Methods of scale adaptation and their applications in nursing research

Keywords" scale； scale adaptation； methodology； reliability； validity； nursing； review

摘要" 對量表改編的定義、分類和驗證方法以及在護理領域的應用情況進行綜述，進而為護理領域的量表改編研究提供有益的參考和借鑒。

關鍵詞" 量表；量表改編；方法學；信度；效度；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.015

量表（measurement scale）是指用于收集與特定主題或理論構念相關的定量數(shù)據(jù)的測量工具，以衡量個體對其主觀世界及相關理解的期望[1]。通常，1個量表由多個具有邏輯關系的條目組成，具有明確定義的語義分配規(guī)則和分數(shù)權重。已有研究探索了量表的構建，并有國內(nèi)學者就量表的引進過程、評價標準以及量表測量等價性等進行了評述[2?3]。由于政策、經(jīng)濟、社會等客觀環(huán)境與文化、歷史、教育等影響，造成主觀意識差異，加之護理研究和實踐情境多元差異性較高，這些因素都對量表理解及應用提出了改編的要求。量表改編（scale adaptation）在護理領域是一個常見且重要的研究分支，常見于量表引進與漢化、不同人群適用與驗證、條目選擇性測量等。鑒于研究對象以及涉及的社會和組織現(xiàn)象的情境化特點，量表改編是一個廣泛的術語，用于描述研究者對原有測量工具進行某些內(nèi)容的修改，并且需要進行有效性驗證[4?5]，但目前對量表改編及其研究方法缺乏綜合分析與評價[4，6?7]?，F(xiàn)對量表改編定義、分類、方法學及其在護理領域的研究進展和在臨床實踐中的發(fā)展思路進行綜述，為后續(xù)開展量表改編和構建研究提供方法參考。

1" 量表改編概述

1.1 量表改編定義

量表的主要功能在于檢驗抽象的理論概念。因此，量表改編研究應該置于理論驗證的背景下，以確保適應新的研究環(huán)境、文化、語言或研究對象的特點。根據(jù)Heggestad等[4]的定義，量表改編包括對測量工具進行各種形式的修改，如詞匯的翻譯、問題的重新構思、條目的刪除或添加以及結構的調(diào)整。因此，量表改編是指將現(xiàn)有的測量工具進行調(diào)整或適應，以滿足新的研究情境的需要，并同時確保測量工具的信度和效度。

1.2 量表改編的分類

量表改編根據(jù)研究問題和研究設計可分為不同類型[4?5，7]，主要包括：1）文化適應性改編，指的是將原始量表從一個文化背景轉化為另一個文化背景，以確保其在不同文化中的有效性和可信度，其過程可能涉及語言翻譯、文化敏感性的調(diào)整和跨文化驗證[8]。2）語言改編，關注將量表從一種語言翻譯成另一種語言，以適應多語言或跨文化研究的需要，要求翻譯的準確性和語言等效性。3）內(nèi)容改編，涉及對量表中問題、條目或題目的修改。研究者可能會刪除不適用于目標群體或研究對象的問題，添加新的問題或重新構思問題，以確保其適應性。4）量表結構改編，即對量表的整體結構的調(diào)整。這可能包括因素的重新組合、條目的重新排列，或者重新定義量表的維度結構，以適應新的研究問題及需求[9]。5）領域改編，是指引入其他學科或專業(yè)領域的量表用于護理研究。此過程中需要考慮專業(yè)術語等效性的問題。6）應用情境改編，需要考慮研究及實證環(huán)境的特點，以確保量表在特定情境下的適用性[7]。7）時間改編，需要考慮理論概念的時間因素以及數(shù)據(jù)收集時序問題[10]。例如，將縱向追蹤量表應用于不同時間點的測量，需要評估其敏感性是否合適，并可能需要進行相應調(diào)整[11?12]。8）新興技術改編，指的是隨著移動應用程序和在線問卷調(diào)查技術的興起，研究者可能需要對傳統(tǒng)量表進行改編，以適應新的數(shù)據(jù)收集方法[13?14]。9）量表計分方式改編，涉及對研究結果評價的判斷依據(jù)。有些需要借助統(tǒng)計學等方法進行標準劃分和確定，以確保計分方式的科學性和有效性[15?16]。另外，也存在對問題回答方式的研究，如采用“同意/不同意”與問題結構化回答對測量結果的影響[17]。由于護理研究領域研究場景、研究對象、核心概念及實證指標等隨著研究問題和假設而表現(xiàn)出較大的獨特性，在使用量表測量工具時應注意考察是否需要進行量表改編及其測量效度的評價。

1.3 量表改編的驗證及其現(xiàn)存問題

對于改編后的量表進行應用驗證和效度研究是確保該量表能夠準確、有效地測量所要衡量的概念或特質的關鍵步驟[18?19]。驗證改編后的量表須重點觀察文化適應性、內(nèi)容效度、內(nèi)在一致性、結構效度、效標效度、穩(wěn)定性和敏感性[20]。然而，目前的量表改編研究仍存在著一些問題。首先，文化適應性不足，改編的量表可能未充分考慮不同文化背景下的語言、價值觀念和生活方式，導致測量工具在其他文化環(huán)境下的適用性不足[8，21]。因此，研究者需要關注應用情境以及納入評測過程中被測者的認知過程，包括對條目內(nèi)容的信息輸入、理解加工和輸出反饋的思維過程。為了更全面了解被測者如何理解量表條目和響應選項，在正式的大樣本調(diào)查之前，建議采用認知性訪談進行評價[6]。其次，信效度的驗證不充分，有些量表改編研究在驗證過程中可能未充分考慮信度（內(nèi)部一致性、重測信度）和效度（內(nèi)容效度、建構效度、校標效度）的驗證，影響了量表的可靠性和有效性。由于量表效度驗證過程及其結果是指導其他研究者選擇和使用該量表的重要依據(jù)[22]，因此也會影響量表在后續(xù)研究的應用驗證。再者，樣本選擇和樣本量問題，一些研究缺少對理論構念及其維度的理解，導致樣本量不足或樣本選擇不具代表性，影響驗證結果的泛化性和可靠性[23]。另外，數(shù)據(jù)分析方法的選擇可能不夠恰當或不夠全面，會影響對量表改編效果的評估，尤其是在理解單維性和多維性量表、選用內(nèi)部一致性系數(shù)也存在的經(jīng)驗性誤區(qū)[24]。目前常采用Cronbach's α系數(shù)評估條目內(nèi)容的一致性。然而，近年來越來越多的學者認為Omega系數(shù)更合適，可處理測量項之間的非均勻性和不等相關性[25?26]。此外，臨床實用性欠考慮，一些量表改編過程中未考慮護理現(xiàn)象在具體實際臨床中的理解，也缺少對臨床專家和其他利益相關者意見的納入，導致改編后的量表難以在實踐中有效使用。在量表改編過程中考慮實際應用的可行性將是重要的補充。

2" 量表改編及其在護理領域的研究

根據(jù)量表改編所需的語言、內(nèi)容、條目和結構調(diào)整等研究需要，可以將現(xiàn)有量表改編的方法學歸納為跨文化適應、條目內(nèi)容情境化、結構方程模型、等價性評估和量表持續(xù)改進。不論采用何種改編方法，都應遵循研究倫理原則，獲取原量表的作者授權和同意[27]。同時，保持與原作者的聯(lián)系并持續(xù)溝通，以嚴格把控量表改編過程中涉及的理論概念是否等效或是否存在偏倚。

2.1 基于文化背景的量表跨文化調(diào)試

Brislin翻譯模型是在量表跨文化研究中廣泛采用的方法。該模型最早于1970年首次提出，并于1986年和2001年不斷完善和擴展，用于指導量表在不同文化背景中的應用。該模型認為，引入具備相應文化背景的專家可提供關于文化敏感性的重要見解，幫助評估量表中是否存在文化特定的元素或表述，以及是否需要進行文化適應或修改。其翻譯過程通常包括順譯、回譯、專家咨詢等，同時強調(diào)雙人或更多來自不同語言背景的翻譯者進行獨立翻譯和回譯工作，并通過小組討論方法達成一致的翻譯結果。此外，推薦在雙語環(huán)境下進行交叉檢驗，以確保翻譯的準確性和文化適應性[28]。為更深入了解目標文化背景中受試者對量表的理解，也推薦進行認知性訪談，有助于識別潛在的文化因素對量表解釋和回答方式的影響。該模型要求量表語言調(diào)試的過程中，除了關注概念對等性[29]，還需聚焦文化對等性、功能對等性和主客觀視角評價等方面，以確?？缥幕芯康臏蚀_性和可靠性[28，30]。

在對量表進行文化或語言改編時，通常需要額外的研究方法支持，如個人訪談、調(diào)查或受訪者焦點小組、預試驗等，特別是文化差異較大，可能需要針對量表的文化內(nèi)容、語言、視覺元素或概念進行修改[31]。隨著種族和文化差異的增加，對翻譯工具的文化和語言修改的復雜性也會增加。Soto等[32]發(fā)現(xiàn)兒童孤獨癥篩查量表在19個國家以10種語言進行了文化調(diào)試和驗證。Rousseau等[31]審查了年齡和階段問卷在29種語言和27個國家的37個不同文化環(huán)境中的適應情況。Thurow等[33]對青少年關懷社區(qū)調(diào)查量表在6個國家中的應用進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)量表的結構效度良好，在不同族群、性別和高危人群中也具有較好等效性，但量表的信效度指標表現(xiàn)出不同程度的下降。原始版本與改編版本的心理測量特性之間的差異是常見的，說明跨文化調(diào)試的重要性。

2.2 基于情境特征的量表內(nèi)容改編

情境特征包括地域、組織機構、文化、經(jīng)濟、法律、政治等因素，會對測量產(chǎn)生影響[34]。此外，目標人群的特征和疾病類型、階段等因素也會導致對量表條目內(nèi)容的理解差異。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)研究情境，關于自我效能量表的改編研究最為常見[5]。在進行量表條目內(nèi)容的情境化改編時，需要根據(jù)目標研究對象、具體研究情境以及量表性質進行考慮。盡管當前缺乏較為統(tǒng)一的改編指南和開發(fā)程序，但學界通常采用文獻綜述、理論框架假設、目標群體訪談、專家咨詢、問卷收集等方式進行開發(fā)和驗證[35]。在量表改編研究中，理解和考慮情境特征直接影響量表的效度（是否測量了理論構念）、可靠性（是否具有內(nèi)在一致性）以及適用性（是否適用于特定情境或人群）。例如，涂姝婷等[36]以護理工作環(huán)境量表為基礎，通過文獻分析、德爾菲專家函詢法，結合半結構式訪談法，對原量表條目內(nèi)容和條目數(shù)量進行改編。研究者進一步定義了社區(qū)情境及社區(qū)工作環(huán)境概念，并將其改編為社區(qū)衛(wèi)生服務機構護理工作環(huán)境量表，然后通過探索性因子分析進行驗證。

2.3 基于量性數(shù)據(jù)的量表結構方程模型（structural equation modelling，SEM）

結構方程模型在量表結構改編研究中作為強大的統(tǒng)計工具，可用于分析和驗證量表的結構、維度、因素以及與其他變量之間的關系[37]。研究者通常會根據(jù)理論或已有文獻提出一個假設的理論模型，用以描述測量概念和變量之間的關系，進而指定測量模型，將量表中的各個條目映射到潛在構念（latent constructs）上，確定哪些條目屬于哪個潛在因素，以及如何衡量這些因素。借助統(tǒng)計學方法進行模型參數(shù)估計，包括因子載荷、測量誤差、協(xié)方差和方差等，描述了潛在構念和觀察變量之間的關系。評價各種擬合指標并以統(tǒng)計檢驗驗證模型的擬合程度，常用的擬合指標包括比較擬合指數(shù)、標準均方殘差等[38]。根據(jù)模型擬合結果，研究者可以根據(jù)擬合指標和理論考慮進行模型修正，包括添加或刪除因素、修改因素之間的關系等，確保模型能夠解釋觀察數(shù)據(jù)的變異[39]。一旦確定了測量模型，研究者可以進一步構建結構方程模型，用于分析潛在構念之間的關系，以及這些構念與其他變量之間的關系。對于模型擬合結果的解釋亦可用于檢驗量表改編后測量等價性[2]。有學者根據(jù)文化和慢性病病人人群的特殊性，采用結構方程模型方法對“應對適應過程”概念的結構組成進行驗證，并在原英文量表的基礎上提出4因子理論模型，且驗證結果顯示，結構改編后的量表具有較好的信度和效度[9]。

2.4 基于研究對象的量表等價性研究

等價性研究旨在確定不同版本的測量工具是否能夠在不同情境、群體或時間點下提供類似的測量結果，與量表改編研究中涉及不同研究對象有關，包括被測者特征、數(shù)據(jù)收集方式、量表工具條目刪減等。與經(jīng)典測量學方法假設總分評定和等分測量不同，項目反應理論（item response theory，IRT）采用統(tǒng)計模型描述被測特質與測量項之間的關系，允許不同測量項具有不同的難度和區(qū)分度，可以提供個體化的反饋，根據(jù)個人在不同測量項上的表現(xiàn)評估量表條目的能力或特質[40?41]。研究者可以采用項目反應理論比較各版本的難度、區(qū)分度和反應特性曲線，以確定相似性，進一步比較參數(shù)估計的差異或使用項目反應理論模型進行模型擬合完成等價性評價。例如，Roy等[42]采用項目反應理論方法分析了包含47個條目和15個條目的應對適應過程量表的測量等價性，結果顯示，改編后的量表具有良好的信度和效度，簡版量表在橫斷面、縱向研究以及干預研究中，包括組間和組內(nèi)比較等方面，都具有良好的適用性。

2.5 基于概念驗證的量表發(fā)展性研究

護理領域的理論構念（也稱為概念）包括心理狀態(tài)（如抑郁、焦慮、幸福感等）、個人特征、態(tài)度、行為、信念和能力等[43?44]。隨著概念的不斷演化，其內(nèi)涵和操作性定義日益豐富，結合積累的應用證據(jù)，可推動量表的持續(xù)發(fā)展和系列改編研究。且隨著概念的不斷演化，其內(nèi)涵和操作性定義逐漸豐富，同時為原量表的更新和完善積累了較多應用證據(jù)，促使了量表的持續(xù)發(fā)展和系列改編研究。以歐洲健康生命質量量表（EuroQol）為例，作為一種病人自我報告結局工具，在全球范圍內(nèi)得到廣泛應用，除了發(fā)展出多種不同語言版本外，還改編形成了3維度、5維度和青少年版本[45]。隨著學術界對量表在醫(yī)療健康、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生技術評估等領域的需求不斷增加，同時概念的不斷演化以及對生命質量概念的擴展，需深入探討幸福感、非正式照護者、社會照護等概念內(nèi)涵，這促使了E?QALY項目研究團隊在原量表的基礎上進行進一步改編和發(fā)展[46]。此外，馬凱特大學護理學院的Weiss等圍繞急性治療期結束后病人出院準備度概念，在不同時期開發(fā)了成年內(nèi)外科病人、住院兒童父母、產(chǎn)后母親不同群體的版本，對原量表上的個人狀態(tài)、知識、應對能力和預期支持4個維度的量表內(nèi)容進行了有針對性的改編[47]。

3" 量表改編研究在臨床護理實踐中的發(fā)展思路

3.1 聚焦人群及情境的量表改編

量表改編及其方法學為量表在不同地區(qū)、文化、病種、群體中的應用驗證提供了方法依據(jù)。首先，需要審視研究對象的特征是否與原量表的應用情境相符。在不同地理位置、組織機構、社會背景下，研究對象可能具有與原量表開發(fā)時樣本不同的特征，例如文化背景、年齡、性別、教育水平、患病情況等，某些問題或表達方式可能會引發(fā)不同的反應和歧義理解。若操作性定義需要更新，特別是研究領域的理論或概念內(nèi)涵發(fā)生了變化且與現(xiàn)有量表所測量的理念構念不完全一致，那么則需要進行量表構建研究，以反映最新的理論或概念，并確保其有效性[11，14]。除此之外，在護理研究中，隨著疾病預防和人群健康理念影響的增強，對人群篩選工具在臨床情境中適用性的關注也逐漸提升。例如，Dent等[48]對29份衰弱評測量表進行評價，發(fā)現(xiàn)在人群水平和臨床個體水平的衰弱量表適用性不盡相同。由于衰弱表型研究的拓展，學者提出對衰弱概念的理解應融入營養(yǎng)要素的理解，并需要更新其概念，因此需構建新的衰弱測量工具[49]。

3.2 強化循證實踐指導的量表改編

量表在評估各種臨床結局指標、驗證干預效果以及進行縱向追蹤等研究設計中起到關鍵作用。在臨床實踐中，常需要根據(jù)不同的應用場景建立和修正量表的分類參考值、測量敏感性、標準截斷值等。例如，F(xiàn)arrar等[50]對臨床疼痛值的確定進行了回顧，考慮了不連續(xù)分類值、百分比以及截斷值判斷等因素，需綜合考慮使用對象的特點、疾病要素、治療因素以及年齡因素等。將臨床循證實踐的總結反饋到量表計分方式的改編上，將有助于量化臨床護理照護質量。同時結合最新的臨床證據(jù)和指南，強調(diào)特定條目和維度的重要性，以確保量表能夠反映最佳的臨床實踐標準。此外，臨床實踐需要在保持靈敏性的同時注重可操作性和便利性，因此量表條目數(shù)量以及臨床結局指標的選擇也具有極其重要的意義[48，51]，是臨床護理干預進行量表改編的適用范疇。

3.3 整合跨學科合作與技術的量表改編

量表改編研究涉及對理論構念的理解、研究方法的設計以及統(tǒng)計方法的選擇[15?16]。隨著多學科交叉研究范式的發(fā)展，以及信息技術對數(shù)據(jù)收集方式產(chǎn)生的影響、開放共享數(shù)據(jù)庫的應用等趨勢，遷移量表至不同發(fā)放平臺可能導致對條目內(nèi)容產(chǎn)生理解的分歧。因此，與其他領域的專家合作形成多學科團隊，借助不同領域的專業(yè)知識和視角，有助于提高量表改編研究的科學性和質量。隨著病人自我報告結局、延續(xù)性護理、全程健康管理以及護士主導個案管理等研究領域數(shù)智化的發(fā)展，量表與移動醫(yī)療平臺和媒介的整合變得日益重要。電子化量表用于病人自我報告結局的采集和評測，對測量精準性、量表條目數(shù)以及呈現(xiàn)方式等都需要進行嚴謹?shù)恼撟C，以確保與原量表測量信效度的一致性[52]。

4" 小結

作為護理研究領域用于對理論構念進行實證觀察的測量工具，本研究系統(tǒng)性地介紹了有關量表改編的不同類型，包括量表條目內(nèi)容、數(shù)量、結構以及計分方式的改編，并總結了量表改編研究涉及的跨文化適應、條目內(nèi)容情境化、結構方程模型、等價性評估以及量表持續(xù)改進。未來在開展量表改編時，需繼續(xù)關注其與臨床實踐及相關證據(jù)的整合利用，確保改編后的量表能夠更準確地反映臨床現(xiàn)實，并在實踐中得到可靠的應用，為護理研究和實踐提供更有力的支持。

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