近年來，我國“互聯(lián)網(wǎng)+”計劃的逐步推行，為各行各業(yè)的經(jīng)營管理活動帶來了諸多便利。各地醫(yī)院運用互聯(lián)網(wǎng)智能化技術(shù)來實現(xiàn)醫(yī)院診療智能化管理。通過使用互聯(lián)網(wǎng)金融在醫(yī)院實施“銀醫(yī)通”項目，充分利用移動支付技術(shù)，依托微信公眾號平臺與自助設(shè)備，將原有醫(yī)療結(jié)算線上化。這些收入業(yè)務(wù)上的新變化給醫(yī)院的管理和患者就醫(yī)帶來了很大便利，但同時也對醫(yī)院的管理提出了新的要求。如果缺少國家政策層面支持和監(jiān)管，必然會帶來一定的風(fēng)險。因此，如何加強收入業(yè)務(wù)管理防范財務(wù)風(fēng)險，已成為醫(yī)院管理者必須面對的重要問題。

一、醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風(fēng)險管理的重要性

隨著當(dāng)前社會經(jīng)濟的運行發(fā)展以及我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的不斷深入，為了高效推動政府治理工作，最大化發(fā)揮事業(yè)單位作用與價值，政府隨即出臺了新《政府會計制度》。而醫(yī)院作為以救死扶傷為目的的醫(yī)療機構(gòu)，占據(jù)著極為關(guān)鍵重要的地位，同時，醫(yī)院由于自身具備的特殊性質(zhì)，推行該項新的政府會計制度中也無可避免出現(xiàn)較多難點。醫(yī)院面對新的經(jīng)濟環(huán)境，風(fēng)險客觀存在。在當(dāng)前階段，國內(nèi)外的許多專家學(xué)者對醫(yī)院風(fēng)險管理的的理論研究已取得一定的成果?，F(xiàn)有文獻對醫(yī)院收入業(yè)務(wù)風(fēng)險管理的理論研究較寬泛，且大多是基于日常經(jīng)營中出現(xiàn)的風(fēng)險等研究上。而在我國，醫(yī)院風(fēng)險管理在理論和實務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展起步較晚。有部分國內(nèi)專家學(xué)者研究往往簡略地照搬國外已有的研究理論成果對國內(nèi)的現(xiàn)實情況進行分析，且大多是從廣義角度和大方面對公立醫(yī)院風(fēng)險管理進行理論研究。但是我國醫(yī)院的基礎(chǔ)條件與國外先進管理理論研究的對象之間有著明顯的差別：衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起步晚，特殊性的非營利組織、醫(yī)療服務(wù)價格政策、醫(yī)療待遇政策、重大疾病保障政策，藥品和醫(yī)用耗材、器械保障政策等，使得相關(guān)收入業(yè)務(wù)風(fēng)險管理很難直接找到對應(yīng)參考的管理理論來進行客觀的，全面的和實踐性的研究。鑒于此實際情況，國家衛(wèi)生健康委也聯(lián)同國家中醫(yī)藥管理局一起制定了最新的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)【2020】31號）來進行規(guī)范。同時借鑒風(fēng)險管理理論和內(nèi)部控制理論，并根據(jù)醫(yī)院實際情況進行研究分析，從A醫(yī)院內(nèi)部控制的角度來進行收入業(yè)務(wù)流程各節(jié)點的風(fēng)險管控，目的在于幫助A醫(yī)院能夠有效應(yīng)對風(fēng)險。因此具有非常重要的意義。

二、收入業(yè)務(wù)風(fēng)險問題原因分析

1.物價收費問題原因分析。一是醫(yī)院內(nèi)部（專業(yè)技術(shù)、人員素質(zhì)）控制存在漏洞；二是醫(yī)保改革付費新政策的推行導(dǎo)致，具體有醫(yī)保按普通住院與單病種區(qū)別付費，此外在A醫(yī)院最近一年才推行DRG方式，這些新的醫(yī)療政策變化給A醫(yī)院收入帶來了很多不良影響。與此同時，在財務(wù)收費方面問題產(chǎn)生的原因：一是收入業(yè)務(wù)（收費制度設(shè)計、監(jiān)控）流程控制缺失。二是互聯(lián)網(wǎng)移動支付等新型結(jié)算模式下，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)的收費功能性能不能完全滿足收費與對賬的需要，從而為醫(yī)院收費管理帶來風(fēng)險。

2.退費問題原因分析。退費過程項目主要涵蓋：門（急）診退費（掛號費、藥品費、診察費、治療費等）和住院退費（預(yù)繳金、材料費、藥費、檢查費、手術(shù)費等），可以看出門診和住院的退費都需要經(jīng)過審批，操作如下。首先，門診退費：（1）診察、治療等門診費需要接診科室開具退費意或簽章；（2）退藥品費需要經(jīng)過藥房審批（核對藥品數(shù)量以及檢查退還藥品的質(zhì)量等信息）；（3）退掛號費需要病人家屬明確已收到并簽字。其次，住院退費：（1）住院檢查費用計價有誤，需要主治醫(yī)生在住院發(fā)票背面標(biāo)明原因并簽章交給病患到出入院處辦理退發(fā)票手續(xù)；（2）病人要求取消住院（或轉(zhuǎn)院）時要求退預(yù)繳金需住院部值班醫(yī)生告知病情后簽署意見后交由病患到出入院處辦理退費和退院。我們從上述門（急）診退費和住院退費過程中可以分析得出：導(dǎo)致退費操作風(fēng)險問題發(fā)生的原因，首先是退費審批執(zhí)行的監(jiān)控力度和深度不夠；其次是退費流程節(jié)點各相關(guān)人員簽署退費意見的醫(yī)生和收費處經(jīng)辦人員權(quán)利不精確。

3.票據(jù)管理問題原因分析。上述三個問題具體來說：第一個問題，根據(jù)規(guī)定，收費處每日實際使用收費票據(jù)數(shù)目類型（醫(yī)療專用票、手工票）需與系統(tǒng)記錄一一對應(yīng)。如果票據(jù)信息核對不規(guī)范和不及時會導(dǎo)致錯賬問題。第二個問題，根據(jù)財務(wù)制度中要求的日清月結(jié)，現(xiàn)實運行時出納和票據(jù)審核無法在當(dāng)天結(jié)束便對收費員所上交票據(jù)單編碼和HIS系統(tǒng)收費流水號逐一核對；另外，因為工作（24H不間斷）運營，每日定時銀行收款結(jié)束后，不間斷的收費工作使得在收款員處會滯留大量現(xiàn)金，容易造成資金失竊風(fēng)險。第三個問題，作廢票據(jù)過程中如果流程監(jiān)管不到位會也有可能給個別收費員借假作廢票據(jù)之名，實際套取醫(yī)院資金，造成經(jīng)濟損失。由上文調(diào)查可知，出現(xiàn)上述問題的主要原因：一是票據(jù)管理業(yè)務(wù)工作流程執(zhí)行不到位，二是對票據(jù)作廢流程監(jiān)督不足。

4.醫(yī)保付費問題原因分析。隨著人們生活水平的提高，人們對醫(yī)療的需求除了基礎(chǔ)病種治療外，開始大興的一些非疾病治療項目例如輔助醫(yī)療、祛疤美容、整形塑顏、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等項目，遠遠超出醫(yī)保報銷名錄范圍內(nèi)的項目屬于自費醫(yī)療。然而作為患者的參保人角度認(rèn)為理應(yīng)享有相應(yīng)醫(yī)療保險報銷相應(yīng)待遇。醫(yī)療保險經(jīng)費來源固定且資金總額是有限度的。這些有限的醫(yī)保資金在進行醫(yī)療救助分配時，必然會出現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)之間產(chǎn)生的醫(yī)保付費偏差問題。

三、改進措施

1.物價收費問題改進措施。（1）提高對物價收費問題重視程度。醫(yī)院在發(fā)展過程中，出現(xiàn)了前面章節(jié)中提到的物價收費問題，我們應(yīng)該從單位層面和業(yè)務(wù)層面分別來進行梳理和改進物價收費問題，以及加強醫(yī)院物價收費內(nèi)部控制。而作為整個醫(yī)療服務(wù)流程設(shè)計和決策的醫(yī)院管理者，更加應(yīng)該注重提高對物價收費風(fēng)險問題管理的重視程度。

（2）完善醫(yī)療項目物價標(biāo)準(zhǔn)。a.醫(yī)療收費服務(wù)項目管理。物價收費問題的改進可以從完善醫(yī)療項目物價標(biāo)準(zhǔn)著手。新增醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)體現(xiàn)技術(shù)先進性、經(jīng)濟合理性、符合社會需求并有利于基本醫(yī)療服務(wù)開展的需求。未經(jīng)審批的醫(yī)療服務(wù)項目不得收費，“醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)”的價格調(diào)整由專門的物價管理辦公室負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁其他人員進入計算機的“價格處理”系統(tǒng)?！皟r格處理”系統(tǒng)如出現(xiàn)異常，需立即報告。b.完善費用清單制度。醫(yī)療收費服務(wù)過程中需要完善費用清單制度。通過完善住院費用清單制度可以使物價收費問題得到部分改善。當(dāng)患者出院時，病房對住院費用核實無誤后方可辦理預(yù)出院手續(xù)，待患者核實費用項目及金額無誤后再由出入院處辦理費用結(jié)賬手續(xù)。費用清單制度落實情況由物價管理辦公室檢查，檢查包括常規(guī)和非常規(guī)診療及用藥情況。例如，對于一些限制性藥品需具體細(xì)化才能進入醫(yī)保報銷條件，如使用治療疾病種類、用藥年齡限制，累計使用天數(shù)限制等。c.價格公開。醫(yī)院相關(guān)收入管理制度中應(yīng)當(dāng)規(guī)定包含價格確定、價格執(zhí)行、票據(jù)管理、款項收繳、收入核算等工作內(nèi)容，規(guī)范收入管理、票據(jù)管理等業(yè)務(wù)工作流程，加強醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)療收費、退費、結(jié)算、票據(jù)等重點環(huán)節(jié)的控制。還要求在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳和住院處配置醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)電子觸摸屏，及時公示醫(yī)療服務(wù)價格、明碼標(biāo)價、規(guī)范服務(wù)、并接受價格監(jiān)督檢查，這樣使得醫(yī)院的良好形象得以向公眾社會展示和傳遞。d.實現(xiàn)物價收費智能審核。醫(yī)院在進行日常醫(yī)療健康服務(wù)活動中，其對應(yīng)的物價收費項目品種眾多且項目繁雜：即每實施一次醫(yī)療健康服務(wù)項目，配套需要發(fā)生一次物價收費操作。為了實現(xiàn)物價收費的有效管理，根據(jù)醫(yī)院物價收費的特殊性，應(yīng)建立相對應(yīng)的醫(yī)療項目物價收費標(biāo)準(zhǔn)，并使用物價收費智能審核，必然會非常有益于物價收費工作的完整、完善、完全，這樣的改進不僅提高了醫(yī)院工作效率，還降低了人工成本，同時這些改進措施也是現(xiàn)代化醫(yī)療健康服務(wù)收費技術(shù)變革的方向。

2.退費問題改進措施。（1）門（急）診退費問題改進措施。a.持就診卡退費。如果病患家屬要求就診卡余額退費的：由收費員先刷卡，現(xiàn)金退款先核對患者手機尾號后四位并詢問患兒家長卡中具體信息（如姓名、出生年月、電話號碼、家長姓名等），回答正確的才可按規(guī)定退款并在退款小票正面簽字、留電話號碼備查，回答不正確的應(yīng)查看戶口本、身份證、駕駛證等有效證件，在退款小票上寫明退款人身份證號碼，申請強制退費處理。每月由收費處負(fù)責(zé)人對強制退費記錄與錄像進行逐筆核對，并留存?zhèn)洳?。手機支付充值的，收費員應(yīng)提示家長退款路徑，并提醒及時核對退款到賬情況?，F(xiàn)金退款不能準(zhǔn)確說出卡內(nèi)信息的且無法提供有效證件的，一律不予辦理退款。本班工作結(jié)束后，收費員整理裝訂收回的退款單據(jù)，上交科室負(fù)責(zé)人、由審核人員逐張審核，發(fā)現(xiàn)問題及時登記查找原因。如患兒家長需要退款單據(jù)的可以補打。b.（就診卡遺失）退費。如果病患家屬門急診卡遺失且要求退費，此時就需要請患兒家長提供戶口本、醫(yī)?？āⅠ{照或身份證等有效證件，先到門診大廳收費處西邊窗口補卡，按規(guī)定填寫掛失單，留存?zhèn)€人有效身份證件復(fù)印件，然后再退款。c.自助機故障退費。如果病患家屬在自助設(shè)備現(xiàn)金充值失效的而導(dǎo)致的退費，要求病患家屬憑充值失效單由自助機信息化管理人員填寫統(tǒng)一制式的充值失效退款單，由患者、自助機信息化管理人員雙方簽字蓋章后，憑單到收費窗口進行退費業(yè)務(wù)。

（2）住院退費問題改進措施。a.持單據(jù)材料出院結(jié)算。病人辦理出院結(jié)算需退款的，病人應(yīng)出具完整預(yù)交金收據(jù)，收費員仔細(xì)核對預(yù)交金收據(jù)上的姓名、住院號、科室、交款金額無誤后，給予辦理結(jié)賬退款，現(xiàn)金收付款做到唱收唱付，當(dāng)面點清，住院病人出院結(jié)算退現(xiàn)金的，收費員打印兩張電子票據(jù)開票通知單，一份給患兒家屬，一份由患兒家屬在通知單正面簽名、留電話號碼備查。b.單據(jù)遺失出院結(jié)算。對預(yù)交金單據(jù)遺失的患者辦理出院時，需提供個人有效身份證件及復(fù)印件，并在復(fù)印件上注明交款時間、金額、聯(lián)系電話，經(jīng)收費員核對無誤后，方能辦理退款結(jié)算手續(xù)，復(fù)印件等資料交組長留存 年備查。c.退院和退押金。未發(fā)生費用的病人辦理退院和退費，醫(yī)生或護士需在原住院許可證上說明原因，簽字同意退院并加蓋病區(qū)章，憑預(yù)交金收據(jù)到窗口辦理退款手續(xù)，由患兒家屬在收回的預(yù)交金原件正面簽名、留電話號碼備查，原預(yù)交金收據(jù)收回，同時取消醫(yī)保登記和住院號。d.住院退藥費。對檢查科室、藥房退藥費的，收費員需將檢查科室提供的退費單據(jù)與電腦內(nèi)退費項目進行核對，核對無誤后，留下退費單據(jù)，才能辦理退費，移動支付的退費要提醒病人家屬原路退回，注意及時查收。e.退款方式。辦理出院結(jié)算存在剩余款項和報銷結(jié)余款項需要退還時，退款界面提示有多條預(yù)繳充值記錄的，收費人員應(yīng)優(yōu)先選擇移動支付原路退還，并且要求款項必須按照最近時間退款為原則來辦理退款（先退最后充值的記錄，記錄為現(xiàn)金，則可按照現(xiàn)金退款處理，退款金額最大為該筆充值記錄，該筆未能退完余額的，繼續(xù)退下一筆，直至賬戶內(nèi)余額為零）。每張退款單應(yīng)按正常退款方式處理。

3.票據(jù)管理問題改進措施。（1）完善票據(jù)管理制度。完善票據(jù)管理制度可以改善上述票據(jù)管理存在的一些問題。醫(yī)療收費票據(jù)在醫(yī)院收入業(yè)務(wù)活動中有著至關(guān)重要的作用。它不僅是醫(yī)療收入活動的記錄載體。同時它還具有醫(yī)療收費票據(jù)的特殊性，與其他財政票據(jù)、稅務(wù)發(fā)票不能互相串用。A醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序詳細(xì)列明領(lǐng)購醫(yī)療收費票據(jù)的種類、使用范圍等。a.票據(jù)領(lǐng)用。醫(yī)療收費票據(jù)需由收費處負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌管理。收費處負(fù)責(zé)人完成收費票據(jù)的統(tǒng)一領(lǐng)用、分發(fā)、登記工作。票據(jù)領(lǐng)用時，收費處負(fù)責(zé)人在票據(jù)領(lǐng)用記錄本上，登記票據(jù)類型、用途、票據(jù)序列號碼、領(lǐng)用聯(lián)次、領(lǐng)取簽章等領(lǐng)用明細(xì)賬信息。每年末最后一天由收費處負(fù)責(zé)人進行結(jié)存票據(jù)核查和結(jié)轉(zhuǎn)工作，并將相關(guān)信息也記錄在NLxmj3jEYyYtif9cGj7cPA==記錄本上，最后統(tǒng)一交至醫(yī)院檔案室歸檔。b.票據(jù)保管。收費處收費員領(lǐng)取到的醫(yī)療收費票據(jù)后，要妥善保管收費票據(jù)。每位收費員配備醫(yī)療收費票據(jù)存放專用柜和專用箱。收費員已領(lǐng)用但暫時不用的票據(jù)不得散放在外，應(yīng)存放在固定票據(jù)專用柜中。如有票據(jù)遺失，要及時上報收費處負(fù)責(zé)人，查找問題并報告。c.票據(jù)使用。收費處收費員在領(lǐng)用醫(yī)療票據(jù)后，只能專人專用，不得相互借用票據(jù)，以免造成管理混亂。且收費員電腦個人操作密碼要嚴(yán)格保密，不定期更換，避免泄密或賬戶被盜用造成資金安全風(fēng)險。d.票據(jù)作廢。在工作中會碰到醫(yī)療收費重復(fù)或其他錯誤情況，需要辦理票據(jù)作廢操作。作廢的收費票據(jù)（記賬聯(lián)、交財務(wù)聯(lián)和存根等聯(lián)次）要完整齊全回收，并在票據(jù)上注明作廢原因。每天當(dāng)班結(jié)束后，收費票據(jù)統(tǒng)一裝訂上交相關(guān)負(fù)責(zé)人，并由審核人員逐張審核登記，發(fā)現(xiàn)問題需及時上報處理。

（2）突發(fā)事件應(yīng)急管理。當(dāng)發(fā)生突發(fā)公共事件時（停電、軟硬件故障、網(wǎng)絡(luò)中斷、病毒入侵等情況），可能造成HIS系統(tǒng)不能正常使用。為了保障醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)運轉(zhuǎn)，應(yīng)按相關(guān)流程規(guī)定轉(zhuǎn)入手工記賬模式。a.手工票據(jù)使用。首先，手工收費票據(jù)由收費處負(fù)責(zé)人統(tǒng)一管理，統(tǒng)一分發(fā)，并在領(lǐng)用本簽字登記。突發(fā)事件時各院區(qū)均應(yīng)有指定人員負(fù)責(zé)此項事宜的現(xiàn)場指導(dǎo)。當(dāng)收費人員啟用手工收費票據(jù)，應(yīng)保證醫(yī)療健康服務(wù)即治病救人原則不能中斷。要求收費員對患兒家長及時做好解釋工作，收費處負(fù)責(zé)人根據(jù)窗口排隊情況，及時加派收費人員。HIS系統(tǒng)恢復(fù)正常后可以立即終止手工收據(jù)，啟用HIS系統(tǒng)收費，實現(xiàn)醫(yī)療收費票據(jù)的完美接收契合。其次，在開具手工收費票據(jù)時，登記患者交費項目明細(xì)，后期啟用HIS系統(tǒng)收費時再將手工收費票據(jù)交易信息在HIS系統(tǒng)補充完整。b.手工票據(jù)稽核。在突發(fā)事件中使用手工票據(jù)記賬時，每個收費員班次結(jié)束時，收費人員應(yīng)自行盤存，結(jié)清手工收費票據(jù)及賬款。這個過程應(yīng)包含將清點已使用的手工收費票據(jù)交給當(dāng)班負(fù)責(zé)人，并在手工收費票據(jù)封面注明收款總金額。當(dāng)班負(fù)責(zé)人在交賬前應(yīng)全面稽核收款金額和票據(jù)號碼信息，最后由審核人員復(fù)核后在上交手工賬的封面簽字和注明時間。

4.醫(yī)保付費問題改進措施。（1）建立醫(yī)保付費預(yù)算編制與會計核算體系。a.成立醫(yī)保付費預(yù)算管理小組，小組人員應(yīng)包含醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、物價管理、財務(wù)部等關(guān)鍵人員。b.小組人員綜合參照前一個年度的醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)以及當(dāng)前醫(yī)院的運行年度目標(biāo)計劃情況和未來的戰(zhàn)略規(guī)劃來考慮，首先，應(yīng)進行醫(yī)保付費預(yù)算編制（預(yù)算草案編報和預(yù)算審批下達）工作；其次，要進行醫(yī)保付費預(yù)算執(zhí)行（預(yù)算指標(biāo)責(zé)任落實、預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督與預(yù)算調(diào)整與審批）工作；再其次，進行決算與考評（決算編制與審批與考核與評價）工作。c.落實醫(yī)療新政即DRG付費改革和醫(yī)院績效考核工作，積極開展新技術(shù)、新項目，全面提升學(xué)科建設(shè)水平，持續(xù)推進智慧醫(yī)院建設(shè)。

（2）健全醫(yī)保付費監(jiān)督管理。根據(jù)國家醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保付費資金的使用符合國家規(guī)定的支付范圍。在醫(yī)保付費這個過程中，就需要激勵與約束并重的監(jiān)管機制，能更大激發(fā)A醫(yī)院規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力，使得其醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)收費、信息安全和風(fēng)險管理上建立協(xié)同監(jiān)管機制。同時，積極參與國家醫(yī)保改革政策推行以及DRG實施所需基礎(chǔ)資源配套完善，提升醫(yī)護工作積極性，達到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)于病人的目的。