近年來，DRG收付費(fèi)機(jī)制在各地普遍推行，其全面且深入地滲透到醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，從預(yù)算規(guī)劃、成本核算到診療流程優(yōu)化等多方面，均帶來了極為深刻的影響，鑒于此，本文聚焦于DRG收付費(fèi)機(jī)制在醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理方面的運(yùn)用狀況及其產(chǎn)生的效應(yīng)，思索怎樣高效借助這一機(jī)制推動(dòng)醫(yī)院成本管控，進(jìn)而為醫(yī)?；鸬那‘?dāng)運(yùn)用給予理論參考。

DRG收付費(fèi)體系以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為基石，綜合評(píng)定疾病嚴(yán)重程度、治療手段等多方面因素，進(jìn)而設(shè)定出較為科學(xué)的醫(yī)保支付尺度，此制度的落地，深刻改變了醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管控模式，推動(dòng)醫(yī)院從傳統(tǒng)的粗放型管理邁向精細(xì)化管理的新路徑。在提升醫(yī)療資源運(yùn)用效能與確保醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)雙軌并行之際，DRG體系實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資金的優(yōu)化配置與高效運(yùn)用。

DRG收付費(fèi)制度概述

DRG的定義與內(nèi)涵 DRG作為一種病例分類手段，會(huì)把臨床表征近似、資源耗用相仿的病例整合為同一類別。其考量要素涵蓋患者的首要診斷結(jié)論、手術(shù)流程、年齡層次、性別差異、合并癥與并發(fā)癥情形等多方面，基于此將各類疾病區(qū)分成不同群組，同時(shí)給每個(gè)群組賦予特定權(quán)重，以此體現(xiàn)資源消耗水平。借助這種形式，DRG得以在不同醫(yī)療單位間開展標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)比對(duì)與評(píng)估工作，為醫(yī)保費(fèi)用支付構(gòu)建科學(xué)的參照基準(zhǔn)。

DRG收付費(fèi)制度的實(shí)施背景 第一，醫(yī)?；饓毫υ龃?。伴隨人口老齡化的日趨嚴(yán)峻、醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展以及民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的日益攀升，醫(yī)保基金在支出層面遭遇了極為龐大的壓力，在此情形下，推行DRG收付費(fèi)制度已然成為紓解醫(yī)保基金壓力的必由之路。

第二，提高醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的需求。傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)模式存在弊端，難以有效激發(fā)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量，易導(dǎo)致醫(yī)療資源錯(cuò)配與虛耗，而DRG收付費(fèi)制度則能夠推動(dòng)醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部管理流程，強(qiáng)化臨床路徑管理，使醫(yī)療服務(wù)更趨標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以此實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的躍升。

DRG收付費(fèi)制度對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的影響

促進(jìn)醫(yī)院成本控制 第一，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理。在DRG付費(fèi)模式的框架之下，醫(yī)院的營收被醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)所框定。若要確保獲取適度的盈利，醫(yī)院務(wù)必對(duì)醫(yī)療成本予以精密且細(xì)致的核算與管控。舉例來講，醫(yī)院需改進(jìn)藥品及耗材的購置流程，削減采購開支；科學(xué)規(guī)劃人力資源配置，增進(jìn)人員的工作效能，防止人力資源的虛耗；強(qiáng)化設(shè)備的運(yùn)維管理，提升設(shè)備的使用效率等等。以某家三甲醫(yī)院作為實(shí)例，在推行DRG付費(fèi)制度之后，借助構(gòu)建成本核算機(jī)制，針對(duì)各個(gè)DRG分組的成本展開詳盡剖析，察覺部分科室于藥品與耗材的運(yùn)用方面尚存可觀的節(jié)省余地。醫(yī)院依此擬定了對(duì)應(yīng)的管控策略，諸如推行藥品與耗材的集中帶量采購協(xié)商、優(yōu)化臨床用藥規(guī)范等舉措，促使醫(yī)院的藥品及耗材成本于一年之內(nèi)降低了約10%。

第二，激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化資源配置。醫(yī)院依據(jù)DRG分組的實(shí)際狀況，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療資源的分配布局，把更多資源優(yōu)先投向重點(diǎn)學(xué)科以及具有優(yōu)勢(shì)的病種領(lǐng)域。舉例來說，針對(duì)那些收治DRG權(quán)重偏高、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜度較高病種的科室，醫(yī)院會(huì)在設(shè)備購置、人才培育等層面給予更強(qiáng)有力的支持；而對(duì)于DRG權(quán)重較低、效益欠佳的病種，醫(yī)院會(huì)思索如何優(yōu)化診療程序以提升效率，抑或在遵循政策法規(guī)的基礎(chǔ)上實(shí)施合理的轉(zhuǎn)診分流舉措。如此一來，能夠有效提升醫(yī)院整體資源的運(yùn)用效能，防止資源出現(xiàn)閑置或被浪費(fèi)的情形。

推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升 第一，強(qiáng)化臨床路徑管理。DRG付費(fèi)機(jī)制倡導(dǎo)醫(yī)院遵循標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑來開展醫(yī)療服務(wù)工作，以此保障治療流程的規(guī)范性與治療成效的顯著性。醫(yī)院有必要制定詳盡的臨床路徑規(guī)劃，清晰界定各個(gè)診療階段的時(shí)間安排、治療手段以及預(yù)期治療成果等關(guān)鍵要素。如此一來，不僅能夠有效降低醫(yī)療失誤與并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以切實(shí)提升患者的治療體驗(yàn)與滿意度。舉例而言，某醫(yī)院在推行DRG付費(fèi)機(jī)制后，針對(duì)急性心肌梗死這類常見病癥，制定了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床路徑。通過規(guī)范患者入院檢查流程、治療方案篩選流程、術(shù)后康復(fù)流程等一系列措施，急性心肌梗死患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)由原本的10天縮減至7天，患者30天內(nèi)再次入院的比例也從10%降至5%，醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)獲得了顯著提升。

第二，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與學(xué)科發(fā)展。在DRG收付費(fèi)機(jī)制的大環(huán)境下，醫(yī)院若想謀求更優(yōu)發(fā)展，必然會(huì)積極投身醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)，致力于提升自身診療實(shí)力。當(dāng)醫(yī)院引入全新技術(shù)與項(xiàng)目時(shí)，其應(yīng)對(duì)疑難病癥的診治效能會(huì)顯著增強(qiáng)，這將有效吸引更多患者前來就診，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)地位；與此同時(shí)，此舉對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的推動(dòng)作用亦不容小覷，有利于構(gòu)建優(yōu)勢(shì)學(xué)科集群，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)健發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

保障醫(yī)保基金合理使用 第一，控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。DRG付費(fèi)機(jī)制借助預(yù)先確定醫(yī)保支付額度的方式，有力地限制了醫(yī)院在醫(yī)保方面的費(fèi)用開銷。醫(yī)院只能在醫(yī)保支付額度限定內(nèi)為患者開展醫(yī)療服務(wù)，一旦超出，超出部分就得由醫(yī)院自行消化，此制度推動(dòng)醫(yī)院使醫(yī)療行為更為規(guī)范，減少諸如過度診療、重復(fù)檢查等情況的出現(xiàn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用不合常理增長(zhǎng)的高效管控。

第二，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。DRG收付費(fèi)機(jī)制可促使醫(yī)院依患者病情妥善規(guī)劃診療資源，防止資源的錯(cuò)配與過度耗用；與此同時(shí)，通過對(duì)不同疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)合理的厘定，可以使醫(yī)?；鸶觽?cè)重于重大疾病及高難度治療的范疇，進(jìn)而提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

DRG收付費(fèi)制度在醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理中的應(yīng)用策略

加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理與分析 第一，建立完善的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系。病案首頁信息作為DRG分組的核心基礎(chǔ)，其準(zhǔn)確性和完整性直接影響著DRG分組的精確度以及醫(yī)保償付的合理性與合規(guī)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立一套完善的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)病案首頁填寫人員的培訓(xùn)和考核，使病案首頁的填寫規(guī)范更加標(biāo)準(zhǔn)化，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

第二，深入開展DRG數(shù)據(jù)挖掘與分析：醫(yī)院應(yīng)借助大數(shù)據(jù)技術(shù)深度剖析DRG（疾病診斷相關(guān)分組）數(shù)據(jù)，以洞悉各科室在不同DRG組中的收治狀況、費(fèi)用組成及成本效益等詳細(xì)情況。通過數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理上的薄弱環(huán)節(jié)與潛在問題，并據(jù)此適時(shí)擬定出具有針對(duì)性的改進(jìn)策略，如醫(yī)院可借由分析DRG數(shù)據(jù)挖掘出部分科室在特定DRG組的住院花費(fèi)偏高，深入解析費(fèi)用構(gòu)成后判定是因藥品或耗材運(yùn)用失當(dāng)所致。就此問題，醫(yī)院能夠制定對(duì)應(yīng)的藥品與耗材管控策略，改良診療方案，削減住院費(fèi)用。

優(yōu)化臨床路徑管理 第一，結(jié)合DRG制定個(gè)性化臨床路徑。醫(yī)院需依據(jù)DRG分組特色與醫(yī)保支付準(zhǔn)則，參考本地疾病類型分布以及醫(yī)院自身狀況，擬定具有針對(duì)性的臨床路徑方案。在構(gòu)建臨床路徑時(shí)，全面考量各類患者在病情、治療訴求以及預(yù)期療效上的差別，保障臨床路徑兼具科學(xué)性與可操作性。

第二，持續(xù)監(jiān)測(cè)與優(yōu)化臨床路徑。醫(yī)院需構(gòu)建臨床路徑的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)體系，周期性地針對(duì)臨床路徑的執(zhí)行狀況予以監(jiān)測(cè)與剖析。依據(jù)監(jiān)測(cè)所得結(jié)果，迅速察覺臨床路徑在推行期間出現(xiàn)的問題，諸如治療流程的延遲、費(fèi)用的超額支出等，并對(duì)臨床路徑予以優(yōu)化與調(diào)適。例如，某所醫(yī)院在對(duì)臨床路徑執(zhí)行情形加以監(jiān)測(cè)時(shí)留意到，某類病種于術(shù)后康復(fù)階段的住院時(shí)長(zhǎng)偏長(zhǎng)，使得住院費(fèi)用有所上升。經(jīng)過深入探究其原因，我們判定這是由于康復(fù)治療計(jì)劃制定欠妥所致。因此，該醫(yī)院迅速對(duì)康復(fù)治療方案進(jìn)行了修正，不僅縮減了術(shù)后康復(fù)的時(shí)間，還降低了住院費(fèi)用。

強(qiáng)化成本核算與控制 第一，構(gòu)建全成本核算體系。醫(yī)院需構(gòu)建起貫穿醫(yī)療服務(wù)全流程的全面成本核算機(jī)制，將人力、藥品、耗材、設(shè)備、管理等各類成本皆納入其中。借助全成本核算手段，精準(zhǔn)明晰各DRG組的成本架構(gòu)與水平，為醫(yī)院成本管控給予詳盡的數(shù)據(jù)依據(jù)，如某醫(yī)院引入前沿的成本核算軟件，針對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室以及各醫(yī)療服務(wù)節(jié)點(diǎn)展開精細(xì)化成本核算。經(jīng)成本核算，醫(yī)院察覺某科室設(shè)備折舊成本偏高，后經(jīng)由合理規(guī)劃設(shè)備使用時(shí)長(zhǎng)、提升設(shè)備共享比例等舉措，成功削減了設(shè)備成本。

第二，實(shí)施成本控制目標(biāo)管理。醫(yī)院需依據(jù)DRG醫(yī)保支付準(zhǔn)則以及自身發(fā)展規(guī)劃，針對(duì)每一個(gè)DRG組確定成本管控目標(biāo)。把成本管控目標(biāo)細(xì)化至科室、病區(qū)乃至個(gè)人層面，構(gòu)建起清晰的成本管控責(zé)任制。借助績(jī)效考核等舉措，激發(fā)全體醫(yī)務(wù)人員踴躍投身成本管控事務(wù)。

提升醫(yī)保結(jié)算管理水平 第一，加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳。醫(yī)院需安排醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保事務(wù)負(fù)責(zé)人及其他相關(guān)人員定期參與醫(yī)保政策學(xué)習(xí)活動(dòng)，以深度領(lǐng)會(huì)DRG收付費(fèi)機(jī)制的核心要點(diǎn)及醫(yī)保結(jié)算程序等關(guān)鍵內(nèi)容；同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)借助多樣化的傳播途徑向患者普及醫(yī)保政策知識(shí)，提升患者對(duì)DRG收付費(fèi)體系的認(rèn)知水平和理解程度，從而有效降低醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)中可能產(chǎn)生的矛盾與爭(zhēng)議。例如，某醫(yī)院每月定期舉辦一場(chǎng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)講座，特邀醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士前來講解相關(guān)政策。此外，醫(yī)院還在門診大廳、住院部等醒目位置設(shè)立了醫(yī)保政策展示區(qū)，并發(fā)放醫(yī)保政策解讀手冊(cè)，為患者提供醫(yī)保政策咨詢答疑服務(wù)，確?；颊吣軌虺浞至私獠⒗斫庀嚓P(guān)醫(yī)保政策。

第二，完善醫(yī)保結(jié)算流程與信息化建設(shè)。醫(yī)院需對(duì)醫(yī)保結(jié)算流程加以完善，構(gòu)建與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)彼此聯(lián)通的醫(yī)保結(jié)算信息平臺(tái)，達(dá)成醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳及反饋等功效，提升醫(yī)保結(jié)算的精準(zhǔn)性與效率，如某醫(yī)院在對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)予以升級(jí)后，達(dá)成了和醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的順暢銜接?；颊叱鲈簳r(shí)，僅在醫(yī)院結(jié)算窗口完成一次手續(xù)辦理，就能結(jié)束醫(yī)保報(bào)銷與個(gè)人自付費(fèi)用的結(jié)算流程，極大地削減了患者等候時(shí)長(zhǎng)，改善了患者的就醫(yī)感受。

借助強(qiáng)化數(shù)據(jù)管理與剖析、完善臨床路徑管理流程、加大成本核算與管控力度以及提升醫(yī)保結(jié)算管理效能等有效措施，醫(yī)院可在DRG收付費(fèi)體系下達(dá)成可持續(xù)性的良好發(fā)展，為參保病患提供更優(yōu)、更便捷的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)促進(jìn)我國醫(yī)療保障體系的健全與進(jìn)步。

（作者單位：鹽城市第一人民醫(yī)院）