Systematic review of study on nursing?sensitive quality indicators based on Donabedian model

Keywords" Donabedian model； nursing?sensitive quality indicators； patient safety； qualitative research； systematic review； evidence?based nursing

摘要" 目的：對護理敏感質量指標進行系統(tǒng)評價，為進一步完善指標體系提供參考依據(jù)。方法：以Donabedian模型為理論基礎，系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中的相關文獻，檢索時限為建庫至2023年7月15日。由2位研究者獨立對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，使用JMP 13.1和Tableau對數(shù)據(jù)進行整合。結果：共納入30篇文獻，出現(xiàn)頻率前10位的結構指標為注冊護士護理時數(shù)、護理總時數(shù)、注冊護士護理時數(shù)比例、不良事件、護患比、本科及以上學歷占比、加班時長、執(zhí)業(yè)護士數(shù)、工作年限、注冊護士占比；出現(xiàn)頻率前10位的結局指標為死亡率、跌倒發(fā)生率、搶救失敗率、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、住院時長、用藥錯誤、護士滿意度、病人醫(yī)療成本。結論：護理質量在病人結局方面起到了積極的促進作用，護理質量結構指標的定義需進一步標準化，我國學者需對死亡率及搶救失敗率等直接反映病人結局的指標進行分析，為政策制定者提供參考依據(jù)。

關鍵詞" Donabedian模型；護理敏感質量指標；病人安全；質性研究；系統(tǒng)評價；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.013

護理敏感質量指標指用于定量評價和監(jiān)測影響病人結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準[1]。護理管理人員使用敏感指標分析護理服務對病人健康、行為、認知的影響[2?3]。雖然護理研究者通過證據(jù)表明護理質量在病人結局方面起到積極的促進作用，但仍然有政策制定者認為護理質量的作用需進一步證明[4]。同時，由于醫(yī)院性質、病種、地區(qū)等方面的差異，護理敏感指標仍然處于探索階段，導致不同國家的護理敏感指標具有差異性，很難評價護理敏感指標對病人結局的具體影響[5]。由于指標的多樣性，導致目前的護理敏感質量指標未能覆蓋護理服務的各個方面[6]。因此，有必要進行更新的、全面地系統(tǒng)審查，為護理敏感指標的價值提供全面的證據(jù)。本研究旨在通過回顧護理敏感質量指標相關的文獻并總結研究結果，為進一步完善指標體系提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的方式，在PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時限均為建庫至2023年7月15日。中文檢索詞：“質量標準/敏感指標/質量評價/質量指標”“護理”；英文檢索詞：“nursing care/quality indicator/criteria/standard”“nursing sensitive patient outcome/output”“nursing care performance measurement/evaluation/assessment/measure”“nursing?sensitive care/outcome/output/indicator/index/incident”“nursing?sensitive quality indicator”。以PubMed為例，英文檢索策略為：nursing care quality indicator[Title/Abstract] OR nursing care quality criteria[Title/Abstract] OR nursing care quality standard[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient outcome[Title/Abstract] OR nursing?sensitive outcomes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive outcome[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient outcomes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient output[Title/Abstract] OR nursing care performance measurement[Title/Abstract] OR nursing care performance evaluation[Title/Abstract] OR nursing care performance assessment[Title/Abstract] OR nursing care performance measure[Title/Abstract] OR nursing?sensitive care[Title/Abstract] OR nursing?sensitive quality indicators[Title/Abstract] OR nursing?sensitive quality indicator[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indicators[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indicator[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indexes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive index[Title/Abstract] OR nursing?sensitive incidents[Title/Abstract] OR nursing?sensitive incident[Title/Abstract]。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）文獻類型為現(xiàn)況調查、橫斷面研究、縱向研究、隊列研究、回顧性分析；2）語種為中文或英文。排除標準：1）無法獲取全文；2）與護理敏感指標無關的文獻，如醫(yī)療質量指標；3）涉及特定護理領域/疾病敏感指標的研究，如手術室、精神/心理健康、口腔科、腦卒中等；4）特定護理干預/藥物治療質量指標的文獻，如吞咽功能障礙干預過程質量指標；5）未在期刊上公開發(fā)表的研究，如案例、會議報道等。

1.3 文獻篩選與文獻質量評價

由2名經(jīng)過循證護理培訓的研究者獨立進行文獻檢索，閱讀文題、摘要、全文后篩選文獻。如遇到分歧，則由第3名研究人員進行仲裁。采用美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）觀察隊列和橫斷面研究質量評估工具對文獻進行評價。該量表由14個問題組成，旨在評估橫斷面和隊列研究的內(nèi)部有效性。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不適用”或“未報告”的判斷。根據(jù)質量評級標準將納入的研究評為質量良好、一般或較差。由2名研究者獨立進行文獻質量評價，并交叉核對評價結果，若意見出現(xiàn)分歧，由其他具有循證醫(yī)學背景的研究者進行裁決。

1.4 資料提取方法

采用Microsoft Excel 2019創(chuàng)建定性匯總工作表的方式對資料進行提取，主要提取研究的一般資料及變量之間的關系。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、醫(yī)院類型、醫(yī)院數(shù)量、病人類型、病人例數(shù)、護士數(shù)量、研究設計、自變量（名稱、描述）、因變量（名稱、描述、相關因變量）、統(tǒng)計分析方法、結果。僅記錄自變量與因變量之間差異有統(tǒng)計學意義的關系（Plt;0.05），未記錄差異無統(tǒng)計學意義的關系。

1.5 資料整合

提取所有信息后，通過定性匯總表制定定量描述表，對每個因變量對應的自變量及關系數(shù)進行整合，并對所有變量的描述進行統(tǒng)計。對所有研究資料進行整理后，使用JMP 13.1和Tableau軟件對變量和關系數(shù)進行編碼和分析，如描述性統(tǒng)計、頻率、關系數(shù)和詞匯云。編碼由2名作者獨立執(zhí)行，通訊作者審核編碼信息。編碼表中的信息用于生成定性匯總表和定量描述表。本研究以Donabedian模型為理論框架對數(shù)據(jù)進行整合，該模型經(jīng)常用于各國家護理敏感質量指標的制定[7]。模型將護理質量指標分為結構指標、過程/干預指標、結果指標（以護士為中心的結果指標及以病人為中心的結果指標）三大類。結構指標指組織如何提供衛(wèi)生服務，包括護理人員的分配、資格、數(shù)量及提供的資源，如護患比、注冊護士占比、執(zhí)業(yè)護士占比、本科及以上學歷護士占比等。過程指標是指病人和護理人員之間開展的促進病人健康的護理活動，如疼痛管理、病人教育、皮膚管理、約束管理等。結果指標是醫(yī)療服務對病人健康狀況的影響，如死亡率、搶救失敗率、跌倒發(fā)生率等。因此，本研究以此模型為框架對變量和關系數(shù)進行管理后，確定納入研究的結構?過程?結果指標。研究對納入的自變量、因變量使用頻率進行統(tǒng)計，將出現(xiàn)頻率前10位的因變量將納入Tableau程序，使用圖表報告結果并進行重點分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用JMP 13.1和Tableau軟件進行圖表的繪制和數(shù)據(jù)分析。JMP是一款專業(yè)的統(tǒng)計分析軟件，提供了豐富的統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)可視化功能，可以幫助深入挖掘數(shù)據(jù)背后的模式和關聯(lián)。Tableau是一款數(shù)據(jù)可視化軟件，提供了豐富的圖表和可視化選項，可以快速創(chuàng)建具有交互性和動態(tài)性的可視化圖，能夠幫助更好地理解和分析數(shù)據(jù)。在本研究中，JMP 13.1用于數(shù)據(jù)的預處理以生成圖表的初步探索，再將JMP中生成的圖表和統(tǒng)計結果導入Tableau軟件中進行進一步的可視化分析。

2" 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索共獲得相關文獻2 508篇，逐層篩選后最終納入定性分析文獻30篇，均為英文文獻[8?37]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2" 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3" 納入文獻的方法學質量評價結果（見表2）

2.4 納入研究中的變量頻率

對納入研究中的自變量和因變量進行詞云分析，詳見圖2、圖3。變量的大小越大、顏色越深，表示該術語的使用頻率越高。在自變量的詞匯云中，注冊護士、護理時數(shù)比例、護理總時數(shù)、不良事件、護患比、本科及以上學歷占比、加班時長、執(zhí)業(yè)護士數(shù)、工作年限等詞語的頻率較大，因變量中死亡率、跌倒發(fā)生率頻率最高，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、住院時長等出現(xiàn)頻率次之。

2.5 納入研究中自變量與因變量關系頻率分布

納入研究排名前10位的因變量與自變量之間的頻率分布見圖4。兩者之間的關系頻率越高，顏色越深。圖4顯示，死亡率、搶救失敗率與護患比關系頻率最高，病人醫(yī)療成本及住院時長與不良事件關系頻率最高，跌倒發(fā)生率與注冊護士護理時數(shù)及注冊護士占比關系頻率最高。根據(jù)Donabedian模型，對納入研究中常見的自變量和因變量進行歸納，構建護理敏感質量指標，主要包括結構、結局指標，無過程指標納入。詳見圖5。

2.6 納入研究中自變量與因變量關系分析

2.6.1 病人結局相關指標

對死亡率、搶救失敗率、上消化道出血、休克或心搏驟停、充血性心力衰竭發(fā)生率5項病人結局指標的相關因素進行分析。12項研究[9?11，15，17，21?22，25，30，34?36]關注了死亡率的相關因素，表明死亡率與本科及以上學歷護士占比、護士報告的護理質量、注冊護士占比等呈負相關，與護患比、不良事件、護士職業(yè)倦怠等呈正相關。搶救失敗率與注冊護士護理時數(shù)比例、本科及以上學歷護士占比等呈負相關，與護患比呈正相關。詳見圖6。

2.6.2 醫(yī)院相關感染指標

醫(yī)院相關感染是護理質量中重要的結果指標，24項研究[11?13，15?24，26?36]重點關注了醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、醫(yī)院獲得性尿路感染、術后感染、醫(yī)院感染發(fā)生率的相關因素。工作量指數(shù)、護理總時數(shù)、加班時長等與醫(yī)院獲得性呼吸感染/肺炎呈正相關，注冊護士護理時數(shù)、注冊護士占比、執(zhí)業(yè)護士占比等與醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎呈負相關。醫(yī)院獲得性尿路感染與加班時長呈正相關，與執(zhí)業(yè)護士數(shù)、注冊護士占比呈負相關。雖然注冊護士護理時數(shù)、護理總時數(shù)與醫(yī)院獲得性尿路感染的相關性也有探究，卻在不同研究呈現(xiàn)了不同結果。詳見圖7。

2.6.3 護理不良事件相關指標

對跌倒發(fā)生率、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、用藥錯誤、接近用藥錯誤、非計劃性拔管、下肢深靜脈血栓等護理不良事件的相關因素進行分析，結果顯示，跌倒發(fā)生率與注冊護士占比、護理總時數(shù)、不同班次時長等呈負相關；與護患比、加班時長、護理單元規(guī)模等呈正相關；注冊護士護理時數(shù)、工作年限與跌倒發(fā)生率的影響，不同研究結果呈矛盾關系。醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率與編制護士護理時數(shù)占比、床護比、執(zhí)業(yè)護士數(shù)等呈負相關，與加班時長、護患比和注冊護士離職率呈正相關。護理總時數(shù)與醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率的相關性尚未明確，2項研究結果呈不同關系。用藥錯誤與不同班次時長、護理總時數(shù)、注冊護士護理時數(shù)比例等呈負相關，與加班時長呈正相關。詳見圖8。

2.6.4 其他以病人為中心的結局指標及以護士為中心的結局指標

其他以病人為中心的結局指標包括病人投訴、病人相關滿意度（病人對醫(yī)院滿意度、病人對健康教育信息滿意度、病人對疼痛管理滿意度等）、住院時長、病人醫(yī)療成本等。其中病人投訴與工作量指數(shù)、護理總時數(shù)呈正相關，與注冊護士護理時數(shù)比例、注冊護士占比呈負相關。住院時長和醫(yī)療成本明顯與護理不良事件密切相關。以護士為中心的結局指標包括護士滿意度、護士離職率、職業(yè)倦怠，護士滿意度與護士工作年限、護患比等呈負相關，與支持服務可獲得性、專業(yè)護理實踐呈正相關。詳見圖9。

3" 討論

3.1 充足的護士配置和高學歷護士占比對改善病人結局至關重要

大部分研究[9?11，13，15?16，21?23，25?26，30，34?36]探索了護理敏感質量指標對病人結局及嚴重并發(fā)癥的影響，如死亡率、搶救失敗率、上消化道出血、休克或心搏驟停、充血性心力衰竭死亡率，相關因素中護患比、本科及以上學歷護士占比是最常見的因素。納入的多項研究[9?11，15，21?22，25，30，34?36]提示，護士配置越高，病人死亡率及搶救失敗率越低，與其他研究[38]結果一致。下一步需開展多中心的縱向研究明確護士配置與嚴重影響病人結局并發(fā)癥之間的相關性。同時，護患比對特殊科室的影響也需進一步明確，如兒科、重癥監(jiān)護室（ICU）、急診，從而為科室不同層級、不同學歷的護士配置提供參考依據(jù)[39]。本研究表明本科及以上學歷護士占比越高，死亡率和搶救失敗率的風險越低，與Audet等[40?41]研究結果一致。我國尚未檢索到探究護士學歷與病人死亡率及搶救失敗率的報道，因此無法明確兩者之間是否存在相關性。

3.2 護理質量結構指標與醫(yī)院感染事件、護理不良事件的相關性尚不明確

研究表明，護士加班時長越長，醫(yī)院感染事件及護理不良事件發(fā)生率越高[13，18，24，26，28?31]，其他研究也提出護士加班時長與病人安全直接相關[42?44]。醫(yī)院領導應鼓勵不加班的工作文化，制定保障護士權益的醫(yī)院政策，配備充足的人力資源，從而保障病人安全[45?46]。雖然不同種類的護士配置、護士配置水平與醫(yī)院感染事件密切相關，但是由于變量種類過多，導致兩者之間的相關性需要進一步明確[24，29，31]。雖然我國未按注冊護士、執(zhí)業(yè)護士等進行分類，但是我國也有相關護士種類，比如注冊護士、專科護士等。因此，需根據(jù)我國實際情況探索不同種類護士配置及配置水平對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。同時，多項研究表明，不同種類護理時數(shù)對醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率及跌倒發(fā)生率的影響呈不同結果，因此不同種類護理時數(shù)與醫(yī)院感染事件、護理不良事件的相關性也有待進一步探究[24，30?31]?？傮w而言，護理敏感質量指標對不同醫(yī)院感染事件、護理不良事件的影響尚不清晰，需要進一步探索[47?48]。

3.3 需對不同環(huán)境下不同種類病人滿意度進行具體分析，護士配置及配置水平是影響以護士為中心結局指標的主要因素

病人醫(yī)療成本及住院時長均受不良事件的影響，這一結論在其他研究中也得到了驗證，比如跌倒的病人比未發(fā)生跌倒的病人住院天數(shù)平均延長8 d，醫(yī)療成本增加6 669美元[8，30，49]。病人相關滿意度與護理時數(shù)密切相關，但是不同文獻報道的變量十分多樣[13，16，21，32]。通常護理時數(shù)的增加會使病人獲得更好的護理及支持，病人信任感及安全感增加，病人相關滿意度將提高，病人投訴將減少。另一方面，護理時數(shù)雖然增加，但是病人獲得的護理質量卻偏低，未能滿足需求，將起相反作用[50]。因此，需對不同環(huán)境下的病人相關滿意度影響因素進行分類分析，以滿足病人需求[51]。

相對于病人滿意度影響因素的復雜性，以護士為中心的結局指標相關因素較為明確，主要包括護士工作年限、專業(yè)實踐水平及護患比。護士工作年限越長，護士滿意度及護士離職率越低，職業(yè)倦怠越高[15?16]。同時，護士專業(yè)護理實踐水平越高，護士滿意度越高，職業(yè)倦怠越低[16]。這與工作年限較長的護士具備較高的專業(yè)實踐水平，需長期護理具有挑戰(zhàn)性的病人，導致身體和情緒疲勞有關[52]。雖然高年限護士滿意度較低，職業(yè)倦怠較高，但是由于經(jīng)濟及家庭方面的因素，導致這類人群的離職率卻較低[16，53]。同時，當護患比過高時，護士需要分配更多的時間和精力照顧更多的病人，從而導致護士滿意度下降，職業(yè)倦怠感提升[11，15?16]。有研究對我國144所三級公立醫(yī)院進行調查，70.80%的護士在未來1年中有離職意愿，且我國護士有較高的職業(yè)倦怠感[54]。因此，護理管理者需為工作年限較長且專業(yè)護理實踐較高的護士提供更多的支持和資源，并為科室配備足夠的人力資源，以提高護士滿意度，降低離職率和職業(yè)倦怠感[55]。

3.4 護理質量結構指標多樣，缺乏科學化標準

本研究結果顯示，大量研究探討了護理質量結構指標對以病人為中心結局指標的影響，但是由于其變量多樣，缺乏標準化，很難對研究之間的變量進行量性比較[9?37]。結構指標以不同類別護士配置和護士護理時數(shù)為主，但其種類高達10余種?？傮w而言，護理結構指標對病人結局影響較大，比如護士配備不足將導致基本護理流程的依從性降低，直接影響病人的死亡率[56]。因此，鑒于護理質量結構指標在病人安全中的重要地位，有必要對這些多樣化的結構變量進行標準化設置，以便醫(yī)院對相關指標進行監(jiān)測，及時對護士配置制定戰(zhàn)略性的決策[40]。2016年，國家衛(wèi)生計生委員會醫(yī)院管理研究所護理中心通過科學的開發(fā)過程對我國護理敏感質量指標進行了明確和定義，確定了護患比、床護比、每例住院病人24 h平均護理時數(shù)、不同級別護士配置等結構指標，使我國護理敏感質量指標實現(xiàn)了統(tǒng)一性[57]。但是由于各國之間的指標差異仍然巨大，各國之間的護理敏感質量指標仍然難以進行比較。

4" 小結

本研究基于Donabedian模型對護理敏感質量指標的現(xiàn)有研究進行了系統(tǒng)回顧，詳細說明了最常見的結構指標及結局指標，同時對護理敏感質量指標之間的關系進行了分析?？梢悦鞔_的是護理質量在病人結局方面起到了積極的促進作用，未來可以對死亡率及搶救失敗率等直接反映病人結局的指標進行分析，以為政策制定者提供參考。同時，一些護理質量指標之間的敏感性證據(jù)不一致，主要是由于護士配置及護理時數(shù)等護理結構指標的定義缺乏標準化，導致研究之間的變量不一致而產(chǎn)生矛盾的結果。因此，建議未來標準化護理質量指標的定義，采用多中心縱向研究對不同情況下不同變量之間的關系進行具體化分析。

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