根據(jù)2021年11月19日國家醫(yī)保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》和各試點(diǎn)地區(qū)改革的經(jīng)驗，標(biāo)志著全國的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下的醫(yī)保體質(zhì)重要變革逐步向全國展開，本文通過ABC醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP支付方式改革實(shí)施過程結(jié)合改革地區(qū)的成功經(jīng)驗對醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)的決策、績效考核方案的調(diào)整、規(guī)范醫(yī)院診療行為、加強(qiáng)醫(yī)院成本管控意識等方面提出的挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。

DRG/DIP支付方式改革背景

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出全面推行以DRG/DIP為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年國家醫(yī)保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》及以三明試點(diǎn)為代表的改革地區(qū)的成果。醫(yī)保支付方式改革勢在必行。DRG/DIP可以客觀衡量醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出醫(yī)療資源消耗及疾病復(fù)雜程度，使其作為支付方式可以引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管控意識，還可以多維度評價醫(yī)院、科室、小組、個人診療服務(wù)績效。幫助醫(yī)院合理制定薪酬分配制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療資源服務(wù)效率和質(zhì)量安全。

縣級公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

2023年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的第二年，作為公立醫(yī)院的ABC，也在如火如荼的一步步按照DIP支付方式改革要求開展工作，下面基于ABC公立醫(yī)院開展工作面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行闡述。

新形勢下縣級公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策面臨的壓力 縣級公立醫(yī)院在DRG/DIP支付方式改革形勢下，結(jié)合自身特性，院領(lǐng)導(dǎo)會在醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的管理、科室新開、設(shè)備投入、人員招聘等決策方面面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。例如醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)會隨著DRG/DIP改革會導(dǎo)致醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作方式、統(tǒng)計工作職能、統(tǒng)計數(shù)據(jù)內(nèi)涵、統(tǒng)計數(shù)據(jù)需求改變，要求醫(yī)院對人員管理、數(shù)據(jù)管理、質(zhì)量管理提出了更高的挑戰(zhàn)。

縣級公立醫(yī)院績效考核機(jī)制的不合理 醫(yī)院績效管理是公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理的重要部分，某種意義上也是醫(yī)院的指揮棒，醫(yī)院內(nèi)部績效考核方案應(yīng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)院帶來的影響。目前大部分公立醫(yī)院采用的績效考核方案是按照傳統(tǒng)的科室收入減去支出或者單純的按照RBRVS等方法核算科室績效，都難以適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革的需要。DRG/DIP支付方式改革倒逼醫(yī)院績效管理方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；倒逼醫(yī)院績效管理模式由粗放式管理向全方位績效管理轉(zhuǎn)變，做好成本分析、人才培養(yǎng)、質(zhì)量監(jiān)管、績效評價等方面工作，最大限度地提高醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)院績效管理過程的規(guī)范性，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，為參保百姓謀福利。

縣級公立醫(yī)院成本管控意識不夠

從過往到現(xiàn)在，公立醫(yī)院都在做成本核算工作，但那都是一種粗放的核算，2021年1月國家衛(wèi)生健康康和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算的規(guī)范通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)【2021】4號），對醫(yī)院成本核算提供了綱領(lǐng)性指導(dǎo)文件。DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)對醫(yī)院成本管控提出更高要求，強(qiáng)化成本核算結(jié)果分析和運(yùn)用。需要醫(yī)院每一員都要增強(qiáng)成本意識。

縣級公立醫(yī)院診療行為需要進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化 在 DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)?；鹬Ц稄暮蟾吨妻D(zhuǎn)向預(yù)付制，從正面來看，從制度上形成了對醫(yī)療行為的約束機(jī)制，促進(jìn)形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自控費(fèi)用的內(nèi)生機(jī)制，有效地抑制了醫(yī)療資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療等問題，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，既能減輕政府的財政負(fù)擔(dān)，又能減輕參?；颊叩木歪t(yī)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院各科室診療技術(shù)多數(shù)都是通過到先進(jìn)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)、本科室前輩傳幫帶和自身學(xué)習(xí)成長起來，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，已掌握的技術(shù)都在不斷地更替。DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)院診療行為規(guī)范和優(yōu)化起到至關(guān)重要。

縣級公立醫(yī)院信息化建設(shè)水平不足 DRG/DIP 是依托大數(shù)據(jù)建立的付費(fèi)體系，因此信息化建設(shè)是支撐醫(yī)保支付改革的基礎(chǔ)。當(dāng)前各大中型醫(yī)院紛紛開展智慧醫(yī)療的發(fā)展和實(shí)踐，其中最終要的內(nèi)容和目標(biāo)是建立智慧醫(yī)院。智慧醫(yī)院系統(tǒng)的建立需要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營狀況開發(fā)相關(guān)的應(yīng)用程序及服務(wù)端，而這一切的基礎(chǔ)是醫(yī)院的信息化建設(shè)。對于處在人工智能、大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)院，信息化對醫(yī)院發(fā)展舉足輕重，而公立醫(yī)院的信息化參差不齊。醫(yī)院信息化投入不是一朝一夕就能完成，而是需要長期不斷投入建設(shè)。DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)院信息化提出了更高需求。

縣級公立醫(yī)院設(shè)立運(yùn)營管理部門的必要性 針對DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要第一時間掌握準(zhǔn)確的科室效益、病種成本?；谛畔⒒钠脚_，公立醫(yī)院急需有專業(yè)的團(tuán)隊來為醫(yī)院的運(yùn)營做數(shù)據(jù)收集、整理、分析、調(diào)研、再分析。2020年，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公里醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)【2020】27號）指出公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確運(yùn)營管理部門開展的相關(guān)工作，多數(shù)公立醫(yī)院都是掛靠在財務(wù)部門，由財務(wù)人員兼職，這樣則不能起到良好的效果。

建議采取的措施

縣級公立醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策 公里醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)在DRG/DIP支付方式改革環(huán)境下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對新開科室、設(shè)備投入和人員招聘應(yīng)該結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療資源現(xiàn)狀、潛在就醫(yī)人群、自身人員儲備、科室團(tuán)隊籌建等全面調(diào)查了解情況下，通過集體研討科學(xué)決策。加強(qiáng)公立醫(yī)院管理同國家大政方針保持一致，做到不盲目投資、草率決定。

調(diào)整縣級公立醫(yī)院績效考核方案 把DRG/DIP支付方式改革要求同醫(yī)院具體實(shí)際相結(jié)合，盡快完善醫(yī)院績效考核方案。醫(yī)院績效方案要結(jié)合醫(yī)院不同發(fā)展階段需要定期不定期調(diào)整，鼓勵醫(yī)院科室優(yōu)勢病種發(fā)展，支持醫(yī)院科室開展新項目新技術(shù)，扶持醫(yī)院綜合發(fā)展需要的科室，促使醫(yī)院全方位高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院的績效方案個人建議應(yīng)該是結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況建立科學(xué)完善的組織體系，在成本核算和成本分析的基礎(chǔ)上，側(cè)重以人才建設(shè)為引擎，改變科室定位和醫(yī)生診療行為，加大對新技術(shù)項目，高難度手術(shù)支持，鼓勵護(hù)理創(chuàng)新。例如：首先醫(yī)院要建立激勵性和競爭性的績效考核機(jī)制，充分激發(fā)人才活力，支持臨床、教學(xué)、科研和內(nèi)部管理齊頭并進(jìn)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)療服務(wù)效率為目標(biāo)，探索診療新技術(shù)、新項目，積極開展更符合醫(yī)院、科室自身成本和技術(shù)優(yōu)勢的診療項目，吸引更多患者、服務(wù)好更多患者，并探索高難度病種收治。其次，加強(qiáng)人才培訓(xùn)，提升人才的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，讓知識與人才引擎賦能病種精益管理，針對DRG/DIP在試點(diǎn)運(yùn)行時的問題，進(jìn)一步開展實(shí)踐培訓(xùn)，讓醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生從根本上理解DRG/DIP付費(fèi)體系的原理、用途和其他醫(yī)院績效管理知識。

樹立縣級公立醫(yī)院各層級的成本管控意識和全面預(yù)算管理的推行 開展成本核算可以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員成本意識，減少不必要的浪費(fèi)，提升資源的有效利用，不斷提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。準(zhǔn)確的成本核算可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定價提供數(shù)據(jù)支持，通過分析醫(yī)療服務(wù)的成本和效益，進(jìn)而達(dá)到合理定價，完善定價機(jī)制的目的。DRG/DIP支付方式改革可以客觀衡量醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出醫(yī)療資源消耗及疾病復(fù)雜程度，對此需要醫(yī)院從上至下樹立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視、中層干部抓落實(shí)、廣大員工自覺提升成本管控意識。

全面預(yù)算管理是指醫(yī)院在制定預(yù)算時，對所有方面進(jìn)行全面考慮和管理，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、有效地利用財務(wù)資源，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的最優(yōu)化。在全國各行業(yè)都樹立過“緊”日子的情況下，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理能夠使醫(yī)院科學(xué)規(guī)劃和管理使用資金，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險管理，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院的品牌價值和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事宜的健康發(fā)展。

通過樹立全院成本管控意識和推行全面預(yù)算管理，可以有效控制成本，幫助醫(yī)院全面掌握收支情況，優(yōu)化醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，減少無效支出，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院臨床路徑的優(yōu)化 醫(yī)院可以通過設(shè)定臨床路徑、優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療診療效率、限制不合理的診療項目來優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的臨床行為，減少醫(yī)療資源的不合理使用。臨床路徑是病種費(fèi)用的形成和構(gòu)成基礎(chǔ)，對病種分值具有規(guī)范和引導(dǎo)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助信息化技術(shù)加強(qiáng)對臨床路徑的監(jiān)測和管理，建立多病種的臨床路徑質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，開展定期評價。優(yōu)化后的臨床路徑或可縮短住院時間，降低醫(yī)院平均住院日，促使醫(yī)療資源得到充分利用；或可減輕患者的疼痛，提升就醫(yī)體驗感；或可降低住院費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)，發(fā)揮醫(yī)療保障關(guān)鍵作用。這對患者、醫(yī)院、醫(yī)療保障管理部門都是共贏的局面。

高度重視縣級公立醫(yī)院信息化建設(shè) 隨著人工智能技術(shù)、無線通訊技術(shù)、計算機(jī)輔助決策技術(shù)、大數(shù)據(jù)和云計算等“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念和方法融入醫(yī)院和醫(yī)療管理中心，采用智能化的解決法案提升醫(yī)院管理的效率和醫(yī)療服務(wù)的供給水平成為未來醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)。DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)院的信息化建設(shè)重點(diǎn)需要與醫(yī)保部門系統(tǒng)銜接，關(guān)注病種成本核算、臨床路徑管理、藥品耗材的控制和費(fèi)用結(jié)構(gòu)管理，這些都離不開信息系統(tǒng)的支撐。醫(yī)院信息化的建設(shè)水平對推進(jìn)DRG/DIP支付方式改影響巨大，DRG/DIP支付方式改革進(jìn)展對醫(yī)院未來發(fā)展至關(guān)重要，醫(yī)院未來發(fā)展離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策。

組建專門運(yùn)營管理團(tuán)隊 醫(yī)院的發(fā)展離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策，科學(xué)決策需數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確需要專業(yè)的人員，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對數(shù)據(jù)的重要性決定了是否組建運(yùn)營管理團(tuán)隊。DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)院迫切需要組建專業(yè)運(yùn)營管理部門，并且有專業(yè)的人員對數(shù)據(jù)收集、整理、分析、調(diào)研、再分析。

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要。DRG/DIP支付方式改革是大勢所趨和眾望所歸，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必要手段?？h級公立醫(yī)院必須從可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，主動探索一套適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的路徑。通過醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策，調(diào)整醫(yī)院績效考核方案，樹立醫(yī)院各層級的成本管控意識，加強(qiáng)醫(yī)院臨床路徑的優(yōu)化，高度重視醫(yī)院信息化建設(shè)，組建專門運(yùn)營管理團(tuán)隊等一系列措施，扎實(shí)推動DRG/DIP支付方式改革的落地實(shí)施，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會價值、推進(jìn)健康中國戰(zhàn)夯實(shí)基。DRG/DIP支付方式改革帶來的是挑戰(zhàn)也是一種機(jī)遇，只要抓好此次機(jī)遇，醫(yī)院會得到一次質(zhì)的飛躍。

（作者單位：貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）