Influence of axial and non?axial turning over on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage after operation

Abstract" Objective：To explore the impact of axial and non?axial turning methods on ICP and CPP in postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage.Methods：Patients with hypertensive cerebral hemorrhage who met the inclusion and exclusion criteria and had ICP monitoring in the neurosurgical ICU of a tertiary hospital in Tangshan from June 2022 to April 2023 were selected as study subjects.A self-controlled before?and?after study design was adopted.The subjects underwent non-axial and axial turning operations between 21：00?24：00 on the fifth day post?operation when their vital signs were stable.ICP，MAP，and CPP average values were recorded before，during，and at 1 minute，5 minutes，10 minutes，15 minutes，20 minutes，and 30 minutes after each turning operation.The changes in ICP，MAP，and CPP in postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage were compared between the two turning methods.Results：For the non?axial turning method，there were statistically significant differences in ICP，MAP，and CPP before and during the operation（Plt;0.05）.There were also statistically significant differences in ICP and MAP before and at 1 minute and 5 minutes after the operation（Plt;0.05）.For the axial turning method，there were statistically significant differences in ICP and MAP before and during the operation，and at 1 minute after the operation（Plt;0.05）.There was a statistically significant difference in CPP before and at 1 minute after the operation（Plt;0.05）.When comparing the amplitude of ICP changes between the two turning methods，statistically significant differences were observed in the amplitude of change between during the operation and before the operation，and between 5 minutes and 1 minute after the operation（Plt;0.05）.Conclusion：Both turning methods caused significant changes in ICP，MAP，and CPP in postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage.The rise in ICP is lower with axial turning than with non-axial turning，and the decrease in CPP is more pronounced with non?axial turning，indicating that axial turning is safer than non-axial turning for nursing care of postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage in neurosurgery.This provides a practical basis for clinical nursing work.

Keywords" axial turning over； intracranial pressure， ICP； cerebral perfusion pressure， CPP； mean arterial pressure， MAP； hypertension； cerebral hemorrhage； stroke； nursing

摘要" 目的：探究軸線與非軸線2種翻身操作方式對(duì)重癥高血壓腦出血術(shù)后病人顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）的影響。方法：選取2022年6月—2023年4月在唐山市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室?guī)в酗B內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的37例高血壓腦出血病人為研究對(duì)象。采用自身前后對(duì)照研究，納入對(duì)象均在術(shù)后第5天生命體征平穩(wěn)時(shí)于21：00～24：00進(jìn)行非軸線翻身與軸線翻身操作。記錄病人每次翻身操作前、操作中及操作后1、5、10、15、20、30 min的顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓，比較2種翻身操作方式對(duì)重癥高血壓腦出血術(shù)后病人的顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓及腦灌注壓變化。結(jié)果：非軸線翻身方式，病人翻身操作前與操作中顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；翻身操作前與操作中、操作后1 min、操作后5 min顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。軸線翻身方式病人翻身操作前與操作中、操作后1 min顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。翻身操作前與操作后1 min腦灌注壓間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。病人2種翻身操作方式顱內(nèi)壓變化幅度比較，翻身操作與操作前、操作后5 min與操作后1 min變化幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：2種翻身操作方式均會(huì)導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后病人顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓明顯變化。病人軸線翻身比非軸線翻身顱內(nèi)壓上升幅度低，非軸線翻身時(shí)腦灌注壓下降更明顯，提示神經(jīng)外科重癥高血壓腦出血術(shù)后病人翻身護(hù)理操作時(shí)，軸線翻身較非軸線翻身更安全。

關(guān)鍵詞" 軸線翻身；顱內(nèi)壓；腦灌注壓；平均動(dòng)脈壓；高血壓；腦出血；腦卒中；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.001

腦出血（cerebral hemorrhage）指腦動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血[1]，高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓并發(fā)腦小動(dòng)脈粥樣硬化病人血壓驟升時(shí)引起的腦小動(dòng)脈突然破裂所致的腦內(nèi)出血[2]，其起病急，致死率、致殘率高[1]，是腦卒中（stroke）最嚴(yán)重的類型。重癥高血壓腦出血病人最主要的生理變化為顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）驟升驟降，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，顱內(nèi)壓突然持續(xù)升高可能導(dǎo)致病人再次出血，甚至發(fā)生腦疝[3]，危及病人的生命；腦灌注壓降低會(huì)導(dǎo)致腦灌流量不足，導(dǎo)致缺血性腦損害。顱內(nèi)壓升高通常被視為繼發(fā)性腦損傷的標(biāo)志[4]。因此，維持顱內(nèi)壓和腦灌注壓在正常范圍內(nèi)對(duì)降低神經(jīng)外科高血壓腦出血病人繼發(fā)腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[5]。翻身作為臨床常見(jiàn)的護(hù)理操作，非軸線翻身操作翻身過(guò)程中因病人頭與軀干未在同一直線上導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈輕微受壓[6?7]，伴有腦血流動(dòng)力學(xué)速度降低以及搏動(dòng)指數(shù)升高[8]。軸線翻身操作可減少因頸內(nèi)靜脈受壓而造成的血流動(dòng)力學(xué)變化。目前，除脊椎損傷[9]及頸椎骨折[10]病人建議軸線翻身外，對(duì)高血壓腦出血術(shù)后病人翻身方式無(wú)特殊要求。本研究旨在比較軸線翻身與非軸線翻身2種翻身操作方式翻身時(shí)重癥高血壓腦出血術(shù)后病人顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及腦灌注壓的變化，為神經(jīng)外科重癥高血壓腦出血病人選擇較安全的翻身方式，給予高血壓腦出血危重病人科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性觀察研究設(shè)計(jì)，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)得到翻身操作病人基線腦灌注壓與峰值腦灌注壓差值的平均值為-3.65 mmHg，差值的標(biāo)準(zhǔn)差為6.76 mmHg，代入樣本量計(jì)算公式：n＝[（α+β）σd/δ]2，計(jì)算得樣本量為28人，采用自身前后對(duì)照，納入對(duì)象均在術(shù)后第5天[11]生命體征平穩(wěn)時(shí)21：00～24：00進(jìn)行非軸線翻身與軸線翻身操作，2次翻身操作間隔2 h[12]。本研究采用目的抽樣法選取唐山市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科2022年6月—2023年4月收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的37例高血壓腦出血病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[13]，并經(jīng)磁共振成像（MRI）或CT證實(shí)，由?？漆t(yī)生確診的高血壓出血性腦卒中病人；2）年齡≥18歲；3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分；4）經(jīng)口氣管插管接受機(jī)械通氣，呼吸機(jī)模式為容量控制模式；5）實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，且術(shù)后腦室內(nèi)植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀傳感器探頭。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病人伴有嚴(yán)重的心肺功能障礙；2）病人病情出現(xiàn)惡化，實(shí)施搶救。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）病人于手術(shù)后7 d內(nèi)死亡；2）翻身操作前病人生命體征不平穩(wěn)。本研究共納入37例高血壓腦出血病人，其中男21例，女16例；年齡33～78（61.14±12.65）歲。詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)華北理工大學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批號(hào)：2022139。

1.2 研究方法

1.2.1 顱內(nèi)壓測(cè)量方法

應(yīng)用法國(guó)索菲薩公司生產(chǎn)的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：PSO?4000）記錄病人顱內(nèi)壓，其主體裝置包括腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭和顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，探頭的尖端含有1個(gè)矽制壓力測(cè)壓傳感器。病人在手術(shù)中由醫(yī)生將腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入側(cè)腦室，并進(jìn)行調(diào)零?；氐奖O(jiān)護(hù)病房后將顱內(nèi)壓探頭外露端與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀相連接，通過(guò)探頭連接線將壓力信號(hào)傳輸至顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，打開(kāi)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，讀取顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀屏幕顯示數(shù)值，即顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。

1.2.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（invasive blood pressure，IBP）測(cè)量方法

應(yīng)用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的心電監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：CM?33130218）記錄病人的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，包括收縮壓及舒張壓。所有病人的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)均選擇病人左側(cè)橈動(dòng)脈作為穿刺血管。具體操作方法：穿刺操作前進(jìn)行Allen's實(shí)驗(yàn)，將生理鹽水500 mL放入加壓袋內(nèi)，并加壓至300 mmHg，連接一次性使用血壓傳感器（型號(hào)：DPT?248型，深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)）并排空氣體，將套管針（20G，林華公司生產(chǎn)）按無(wú)菌操作規(guī)程送入動(dòng)脈內(nèi)，拔出針芯，迅速連接一次性使用血壓傳感器，維持管腔通暢，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)整傳感器位于腋中線第４肋間水平，規(guī)范校零，讀取心電監(jiān)護(hù)儀屏幕有創(chuàng)動(dòng)脈血壓顯示數(shù)值，即有創(chuàng)動(dòng)脈血壓實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。平均動(dòng)脈壓根據(jù)同一時(shí)間的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓計(jì)算，計(jì)算方法為：平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差，計(jì)算得出平均動(dòng)脈壓實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。

1.2.3 腦灌注壓測(cè)量方法

腦灌注壓根據(jù)同一時(shí)間的顱內(nèi)壓及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算方法為：腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓。

1.2.4 翻身操作方法

翻身操作均于病人術(shù)后第5天[11]生命體征平穩(wěn)時(shí)，在21：00之后進(jìn)行，先進(jìn)行非軸線翻身操作，團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)建議重癥病人每隔2 h翻身1次[12]，因此在非軸線翻身操作2 h后再進(jìn)行軸線翻身操作。避開(kāi)可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓不穩(wěn)定的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目操作及人員流動(dòng)時(shí)段，翻身操作前均保持床頭角度為30°。病人均為重癥高血壓腦出血術(shù)后病人，無(wú)法配合翻身操作。

1.2.4.1 非軸線翻身操作

按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[14]中第4章第2節(jié)協(xié)助病人翻身側(cè)臥的雙人協(xié)助病人翻身側(cè)臥法執(zhí)行。具體操作標(biāo)準(zhǔn)：1）操作前觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，將床由抬高30°角搖平后，將各種導(dǎo)管及輸液裝置安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)。2）協(xié)助病人取仰臥位。3）2名護(hù)士站在床的同一側(cè)，1人托住病人肩部和腰部，另1人托住臀部和膝部，2人同時(shí)抬起病人移向床頭；2人分別托扶病人肩、腰部和臀、膝部，輕推，使病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4）放置翻身枕及軟枕安置，按需蓋好蓋被。5）檢查并安置病人肢體各關(guān)節(jié)處于功能位置；各種管道保持通暢，觀察病人生命體征，將病人床頭搖至30°。

1.2.4.2 軸線翻身操作

按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[14]中第4章第2節(jié)3人協(xié)助病人翻身側(cè)臥的軸線翻身法執(zhí)行。具體操作標(biāo)準(zhǔn)：1）操作前觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，將床由抬高30°搖平后，將各種導(dǎo)管及輸液裝置安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)；2）協(xié)助病人取仰臥位，由1名護(hù)士固定頭部，縱軸向上略加牽引，使頭、頸部隨軀干一起慢慢移動(dòng)，剩余2名護(hù)士雙手分別置于病人肩背部和腰部、臀部，使病人頭、頸、腰、髖保持在同一水平線上，移至近側(cè)，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位，翻轉(zhuǎn)角度不超過(guò)60°；3）放置翻身枕及軟枕安置，按需蓋好蓋被；4）檢查并安置病人肢體各關(guān)節(jié)處于功能位置，各種管道保持通暢，觀察病人生命體征，將病人床頭搖至30°。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)攝像機(jī)進(jìn)行錄像，記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀和心電監(jiān)護(hù)儀上的顱內(nèi)壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓數(shù)值。在正式錄制視頻前首先進(jìn)行6次預(yù)試驗(yàn)，以確定翻身操作的具體流程及翻身操作所耗費(fèi)時(shí)間。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)翻身操作所需時(shí)間的平均值為3 min 30 s。攝像機(jī)在病人翻身操作前10 min開(kāi)始錄制，并在翻身操作結(jié)束后再錄制30 min，視頻錄制時(shí)長(zhǎng)共計(jì)43 min 30 s。

1.2.6 質(zhì)量控制

1）數(shù)據(jù)收集時(shí)環(huán)境要求：溫度22～24 ℃，濕度50%～60%，以避免環(huán)境因素對(duì)數(shù)據(jù)收集造成偏倚。2）翻身操作全部由研究者本人與管床護(hù)士和護(hù)工按照第6版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[14]翻身標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，避免由于不同操作者所引起的偏倚。3）翻身操作時(shí)所有病人均處于床頭角度為0°，夾閉腦室引流管生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)，且在病情平穩(wěn)后同一天進(jìn)行非軸線翻身與軸線翻身操作。4）加強(qiáng)錄制翻身操作視頻的篩選，病人在錄制視頻期間若發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)予以排除。5）研究于每日21：00之后進(jìn)行，先進(jìn)行非軸線翻身操作，團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)建議病人每隔2 h翻身1次[13]，因此，在非軸線翻身操作2 h后再進(jìn)行軸線翻身操作。翻身操作應(yīng)在甘油、果糖、甘露醇、呋塞米、白蛋白等脫水利尿劑使用2 h后，避開(kāi)吸痰、重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)翻身叩背、導(dǎo)尿等其他可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓不穩(wěn)定的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目操作及人員流動(dòng)時(shí)段，且與上一項(xiàng)臨床操作間隔要在30 min以上，翻身操作前均保持床頭角度為30°至少30 min，避免引起偏倚。6）視頻錄制期間顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器均固定于病人床旁或多功能固定架上，動(dòng)脈血壓壓力傳感器均固定于病人上臂與心臟齊水平面。改變體位時(shí)腦室引流管及腦室引流袋同步移動(dòng)，保證引流口位置高于穿刺點(diǎn)水平面15～20 cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以10 s間隔為時(shí)間單位，提取錄制視頻中261個(gè)時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的數(shù)據(jù)，由雙人采用Microsoft Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，并分為操作前、翻身操作中及翻身后1、5、10、15、20、30 min，共8個(gè)時(shí)間階段的顱內(nèi)壓及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓平均值。根據(jù)公式（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）計(jì)算每10 s平均動(dòng)脈壓數(shù)值，并據(jù)此繪制非軸線翻身和軸線翻身操作過(guò)程中的顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓變化曲線。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。2種翻身方式操作前組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比以翻身操作前顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓平均值為基線值，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)與翻身操作中及翻身后1、5、10、15、20、30 min各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，不同翻身方式組間變化幅度比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 2種翻身方式操作時(shí)病人顱內(nèi)壓變化比較

翻身操作前2種翻身方式顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.042，P=0.967），具有可比性。2種翻身方式比較顯示，非軸線翻身操作病人顱內(nèi)壓在操作中、操作后1 min、操作后5 min均高于操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。軸線翻身操作顱內(nèi)壓在操作中、操作后1 min均高于操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2種翻身方式顱內(nèi)壓變化幅度比較，操作中與操作前、操作后5 min與操作后1 min變化幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。詳見(jiàn)表2、圖1。

2.2 2種翻身方式翻身時(shí)平均動(dòng)脈壓變化比較

翻身操作過(guò)程中，翻身操作使病人平均動(dòng)脈壓均呈上升趨勢(shì)，操作中階段平均動(dòng)脈壓最高，操作后逐漸下降恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)。2種翻身方式平均動(dòng)脈壓翻身操作前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.183，P=0.855），具有可比性。2種翻身方式組內(nèi)比較顯示，非軸線翻身操作平均動(dòng)脈壓在操作中、操作后1 min、操作后5 min均高于操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。軸線翻身操作平均動(dòng)脈壓在操作中、操作后1 min均高于操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2種翻身方式平均動(dòng)脈壓變化幅度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見(jiàn)表3、圖2。

2.3 2種翻身方式翻身時(shí)腦灌注壓變化比較

翻身操作過(guò)程中，翻身操作使病人腦灌注壓均呈先下降后上升又下降至平穩(wěn)狀態(tài)趨勢(shì)，操作中階段腦灌注壓最低，操作后逐漸上升后又下降恢復(fù)至平穩(wěn)狀態(tài)。2種翻身方式腦灌注壓翻身操作前組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.184，P=0.854），具有可比性。2種翻身方式組內(nèi)比較顯示，非軸線翻身操作腦灌注壓在操作中低于操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。軸線翻身操作腦灌注壓在操作后1 min高于操作前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。2種翻身操作方式腦灌注壓變化幅度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。詳見(jiàn)表4、圖3。

3" 討論

3.1 2種翻身方式翻身時(shí)顱內(nèi)壓變化

Monro?Kellie學(xué)說(shuō)認(rèn)為，由于腦組織處于封閉的不可擴(kuò)張的顱骨中，當(dāng)顱內(nèi)各組織體積增加時(shí)，血液和腦脊液發(fā)生代償性移位[15]。然而，當(dāng)這種補(bǔ)償耗盡時(shí)，顱內(nèi)組織體積的線性增加導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。高血壓腦出血早期迅速惡化并損害神經(jīng)功能，導(dǎo)致高死亡率和致殘率[16]。顱內(nèi)高壓的頻率與高血壓腦出血的死亡率和預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[17]，這表明在重度高血壓腦出血病人治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[18]的變化。翻身操作過(guò)程中，非軸線翻身方式與軸線翻身方式顱內(nèi)壓均呈先上升后下降到平穩(wěn)狀態(tài)，這可能與翻身時(shí)床頭角度降為0°以及體位變化導(dǎo)致顱內(nèi)血液和腦脊液因重力作用消失回流減少，各組織體積增大超過(guò)血液和腦脊液代償有關(guān)，操作后顱內(nèi)壓水平逐漸下降至基線水平，表明此時(shí)顱內(nèi)組織體積變化恢復(fù)到血液和腦脊液可代償范圍內(nèi)。非軸線翻身操作方式顱內(nèi)壓在操作后10 min回到基線水平后處于平穩(wěn)狀態(tài)，軸線翻身操作方式顱內(nèi)壓在操作后5 min回到基線水平后處于平穩(wěn)狀態(tài)，軸線翻身操作方式回到基線水平時(shí)間比非軸線翻身方式較短，這表明軸線翻身操作方式因減少頸內(nèi)靜脈受壓而造成的血流動(dòng)力學(xué)變化，可以更快恢復(fù)到血液和腦脊液可代償范圍內(nèi)[6?8]。兩組組間顱內(nèi)壓變化幅度比較結(jié)果顯示，非軸線翻身操作方式在操作中顱內(nèi)壓升高幅度比軸線翻身操作方式高，這可能與非軸線翻身操作方式翻身過(guò)程中由于頭頸、肩、腰、臀不在同一直線上，頭部旋轉(zhuǎn)與身體旋轉(zhuǎn)幅度不一致，較身體旋轉(zhuǎn)快或慢，導(dǎo)致病人頸靜脈受壓[7]。頸內(nèi)靜脈受壓可導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓隨之升高，同時(shí)伴有腦血流動(dòng)力學(xué)速度降低以及搏動(dòng)指數(shù)升高，隨之導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[8]，為顱內(nèi)代償增加負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高幅度較軸線翻身操作方式大。軸線翻身操作方式顱內(nèi)壓較早回到基線水平并處于平穩(wěn)狀態(tài)，而非軸線翻身操作方式于操作后5 min顱內(nèi)壓依舊高于操作前水平，因此，顱內(nèi)壓呈大幅下降趨勢(shì)，而顱內(nèi)壓變化時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)提高病人腦缺氧等的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，對(duì)于重癥高血壓腦出血術(shù)后病人軸線翻身操作比非軸線翻身操作更為安全，推薦臨床對(duì)于重癥高血壓腦出血病人采用軸線翻身操作方式。

3.2 2種翻身方式翻身時(shí)平均動(dòng)脈壓及腦灌注壓變化

正常人的腦血流量可經(jīng)過(guò)血管自主調(diào)節(jié)來(lái)維持動(dòng)態(tài)平衡[19]，高血壓腦出血病人術(shù)后由于血腫的占位效應(yīng)及繼發(fā)性腦水腫的影響，腦血流量不足，且術(shù)后病人長(zhǎng)期臥床，血流調(diào)節(jié)能力受限，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[20]。翻身操作過(guò)程中，非軸線翻身操作方式與軸線翻身操作方式平均動(dòng)脈壓均呈先上升后下降至平穩(wěn)狀態(tài)的趨勢(shì)，這可能因翻身操作時(shí)床頭角度降低以及體位變化引起顱內(nèi)壓升高，促進(jìn)血管自主調(diào)節(jié)以維持穩(wěn)定的腦灌注壓，但顱內(nèi)壓升高超過(guò)病人此時(shí)可自主調(diào)節(jié)范圍。操作后隨安置平穩(wěn)側(cè)臥位以及床頭角度的升高平均動(dòng)脈壓水平逐漸下降至基線水平，表明此時(shí)可通過(guò)病人現(xiàn)有的自主調(diào)節(jié)能力維持相對(duì)穩(wěn)定的腦灌注壓。非軸線翻身操作方式平均動(dòng)脈壓在操作后10 min回到基線水平后處于平穩(wěn)狀態(tài)，軸線翻身操作方式平均動(dòng)脈壓在操作后5 min回到基線水平后處于平穩(wěn)狀態(tài)，軸線翻身操作方式回到基線水平時(shí)間比非軸線翻身方式較短，這可能與非軸線翻身操作方式平均動(dòng)脈壓上升較軸線翻身方式高有關(guān)。

顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦灌注壓下降，引發(fā)腦缺血，也是造成繼發(fā)性腦損傷的重要因素[21]。腦灌注壓變化趨勢(shì)顯示，翻身操作過(guò)程中，2種翻身操作方式腦灌注壓均呈先下降后上升又下降至平穩(wěn)狀態(tài)，這可能與操作中病人由于血液調(diào)節(jié)能力受限，翻身操作中體位變化及床頭角度的降低，顱內(nèi)組織體積增大，血液和腦脊液發(fā)生代償性移位且處于失代償狀態(tài)，顱內(nèi)壓升高，但血壓代償性增加無(wú)法維持原腦灌注壓水平有關(guān)。且非軸線翻身方式操作中腦灌注壓下降與操作前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），軸線翻身操作方式根據(jù)腦灌注壓變化趨勢(shì)顯示，操作中腦灌注壓雖有下降趨勢(shì)但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻身操作1 min時(shí)腦灌注壓高于操作前水平，這可能由于翻身操作結(jié)束，床頭角度抬高后血液回流加快，顱內(nèi)血容量減少，且在重力作用下腦脊液朝蛛網(wǎng)膜下腔移動(dòng)，導(dǎo)致其容量減少，因而顱內(nèi)壓下降更明顯[22]，而血壓依舊處于代償性增高階段，腦灌注壓為此階段平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的差值，因此，腦灌注壓較操作前升高。非軸線翻身操作病人腦灌注壓操作中下降即處于失代償狀態(tài)明顯，提高了病人腦缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于重癥高血壓腦出血術(shù)后病人軸線翻身操作比非軸線翻身操作更為安全，推薦臨床對(duì)于重癥高血壓腦出血病人采用軸線翻身操作方式。

4" 小結(jié)

翻身操作會(huì)導(dǎo)致高血壓腦出血術(shù)后病人顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓下降。病人軸線翻身比非軸線翻身操作顱內(nèi)壓上升幅度低，比非軸線翻身時(shí)腦灌注壓變化稍平穩(wěn)，提示神經(jīng)外科高血壓腦出血術(shù)后病人翻身護(hù)理操作時(shí)，軸線翻身比非軸線翻身更安全。推薦臨床對(duì)于重癥高血壓腦出血術(shù)后病人采用軸線翻身操作。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 鄧天芳，邵世蓉，陳敏，等.急性腦出血病人合并肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立[J].護(hù)理研究，2023，37（6）：988-992.

DENG T F，SHAO S R，CHEN M，et al.Establishment of risk prediction model of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage[J].Chinese Nursing Research，2023，37（6）：988-992.

[2]" 林燕燕，陳小芳，陸文婷，等.多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)高血壓腦出血術(shù)后康復(fù)的效果影響[J].心血管病防治知識(shí)，2022，12（15）：40-42.

LIN Y Y，CHEN X F，LU W T，et al.Effect of multidisciplinary collaborative rapid rehabilitation surgical nursing on postoperative rehabilitation of hypertensive cerebral hemorrhage[J].Prevention and Treatment of Cardiovascular Disease，2022，12（15）：40-42.

[3]" HAWRYLUK G W J，CITERIO G，HUTCHINSON P，et al.Correction：intracranial pressure：current perspectives on physiology and monitoring[J].Intensive Care Medicine，2023，49（3）：384.

[4]" PHAM L，SHULTZ S R，KIM H A，et al.Mild closed-head injury in conscious rats causes transient neurobehavioral and glial disturbances：a novel experimental model of concussion[J].Journal of Neurotrauma，2019，36（14）：2260-2271.

[5]" U?RA? G A，YüKSEL S，TEMIZ Z，et al.Effects of different head-of-bed elevations and body positions on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in neurosurgical patients[J].The Journal of Neuroscience Nursing，2018，50（4）：247-251.

[6]" RISING C J.The relationship of selected nursing activities to ICP[J].The Journal of Neuroscience Nursing，1993，25（5）：302-308.

[7]" JIANG J Y，GAO G Y，F(xiàn)ENG J F，et al.Traumatic brain injury in China[J].The Lancet Neurology，2019，18（3）：286-295.

[8]" PASCHOAL F M，BOR-SENG-SHU E，TEIXEIRA M J.Transcranial doppler ultrasonography with jugular vein compression can detect impairment of intracranial compliance[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2013，115（7）：1196-1198.

[9]" 種靜嫻，趙楊春，陳景君.滾動(dòng)法軸線翻身安置護(hù)理在創(chuàng)傷性脊柱骨折患者手術(shù)室體位護(hù)理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2022，35（13）：2301-2303.

ZHONG J X，ZHAO Y C，CHEN J J.Application of rolling axis turning placement nursing in posture nursing of patients with traumatic spinal fracture in operating room[J].The Journal of Medical Theory and Practice，2022，35（13）：2301-2303.

[10]" 梁雪坤，龔小玲，柯國(guó)芬，等.改進(jìn)頸椎骨折/頸椎術(shù)后患者翻身方法的效果觀察[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，48（1）：73-74.

LIANG X K，GONG X L，KE G F，et al.Observation on the effect of improving the method of turning over for patients with cervical fracture/cervical surgery[J].Qingdao Medical Journal，2016，48（1）：73-74.

[11]" 濮璟楠，師蔚.腦出血后腦水腫管理專家共識(shí)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25（8）：1-6.

PU J N，SHI W.Expert consensus on management for cerebral edema caused by intracerebral hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25（8）：1-6.

[12]" 劉夏，陳倩，于靜亞，等.3.5 h翻身間隔時(shí)間對(duì)老年壓瘡高危病人醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、不同部位體壓水平及舒適度的影響[J].全科護(hù)理，2022，20（2）：227-229.

LIU X，CHEN Q，YU J Y，et al.Effect of 3.5 h turn-over interval on the incidence of hospital-acquired pressure injury，body pressure level in different parts and comfort of elderly patients with high risk of pressure ulcer[J].Chinese General Practice Nursing，2022，20（2）：227-229.

[13]" 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，等.高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南[J].中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（8）：757-770.

Chinese Medical Association Neurosurgery Branch，Chinese Medical Association Emergency Physicians Branch，Chinese Medical Association Neurology Branch Cerebrovascular Disease Group，et al.Guidelines for multidisciplinary diagnosis and treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in China[J].Chinese Journal of Neurosurgery，2020，36（8）：757-770.

[14]" 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2022：96-97.

LI X H，SHANG S M.Basic nursing[M].7th edition.Beijing：People's Health Publishing House，2022：96-97.

[15]" Anon.Observations on the structure and functions of the nervous system，illustrated with tables[J].Lond Med J，1783，4（2）：113-135.

[16]" GODOY D A，Nú?EZ-PATI?O R A，ZORRILLA-VACA A，et al.Intracranial hypertension after spontaneous intracerebral hemorrhage：a systematic review and meta-analysis of prevalence and mortality rate[J].Neurocritical Care，2019，31（1）：176-187.

[17]" HEMPHILL J C，GREENBERG S M，ANDERSON C S，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2015（46）：2032-2060.

[18]" YANG Y B，PAN Y C，CHEN C L，et al.Clinical significance of multiparameter intracranial pressure monitoring in the prognosis prediction of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Journal of Clinical Medicine，2022，11（3）：671.

[19]" 劉裕浩，李維平，宋同均，等.腦組織氧分壓與顱內(nèi)壓變化在重型顱腦損傷亞低溫治療中的意義[J].河北醫(yī)藥，2016，38（8）：1155-1157.

LIU Y H，LI W P，SONG T J，et al.Significance of changes of brain tissue oxygen partial pressure and intracranial pressure in mild hypothermia treatment of severe craniocerebral injury[J].Hebei Medical Journal，2016，38（8）：1155-1157.

[20]" 李慧娟.不同角度頭高位對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2020，43（5）：195-196.

LI H J.Effects of different head heights on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe craniocerebral injury[J].Heilongjiang Medicine and Pharmacy，2020，43（5）：195-196.

[21]" 范曉媛，來(lái)志超，林天燁，等.頸動(dòng)脈狹窄患者腦血流動(dòng)力學(xué)改變與白質(zhì)高信號(hào)及臨床癥狀的相關(guān)性[J].中國(guó)腦血管病雜志，2021，18（6）：384-394.

FAN X Y，LAI Z C，LIN T Y，et al.Influence of hemodynamics on cerebral white matter hyperintensities and the correlation with clinical symptoms in patients with carotid stenosis[J].Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases，2021，18（6）：384-394.

[22]" 蔣玲，李科，王慧，等.高血壓腦出血患者術(shù)后感染影響因素及護(hù)理預(yù)防干預(yù)措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（6）：905-908.

JIANG L，LI K，WANG H，et al.Influencing factors for postoperative infections in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and nursing intervention measures[J].Chinese Journal of Nosocomiology，2019，29（6）：905-908.