Research progress on fear of pain and intervention strategies in patients with postherpetic neuralgia

TANG Qian，SUN LihuaSchool of Nursing，Guizhou Medical University，Guizhou 550004 ChinaCorresponding Author SUN Lihua，E-mail：sunlihua72@163.com

Keywords herpes zoster;neuralgia;fear of pain;assessment tools;influencing factors;intervention strategies;review

摘要 從疼痛恐懼概述、疼痛恐懼的主要測評工具、帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的影響因素、干預策略等方面綜述，為改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的預后以及加強自我管理行為提供參考。

關鍵詞 帶狀皰疹;神經(jīng)痛;疼痛恐懼;測評工具;影響因素;干預策略;綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.008

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥［1］。調查顯示，全球帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率約為20％［2］，我國的發(fā)病率約為29.8％［3］。研究表明，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的多發(fā)年齡為50歲以上者，已逐漸成為影響公眾健康的重要問題之一［1］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛作為一種慢性疼痛，病人會因擔心、害怕疼痛復發(fā)而產(chǎn)生疼痛恐懼的心理，這一負性情緒及行為反應在個體感知覺和行為的共同作用下形成惡性循環(huán)，導致疼痛加重。在日常生活中，個體的疼痛感知和疼痛自我管理行為會受到疼痛恐懼影響，在維持正常生理功能中起著重要作用［4］。目前，醫(yī)護人員在臨床工作中注重疾病與癥狀方面的改善，容易忽略病人在疼痛過程的心理感受?，F(xiàn)就疼痛恐懼概述、疼痛恐懼的主要測評工具、帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的影響因素以及干預策略等方面進行綜述，以期為今后帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的護理干預方案和臨床研究提供參考。

1 疼痛恐懼概述

1.1 疼痛恐懼定義

疼痛恐懼又稱疼痛相關恐懼，指個體在預感或發(fā)生疼痛時產(chǎn)生的一種焦慮或緊張的情緒反應，是對疼痛的負性解釋，進而產(chǎn)生與疼痛恐懼相關的活動和行為［5］。1983年，Lethem等［6］首次提出疼痛恐懼是由精神病學因素所引起的強壓抑情緒體驗。2000年，Vlaeyen等［7］提出的恐懼-回避模型指出，病人對疾病存在的恐懼心理會導致認知及行為方面的改變，在面對疼痛時產(chǎn)生接納疼痛和對疼痛恐懼兩種心理。2017年，王小玲等［8］提出疼痛恐懼是感知疼痛和恐懼等負性情緒交互作用下出現(xiàn)的生理和心理反應，在一定程度上屬于自我保護性機制。疼痛恐懼主要通過以下3種途徑獲得：自身經(jīng)驗、觀察學習和替代學習［9］，自身經(jīng)驗指曾經(jīng)經(jīng)歷的疼痛事件使病人對疼痛的敏感性增高，從而引發(fā)疼痛恐懼；觀察學習指通過觀察周圍人群的疼痛反應來獲得與疼痛相關的恐懼；替代學習是與他人交談過程中捕捉到疼痛相關信息，因過度關注疼痛導致病人出現(xiàn)疼痛恐懼［10］。Van Vliet 等［11］通過對疼痛恐懼成因的探討發(fā)現(xiàn)，疼痛恐懼主要包括3個方面的內(nèi)容，分別是對疼痛自身的恐懼、對與疼痛相關傷病的恐懼以及對軀體活動的恐懼，豐富了疼痛恐懼的定義。

1.2 疼痛恐懼發(fā)生機制

疼痛恐懼是大腦外側杏仁核接收恐懼刺激信息，再由神經(jīng)元細胞層和基底杏仁核將信息傳遞至中央核團，從而誘發(fā)疼痛恐懼反應［12］。既往疼痛經(jīng)歷引起的聯(lián)想性恐懼記憶是疼痛恐懼的易感因素，易加劇疼痛感受。既往研究表明，海馬、前額葉皮層和背側前扣帶回皮層等區(qū)域會影響腦部杏仁核的神經(jīng)活動調節(jié)，其中，識別恐懼情境及辨別危險信息由海馬調節(jié)；恐懼反應的程度由前額葉皮層調節(jié)杏仁核進行表達；促進恐懼反應的表現(xiàn)形式由背側前扣帶回皮層調節(jié)［8，13］。此外，個體的疼痛恐懼程度也受心理狀態(tài)、相關情境以及回避行為的相互影響［14］。

2 疼痛恐懼的主要測評工具

2.1 疼痛恐懼問卷（Fear of Pain Questionnaire-Ⅲ，F(xiàn)PQ-Ⅲ）

FPQ-Ⅲ由心理學家McNeil等［15］于1998年編制，我國學者楊周等［16］于2013年引進漢化，該問卷包括3個維度，分別是個體對嚴重疼痛的恐懼、對輕微疼痛的恐懼以及對醫(yī)療疼痛的恐懼，共計30個條目，問卷各條目均采用Likert 5 級評分法，1～5分分別代表“完全沒有恐懼”到“極度恐懼”，問卷總分為30～150分，得分越高說明病人疼痛恐懼水平越高，該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89，該問卷常用于慢性疼痛領域的疼痛恐懼研究［17］。2018年，McNeil等［18］編制了精簡版疼痛恐懼問卷（FPQ-9），共9個條目，該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.83。2021年，國內(nèi)學者Luo等［19］將FPQ-9漢化為簡體中文版，Cronbach′s α系數(shù)為0.873。

2.2 20項疼痛焦慮癥狀量表（Pain Anxiety Symptom Scale-20，PASS-20）

PASS-20由McCracken等［20］于2002年編制，經(jīng)我國學者漢化形成中文版20項疼痛焦慮癥狀量表（ChPASS-20）［21］是針對慢性疼痛病人疼痛相關焦慮與恐懼的綜合性評估工具。該量表由認知、 回避、恐懼和生理焦慮4個分量表組成，每個分量表均包括5個條目，共計20個條目，采用6級評分法，由“從不”到“頻繁”分別計0～5分，得分越高反映病人疼痛焦慮與恐懼水平越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92［22］。

2.3 恐懼回避信念問卷（fearavoidance beliefs questionnaire，F(xiàn)ABQ）

1993年由Waddell等［23］編制了FABQ，汪敏［24］對其進行了漢化，廣泛用于評估恐懼回避信念對慢性疼痛病人身體活動和工作的影響。FABQ包括身體活動、工作2個分量表，共16個條目。身體活動分量表測量恐懼回避信念如何影響身體活動；工作分量表測量恐懼回避信念如何影響工作。采用Likert 7級評分法，0分表示“完全不同意”，6分表示“完全同意”，總分為0～96分，得分越高表示病人恐懼回避信念越高，恐動行為越強烈。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.857，適用于我國慢性疼痛病人恐懼回避信念的評估［25］。

2.4 疼痛災難化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）

PCS是Walton等［26］研究者編制，由我國香港學者Yap等［27］進行漢化，形成中文版疼痛災難化量表（HK-PCS），該量表包括3個維度，共13個條目，分別用于測量病人對疼痛的反復思慮、夸大和無助3個方面。量表各條目均采用Likert 5級評分法，0分代表“從來沒有”，4分代表“總是如此”，得分越高，表明病人疼痛災難化水平越高，中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.927。目前，該量表應用領域逐漸寬泛，但在疼痛恐懼的研究中，該量表作為預測量表使用，研究者可通過量表得分間接預測病人有無疼痛恐懼傾向，不能直接用于評估病人的疼痛恐懼水平。

綜上所述，臨床醫(yī)護人員應結合病人的實際情況采用合適的測評工具進行評估，采取有效的護理干預措施，防止疼痛恐懼對病人身心健康、個體行為和認知能力的影響。

3 帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的影響因素

3.1 人口學因素

劉韋辰等［28］研究表明，文化程度、經(jīng)濟收入是帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人負性情緒的影響因素，文化程度高的病人，易通過觀察學習與替代學習受到負性情緒的影響，如恐懼、焦慮、抑郁等；經(jīng)濟收入越高的病人，負性情緒發(fā)生率越低。Forkmann等［14］調查顯示，從各種觀察中去學習，文化程度高的病人會過度關注疼痛反應，從而受到疼痛恐懼的威脅或潛在傷害。張慧等［29］研究指出，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人中女性情感較脆弱，所以比男性更容易出現(xiàn)負性情緒。因此，病人的文化程度、經(jīng)濟收入、性別會在一定程度上影響帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛恐懼水平。

3.2 疾病相關因素

3.2.1 疼痛強度

疼痛強度是疼痛恐懼的主要驅動因素。研究表明，與疼痛相關的恐懼在疾病預后和慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展中起著關鍵的作用［10］。Markfelder等［30］研究表明，疼痛強度和疼痛恐懼呈正相關，病人疼痛感受越強，疼痛恐懼越嚴重，不利于病人疼痛管理。一項Meta分析結果表明，恐懼-回避模型為疼痛強度與疼痛恐懼間的相互關系提供了實證支持，證明疼痛強度會對帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼產(chǎn)生影響，使病人對日常功能鍛煉產(chǎn)生逃避心理，高度恐懼的病人傾向于拒絕參與自我管理行為，導致自我管理能力下降［31］。

3.2.2 疼痛持續(xù)時間與疼痛病程

疼痛事件持續(xù)時間會增加個人的痛苦經(jīng)驗，病人長期受到疼痛的干擾，不僅會加重疼痛恐懼水平，而且導致病人對疼痛行為產(chǎn)生回避。長期行為回避使肢體出現(xiàn)功能障礙和嚴重的疼痛殘疾［32］。Hida等［33］研究結果表明，疼痛持續(xù)時間會影響病人疼痛恐懼水平，并且會加重長期獨居病人的不良情緒，嚴重影響心理情緒、認知功能及睡眠狀態(tài)，對身、心造成不良后果。由于帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程長容易讓病人對疼痛的發(fā)展、治療和預后喪失信心，并影響其與醫(yī)生的溝通。

3.2.3 皮疹色素沉著面積

《老年帶狀皰疹專家共識》明確指出，帶狀皰疹愈合后病人皮膚表面可能遺留瘢痕、色素減退或色素沉著［34］。研究表明，帶狀皰疹皮疹面積與心理情緒呈正相關［35］，即皮疹面積越大，則病人產(chǎn)生消極情緒的可能性越大，出現(xiàn)疼痛恐懼的可能性就越大。張慧等［29］研究表明，帶狀皰疹后神經(jīng)痛皮膚局部有皮疹、色素沉著者會伴有痛覺超敏等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，尤其是顏面部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人會擔心色素沉著影響面部美觀，從而加重病人的心理負擔，表現(xiàn)為不同程度的疼痛恐懼。因此，保護皰疹部位皮膚，避免感染，注意物理防曬，防止皰疹部位色素沉著，避免疼痛恐懼的發(fā)生。

3.3 社會心理因素

3.3.1 社會支持

社會支持是個體從其所擁有的社會關系中所獲得的精神和物質支持，分為客觀支持、主觀支持、支持利用度［36］。Ryum等［37］研究表明，慢性疼痛病人經(jīng)歷疼痛恐懼后渴望獲得他人的幫助，社會支持策略能夠提高病人的心理承受力，激發(fā)處理危機的潛力。社會支持能夠調節(jié)個體的心理水平及行為方式，具有強大的驅動作用，良好的社會支持能促進積極心理的轉變，從而減少疼痛恐懼的發(fā)生［38］。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人可以通過社會支持獲得鼓勵，增強信心，減輕內(nèi)心的疼痛恐懼。

3.3.2 心理因素

由于帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人長期遭受疼痛困擾，病人反復住院，給身心造成極大的痛苦，甚至出現(xiàn)自殺傾向［39］。Plinsinga等［40］分析了1 142例病人疼痛與情緒的關系，其中48%病人存在恐懼相關心理，結果表明疼痛恐懼與心理情緒間互為相關，病人對疼痛表現(xiàn)越消極，再次發(fā)生疼痛時，會呈現(xiàn)高水平的疼痛恐懼，而且消極心理因素在一定程度上對疼痛恐懼的影響呈增長趨勢。Weng等［41］研究表明，疼痛恐懼與焦慮、抑郁情緒有關，當病人面對疼痛表現(xiàn)為極度關注并放大其對機體的威脅程度時，消極情緒可以增強疼痛的感知覺，從而對疼痛表現(xiàn)出恐懼行為。疼痛的多維性使帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人對疼痛恐懼的心理過程逐漸變得復雜。因此，及早識別恐懼因素對抑制疼痛恐懼發(fā)展具有積極作用。

4 干預策略

4.1 聚焦解決模式

聚焦解決模式是以解決問題為核心，護理人員要在對病人心理狀態(tài)及影響因素足夠了解基礎上，通過鼓勵、引導暗示等方法，引導病人將其正向、已有的偶然成功緩解疼痛的方法再次運用到類似的情況中，實施個體化的護理干預，以提高病人主動參與緩解疼痛、促進主動參與自我管理的積極性［42］。該模式可使病人學會自我探查緩解疼痛的方式，而不是深入剖析疼痛的原因，從而減輕病人的疼痛程度，利于病人的恢復。劉韋辰［43］研究表明，聚焦解決模式可以緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人不良情緒，減輕疼痛，促進機體恢復。

4.2 接納承諾療法

接納承諾療法是以功能語境主義和關系框架理論為基礎的心理療法，通過幫助病人接納當下的負性情感，減少病人的回避行為，提高病人的心理承受力［44］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的心理變化特征與需求會根據(jù)疼痛強度、持續(xù)時間而改變，隨著疼痛病程的延長，疼痛恐懼等負性情緒也值得醫(yī)護人員關注。吳君［45］在一項隨機對照試驗中指出，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人經(jīng)接納承諾療法干預后疼痛程度及負性情緒均明顯改善。Van De Graaf等［46］一項系統(tǒng)回顧研究結果顯示，接納承諾療法可以幫助帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人形成對疼痛緩解期望，將病人注意力轉移到個人感興趣的活動上，從而增加疼痛接受度來減輕疼痛恐懼。接納承諾療法內(nèi)容簡單且易于實施，病人便于接受，可以作為臨床疼痛管理的心理干預療法進行推廣應用。

4.3 正念減壓療法

正念減壓療法強調接納當前的心理事件，正確應對恐懼事件，正念對于疼痛恐懼具有積極效應，可協(xié)助病人應對疼痛恐懼及壓力，已廣泛應用于緩解壓力、調節(jié)情緒等方面［47］。唐果等［48］研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人應用正念減壓療法干預6周，能有效減輕病人的疼痛程度，改善負性心理情緒。另一項研究結果表明，正念減壓療法干預后可以明顯減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛程度和疼痛相關癥狀，有效改善疼痛恐懼心理，增強自我管理行為，促進機體恢復［49］。""

5 小結

疼痛恐懼影響帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人鎮(zhèn)痛效果以及自我管理行為，造成巨大的心理負擔。因此，有效管理疼痛與減輕心理負擔是醫(yī)護人員的重要任務，只有減少疼痛恐懼的發(fā)生才能更好地控制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病情進展。目前，我國對疼痛恐懼的研究尚不成熟，國內(nèi)外大多數(shù)學者將目光聚焦于慢性肌肉骨骼疼痛病人的心理護理，而對帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛恐懼的關注度并不多，故今后研究者可對帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人進行質性研究，充分了解病人的需求，為這類病人制定多元化的護理措施，繼續(xù)探索和發(fā)展不同年齡階段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的干預方式，為護理干預提供新的視角。

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（收稿日期：2024-02-04；修回日期：2024-08-08）

（本文編輯張建華）