公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，擁有豐富的醫(yī)療資源，并肩負(fù)著保障公眾健康的重要責(zé)任。為了響應(yīng)政策要求，公立醫(yī)院需要通過預(yù)算績效管理來優(yōu)化資源配置和運(yùn)營模式，發(fā)掘提升服務(wù)質(zhì)量和效率的途徑，確保醫(yī)院能夠持續(xù)和穩(wěn)定地發(fā)展。通過實(shí)施細(xì)致的預(yù)算編制、執(zhí)行監(jiān)督和績效評估，醫(yī)院能夠更科學(xué)地配置資源，更有效地激勵和約束人員，從而提升整體的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。本文以S醫(yī)院為案例，探討公立醫(yī)院在推動預(yù)算績效管理過程中，需要持續(xù)關(guān)注和適應(yīng)醫(yī)改政策的變化，像新的支付方式、政府會計改革等因素，這些都將直接影響到醫(yī)院的經(jīng)營和財務(wù)管理。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理面對的要求、形勢

（一）新醫(yī)改相關(guān)要求

自2009年我國啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革以來，公立醫(yī)院的運(yùn)營環(huán)境和發(fā)展模式經(jīng)歷了顯著變化。改革的主要目標(biāo)是緩解民眾就醫(yī)難和就醫(yī)貴的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的普遍可及。改革措施包括建立全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系和引入競爭機(jī)制，鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者的多樣化，以及調(diào)整藥品銷售提成政策，從而削減不合理開支。在這種背景下，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。醫(yī)院必須調(diào)整傳統(tǒng)運(yùn)營模式，采用精益化管理，注重質(zhì)量與效率的提升，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。為了有效應(yīng)對這些改革要求，公立醫(yī)院需要重新考慮資源配置，確保以患者需求為中心，同時加強(qiáng)內(nèi)部管理以提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

（二）支付方式的變化

自2017年起，我國實(shí)施了DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，這一變革旨在優(yōu)化公立醫(yī)院的資源配置，促進(jìn)臨床項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化。通過這種支付機(jī)制，醫(yī)院被激勵將重點(diǎn)資源投入具有優(yōu)勢和高效率的服務(wù)項(xiàng)目中，從而顯著提升服務(wù)質(zhì)量和成本效率。這一策略不僅幫助醫(yī)院更好地理解在不同服務(wù)項(xiàng)目下的成本和經(jīng)營差異，還促使醫(yī)院對其服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)致的分析和優(yōu)化。在這種新的支付框架下，公立醫(yī)院需要進(jìn)行全面的經(jīng)營策略調(diào)整，特別是對那些表現(xiàn)突出的科室進(jìn)行重點(diǎn)扶持。通過預(yù)算績效管理系統(tǒng)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制，重點(diǎn)獎勵那些在DRG支付體系下表現(xiàn)優(yōu)異的科室，以此為激勵，推動全院服務(wù)質(zhì)量的提升。

（三）政府內(nèi)會計改革

自2019年起，我國推行的政府會計準(zhǔn)則制度在公立醫(yī)院中全面實(shí)施，引入了雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報告的會計核算體系，這一新體系與傳統(tǒng)的核算方式截然不同，標(biāo)志著從集中式單一支撐向多點(diǎn)支撐的重大轉(zhuǎn)變。在這種新的會計核算體系下，公立醫(yī)院必須重新審視和調(diào)整其財務(wù)管理策略，確保資金的每一分投入都能產(chǎn)生最大的效益。醫(yī)院需要將預(yù)算編制與整體戰(zhàn)略目標(biāo)和經(jīng)營指標(biāo)緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全員參與、全過程管理和全要素覆蓋的預(yù)算管理。此外，績效管理的實(shí)施也需要與新的會計核算體系相匹配，確保從資金使用到成本控制的每一個環(huán)節(jié)都受到嚴(yán)格的監(jiān)控和評估。醫(yī)院應(yīng)該通過設(shè)定明確的績效標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，加強(qiáng)過程控制和事后審計，確保每個環(huán)節(jié)都能達(dá)到預(yù)期的管理效果，從而實(shí)現(xiàn)財務(wù)管理的全面優(yōu)化和提升。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀與問題

通過S醫(yī)院的案例，探討其作為集醫(yī)療、科研、保健、預(yù)防及教學(xué)于一體的三甲醫(yī)院，在預(yù)算績效管理方面的實(shí)踐與挑戰(zhàn)。該醫(yī)院在該領(lǐng)域的應(yīng)用較早，已取得了顯著成就，推動了醫(yī)院管理和服務(wù)質(zhì)量的整體提升。然而，在日常運(yùn)營中，該醫(yī)院仍面臨一些問題和不足，需要進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)預(yù)算績效管理的實(shí)施策略，以更好地滿足發(fā)展需求。

（一）管理目標(biāo)與戰(zhàn)略定位錯配

在該醫(yī)院的預(yù)算績效管理實(shí)踐中，出現(xiàn)了管理目標(biāo)與戰(zhàn)略定位之間的錯配問題。該醫(yī)院依據(jù)其核心優(yōu)勢和專業(yè)方向設(shè)定了明確的短期、中期和長期發(fā)展戰(zhàn)略，認(rèn)識到預(yù)算管理在連接戰(zhàn)略發(fā)展和日常運(yùn)營中的核心作用。為此，醫(yī)院制定了一系列旨在支持這些戰(zhàn)略的預(yù)算措施。然而，實(shí)際操作中，這些預(yù)算目標(biāo)并未能完全反映或支持其長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略定位。分析表明，主要的問題在于預(yù)算績效管理過于側(cè)重于短期的財務(wù)指標(biāo)，如醫(yī)療收支和費(fèi)用控制，而對于支持醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營和長期發(fā)展目標(biāo)的預(yù)算編制則相對缺乏。這種偏差導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院的長期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)之間的不一致，影響了戰(zhàn)略執(zhí)行的效果。

（二）管理運(yùn)行與全過程相脫節(jié)

在該醫(yī)院的預(yù)算績效管理過程中，管理的執(zhí)行與全程監(jiān)管存在顯著脫節(jié)。盡管預(yù)算編制和執(zhí)行是構(gòu)建完整管理閉環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且理應(yīng)通過全面監(jiān)控來保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，實(shí)際操作中卻缺乏有效的監(jiān)管措施。這種缺失導(dǎo)致無法適時調(diào)整或糾正偏差，影響整體效率。例如，年度預(yù)算中資產(chǎn)折舊的偏差較大，顯示出預(yù)算執(zhí)行的滿意度在開始和結(jié)束時較高，中間階段則出現(xiàn)下降，這暴露了一種以結(jié)果為導(dǎo)向的考核方式。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，問題的根源在于醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目完工后未及時進(jìn)行驗(yàn)收和結(jié)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致預(yù)算績效管理未能及時介入，缺乏過程中的監(jiān)管和即時反饋。這種做法不僅浪費(fèi)了資源，也減弱了管理的實(shí)時性和有效性。

（三）管理結(jié)果與正向激勵脫軌

該醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算績效管理時面臨管理結(jié)果與正向激勵脫軌的問題。目前的績效考核主要針對科室負(fù)責(zé)人，而非廣泛涉及所有職員。這導(dǎo)致積極性的不均，因?yàn)榭剖邑?fù)責(zé)人通常會根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行二次分配，影響到了下屬員工的動力。此外，雖然醫(yī)院對不同類型的員工如臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、后勤管理和醫(yī)療輔助人員進(jìn)行分類考評，但考核缺乏針對崗位專業(yè)難度、技術(shù)復(fù)雜度和風(fēng)險等級的劃分，影響了評價的公平性。評估過程中形式常常大于內(nèi)容，且評價方法過于籠統(tǒng)，以定性評價為主，缺乏定量指標(biāo)，難以確?？己说木唧w性和目標(biāo)性。在績效反饋方面，該醫(yī)院的處理方式較為傳統(tǒng)，主要依賴于預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的績效反饋，未能深入挖掘考核中存在的問題，也未能有效地將考核結(jié)果與業(yè)務(wù)及財務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)合，難以進(jìn)行深入的分析和改進(jìn)。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理提質(zhì)增效路徑

（一）戰(zhàn)略定位，明確目標(biāo)

在該醫(yī)院的年度預(yù)算編制過程中，預(yù)算管理部門強(qiáng)調(diào)制定具體且可量化的績效目標(biāo)，這些目標(biāo)能夠結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)營環(huán)境和市場變化精確制定。通過融合財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)，以及定量與定性分析，醫(yī)院能夠確保預(yù)算目標(biāo)全面反映新的醫(yī)改政策、支付方式變化以及會計制度更新的影響。預(yù)算目標(biāo)在確保醫(yī)院多維度發(fā)展的同時，還需突出其指導(dǎo)性，促進(jìn)業(yè)務(wù)與財務(wù)的深度融合，以支持醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。經(jīng)過績效管理委員會的審核與校對，這些目標(biāo)被細(xì)化并分配到具體的科室，要求科室負(fù)責(zé)人根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)分，確保責(zé)任明確到個人。此外，通過防止績效目標(biāo)的均等分配，醫(yī)院激發(fā)了員工的積極性，鼓勵他們參與到醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)作中。

（二）過程監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)

該醫(yī)院致力于通過監(jiān)督、執(zhí)行、考核三者的有效配合，強(qiáng)化預(yù)算績效管理的全程聯(lián)動效應(yīng)，確保管理活動不偏離設(shè)定的目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)整體服務(wù)質(zhì)量與效率的提升。在這一過程中，醫(yī)院的財務(wù)科室與其他相關(guān)部門協(xié)同工作，定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的分析。這包括全面審視預(yù)算指標(biāo)的執(zhí)行情況，識別與目標(biāo)之間的偏差，深入探究問題根源，并提出具體的解決策略。此外，通過改進(jìn)措施和及時地糾偏，醫(yī)院確保了執(zhí)行過程的一致性和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時，醫(yī)院的審計和紀(jì)檢部門承擔(dān)著監(jiān)督責(zé)任，實(shí)時監(jiān)控那些納入績效目標(biāo)的關(guān)鍵項(xiàng)目。這些部門不僅跟蹤項(xiàng)目的進(jìn)展和重要資金的使用情況，還對績效目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的復(fù)核，以防偏離預(yù)定路徑，并有序進(jìn)行問責(zé)。

（三）綜合評價，客觀公正

為了確保評價的準(zhǔn)確性，醫(yī)院采用了系數(shù)修正法，并通過設(shè)定不同的權(quán)重對評價過程進(jìn)行精細(xì)管理。這一過程涉及各個科室，包括臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助及管理后勤，根據(jù)它們的工作難度、復(fù)雜性和風(fēng)險進(jìn)行分類，并據(jù)此制定相應(yīng)的獎罰制度。進(jìn)一步，醫(yī)院運(yùn)用預(yù)算績效管理指數(shù)方法，對各個項(xiàng)目的預(yù)算績效指標(biāo)進(jìn)行量化，并根據(jù)實(shí)際執(zhí)行情況賦予相應(yīng)的分值。這些分值依據(jù)執(zhí)行主體的績效評定，按照優(yōu)秀、良好、合格、稍差、差五個等級進(jìn)行區(qū)分。評價標(biāo)準(zhǔn)是通過比較實(shí)際值與預(yù)算值的比例，乘以各指標(biāo)和類別的權(quán)重，形成綜合評價比對標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，進(jìn)而通過加權(quán)平均得出最終得分。最后，這些評價結(jié)果會被匯總并通過預(yù)算績效管理辦公室進(jìn)行詳細(xì)分析，形成規(guī)范的預(yù)算績效評價結(jié)果報告。報告完成后，將其提交給相關(guān)部門，依據(jù)評價結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的獎勵或處罰措施，確保每一項(xiàng)評價都能準(zhǔn)確反映出部門和個人的實(shí)際表現(xiàn)，從而推動整個醫(yī)院的績效提升。

（四）深化結(jié)果，提質(zhì)增效

該醫(yī)院實(shí)施的預(yù)算績效管理旨在通過精細(xì)化管理提升服務(wù)質(zhì)量和效率。該醫(yī)院通過對預(yù)算的嚴(yán)格審查和績效評估，成功調(diào)整和削減了低效或無效的資金支出，節(jié)省了大量經(jīng)費(fèi)，這些資金隨后被重新配置以增強(qiáng)院內(nèi)服務(wù)的效能和效率。通過績效評價，該醫(yī)院對多個項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，修正了既有的執(zhí)行策略，并對相關(guān)制度進(jìn)行了完善和整改。這一過程不僅顯著減少了不必要的預(yù)算成本，還加強(qiáng)了內(nèi)部政策的反饋機(jī)制，為醫(yī)院未來制定更科學(xué)的政策提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。此外，通過有效的糾偏和校準(zhǔn)，醫(yī)院確保了資源的最優(yōu)使用和管理措施的及時調(diào)整。S醫(yī)院還特別重視預(yù)算績效的周期性評估。利用上半年的績效評估結(jié)果作為下半年預(yù)算編制的重要參考，確保了績效評價的連續(xù)性和一致性。

四、結(jié) 語

總之，通過全過程的監(jiān)督和管理，醫(yī)院有效地實(shí)施了預(yù)算執(zhí)行的實(shí)時監(jiān)控和績效評價，確保了各項(xiàng)工作的有序進(jìn)行和目標(biāo)的達(dá)成。醫(yī)院還通過引入科學(xué)的績效考核和獎懲機(jī)制，激發(fā)了員工的工作熱情和創(chuàng)新能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和執(zhí)行力。此外，預(yù)算績效管理的深化和完善，確保了資金的合理使用和管理的透明度，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展和提升服務(wù)質(zhì)量提供了堅(jiān)實(shí)的保障。通過建立健全的績效評價體系和完善的反饋機(jī)制，該醫(yī)院在優(yōu)化管理流程、提高工作效率和提升服務(wù)質(zhì)量方面取得了顯著成效。未來，該醫(yī)院將繼續(xù)深化預(yù)算績效管理，不斷優(yōu)化管理流程，提升管理水平，確保各項(xiàng)工作高效推進(jìn)，力求在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率方面取得更大的突破，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和社會價值的最大化。

（作者單位：遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院）