醫(yī)用設備作為現(xiàn)代公立醫(yī)院重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為人群提供臨床診斷及治療服務，不僅具有經(jīng)濟價值，更具有帶動科研、教學等社會公益價值。醫(yī)用設備采購門檻高，投入資金多、投資回報期長，針對公立醫(yī)院醫(yī)用設備實施全過程成本精細化管理，可以有效降低成本，提高醫(yī)院和科室的效益。國家出臺一系列文件旨在推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展，公立醫(yī)院逐步從規(guī)模擴張型向質量效益型轉變，從粗放的行政管理型向精細化管理轉變，在這樣的背景下，公立醫(yī)院需放棄以規(guī)模取勝的路徑，轉向控本增效。完善與加強醫(yī)用設備全生命周期的成本精細化管理，成為控本增效的關鍵。

一、公立醫(yī)院醫(yī)用設備成本精細化管理的作用與意義

醫(yī)用設備為臨床診斷提供依據(jù)，提供治療工具，不僅具有為醫(yī)院帶來經(jīng)濟收益的價值，更具有提高醫(yī)院科研、教學等的社會效益，大型教學類醫(yī)院及醫(yī)學中心的醫(yī)用設備更是評價醫(yī)院綜合實力的一個重要指標。

醫(yī)用設備管理存在諸多問題，設備投入醫(yī)院使用前，國家已出臺相應的政策性文件實行設備采購與配置的行政許可制度，但醫(yī)院仍會出現(xiàn)重復采購與配置或采購與醫(yī)院經(jīng)濟預算不相符合等問題。此外，設備投入醫(yī)院使用后，設備信息不一致導致存檔信息錯誤；醫(yī)院缺乏專業(yè)的操作人員導致醫(yī)用設備使用及維護不規(guī)范等問題也層出不窮。在實踐中，醫(yī)療設備的利用率低、重復采購、維修滯后、報廢處置不規(guī)范等現(xiàn)象也成為醫(yī)院設備管理成本過高的問題。這些問題造成了國有資產(chǎn)的流失與浪費，增加了醫(yī)院成本，在公立醫(yī)院實施全面的精細化管理，提升高質量發(fā)展的背景下，醫(yī)用設備的全成本管理成為醫(yī)院全面精細化管理，提升運營效率，提高醫(yī)療質量的關鍵一環(huán)。

公立醫(yī)院運營管理是以全面預算管理和業(yè)務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內部運營各環(huán)節(jié)的設計、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。運營管理服務于醫(yī)療業(yè)務，提高資源配置使用效率效益。通過投入合理資源、提供患者最適宜的治療、獲得合理的經(jīng)濟補償，形成一個良性的業(yè)務運行閉環(huán)，達到控本增效的目的。醫(yī)用設備的合理計劃、立項與使用過程中的精細化管理可以為醫(yī)院提供這樣一個良性的業(yè)務閉環(huán)，實現(xiàn)控本增效。

公立醫(yī)院運營管理是以全面預算管理和業(yè)務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內部運營各環(huán)節(jié)的設計、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。運營管理服務于醫(yī)療業(yè)務，提高資源配置使用效率效益。通過投入合理資源、提供患者最適宜的治療、獲得合理的經(jīng)濟補償，形成一個良性的業(yè)務運行閉環(huán)，達到控本增效的目的。醫(yī)用設備的合理計劃、立項與使用過程中的精細化管理可以為醫(yī)院提供這樣一個良性的業(yè)務閉環(huán)，實現(xiàn)控本增效。

二、公立醫(yī)院醫(yī)用設備成本管理存在的問題

1.醫(yī)用設btMTG7vyrTz9hfpniJdY/A==備全生命周期。公立醫(yī)院醫(yī)用設備的成本分為固定成本與變動成本。固定成本包括設備折舊、操作人員工資、房屋費等；變動成本包括電費、衛(wèi)生材料費、操作人員獎勵性工資等。醫(yī)用設備的折舊通常占到醫(yī)用設備成本一半以上，而設備的折舊取決于采購成本與使用率。醫(yī)用設備的變動成本取決于醫(yī)用設備的使用率與使用操作過程。此外，醫(yī)用設備如果操作、維護保養(yǎng)得當，達報廢年限后可延長使用期限，以此可相應降低設備折舊費，減少醫(yī)用設備的再投資等。因此，對醫(yī)用設備的成本管理與控制涉及醫(yī)用設備的全生命周期的成本管理。本文認為，醫(yī)用設備從計劃、立項、采購、安裝、使用、報廢的整個過程視為設備的全生命周期，全生命周期的每一個階段都需要對設備進行精細化的成本管理。以醫(yī)用設備的全生命周期視角實現(xiàn)設備的成本管理，是以醫(yī)用設備帶動醫(yī)療服務、教學、科研整體提升，實現(xiàn)醫(yī)院資金效益最大化的重要途徑，對于公立醫(yī)院投入效益的改善和醫(yī)院精細化管理水平的提升，有著極為重要的理論意義和現(xiàn)實意義。

2.公立醫(yī)院醫(yī)用設備計劃時存在的問題。為逐步加強醫(yī)用設備配置與使用管理，2004年，由衛(wèi)生部（原）、國家發(fā)展和改革委員會、財政部制訂并發(fā)布《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，將醫(yī)用設備分為甲、乙兩類進行系統(tǒng)分級管理；2017年，國務院發(fā)布《國務院關于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》（國務院令第680號）對《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》部分條款作出修改，其中，增加一款將大型醫(yī)用設備配置的批準改為行政許可事項；2018年，根據(jù)《國務院關于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》（國務院令第680號），國家衛(wèi)健委制訂并發(fā)布《大型醫(yī)用設備配置許可管理目錄（2018年）》，目錄將大型醫(yī)用設備分為甲、乙兩類，甲類包括5類大型醫(yī)用設備，由國家衛(wèi)生健康委負責配置許可；乙類包括7類大型醫(yī)用設備，由省級衛(wèi)生健康部門負責配置許可；另外，根據(jù)國務院關于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》（國務院令第680號），國家衛(wèi)健委制訂并發(fā)布《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法（試行）》，并根據(jù)該辦法，制訂并發(fā)布了《甲類大型醫(yī)用設備配置許可管理實施細則》。由此，針對大型醫(yī)用設備的配置管理，國家衛(wèi)健委已經(jīng)形成了以《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》為核心、分級管理為框架的行政許可管理體系。

在現(xiàn)有的管理體系下，形成了以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、功能定位、設備審批、服務量和病種預測、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口、資金來源以及預算為指標的配置原則。站在公立醫(yī)院角度，計劃采購時通常因為缺乏配置的有效論證，醫(yī)院的設備配置計劃通常超過醫(yī)院的承受能力，導致資金困難從而增加了成本；醫(yī)院在設備計劃配置時所做的市場調研不足，導致配置的設備使用率低從而增加了成本；另外，部分醫(yī)院針對設備的配置先購置后計劃，品牌與價格選擇不當，與醫(yī)院承受能力不匹配，給醫(yī)院帶來過高的成本。

3.公立醫(yī)院醫(yī)用設備立項時存在的問題。公立醫(yī)院在設備計劃采購后，應由需要設備的科室作出設備采購的立項。目前由于科室對所購設備的立項缺乏有效及深入的論證，或者缺乏立項書，導致增加了采購成本與使用成本。

4.公立醫(yī)院醫(yī)用設備采購環(huán)節(jié)存在的問題。公立醫(yī)院在醫(yī)用設備采購環(huán)節(jié)經(jīng)常因未提前做好調研及可行性報告，采購流程缺乏專家論證，導致采購周期過長，采購方式不符合醫(yī)院實際，從而增大了成本；此外，在醫(yī)用設備采購環(huán)節(jié)由于缺乏有效的價格談判機制，沒有考慮性價比，而一味追求品牌和進口設備也使得醫(yī)院設備的成本增高。

5.公立醫(yī)院醫(yī)用設備安裝環(huán)節(jié)存在的問題。由于部分影像設備體積大、重量大，例如CT、磁共振一般有幾噸，醫(yī)院會因為承重原因將這些設備安裝在地下室或一樓，但是2022年江西上饒區(qū)突發(fā)洪水，導致江西上饒瑞東醫(yī)院負一樓影像科全部淹沒，該院所有大型設備全部損壞；2021年鄭州暴雨水災，也導致?lián)p失高達10億。另外，武漢協(xié)和醫(yī)用的醫(yī)生因設備輻射致癌的新聞也屢見不鮮。由此可見，醫(yī)用設備的安裝管理也是不可忽視的一個環(huán)節(jié)。安裝地理位置的選擇尤為重要，未考慮風險防范所導致的水災被淹，以及輻射問題都是成本管理的關鍵。此外，設備安裝前期由于缺乏有效的可行性報告，也使得設備安裝周期沒有預算，周期過長。

6.公立醫(yī)院醫(yī)用設備使用環(huán)節(jié)存在的問題。醫(yī)用設備投入醫(yī)院使用后，由于歸所屬醫(yī)院管理，國家未出臺相應政策性文件進行管理，醫(yī)院也對設備未分類，進行一刀切的成本核算考核，導致設備使用的科室勞動量增大但績效并未因此提高，從而使得科室配置大型設備的積極性不高。此外，設備的一刀切核算考核也使得績效管理無法在設備使用的過程中發(fā)揮指揮棒的調節(jié)作用。

7.公立醫(yī)院醫(yī)用設備報廢環(huán)節(jié)存在的問題。對于符合報廢條件的醫(yī)用設備，需向所屬的的衛(wèi)生主管部門和國資部門提出報廢申請，包括報廢理由、使用年限、第三方評估監(jiān)測報告等內容，由衛(wèi)生主管部門組織專家進行審核，實施報廢審批流程。由于設備在上述使用過程中存在的問題，導致設備維修養(yǎng)護不當，未達使用年限即達報廢水平，不僅造成國有資產(chǎn)的流失，也增加了醫(yī)院采購時的成本。

三、公立醫(yī)院醫(yī)用設備成本管理的建議

1.醫(yī)用設備縱向成本管理建議。針對公立醫(yī)院醫(yī)用設備在各周期所存在的具體問題，公立醫(yī)院可以對應的給予解決。首先，公立醫(yī)院應在醫(yī)用設備配置前期計劃與立項時就進行充分的論證與市場調研，并結合醫(yī)院自身經(jīng)濟與診療情況，配置與采購適合醫(yī)院而非高精尖的醫(yī)用設備。為避免重復投資，醫(yī)院可以建立區(qū)域設備中心，由中心統(tǒng)一管理調配。其次，在設備安裝階段，需要將便利病人使用的因素納入安裝地理位置的選擇范圍，以此降低成本。再其次，也需將各類自然災害和輻射風險考慮周全，避免造成不必要的損失。

在醫(yī)用設備投入使用開始，即進行設備編碼，實現(xiàn)碼與碼、設備與碼、設備與設備的三統(tǒng)一。另外，對于由各科室共同使用的設備，如果相關科室使用率不高，則由設備科統(tǒng)一管理，相關科室租用，例如呼吸機的租用已被部分醫(yī)院采納。

在設備使用過程中，操作人員需嚴格按操作規(guī)程操作，從而減少故障天數(shù)；在醫(yī)用設備的各使用階段管理中，均需選擇合適的設備維護保養(yǎng)方式，根據(jù)地域保證設備的保養(yǎng)與防護尤為重要，北方設備的防護核心是防塵，南方設備的防護核心是防潮。另外，醫(yī)用設備所需的電耗較大，應加強開機關機時電的管理，安裝穩(wěn)壓器可減少設備的損耗，設備需加強定期保養(yǎng)維護，既可以選擇院內日常保養(yǎng)維護方式，由每個科室設置設備管理員，也可以選擇由醫(yī)學裝備科統(tǒng)一管理維護，醫(yī)學裝備科需要有專業(yè)工程師實施網(wǎng)格化管理，以及責任制管理，并與績效掛鉤。醫(yī)學裝備科在此基礎上匯總設備維護臺賬，對于重復性問題可快速作出相應的解決方案，降低故障天數(shù)。此外，設備的使用過程中為提高設備的使用效率，可將醫(yī)用設備操作與臨床操作相結合，攤薄固定成本，既可以避免技術迭代帶來的不可控成本，也可以實現(xiàn)人工成本的相應控制。以超聲為例，超聲醫(yī)生可與經(jīng)過專業(yè)培訓的錄入員協(xié)作操作；再如口腔科的四手操作；影像中心讓核磁、CT、普放混合排班，混合上機操作以及設置醫(yī)師助理，這樣組織架構的設計，均可以降低設備使用過程中的人力成本，提高設備使用率。

在設備的報廢環(huán)節(jié)，針對超過規(guī)定的年限仍可以延長使用的設備則延長使用，延長使用期間須有相對應的不同的考核方法，讓使用科室可以共享延長設備使用帶來的效益。

2.醫(yī)用設備橫向成本管理建議。從醫(yī)用設備成本管理的橫向角度探究，可以采用貫穿醫(yī)用設備全生命周期成本管理的方法，即在計劃與立項時就對醫(yī)用設備全生命周期進行論證并出具可行性研究報告。在報告中，設備采購論證時即應將設備進行分類，本文提出將其分為戰(zhàn)略投資類設備與效益投資類設備。戰(zhàn)略投資類設備包括大型醫(yī)用設備。平臺類設備，如手術室、導管室、日間手術室；各病床單元基礎設施；急診急救類設備、科研教學類設備；除上述戰(zhàn)略投資類設備外均為效益投資類設備。戰(zhàn)略投資類設備為醫(yī)院發(fā)展所帶來的收益不僅局限于經(jīng)濟收益，更為醫(yī)院帶來社會效益，因此管理的方法與效益投資類設備不同。

針對效益投資類設備，按照效益設備進行論證，因為效益投資類設備給醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益，因此需在折舊期滿前收回成本。配置與采購適用“誰使用誰申請，誰申請誰負責”的原則。在此原則下，效益投資類設備論證的流程需先由使用科室申請，經(jīng)過科務會2/3以上多數(shù)通過或經(jīng)科室全體人員通過。配置采購前的論證必須形成數(shù)字化的可行性研究報告，可行性研究報告需要量化，基本數(shù)據(jù)包括：（1）設備型號、廠家、規(guī)格及價格；（2）不同設備型號的優(yōu)劣性比較；（3）設備使用的科室，每個科室使用權重的預測；（4）設備能帶來的醫(yī)療服務項目；（5）每個項目的收費標準；（6）每次操作的直接成本；（7）由此而得出每次操作的直接結余，以及每次項目的結余率；（8）設備投入使用后日平均操作頻次預測，日項目收入預測，日項目成本預測，日結余額預測；（9）由日得出月收入、成本及結余額的預測，從而得出年收入、成本及結余額的預測，并據(jù)此可預測設備回收周期；（10）上述論證中的回收預測需基于文獻研究或根據(jù)提前投入使用的醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究，并在可行性報告中具體寫明。在形成可行性報告后，申請使用的科室將報告提交醫(yī)院納入預算。

當效益設備投入使用后，醫(yī)院將按照可行性報告對使用科室進行績效核算。同步制定效益投資類設備的黑名單，以此監(jiān)控論證不嚴謹導致設備投入使用率不高未按期收回成本的科室，此類科室需承擔設備未按期回收的成本。納入黑名單的期限一般可定為1-3年期，在此期間，該科室暫停效益類設備的投資，三年期過后恢復該科室的醫(yī)用設備配置采購時醫(yī)院需全程參與論證。

針對戰(zhàn)略投資類設備，在計劃立項論證時應由醫(yī)院決策，職能部門牽頭，與使用科室一起論證，形成的可行性研究以職能科室為主。在論證時應確定醫(yī)院與使用科室關于設備使用成本分攤的比例，當項目成本>項目收入時，成本高出收入的部分由醫(yī)院承擔，確保使用科室購置戰(zhàn)略投資類設備積極性不會受到影響。

在可行性報告中確定成本分攤比例后，醫(yī)用設備使用科室即按照效益投資類設備的管理方法形成數(shù)字化的可行性報告提交醫(yī)院預算，并全程根據(jù)該報告進行績效考核?？己宋赐ㄟ^的科室納入黑名單，三年期限通過，恢復采購資格后，醫(yī)院也同樣全程參與使用科室的論證。

四、結語

在公立醫(yī)院高質量發(fā)展的背景下，實現(xiàn)醫(yī)用設備全生命周期的精細化管理不僅可以使醫(yī)院降低成本，提高效率，也可以為醫(yī)院帶來優(yōu)質的醫(yī)療質量，提高科研與教學水平等社會收益。將醫(yī)用設備分為戰(zhàn)略投資類設備與效益投資類設備，并從計劃、立項、采購環(huán)節(jié)開始分類別做出可行性報告，并在使用過程中分別進行相應管理，再利用績效管理的杠桿作用，針對各生命周期的實際問題做出相應改進措施，從而實現(xiàn)醫(yī)用設備全方面的精細化管理。