【摘要】 目的：探究剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠陰道超聲、磁共振成像（MRI）特征及診斷價值。方法：回顧性選取2022年1月—2023年12月豐城市中醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后疑似子宮瘢痕妊娠患者100例，其中52例經(jīng)陰道超聲檢查作超聲組，48例行MRI掃描檢查作MRI組，比較兩組成像特征及診斷價值。結(jié)果：超聲組診斷敏感度（71.79%比97.06%）、準確度（71.15%比93.75%）和診斷時間[（32.75±5.64）min比（63.29±7.95）min]均低于MRI組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；但兩組特異度（69.23%比92.86%）的比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。超聲組卵黃囊、胚芽和原始心管搏動檢出率均高于MRI組，妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤檢出率均低于MRI組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；但兩組妊娠囊檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠中診斷價值高于陰道超聲，在顯示妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤方面具有優(yōu)勢，但陰道超聲檢測便捷，適用于早期篩查。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠 剖宮產(chǎn) 經(jīng)陰道超聲 磁共振成像 診斷價值

Characteristics and Diagnostic Value of Vaginal Ultrasound and MRI in Early Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section/XIONG Yeye， XU Haiqing， ZOU Qi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -175

[Abstract] Objective： To explore the characteristics and diagnostic value of vaginal ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） in early uterine scar pregnancy after cesarean section. Method： A total of 100 patients with suspected uterine scar pregnancy after cesarean section in Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to December 2023 were retrospectively selected. 52 cases undergoing vaginal ultrasound examination were selected as ultrasound group and 48 cases undergoing MRI scan were selected as MRI group. The imaging characteristics and diagnostic value in two groups were compared. Result： The diagnostic sensitivity （71.79% vs 97.06%）， accuracy （71.15% vs 93.75%） and time [（32.75±5.64） min vs （63.29±7.95） min] in ultrasound group were lower than those in MRI group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in diagnostic specificity between two groups （69.23% vs 92.86%， Pgt;0.05）. The detection rates of yolk sac， germ and primitive heart tube pulsation in ultrasound group were higher than those in MRI group， while detection rates of gestational sac hemorrhage， hematometra and local scar infiltration were lower than those in MRI group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in detection rate of gestational sac between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with vaginal ultrasound， diagnostic value of MRI is higher in early uterine scar pregnancy after cesarean section， which has more advantages in displaying gestational sac hemorrhage， hematometra and local scar infiltration. However， vaginal ultrasound is convenient and suitable for early screening.

[Key words] Scar pregnancy Cesarean section Transvaginal ultrasound Magnetic resonance imaging Diagnostic value

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（以下簡稱瘢痕妊娠）屬于特殊的異位妊娠，多因瘢痕處愈合不良、子宮內(nèi)膜炎癥、受精卵著床后血供不足等發(fā)病[1-3]。由于子宮峽部肌層較薄弱，而且切口瘢痕組織缺乏收縮能力，容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂等體征，嚴重可能危及患者性命[4]。此類患者停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道出血，容易與子宮頸妊娠混淆，而且早期會誤診為正常早孕，延誤治療時機[5]。因此，正確診斷瘢痕妊娠，具有重要的臨床價值。目前，影像學檢查是輔助診斷的重要手段，其中陰道超聲在婦科疾病中應用廣泛，具有操作方便、可重復性強、成像快等優(yōu)勢，是子宮瘢痕妊娠診療的主要方式，但對操作者臨床經(jīng)驗要求高，容易出現(xiàn)誤診及漏診[6]。因磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的高對比性、高分辨率、多平面等特點，其在婦科疾病中的應用也逐漸增多[7]。本研究對比瘢痕妊娠患者陰道超聲、MRI特征及診斷價值，以期為此病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022年1月—2023年12月豐城市中醫(yī)院收治100例疑似瘢痕妊娠患者為研究對象。（1）納入標準：①有明確的剖宮產(chǎn)史；②血人絨毛膜促性腺激素檢測陽性，且有停經(jīng)史；③臨床資料完整。（2）排除標準：①存在陰道超聲、MRI檢查禁忌證；②合并惡性腫瘤、嚴重內(nèi)外科疾?。虎奂韧窦膊∈?。患者根據(jù)檢查方法分為超聲組和MRI組，分別有52例和48例。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢查 檢查前叮囑患者排空膀胱，取截石位，采用P9型超聲掃描儀（美國GE公司）檢查，取一次性避孕套罩住7.5 MHz陰道探頭，涂上消毒耦合劑后進入陰道行多切面掃查，觀察妊娠囊情況（著床位置、大小、生長方向、血流信號等）及有無胚芽，若滿足以下條件即可判定為瘢痕妊娠：（1）宮腔或?qū)m頸管空虛，無孕囊；（2）妊娠囊位于子宮峽部前壁；（3）妊娠囊滋養(yǎng)層周圍血流信號豐富；（4）肌層變薄或呈連續(xù)中斷樣[8]。

1.2.2 MRI掃描檢查 患者取仰臥位，指導平靜呼吸，采用1.5 T磁共振成像系統(tǒng)（美國GE公司）檢查，選腹部線陣線圈，掃描恥骨聯(lián)合下緣至子宮底部，先行常規(guī)平掃，T1WI序列：重復時間520 ms，恢復時間12 ms，T2WI序列：重復時間5 040 ms，恢復時間95 ms，層厚6 mm，間距1 mm，矩陣256×256，必要時用增強掃描。采集掃描數(shù)據(jù)，由2名資深影像醫(yī)師分別閱片及診斷，共同商議最終結(jié)果。若清晰顯示子宮內(nèi)瘢痕、妊娠囊，子宮腔內(nèi)和妊娠囊內(nèi)有出血，并伴有子宮肌層及絨毛侵入即可診斷為瘢痕妊娠[9]。

1.3 觀察指標

患者經(jīng)檢查后行宮腔鏡下診治術(shù)，以術(shù)后病理檢測結(jié)果為“金標準”[10]。對比兩組影像學征象檢出情況（陽性為瘢痕妊娠，陰性為非瘢痕妊娠），以及診斷結(jié)果與“金標準”的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

采取統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0分析處理數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗或Fisher精確概率。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、體重指數(shù)、孕周、剖宮產(chǎn)次及臨床癥狀資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組診斷價值比較

超聲組病理檢查結(jié)果顯示陽性39例，陰性13例；MRI組病理檢查結(jié)果顯示陽性34例，陰性14例。超聲組診斷敏感度、準確度和診斷時間均低于MRI組（Plt;0.05）；但兩組特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表2、表3。

2.3 兩組影像學征象檢出情況比較

超聲組卵黃囊、胚芽和原始心管搏動檢出率均高于MRI組，妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤檢出率均低于MRI組（Plt;0.05）；但兩組妊娠囊檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.4 兩組影像學顯影

陰道超聲顯影如圖1，某患者25歲，圖像顯示子宮后位，體積增大，宮壁回聲尚均勻，與子宮切口處探及一大小約1.2 cm×0.5 cm液性暗區(qū)，見卵黃囊，目前未見胚芽，盆腔探及深約1.9 cm液性暗區(qū)，盆腔靜脈增寬迂曲。診斷：子宮切口處孕囊回聲，考慮子宮瘢痕妊娠、盆腔積液、盆腔靜脈淤血。

MRI成像顯影如圖2，某患者26歲，圖像顯示宮內(nèi)孕囊達子宮前下壁瘢痕處，部分進入肌層。診斷：子宮前下壁瘢痕妊娠。

3 討論

近年來，我國生育政策逐步放開，瘢痕妊娠的發(fā)病率逐年升高，約占所有異位妊娠的15%[11]。瘢痕妊娠無典型的臨床特征，待出現(xiàn)自然流產(chǎn)、子宮破裂、早產(chǎn)等并發(fā)癥后才有明顯特征，需要早診斷、早干預，降低并發(fā)癥風險[12]。臨床治療傾向于盡量保全子宮及生育功能，準確診斷還可指導選取何種治療手段，如藥物治療、介入治療、清宮術(shù)等[13]。目前，主要通過影像學檢查診斷瘢痕妊娠，較大孕周形成胎盤后診斷容易，但早期未形成明顯胎盤，則需觀察孕囊血供情況判斷[14]。陰道超聲是瘢痕妊娠的常規(guī)篩查手段，探頭頻率較高，且距離盆底器官較近，可清晰顯示孕囊結(jié)構(gòu)及血流信號、子宮前壁下段肌層回聲，但其穿透力較差，無法全面評價子宮肌層及宮旁組織病變[15]。MRI檢查可通過多方位、多序列顯示子宮前壁下段妊娠情況，明確孕囊、瘢痕及宮腔的關(guān)系，還可顯示出血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)，此為異位妊娠的特異性表現(xiàn)[16]。

本研究對比陰道超聲與MRI檢查的診斷價值，發(fā)現(xiàn)MRI診斷敏感度、準確度高于陰道超聲，但診斷時間更長，這與既往研究結(jié)果相符[17-18]。上述結(jié)果表明，陰道超聲檢查更為方便，醫(yī)師操作的同時即可做出診斷，可作為早期篩查手段，尤其是病情緊急的患者；而MRI診斷價值更高，可為后續(xù)治療提供更多有效信息。但MRI診斷尚未有統(tǒng)一的診斷標準，多參照超聲標準診斷。而且本研究中MRI也存在漏診、誤診的情況，分析可能有以下幾點原因：（1）對于流產(chǎn)不全的患者，包塊與子宮肌層的關(guān)系不明確，MRI圖像信號復雜，容易有錯誤判斷；（2）若患者還存在其他子宮病變，常規(guī)平掃序列也難以辨別；（3）MRI檢查同樣受到醫(yī)師操作水平的影響。進一步對比兩種影像學征象檢出情況，結(jié)果顯示，超聲組卵黃囊、胚芽和原始心管搏動檢出率均高于MRI組，妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤檢出率均低于MRI組，表明陰道超聲可對妊娠囊的結(jié)構(gòu)和形態(tài)診斷提供重要信息，然而MRI成像可更好顯示妊娠囊與鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，并對宮腔及妊娠囊內(nèi)出血敏感，還有研究顯示，MRI可檢出超聲無法檢出的小瘢痕憩室[19]。王幫宣等[20]研究顯示，MRI檢查對瘢痕妊娠的診斷價值高于陰道超聲檢查。劉亞靜等[21]回顧性分析瘢痕妊娠患者病歷資料，發(fā)現(xiàn)MRI檢查在測量瘢痕厚度方面準確性也高于陰道超聲。

綜上所述，相較于陰道超聲檢查，MRI成像對剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的診斷價值更高，在顯示妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤方面具有優(yōu)勢，對于病情復雜的患者可應用MRI為后續(xù)治療方案提供參考；但陰道超聲檢測便捷，價格低廉，適用于早期篩查。臨床需不斷提高檢查醫(yī)師檢查水平，根據(jù)患者具體情況，合理選擇相關(guān)檢查，提高早期瘢痕妊娠的診斷效力。本研究局限于單中心、小樣本研究，未來還需要聯(lián)合多中心，開展大樣本研究，進一步分析陰道超聲、MRI檢查在瘢痕妊娠中的診斷價值。

參考文獻

[1]沈月梅，陳雪梅，歐軍萍.超聲影像特征、定量參數(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠與分型的診斷價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2022，19（27）：14-19.

[2] SHIBER Y，MAYMON R，GAL-KOCHAV M，et al.Caesarean scar pregnancy： is there a light in the end of the tunnel？[J].Arch Gynecol Obstet，2023，307（4）：1057-1064.

[3]馮婷，柯妍，莫一琳，等.Bayes判別分析在預測剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者結(jié)扎子宮動脈的應用[J].廣東醫(yī)學，2023，44（2）：251-255.

[4] SILVA B，VIANA PINTO P，COSTA M A.Cesarean scar pregnancy： a systematic review on expectant management[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2023，288（3）：36-43.

[5]韋曉昱，于曉蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床處理[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2022，50（7）：763-765.

[6]解潔，劉崇梅，黃雪莉，等.經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查檢測瘢痕子宮再次妊娠分娩臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2023，33（3）：531-534.

[7] WANG Z G，YANG F L，LIU C Y，et al.Predicting intraoperative hemorrhage during curettage treatment of cesarean scar pregnancy using free-breathing GRASP DCE-MRI[J].BMC Pregnancy Childbirth，2024，24（1）：22-28.

[8]賈紅靖，梁寶權(quán)，鄧學東，等.經(jīng)陰道超聲及超聲造影對瘢痕妊娠臨床診治價值的研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2022，33（7）：515-518，522.

[9] YANG F L，YANG X L，JING H B，et al.MRI-based scoring model to predict massive hemorrhage during dilatation and curettage in patients with cesarean scar pregnancy[J].Abdom Radiol （NY），2023，48（10）：3195-3206.

[10]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568-572.

[11]王超，侯征，李華軍，等.不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例特點與診治分析[J].中國全科醫(yī)學，2024，27（12）：1475-1479.

[12]金貝，戴菲玲，吳國棟.經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血清巨噬細胞抑制因子-1、妊娠相關(guān)血漿蛋白A水平對早期子宮瘢痕妊娠的診斷價值研究[J].中國性科學，2022，31（1）：85-89.

[13]劉瓊芬，生秀杰，呂永革，等.腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應用價值探討[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2023，15（4）：76-78.

[14] ARKOUDIS N A，MOSCHOVAKI-ZEIGER O，PROUNTZOS S，et al.Caesarean-section scar endometriosis （CSSE）： clinical and imaging fundamentals of an underestimated entity[J].Clin Radiol，2023，78（9）：644-654.

[15]肖汀，黃偉俊，張四友，等.經(jīng)陰道超聲與超聲造影聯(lián)合臨床因素評估剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠治療方式的研究[J].中華超聲影像學雜志，2022，31（3）：231-235.

[16] QI Y F，HE Y L，DING N，et al.Assessment of changes in the cesarean scar and uterus between one and two years after cesarean section using 3D T2w SPACE MRI[J].Chin Med Sci J，2022，37（2）：151-158.

[17]胡晶晶，羅振凌.對比經(jīng)陰道超聲與MRI檢查對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（3）：111-112.

[18]李彩榮，張愛君，胡衛(wèi)平，等.MRI在瘢痕妊娠的診治中的應用價值[J].醫(yī)學臨床研究，2021，38（1）：55-57.

[19]雷永鳳，楊梅，杜建勛，等.三維超聲與MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷中的應用[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（7）：140-142.

[20]王幫宣，謝陳.經(jīng)陰道彩超、三維斷層超聲以及MRI對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價值分析[J].中國婦幼保健，2020，35（18）：3494-3497.

[21]劉亞靜，石辛景，陳莉茹，等.MRI，超聲測量瘢痕妊娠的瘢痕厚度與病理測量結(jié)果的相關(guān)性[J].放射學實踐，2020，35（9）：1161-1165.

（本文編輯：何玉勤）

通信作者：熊葉野