摘要：目的 探討 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像在兒童梅克爾憩室診斷中的臨床價(jià)值。方法 通過對(duì)2017年1月～2022年1月因便血、腸梗阻等癥狀就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院的39例臨床疑似梅克爾憩室的兒童進(jìn)行回顧性分析，包括基本信息、血常規(guī)、99m TcO4- 異位胃粘膜顯像、腹部超聲和手術(shù)病理結(jié)果。結(jié)果 39例患兒中，25例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為梅克爾憩室。 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像診斷敏感度為64.00%，特異性為92.31%，陽性預(yù)測(cè)值為94.12%，診斷準(zhǔn)確率為71.79%。梅克爾憩室組血紅蛋白、紅細(xì)胞均低于非梅克爾憩室組（Plt;0.05）。將梅克爾憩室組根據(jù)手術(shù)前 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像的結(jié)果分為真陽性組（n=16）與假陰性組（n=9），真陽性組血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均低于假陰性組；真陽性組病灶最大徑大于假陰性組；經(jīng)病理證實(shí)真陽性組均存在異位胃粘膜，假陰性組6例存在異位胃粘膜，兩組間是否存在異位胃粘膜組織的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像對(duì)兒童梅克爾憩室的診斷具有重要價(jià)值，但受多種因素影響。

關(guān)鍵詞：兒童；梅克爾憩室；99m TcO4- ；誤診

99m TcO4- ectopic gastric mucosal imaging can be used for the diagnosis of Meckel's

diverticulum in children

LI Yonghao， ZHANG Kai， LIU Jiangyan

Department of Nuclear Medicine， The Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730030， China

Abstract： Objective To explore the clinical value of99m TcO4- ectopic gastric mucosa imaging in the diagnosis of Meckel'sdiverticulum in children. Methods A retrospective analysis was conducted on thirty-nine children with clinical suspicion ofMeckel's diverticulum who were admitted to the Second Hospital of Lanzhou University from January 2017 to January 2022due to symptoms such as hematochezia and intestinal obstruction. Basic information， blood routine， 99m TcO 4 - ectopic gastricmucosa imaging， abdominal ultrasound and surgical pathological results were included. Results Among the thirty-ninechildren， twenty-five were confirmed to have Meckel's diverticulum through surgery. The diagnostic sensitivity of99m TcO4-ectopic gastric mucosa imaging was 64.00%， the specificity was 92.31%， the positive predictive value was 94.12%， and thediagnostic accuracy was 71.79%. The hemoglobin and red blood cell in the Meckel's diverticulum group were significantlylower than those in the non-Meckel's diverticulum group（Plt;0.05）. The Meckel's diverticulum group was divided into the truepositive group （n=16） and the 1 negative group （n=9） based on the results of 99m TcO 4 - ectopic gastric mucosa imaging beforesurgery. The hemoglobin， red blood cell and white blood cell counts in the true positive group were significantly lower thanthose in the 1 negative group; the maximum diameter of the lesion in the true positive group was significantly larger thanthat in the 1 negative group; pathologically confirmed that all patients in the true positive group had ectopic gastricmucosa， and 6 patients in the 1 negative group had ectopic gastric mucosa. There was a statistically significant difference inthe presence of ectopic gastric mucosa tissue between the two groups （Plt;0.05）. Conclusion 99m TcO 4 - ectopic gastric mucosalimaging holds significant diagnostic value for Meckel's diverticulum in children， although its accuracy is influenced by variousfactors.

Keywords： children; Meckel's diverticulum; 99m TcO 4 - ; misdiagnosis

梅克爾憩室是一種常見先天性胃腸道畸形，也是導(dǎo)致兒童消化道出血的主要原因之一［1］ 。此疾病起源于卵黃管的異常發(fā)育，報(bào)道的發(fā)病率為1%～3%，尤其多發(fā)于10歲以下的兒童［2］ 。梅克爾憩室可能引起消化道出血、腸梗阻和腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)于臨床治療至關(guān)重要。自 1967 年有學(xué)者首次引入 99m TcO 4 - 腹部成像技術(shù)以來，99m TcO4- 異位胃粘膜顯像已成為診斷梅克爾憩室的主要非侵入性技術(shù)，對(duì)兒童梅克爾憩室的診斷顯示出較高的敏感度和特異度［3， 4］ 。近年來大多研究聚焦于 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像診斷效能的評(píng)價(jià)以及與超聲等檢查手段優(yōu)劣勢(shì)的比較，而對(duì)于其誤診因素的研究，也局限于影像技術(shù)以及藥物等因素［5］。本研究通過回顧性分析疑似梅克爾憩室患兒的臨床資料、99m TcO4- 異位胃粘膜顯像、腹部超聲及手術(shù)病理結(jié)果，旨在評(píng)估 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像在兒童梅克爾憩室診斷中的價(jià)值，并探討其誤診與臨床指標(biāo)間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年1月～2022年1月就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院臨床疑診為梅克爾憩室的39例患兒，其中男性27例，女性12例，年齡10月～13.0歲（5.56±3.24歲），中位年齡5.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；因便血、腸梗阻等癥狀臨床疑診為梅克爾憩室的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：基本信息、血常規(guī)、影像資料不完整；術(shù)后病理不確切。本研究為臨床檢查資料的回顧性研究，無需倫理審批，患兒在檢查前均有家屬知情同意。

1.2 研究方法

99m TcO4- 異位胃粘膜顯像前均取得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。檢查當(dāng)日，檢查前禁止使用過氯酸鉀、阿托品等藥物，患兒禁食、禁水4～6 h，對(duì)于無法配合的患兒檢查前給予10%水合氯醛0.25～0.5 mL/kg鎮(zhèn)靜，以保持檢查過程中體位不變；患兒取仰臥位，按3.7 MBq/kg靜脈注射示蹤劑 99m TcO 4 - （北京原子高科公司提供），分別于注射后5、15、30、40、50、60 min行腹部平面顯像，500 K/幀。SPECT采用西門子SymbiaT1b，配置低能通用準(zhǔn)直器，采集矩陣為128×128，ZOOM為2～4倍，能峰為140 keV，窗寬20%，采集范圍包括部分心臟、腹部及膀胱。

1.3 圖像結(jié)果分析

圖像由核醫(yī)學(xué)科2位醫(yī)師同時(shí)閱片。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為：除心臟胃腸道、膀胱正常生理性顯影外，早期腹部出現(xiàn)局部異常放射性濃聚影，且位置和形態(tài)在1 h內(nèi)相對(duì)固定者為陽性。1例陽性患兒影像、病理圖（圖1，2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用

SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本特征及 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像結(jié)果

39例患兒中25例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為梅克爾憩室，1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為單純性腸套疊。其余13例經(jīng)B超、CT、腸鏡以及隨訪后均排除梅克爾憩室。 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像陽性18例，其中真陽性16例，假陽性2例；顯像陰性21例，其中真陰性12例，假陰性9例。診斷敏感度為64.00%，特異度為92.31%，陽性預(yù)測(cè)值為94.12%，診斷準(zhǔn)確率為71.79%。

2.2 梅爾克憩室組與非梅克爾憩室組比較分析

2.2.1 基本特征比較 梅克爾憩室組（n=25）與非梅克爾憩室組（n=14）性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.733）。梅克爾憩室組與非梅克爾憩室組發(fā)病年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.120）。梅克爾憩室組病程1 d～4月，中位病程為10 d（4 d，1月）；非梅克爾憩室組病程1 d～7月，中位病程為7 （2.75，15）d，兩組間病程的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.554）。

2.2.2 臨床指標(biāo)比較 梅克爾憩室組血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)低于非梅克爾憩室組（Plt;0.05，表1）。

2.3 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像真陽性與假陰性組的比較

2.3.1 基本特征比較 根據(jù)手術(shù)前99m TcO4 -異位胃粘膜顯像的結(jié)果，將梅克爾憩室患兒分為真陽性組（n=16）和假陰性組（n=9）。兩組間的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），發(fā)病年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.733）。真陽性組的病程為1 d～4月，中位病程為10 d；假陰性組的病程為1 d～1月，中位病程為7 d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.161）。

2.3.2 臨床指標(biāo)比較 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像真陽性組血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)低于假陰性組（Plt;0.05），而真陽性組病灶最大徑大于假陰性組（Plt;0.05，表2）。

2.4 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像假陽性

1例4歲男童、1例5歲女童 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像顯示右下腹出現(xiàn)放射性濃聚，核醫(yī)學(xué)醫(yī)師診斷為梅克爾憩室。行手術(shù)治療后，術(shù)后病理分別提示闌尾炎伴末端回腸炎、回腸炎。

2.5 腹部超聲結(jié)果

39例患兒術(shù)前均行腹部超聲，其中1例診斷為梅克爾憩室，1例診斷為小腸息肉，1例診斷為下腹部腸壁增厚，多考慮炎性改變。上述3例患兒均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為梅克爾憩室。1例患兒超聲診斷為梅克爾憩室可疑，經(jīng)手術(shù)確診為腸套疊。其余35例患兒13例表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)增大，21例未見明顯異常，1例腹腔積液。

3 討論

60%～80%的梅克爾憩室患兒含有異位組織，其中胃組織最為常見［6， 7］ 。異位胃黏膜的黏液細(xì)胞也與正常胃黏膜細(xì)胞一樣可以迅速攝取 99m TcO 4 - ，因此，通過靜脈注射 99m TcO 4 - 后，梅克爾憩室和小腸的異位胃黏膜會(huì)快速聚集 99m TcO 4 - ，表現(xiàn)為放射性濃聚，目前，99m TcO4- 異位胃粘膜顯像已成為小兒梅克爾憩室診斷的關(guān)鍵手段之一［8］ 。梅克爾憩室的最常見位置在回盲瓣兩英尺內(nèi)，因此 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像典型地表現(xiàn)為右下象限出現(xiàn)濃聚。但也有個(gè)案報(bào)道 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像發(fā)現(xiàn)罕見位置的梅克爾憩室［9］。

梅克爾憩室可在任何年齡發(fā)病，但主要見于兒童，并隨著年齡的增加，其發(fā)病率逐漸降低［10］ 。研究發(fā)現(xiàn)，梅克爾憩室的發(fā)病率具有明顯性別差異，男女比例2∶1～4∶1［11］ ，但本研究中梅克爾憩室的發(fā)病率沒有性別差異，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。消化道出血是兒童與麥克爾憩室最常見的并發(fā)癥，而這與患兒梅克爾憩室內(nèi)異位胃粘膜組織密切相關(guān)［12］ 。異位胃粘膜內(nèi)胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分別分泌胃酸及胃蛋白酶原。胃酸不僅直接腐蝕腸粘膜，而且促進(jìn)胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍和出血 ［13， 14］ 。

本研究中，梅克爾憩室組的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白均明顯低于非梅克爾憩室組，而假陰性組血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)明顯低于真陽性組。國(guó)外研究結(jié)果顯示，相較于血紅蛋白正?；颊撸?9m TcO4- 異位胃粘膜顯像對(duì)貧血患者診斷準(zhǔn)確性更高［15］ 。另有研究則顯示血紅蛋白含量低于 110 g/L 會(huì)導(dǎo)致 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像假陰性增多［16］ 。因此，貧血對(duì)于 99m TcO4- 異位胃粘膜顯像診斷準(zhǔn)確性的影響可能并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究。

本研究中假陰性組白細(xì)胞數(shù)明顯高于真陽性組，這可能與炎癥相關(guān)。炎癥可導(dǎo)致腸道分泌物過多，進(jìn)而引起放射性示蹤劑稀釋，造成顯像假陰性。另外，病灶異位胃黏膜數(shù)量較少、病灶較小、影響 99m TcO 4 - 攝取的藥物使用等（阿托品、過氯酸鉀、水和氯醛等）多種因素均可導(dǎo)致 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像出現(xiàn)假陰性［17-19］。因此，在臨床工作中應(yīng)盡量避免相關(guān)影響因素，并注意鑒別。

本研究中出現(xiàn)2例假陽性患兒。研究發(fā)現(xiàn)，出血速度較快、炎癥、阻塞性病變、來自腎臟、輸尿管的示蹤劑滯留、腫瘤以及動(dòng)靜脈畸形等均可造成 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像假陽性［18， 19］ 。這可能與胃粘膜過度分泌 99m TcO 4 - ，99m TcO4- 隨胃液分泌進(jìn)入腸道顯影所致 ［20］ 。對(duì)于平面出現(xiàn)的不典型放射性濃聚灶，加做斷層可以明顯提高診斷準(zhǔn)確性，在今后的臨床工作中，對(duì)于不典型以及輸尿管走形區(qū)的放射性濃聚灶，應(yīng)注意假陽性可能。

超聲在診斷梅克爾憩室方面具有較高的效能。然而，關(guān)于超聲與 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像在梅克爾憩室的診斷價(jià)值的比較，目前研究結(jié)果不一致。有研究表明，相較于 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像，超聲在診斷效能、準(zhǔn)確率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［8］ ；但有究顯示二者陽性率未見明顯差異［21］ 。本研究亦并未觀察到超聲相較于 99m TcO 4 - 異位胃粘膜顯像的優(yōu)勢(shì)。這可能與不同研究中納入的患者間差異有關(guān)。

綜上，99m TcO4- 異位胃粘膜顯像雖然是一個(gè)診斷兒童梅克爾憩室的有力工具，但其準(zhǔn)確性受多種因素的影響。未來的工作應(yīng)集中在優(yōu)化顯像條件和提高技術(shù)精度上，以減少誤診和漏診，為患兒提供更準(zhǔn)確的診療依據(jù)。

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