摘" " 要" " 目的" " 探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液硬化治療不同類別良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)（囊性成分占比≥50%）的療效及安全性。方法" " 選取我院經(jīng)病理確診的良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者68例，共69個結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液硬化治療，應(yīng)用超聲測量治療前及治療后3、12個月結(jié)節(jié)體積，并計算治療后12個月結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）評估其療效，比較不同體積、囊液顏色、囊液性狀、囊性成分占比結(jié)節(jié)的總有效率；記錄治療及隨訪期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果" " 69個結(jié)節(jié)中63個治療有效，總有效率為91.3%，其中5個結(jié)節(jié)進行了二次硬化治療且VRR≥50%。不同囊性成分占比結(jié)節(jié)的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），其中囊性成分占比≥70%～90%結(jié)節(jié)和囊性成分占比≥90%結(jié)節(jié)的總有效率均為100%，與囊性成分占比≥50%～70%結(jié)節(jié)的總有效率（45.45%）比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001）。非膠質(zhì)結(jié)節(jié)的總有效率（94.23%）高于膠質(zhì)結(jié)節(jié)的總有效率（82.35%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011）。不同囊液顏色、不同體積結(jié)節(jié)的總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其中6例（8.8%）患者出現(xiàn)短暫且輕微的不良反應(yīng)（輕微疼痛、發(fā)熱、面部潮紅、惡心、頭暈等）。結(jié)論" " 超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液硬化治療良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)不良反應(yīng)少，臨床療效佳，尤其對囊性成分占比≥70%、非膠質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的療效更佳。

關(guān)鍵詞" " 超聲引導(dǎo)；聚桂醇；硬化療法；甲狀腺結(jié)節(jié)；囊性

［中圖法分類號］R445.1；R736.1" " " ［文獻標識碼］A

Ultrasound-guided lauromacrogol sclerotherapy in the treatment of benign cystic thyroid nodules：a clinical study

LIANG Xiaoqiu，CAO Lingling，CHEN Yixu，SHI Lei，QIU Li

Department of Ultrasound Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the efficacy and safety of ultrasound-guided lauromacrogol sclerotherapy in the treatment of different type of benign cystic thyroid nodules with cystic components proportion≥50%.Methods" " A total of 68 patients with benign thyroid cystic nodules confirmed by pathological examination in our hospital were selected，with a total of 69 nodules.All nodules were treated with ultrasound-guided lauromacrogol sclerotherapy，and the nodule volumes were" measured at pre-treatment and 3，12 months post-treatment.The volume reduction rate（VRR） was calculated at 12 months post-treatment，and the efficacy was evaluated.The total effective rate of different volume，cyst fluid color，fluid characteristics，and the proportion of cystic versus solid components were compared.Adverse reactions during treatment and follow-up were also recorded.Results" " Among 69 nodules，63 were effectively treated，with the total effective rate of 91.3%.5 nodules underwent a second sclerotherapy，achieving a VRR≥50%.There was a statistically significant difference in total effective rate among nodules with different cystic components proportions（Plt;0.001）.The total effective rate of nodules with cystic components proportion≥70%～90% and cystic components proportion≥90% were both 100%，which were significantly higher than that of the nodules with cystic components proportion≥50%～70%（45.45%），the differences were statistically significant（both Plt;0.001）.Non-gelatinous nodules had a significantly higher total effective rate（94.23%） compared with gelatinous nodules（82.35%），the difference was statistically significant（P=0.011）.There were no significant differences in total effective rate among different cyst fluid color or nodule volume.6 patients（8.7%） experienced mild，transient adverse reactions（such as mild pain，fever，facial flushing，nausea，and dizziness）.Conclusion" " Ultrasound-guided lauromacrogol sclerotherapy is a safe and effective alternative to treat benign cystic thyroid nodules，particularly effective in cyst-dominant nodules（cystic components proportion≥70%） and non-gelatinous nodules.

KEY WORDS" " Ultrasound-guided；Lauromacrogol；Sclerotherapy；Thyroid nodules；Cystic

隨著超聲技術(shù)及儀器的發(fā)展，超聲檢查可在20%～76%的人群中檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，其中15%～25%的結(jié)節(jié)為純囊性（囊性成分占比≥90%）或囊性為主（囊性成分占比50%～90%）的囊實混合性結(jié)節(jié)，以良性多見［1］。目前臨床對甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的治療方法有單純抽吸、硬化治療、物理消融、外科手術(shù)等，其中單純抽吸的復(fù)發(fā)率高達50%～80%［2］，物理消融的價格昂貴，對操作者經(jīng)驗依賴較大，外科手術(shù)損傷大、并發(fā)癥多，硬化治療因創(chuàng)傷小、療效好逐漸成為甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的重要治療方法［3］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液硬化治療不同類別良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)（囊性成分占比≥50%）的療效及安全性。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年6月至2021年6月我院經(jīng)病理確診的良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者68例，男11例，女57例，年齡16～76歲，平均（46.9±13.2）歲。臨床主要表現(xiàn)為頸部疼痛或不適、捫及頸部包塊或體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。共69個結(jié)節(jié)，最大徑2.0～6.1 cm，體積2.0～76.3 ml，抽出囊液2.0～70.0 ml，聚桂醇注射液單次用量1～38 ml；純囊性結(jié)節(jié)24個，囊實性結(jié)節(jié)45個，根據(jù)囊性成分占比可分為：≥50%～70%結(jié)節(jié)11個，≥70%～90%結(jié)節(jié)34個，≥90%結(jié)節(jié)24個；根據(jù)結(jié)節(jié)體積可分為：lt;10 ml 32個，10～20 ml 27個，gt;20 ml 10個；根據(jù)囊液顏色可分為：無色囊液結(jié)節(jié)2個，淡黃色囊液結(jié)節(jié)4個，淺褐色囊液結(jié)節(jié)11個，深褐色囊液結(jié)節(jié)52個；根據(jù)囊液性狀可分為：膠質(zhì)結(jié)節(jié)18個，非膠質(zhì)結(jié)節(jié)51個。納入標準：①超聲表現(xiàn)為囊性成分占比≥50%的結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑≥2.0 cm；③有壓迫癥狀或影響美觀者；④細胞病理學(xué)檢查結(jié)果為良性；⑤術(shù)前甲狀腺功能指標（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離四碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素）均正常。排除標準：①妊娠期；②有可疑惡性超聲征象；③結(jié)節(jié)短期內(nèi)突然增大懷疑出血者；④對酒精有嚴重過敏反應(yīng)者；⑤甲狀腺功能亢進、凝血功能障礙者；⑥細胞病理學(xué)檢查提示為惡性、可疑惡性或性質(zhì)不確定者；⑦未按時隨訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準號：2017-46-CS），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器及材料：使用Philips iU22、EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz；穿刺針（18G-PTC，江西立普醫(yī)療器械有限公司）；硬化劑使用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，規(guī)格每支10 ml∶100 mg）。

2.治療前準備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖及甲狀腺功能；應(yīng)用超聲測量結(jié)節(jié)體積，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)回聲表現(xiàn)，估測囊性成分占比，確定穿刺點。采用橢球公式法估算甲狀腺結(jié)節(jié)和囊性部分體積，即體積（ml）=0.52×上下徑（cm）×前后徑（cm）×左右徑（cm）［3-4］；囊性成分占比=囊性部分體積/結(jié)節(jié)體積×100%［4］。

3.治療方法：患者取仰臥位，肩部墊枕，充分暴露甲狀腺區(qū)域。常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部皮下麻醉，使用穿刺針經(jīng)甲狀腺峽部途徑刺入結(jié)節(jié)囊性成分中心，拔出針芯，接上注射器，抽盡囊液后再注入抽出囊液量50%的聚桂醇注射液反復(fù)沖洗囊腔，3 min后全部抽出。聚桂醇注射液最大用量不超過100 ml，重復(fù)上述操作后拔針包扎，留觀30 min。膠質(zhì)結(jié)節(jié)因囊液黏稠無法抽出者可先用生理鹽水反復(fù)稀釋后抽出，再行硬化治療。

4.隨訪策略：于治療后3、12個月復(fù)查超聲測量結(jié)節(jié)體積。如治療后3個月結(jié)節(jié)體積縮小率（VRR）lt;10%甚至體積增大且仍以囊性成分為主可行二次硬化治療。記錄治療及隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

5.療效判斷：于治療后12個月評估其療效，計算治療后結(jié)節(jié)VRR，公式為：VRR=（治療前體積-現(xiàn)有體積）/治療前體積×100%；VRR≥90%為治愈，50%～90%為有效，lt;50%為無效［4］，總有效率=（治愈個數(shù)+有效個數(shù)）/總結(jié)節(jié)個數(shù)×100%。結(jié)節(jié)體積較治療前增大50%定義為復(fù)發(fā)。比較不同體積、囊液顏色、囊液性狀、囊性占比結(jié)節(jié)的總有效率。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，等級資料采用秩和檢驗；事后兩兩比較采用Bonferroni法。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、療效分析

69個結(jié)節(jié)中，63個結(jié)節(jié)有效（含治療后3個月進行了二次硬化治療的5個膠質(zhì)結(jié)節(jié)），總有效率為91.3%（63/69）；其中，囊性成分占比≥50%～70%、≥70%～90%和≥90%結(jié)節(jié)的總有效率分別為45.5%（5/11）、100%（30/30）和100%（28/28）；且囊性成分占比≥50%～70%與≥70%～90%、≥90%結(jié)節(jié)的總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001）；非膠質(zhì)結(jié)節(jié)的總有效率（94.2%，49/52）高于膠質(zhì)結(jié)節(jié)的總有效率（82.4%，14/17），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（U=0.032，P=0.011）；不同顏色囊液、不同體積結(jié)節(jié)的總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。6個治療無效結(jié)節(jié)中，2個結(jié)節(jié)治療前后體積幾乎無變化，其內(nèi)囊性成分減少，實性成分較術(shù)前增多，故未行二次硬化治療；其余4個結(jié)節(jié)因?qū)嵭猿煞州^多，體積縮小部分主要為囊性部分體積的縮小，實性部分體積無明顯改變。見表1和圖1～3。

二、不良反應(yīng)

本研究68例患者中有6例（8.8%）出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，包括4例局部輕微疼痛，2例醉酒樣反應(yīng)［低熱（體溫38.2℃）、面色潮紅、惡心、嘔吐等癥狀，未經(jīng)特殊處理自行緩解］。所有患者均未出現(xiàn)感染、劇烈疼痛、聲音改變、食管和氣管損傷、聚桂醇注射液外漏等嚴重并發(fā)癥，均一次性順利完成治療，無患者因不良反應(yīng)而中止治療。隨訪期間均未見復(fù)發(fā)病例，甲狀腺功能指標均正常。

討" 論

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)硬化治療現(xiàn)已取代外科手術(shù)成為此類結(jié)節(jié)的首選治療手段，硬化劑以無水乙醇和聚桂醇為主。無水乙醇硬化治療療效已得到多數(shù)臨床實踐證實［5-6］，但其刺激性大，不良反應(yīng)大［7-8］，影響臨床工作的開展。聚桂醇是一種具有局部麻醉效果的新型硬化劑，其跨生物膜性較無水乙醇小，不易外滲至血液和周圍組織，同時可引起纖維蛋白和血小板聚集，具有止血功能［9-10］，是目前國內(nèi)唯一經(jīng)國家批準用于人體的泡沫硬化劑，已廣泛應(yīng)用于多臟器囊性病變的治療。研究［11-12］表明，聚桂醇硬化治療肝囊腫的總有效率為98.1%，對腎囊腫治療的總有效率可達100%。但其治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效尚存有爭議，水苗苗等［13］研究認為甲狀腺囊性結(jié)節(jié)硬化治療療效不佳，應(yīng)選擇物理消融治療，Papini等［14］研究則認為硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)最為有效，也最為經(jīng)濟。本研究旨在進一步探討超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射硬化治療不同類別良性甲狀腺囊性結(jié)節(jié)（囊性成分占比≥50%）的療效及安全性。

陳吉東等［15］通過比較無水乙醇硬化治療的86個甲狀腺結(jié)節(jié)（無水乙醇組，囊性成分占比均gt;67%）與聚桂醇硬化治療的119個甲狀腺結(jié)節(jié)（聚桂醇組，囊性成分占比均gt;67%）的療效發(fā)現(xiàn)，二者總有效率分別為91.9%、 89.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但聚桂醇組并發(fā)癥發(fā)生率（14.2%）明顯低于無水乙醇組（32.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。陳肖俊等［16］研究顯示，應(yīng)用聚桂醇硬化治療純囊性及囊性為主甲狀腺結(jié)節(jié)（囊性成分占比50%～90%）的總有效率分別為100%和93.4%；Gong等［17］研究將111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共122個結(jié)節(jié)（囊性成分占比50%～90%）隨機分為單純抽吸組和聚桂醇硬化組，結(jié)果顯示單純抽吸組總有效率為14.29%，聚桂醇硬化組總有效率為93.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），且其總有效率略高于本研究結(jié)果。Dong等［18］應(yīng)用聚桂醇硬化治療107個純囊性及囊性為主甲狀腺結(jié)節(jié)的總有效率為79.4%，其中純囊性結(jié)節(jié)的總有效率高達91.7%，囊性為主結(jié)節(jié)的總有效率為75.9%，低于本研究結(jié)果，分析原因為該研究納入囊性為主結(jié)節(jié)的實性占比相對較高、結(jié)節(jié)數(shù)較多。但國內(nèi)外上述研究均未對囊性為主結(jié)節(jié)不同囊性成分占比進行進一步細分和療效比較。本研究將囊性成分占比≥50%結(jié)節(jié)分為3個等級，結(jié)果顯示囊性成分占比≥50%～70%結(jié)節(jié)的總有效率僅45.5%，與囊性成分占比≥70%～90%、≥90%結(jié)節(jié)的總有效率（100%、100%）比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.001），考慮與本研究納入囊性成分占比50%～70%的結(jié)節(jié)數(shù)較少，存在選擇偏倚有關(guān)。本研究24個膠質(zhì)結(jié)節(jié)中，5個結(jié)節(jié)在治療后3個月隨訪時體積無明顯變化，但仍以囊性成分為主，經(jīng)二次硬化治療后療效顯著，VRR均gt;50%，說明對療效不佳的膠質(zhì)結(jié)節(jié)經(jīng)重復(fù)治療可明顯提高療效。目前膠質(zhì)結(jié)節(jié)的治療方法有一步法和兩步法［19］，其中一步法即本研究采用的方法；如對囊液稀釋后仍不能抽出的結(jié)節(jié)可采取兩步法治療，即在結(jié)節(jié)內(nèi)注入少量硬化劑，2周后待囊液軟化再行硬化治療。另外，本研究同時比較了不同囊液性狀結(jié)節(jié)的療效，結(jié)果顯示非膠質(zhì)結(jié)節(jié)與膠質(zhì)結(jié)節(jié)的總有效率分別為94.2%、 82.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；體積lt;10 ml、10～20 ml、gt;20 ml結(jié)節(jié)的總有效率分別為90.6%、88.9%、100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；無色、淡黃色、淺褐色、深褐色囊液結(jié)節(jié)的總有效率分別為100%、100%、90.9%、90.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示囊性成分占比越高則結(jié)節(jié)療效越好，非膠質(zhì)結(jié)節(jié)療效優(yōu)于膠質(zhì)結(jié)節(jié)；不同囊液顏色、體積結(jié)節(jié)療效比較臨床差異不大，這對囊性結(jié)節(jié)治療方案選擇和療效的預(yù)判有一定的參考價值。

本研究中6個治療無效的結(jié)節(jié)均為實性成分較多的膠質(zhì)結(jié)節(jié)，其中有2個結(jié)節(jié)經(jīng)聚桂醇注射液硬化治療后雖然結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分減少，甚至消失，但被實性成分取代，治療前后結(jié)節(jié)體積幾乎無變化，不宜行二次硬化治療，可采用熱消融與硬化治療相結(jié)合的方法，此2個結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)均為周邊厚環(huán)狀實性囊壁結(jié)節(jié)。硬化治療的療效主要依賴硬化劑在組織內(nèi)彌散程度，其治療失敗原因主要為結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分會阻礙硬化劑在組織內(nèi)的彌散和對囊壁細胞的破壞而降低療效［20］；其次為囊液黏稠附著于囊壁，不易抽凈，與硬化劑產(chǎn)生的凝固性物質(zhì)阻礙硬化劑彌散，減弱了療效［4］。提示結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分占比、囊液性狀是影響療效的主要因素。

既往文獻［21］報道聚桂醇注射液硬化治療甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為輕微疼痛和低熱、惡心、嘔吐等醉酒樣反應(yīng)，偶有呼吸困難。目前尚未見關(guān)于聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的文獻報道。而無水乙醇硬化治療后并發(fā)癥常見且癥狀相對較重，輕者與聚桂醇硬化治療類似，重者可并發(fā)聲嘶、暫時性和永久性神經(jīng)麻痹、面部感覺障礙、呼吸困難和彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進性眼病等［22-23］。一項針對聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)安全性的Meta分析［24］納入國內(nèi)7項研究共918例甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者，其中聚桂醇組468例，無水乙醇組450例，結(jié)果顯示聚桂醇組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于無水乙醇組（9.8% vs. 30.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。徐瑞［25］研究結(jié)果顯示，經(jīng)無水乙醇治療甲狀腺囊腫的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于經(jīng)聚桂醇治療（14.81% vs. 3.49%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。本研究患者經(jīng)聚桂醇治療后不良反應(yīng)發(fā)生率為8.8%，且癥狀輕，均未經(jīng)特殊處理自行緩解；未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。表明超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)安全、可靠。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射液硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)不良反應(yīng)少，療效佳，對囊性成分占比≥70%、非膠質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)療效更佳。但本研究樣本量小，且為單中心、回顧性研究，尚需行多中心、大樣本、前瞻性研究深入探討。

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（收稿日期：2024-05-13）