隨著老齡化進(jìn)程加速和空巢老年人、失獨(dú)老年人人數(shù)增加，以及患慢性病老年人的增多，醫(yī)療與養(yǎng)老、居家與養(yǎng)老相結(jié)合成為完善社會(huì)體系的必然趨勢(shì)。社會(huì)觀念正逐漸發(fā)生變化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)硬件條件變好，老年人養(yǎng)老金上漲，一些老年人選擇去醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，而不是與工作繁忙的子女一起生活。在此過(guò)程中，老年人和家屬與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的糾紛也越來(lái)越多。因此，本文淺析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體的民事責(zé)任，有助于明確各服務(wù)提供者在提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過(guò)程中的法律責(zé)任，從而更好地保障老年人的合法權(quán)益。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體的問(wèn)題提出

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體案件增多

一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活環(huán)境差，沒(méi)有配套的醫(yī)療設(shè)施，對(duì)生活品質(zhì)稍有要求的老年人不愿意去養(yǎng)老院養(yǎng)老。而部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)被很多老年人當(dāng)成養(yǎng)老院，這些老年人的家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，愿意支付醫(yī)院床位費(fèi)以換取專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的照顧。但是，實(shí)際上這些老年人并沒(méi)有需要長(zhǎng)期住院的疾病，導(dǎo)致患者床位不夠，醫(yī)護(hù)人員精力分散。筆者以“醫(yī)養(yǎng)”為關(guān)鍵詞所檢索的案件就有954件，2015—2024年案件數(shù)量分別為8件、23件、36件、83件、121件、218件、216件、120件、80件、35件。這一數(shù)量在2019年后激增。近年，數(shù)據(jù)因案件上網(wǎng)遲延而有下降，但仍比2019年之前增加。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體責(zé)任劃分不明

我國(guó)自2016年起陸續(xù)出臺(tái)了一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)政策和規(guī)章制度，遴選養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)試點(diǎn)單位等，主要目的是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合。但是，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)如何設(shè)立、規(guī)范運(yùn)行以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的責(zé)任，相關(guān)部門并沒(méi)有詳細(xì)闡述，這又導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的責(zé)任劃分不清。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可能是一個(gè)主體，也可能是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)主體，但各規(guī)定均未劃分主體責(zé)任。這容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分工不清、分責(zé)不明，既無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還容易產(chǎn)生糾紛。

侯某、李某等與遼寧省阜新市RD養(yǎng)老院等服務(wù)合同糾紛一審民事案中，RD養(yǎng)老院與醫(yī)院為協(xié)議合作關(guān)系。沈某等與河北省石家莊市橋西區(qū)LY老年公寓等生命權(quán)糾紛一審民事案中，老年公寓屬于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)公司，但沒(méi)有配備專業(yè)的護(hù)理人員，也沒(méi)有與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議。由此可見(jiàn)，雖然部分醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)名為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體，但其具體類型有待進(jìn)一步劃分。民事案件主要案由是合同糾紛與侵權(quán)責(zé)任糾紛，案件的審理核心在于根據(jù)雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系確定糾紛中當(dāng)事雙方的責(zé)任承擔(dān)與分配。

對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的參與者來(lái)說(shuō)，明確主體責(zé)任有助于老年人及其家屬在簽訂養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)合同時(shí)明確自己的權(quán)利與義務(wù)，享受應(yīng)有的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，履行應(yīng)盡的告知、配合體檢等義務(wù)，產(chǎn)生糾紛后也能及時(shí)尋找責(zé)任人。這有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)明確自己的服務(wù)范圍，為避免可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)履行應(yīng)盡的義務(wù)，向老年人及其家屬說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，在糾紛出現(xiàn)后明確自己的責(zé)任范圍，從而更好地為老年人提供服務(wù)。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體類型化分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體運(yùn)營(yíng)模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即將醫(yī)療與老年人養(yǎng)老相結(jié)合。該模式的具體內(nèi)容如下：推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立養(yǎng)老與醫(yī)療相融合的服務(wù)模式；鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)通與養(yǎng)老院之間的雙向綠色通道，引導(dǎo)綜合醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生對(duì)定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病監(jiān)控和用藥指導(dǎo)。當(dāng)前，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)采用的是公辦民營(yíng)的運(yùn)行模式。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體具體類型

《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、民政部辦公廳、市場(chǎng)監(jiān)管總局辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕17號(hào)》）將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)總結(jié)為兩類。第一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不需要行政審批，僅備案即可；二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行審批與執(zhí)業(yè)登記二證合一；設(shè)立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需要取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，具備法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要另設(shè)立法人，僅需更改其職能、業(yè)務(wù)范圍。

但是，生活中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)更為廣泛，還包括獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作的形式，為老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)和簡(jiǎn)單醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，其主要模式為養(yǎng)老院與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，由醫(yī)院定期派醫(yī)生到養(yǎng)老院為老人檢查身體；或養(yǎng)老院將醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員雇傭?yàn)轲B(yǎng)老院?jiǎn)T工。但是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院都沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)職能的備案或未達(dá)到備案標(biāo)準(zhǔn)，這些養(yǎng)老院在宣傳中均稱自身提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)或自身為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。因此，明確這些主體責(zé)任有助于各機(jī)構(gòu)良好運(yùn)行，厘清權(quán)利與義務(wù)責(zé)任之間的界限，減少違規(guī)違法事件的發(fā)生。

三、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任

（一）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置衛(wèi)生所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生所不需要行政審批，僅向衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行備案即可獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?！蛾P(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消行政審批實(shí)行備案管理的通知》規(guī)定，衛(wèi)生所可以提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診療、急診救護(hù)等服務(wù)。此種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成為獨(dú)立的民事責(zé)任主體，在衛(wèi)健行政部門進(jìn)行備案獲得執(zhí)業(yè)許可證的是醫(yī)務(wù)室等。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一部分。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于其所屬醫(yī)務(wù)室等獲得執(zhí)業(yè)許可證而具備提供醫(yī)療服務(wù)的能力，因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不因醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得獨(dú)立主體地位而免責(zé)。

從合同糾紛的角度來(lái)看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老年人及其代理人簽訂的服務(wù)合同內(nèi)容包括醫(yī)養(yǎng)兩個(gè)方面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的組成部分，具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，不論養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)出現(xiàn)了違約行為，都應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。此種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一部分。

從生命權(quán)和健康權(quán)糾紛的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果在診療活動(dòng)中有過(guò)錯(cuò)致使患者受到損害，其應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任，協(xié)議轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果有相同過(guò)錯(cuò)，也應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因與老年人簽訂了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同，對(duì)老年人的生命健康具有照護(hù)義務(wù)，同時(shí)有安全保障義務(wù)。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也構(gòu)成對(duì)老年人生命權(quán)和健康權(quán)的侵犯。由于侵權(quán)行為以侵犯人格權(quán)為主要案由，此時(shí)只能通過(guò)侵權(quán)損害賠償，補(bǔ)償老年人及其家屬，而不涉及違約與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)二級(jí)以下三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與上述養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置衛(wèi)生所時(shí)只在辦理執(zhí)業(yè)許可證的步驟上有所區(qū)別。在辦完執(zhí)業(yè)許可證后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有等級(jí)上的區(qū)別，體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)療范圍上，屬于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一部分，具有相對(duì)獨(dú)立的特點(diǎn)。在主體責(zé)任的承擔(dān)上，這與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置衛(wèi)生所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任

《國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕17號(hào)》規(guī)定具備法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不需要另設(shè)法人，只需要更改其職能、業(yè)務(wù)范圍。此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單一主體，只是其與老年人簽訂的是醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同，而非單純的醫(yī)療服務(wù)合同。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)老年人開(kāi)展診療活動(dòng)時(shí)如果出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)，也需要承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。在非診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果出現(xiàn)侵犯生命權(quán)等人格權(quán)時(shí)，必須以侵權(quán)損害責(zé)任的名義賠償受害人；單純的違約行為會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。在此情形下，社會(huì)中常常會(huì)出現(xiàn)違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合的情況。但是，由于侵權(quán)責(zé)任往往侵犯的是人格權(quán)，此時(shí)不存在競(jìng)合但必須以侵權(quán)為由追究責(zé)任，而在其他情況下，一般只有不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任才會(huì)選擇違約責(zé)任，因?yàn)榍謾?quán)責(zé)任賠償包括精神損害賠償，但違約責(zé)任不包括。

不具備法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要另設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)時(shí)相互結(jié)合，單獨(dú)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都不構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，應(yīng)參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作的主體責(zé)任。如江西省吉安LR醫(yī)院、王某某等服務(wù)合同糾紛民事二審民事案中，吉安市吉州區(qū)PA醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年養(yǎng)護(hù)院實(shí)際為吉安LR醫(yī)院另行成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，位于該醫(yī)院內(nèi)。法律上老年養(yǎng)護(hù)院和LR醫(yī)院是兩個(gè)主體，但實(shí)際上是有相關(guān)性的，法院在判決時(shí)并未明確兩個(gè)主體分別承擔(dān)多少責(zé)任。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作的

主體責(zé)任

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作界定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是協(xié)議合作的模式，但是在實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，并不影響他們?yōu)槔夏耆颂峁┡c醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相同的服務(wù)。因此，實(shí)踐中廣泛存在以提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為核心內(nèi)容的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。如，上述不具備法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須另設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社區(qū)居家養(yǎng)老模式除了在社區(qū)醫(yī)院中設(shè)立養(yǎng)老院外，還應(yīng)與養(yǎng)老院簽訂協(xié)議，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任劃分

司法判例中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的主要違約情形如下：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未盡安保義務(wù)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備醫(yī)療資質(zhì)或其工作人員沒(méi)有醫(yī)護(hù)資質(zhì)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理、照料服務(wù)不當(dāng)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供有償養(yǎng)老服務(wù)時(shí)應(yīng)做好照理老年人飲食起居、有病及時(shí)醫(yī)治等基本的日常生活護(hù)理工作。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和搶救能力無(wú)法滿足老年人的救助需要，說(shuō)明其未能盡到應(yīng)有的照顧義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。根據(jù)事故的責(zé)任劃分，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)按比例承擔(dān)違約責(zé)任。如果老年人在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生意外，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不應(yīng)因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)而當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。

同樣的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任承擔(dān)不因養(yǎng)老院已經(jīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或養(yǎng)老責(zé)任而免除。養(yǎng)老院需要承擔(dān)的責(zé)任也不因醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任而免除，由于養(yǎng)老院與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，老年人是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安排下到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療活動(dòng)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是合同相對(duì)人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是服務(wù)實(shí)際提供者。因此，如果老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的范疇內(nèi)出現(xiàn)意外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然需要根據(jù)具體責(zé)任劃分，對(duì)老年人承擔(dān)違約責(zé)任。

結(jié)語(yǔ)

明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體的民事責(zé)任，有助于提高社會(huì)管理水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)管，確保服務(wù)提供者在履行合同義務(wù)、保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益等方面嚴(yán)格遵守法律法規(guī)。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的法律法規(guī)體系可能存在一定的不足。對(duì)此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體的民事責(zé)任承擔(dān)不能一概而論，現(xiàn)階段法院在判決時(shí)并沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任，容易造成責(zé)任承擔(dān)不明。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)民事責(zé)任承擔(dān)，我們應(yīng)該厘清責(zé)任性質(zhì)與類型。

（作者單位：鹽城師范學(xué)院法學(xué)院）