伴隨社會的發(fā)展和生活水平的提升，人們對身體健康問題愈加重視。在健康中國戰(zhàn)略政策下，醫(yī)?；鸪蔀楸Ｕ先嗣裆踩蜕眢w健康的重要力量。然而，目前部分地區(qū)在醫(yī)?；鸱矫娉霈F(xiàn)收不抵支的情況，給廣大群眾的身體健康和生命安全保障埋下了隱患?；诖?，文章立足收支平衡視角，就醫(yī)?；疬\行風險及管控改革措施展開討論，分析了醫(yī)?；疬\行風險管控的重要性等內(nèi)容，希望為相關(guān)人員提供一定的借鑒，降低醫(yī)?；鸬倪\行風險，為廣大群眾的生命健康保駕護航。

醫(yī)?；疬\行風險管控的重要性

有助于保障醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性 醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度的重要組成部分，也是醫(yī)保制度中的關(guān)鍵。新時期如果醫(yī)?；疬\行存在風險，不安全，往往會使醫(yī)保制度面臨資金不足的問題，這也就無法保障廣大群眾的醫(yī)療救護和醫(yī)療需求。因此，新時期我國立足收支平衡，加強對醫(yī)?；疬\行風險的管控，能夠使醫(yī)療保障制度在廣大社會群體中得到更好的應(yīng)用，也可以對醫(yī)療保險工作進行有效的規(guī)范。

有助于社會穩(wěn)定和民生福祉 醫(yī)療保障作為社會公共服務(wù)的重要組成部分，在維護社會穩(wěn)定以及民生福祉方面具有重要作用?；颊咧尾⊥枰哳~的醫(yī)療費用，這不僅會影響患者家庭的經(jīng)濟狀況，也會導(dǎo)致社會的穩(wěn)定性受到影響。

新時期，我國立足收支平衡，做好醫(yī)?；疬\行風險管控，能夠解決部分疾病患者的經(jīng)濟壓力，營造更加穩(wěn)定的社會環(huán)境，同時維護民生福祉，減少由于醫(yī)療費用過高導(dǎo)致的醫(yī)療條件不公平和社會問題的發(fā)生。

收支平衡下的醫(yī)?；疬\行風險

醫(yī)療行業(yè)缺乏規(guī)范性 第一，部分醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)為了能夠在醫(yī)療救治中獲得更大的經(jīng)濟利益，往往會被參保人員增加本不應(yīng)該檢查的項目，或者在藥物的開具中，為其提供價格昂貴的藥物治療方式。第二，部分參保職工與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通和聯(lián)合，通過進行大規(guī)模的醫(yī)療檢查，將醫(yī)保保險名錄外的藥品與醫(yī)保名錄內(nèi)的藥品進行更換，從而套取醫(yī)保保障基金，這樣就會增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出。

醫(yī)療設(shè)備水平提升帶來挑戰(zhàn) 伴隨醫(yī)療水平的提升以及醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化建設(shè)的加快，越來越多的現(xiàn)代化技術(shù)開始在患者住院治療中進行應(yīng)用，而這些醫(yī)療設(shè)備和現(xiàn)代化的醫(yī)療技術(shù)往往會需要投資更多的資金，這增加了患者的治療費用，一般情況下，采用高精端技術(shù)治療的支出遠比普通醫(yī)療技術(shù)高得多。

醫(yī)?；鹑狈τ行ПO(jiān)管 當前醫(yī)療保險基金覆蓋范圍廣，然而不同的地區(qū)由于種種因素的影響醫(yī)療保險基金制度存在一定的差異性，導(dǎo)致我國部分地區(qū)在醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面存在問題。比如，部分地區(qū)的醫(yī)療保險基金專項審計工作有待進一步提升，沒有將醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)以及負債情況做好全面的統(tǒng)計，這就使相關(guān)部門人員無法充分掌握基本醫(yī)療保險基金的收支情況以及基金管理的運作情況，增加了醫(yī)療保險基金運行的風險。

收支平衡下的醫(yī)?；疬\行風險管控改革措施

實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)精細化管理 首先，建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保居民待遇調(diào)整機制。比如在城鄉(xiāng)醫(yī)保居民待遇調(diào)整機制中對居民住院起付標準、大病保險籌資標準、門診慢性病相關(guān)疾病基金等進行調(diào)整。如所有門診慢特病患者在市內(nèi)指定醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，需在就醫(yī)購藥過程中及時報銷。而省醫(yī)保局規(guī)定的五種慢性病在市外定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店產(chǎn)生的醫(yī)藥費用原則上，在就醫(yī)地線上直接報銷等，通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇進行調(diào)整，能夠進一步降低醫(yī)保基金運行中的風險。

其次，創(chuàng)新管理模式和運行機制。以偃師區(qū)為例，為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，組建以市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院為牽頭單位的三個緊密型縣域醫(yī)共體，創(chuàng)新緊密型醫(yī)共體組織管理模式和運行機制，形成管理、責任、服務(wù)、利益、發(fā)展共同體，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，打造整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，構(gòu)建分級診療就醫(yī)新秩序，實現(xiàn)全縣患者就近就廉享受高質(zhì)量診療服務(wù)，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，不斷滿足全縣人民群眾美好生活需要，持續(xù)提升人民群眾的幸福感和獲得感。

再次，優(yōu)化改善醫(yī)?；鸹I集經(jīng)辦流程。醫(yī)?；鸹I集經(jīng)辦流程直接影響著醫(yī)保基金持續(xù)運行風險。為此，為了降低運行風險，我國應(yīng)該進一步優(yōu)化醫(yī)?；鸹I集經(jīng)辦流程，確保風險管理措施能夠達到預(yù)期效果。一方面，加強對居民參保數(shù)據(jù)的整理工作。居民參保信息數(shù)據(jù)是開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理的重要資料，相關(guān)部門應(yīng)該建立覆蓋本地區(qū)戶籍人口以及常住人口的參保信息數(shù)據(jù)庫，動態(tài)化地掌握該地區(qū)居民的參保信息，在居民參保繳費期間對居民參保的情況進行動態(tài)化跟蹤，同時加強與公安、民政以及衛(wèi)健委等部門的信息共享，推動醫(yī)療基金保險網(wǎng)格化管理，避免重復(fù)參保，提升參保質(zhì)量。另一方面，積極跟進醫(yī)報基金籌集資金到位的情況。醫(yī)保部門可以加強與財政部門的合作，測算當年財政補助收入與政府資金資助人員的參保費，保障醫(yī)保基金能夠落實到位，提高基金征繳收入的進度。

最后，充分挖掘醫(yī)保基金保值增值的方式。比如，相關(guān)部門可以將醫(yī)?；鹜度雵抑卮箜椖拷ㄔO(shè)中，以更多的方式分散醫(yī)保基金在運行中的風險，從而實現(xiàn)醫(yī)?；鸬脑鲋?，銀行理財功能也是醫(yī)保基金保值增值的方式，可以進行靈活的應(yīng)用。

調(diào)整醫(yī)療保險基金籌集機制 一方面，充分考慮本地區(qū)的實際情況。在實際工作中，該地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政收入水平以及居民的可支配收入水平直接影響著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌集情況。因此，在完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I集機制中應(yīng)該充分考慮實際情況，切實保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I集機制能夠充分落實到位。另一方面，探索長期繳費保障機制。當前部分城鄉(xiāng)居民沒有認識到醫(yī)療保險的重要性，在繳費期間往往會存在諸多問題，影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的有序推進，也影響了社會的穩(wěn)定。因此，新時期我國應(yīng)該積極探索長期繳費保障機制，采取多樣化的措施鼓勵家庭全員參保。如在長期繳費保障機制中可以采取一定的激勵措施，如中斷參保的城鄉(xiāng)居民不能享受政策傾斜，充分增強居民連續(xù)參保的意識，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險真正為廣大居民群眾提供就醫(yī)的便利。

擴大醫(yī)保征繳面積 首先，征繳動員培訓(xùn)沉入一線。為了充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的堡壘作用，醫(yī)保局及地方醫(yī)療機構(gòu)可以建立征繳工作專班，分別赴各鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織開展由村居代辦點人員等參加的征繳工作動員會，明確目標任務(wù)及要求，壓實責任，充分做到征繳動員培訓(xùn)全覆蓋，并發(fā)動各村衛(wèi)生室力量，對沒有參加居民醫(yī)保人員入戶動員宣傳。其次，部門聯(lián)動核準底數(shù)。比如醫(yī)保局可以主動加強與教育、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村以及總工會等部門的合作，做好數(shù)據(jù)的信息對比，做好年度內(nèi)政府資助參保核增、核減以及多重身份的識別工作。保障每一個困難群眾不遺漏，實現(xiàn)精準參保識別。最后，強化征繳擴面宣傳工作。比如相關(guān)部門可以根據(jù)醫(yī)療保險基金等制作征繳通告、繳費服務(wù)指引等宣傳冊或宣傳視頻，以不同的形式對農(nóng)村留守兒童、老人宣傳，增強基層群眾參保意識。

加強醫(yī)?；鹂茖W化監(jiān)管 一方面，我國應(yīng)該進一步完善醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容。比如，在醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容中相關(guān)部門可以增加智能復(fù)核流程，對定點醫(yī)療機構(gòu)有爭議的問題進行集體討論，并小組裁定，制定稽核爭議問題處理機制和稽核結(jié)論報告制度。明確重點整治范圍，比如對分解住院、掛名住院和就高套分值等情況進行重點監(jiān)管，保障定點藥店規(guī)范管理和服務(wù)。另一方面，強化部門聯(lián)動監(jiān)管模式。比如積極做好醫(yī)療監(jiān)管全覆蓋，在醫(yī)療保險基金的監(jiān)管工作中相關(guān)部門可以加強與衛(wèi)健委、審計部門、公安等部門的合作，建立溝通協(xié)調(diào)機制，提高信息共享水平，對醫(yī)療保險基金的使用情況等進行充分的監(jiān)管，確保醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的安全性以及醫(yī)療保險基金的充分利用。在必要的情況下，我國也可以積極建設(shè)基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)做好醫(yī)療保險基金的監(jiān)管工作，實現(xiàn)對醫(yī)療保險基金智能監(jiān)控。

做好醫(yī)療保險基金支出管理 首先，相關(guān)部門應(yīng)該明確醫(yī)療保險基金的支出是不可逆的。通過相關(guān)調(diào)查研究可以發(fā)現(xiàn)，社會對醫(yī)療保險基金的需求和經(jīng)濟發(fā)展水平具有正相關(guān)的關(guān)系，這也意味著經(jīng)濟發(fā)展水平越高，人們對醫(yī)療保險的需求也更加緊迫和多樣性，所以醫(yī)療保險基金應(yīng)該隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，朝著穩(wěn)中有進、穩(wěn)中向前的態(tài)勢發(fā)展。

其次，完善醫(yī)療保險基金支出管理體系。比如相關(guān)部門可以針對目前醫(yī)療保險基金支出管理中存在的問題采取積極有效的措施，并將其以制度的形式進行規(guī)范和約束，讓醫(yī)療保險基金支出管理人員能夠根據(jù)制度內(nèi)容和規(guī)范，有序地進行醫(yī)療保險基金的管理工作，提高基金支出管理水平，充分落實醫(yī)療保險基金支出管理工作，讓醫(yī)療保險基金能夠更好地惠及廣大基層群眾。

最后，在進行醫(yī)療保險基金支出管理中可以加強對信息技術(shù)的應(yīng)用，讓信息技術(shù)在醫(yī)療保險基金支出管理中發(fā)揮作用，提高醫(yī)療保險基金支出管理的現(xiàn)代化建設(shè)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是為了減輕城鄉(xiāng)居民在看病方面的經(jīng)濟負擔而建立的一項保障性福利政策，不僅能夠減輕患者的家庭負擔，還能夠營造更加和諧有序的社會環(huán)境。然而，醫(yī)?；鹪谶\行中存在一系列的風險，如醫(yī)療行業(yè)缺乏規(guī)范性、醫(yī)療設(shè)備水平提升帶來挑戰(zhàn)以及騙取醫(yī)保基金違法犯罪等，這增加了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度，稍有疏忽便會造成醫(yī)?；鸬牧魇?。新時期，我國有必要站在收支平衡的角度，正確地看待醫(yī)?；疬\行風險，并采取針對性的管控措施，保障醫(yī)?；鸶玫貞?yīng)用于廣大患者的救治中。

（作者單位：洛陽市偃師區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心）