[摘要]醫(yī)學模式演變過程中健康的內涵不斷擴展，對健康公正也提出了更高要求。從醫(yī)學模式演變過程看，健康公正最早蘊含在古代以人道主義醫(yī)德為主導的救助倫理中，經(jīng)歷以醫(yī)療手段為主導的階段，目前健康的社會決定因素成為其不可或缺的評價維度。醫(yī)學模式演變過程中的健康公正問題凸顯了人道主義救助精神是必不可少的道德要求。缺乏社會制度的保障機制而僅靠道德精神實現(xiàn)公正是不持久的；將健康公正問題的解決僅局限于關注醫(yī)療資源公平分配，而忽視其他社會因素對健康的影響是不全面的。因此，在堅持人道主義道德要求下，關注醫(yī)療資源分配和健康社會決定因素的社會政策是實現(xiàn)健康公正的關鍵。

[關鍵詞]醫(yī)學模式；健康公正；健康社會決定因素；社會政策

[作者簡介]馮瓊，湖南師范大學公共管理學院博士研究生，南昌大學副教授。

隨著醫(yī)療保健技術的不斷發(fā)展，人類總體健康水平在持續(xù)提升，但健康水平提升不代表健康領域不公平問題的消除，實際上健康不公平已成為醫(yī)療保健領域比較突出的問題。公平地對待個體的健康需求，尋求合理、正當?shù)慕】倒綐藴剩龠M健康公正，是社會公正應該追求的目標?？v觀人類發(fā)展歷程，隨著人類認知范圍的擴大，對健康的定義也不斷發(fā)生變化；在不同歷史時期，人們對健康賦予不同的具體含義，從而也使得健康公正具有不同的倫理內涵。世界著名的公共健康倫理學家諾曼·丹尼爾斯（Norman Daniels）認為，健康公正意味著公平地滿足醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，為明確醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，首先需要對健康和疾病有明確的概念，而從一個爭議較少的、關于健康和疾病的醫(yī)學模式開始是比較合理的[1]（28）。本文通過探討不同醫(yī)學模式的哲學思維來辨析不同歷史時期的健康公正內涵發(fā)現(xiàn)，最早期的人類社會對待健康公正問題的思考依賴于古代醫(yī)療救助倫理，并在此后經(jīng)歷了強調醫(yī)療資源公平分配的階段，目前健康的社會決定因素成為不可或缺的評價維度。醫(yī)學模式演變過程中的健康公正問題凸顯了人道主義救助精神是必不可少的道德要求，而健康公正的社會實現(xiàn)則需要社會制度的保障。因此，在一定意義上，醫(yī)療資源的公平分配和關注健康社會決定因素的社會政策是應對健康公正問題的關鍵。

一、醫(yī)學模式演變及其哲學基礎

醫(yī)學模式是指一定歷史時期內，醫(yī)學發(fā)展的基本觀點、理論框架和醫(yī)療保健行為的總和，是人們觀察、分析和處理有關疾病和健康問題的基本觀念和方法[2]（59），是哲學思維在醫(yī)學中的反映。到目前為止，醫(yī)學模式演變經(jīng)歷了三個時代五種模式。醫(yī)學模式的演變過程是隨著醫(yī)學技術的進步和人類對醫(yī)療保健需求的變化而發(fā)展的，不同時期的醫(yī)學模式不可避免地受該時期主流哲學思想的影響和指導[3]（508）。

1.經(jīng)驗醫(yī)學時代的樸素自然哲學

神靈主義醫(yī)學模式與自然哲學醫(yī)學模式出現(xiàn)在生產(chǎn)力極為低下的人類早期社會，人們將疾病看作神靈對人類的懲罰或妖魔鬼怪的作惡，常常通過祈禱神靈的保佑或寬恕，或者以驅鬼避邪的方式來驅除病魔[4]（134-135）。隨著社會的發(fā)展，人們逐漸了解到人體具有的物質基礎以及疾病的客觀屬性，形成了自然哲學醫(yī)學模式，以古希臘希波克拉底等人提出的“體液學說”以及中國古代中醫(yī)提出的“天人合一”的思想等最具代表性[5]（80-81）。希波克拉底的基礎醫(yī)學理論認為人體由血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液質四種液體或體液來維持平衡，而疾病的產(chǎn)生就是一種或多種體液的失衡。他認為疾病是一個現(xiàn)象的發(fā)展過程，應該醫(yī)治的不僅是疾病而更應該是病人。此時期對影響疾病治愈的其他因素也有了初步重視，開始注意環(huán)境和生活方式對病人的影響，以及重視疾病的預防。有關疾病和健康的觀念與當時希臘畢達格拉斯、恩培多克勒、德謨克利特等人的哲學思想緊密相連[3]（508）。我國古代中醫(yī)對健康和疾病的觀念與之具有類似之處，認為人是一個有機整體，人與自然界也是一個整體，初步發(fā)展起將人置于整個自然、社會環(huán)境中來考慮致病因素和治療疾病的思想。

2.近代醫(yī)學模式中的機械論與生物論

近代哲學思潮促進了機械論醫(yī)學模式和生物醫(yī)學模式的產(chǎn)生與發(fā)展。15世紀下半葉興起的以機械論為主導的實驗哲學思想促進了機械論醫(yī)學模式的形成。機械論醫(yī)學模式價值觀引導下的人們將人體當作精密的機器，疾病是人體機器部分失靈，需要修補。18世紀后期，隨著免疫學、病理學等學科的出現(xiàn)而形成的生物醫(yī)學模式則從生物學角度來理解健康和疾病，認為疾病必須能夠在器官、細胞、生物大分子等方面發(fā)現(xiàn)可測量的形態(tài)和病理的變化，從而確定病因，尋找相應的治療方法[6]（19）。這一醫(yī)學哲學思維的轉變沖破了宗教神學和思辨哲學對醫(yī)學的禁錮，為人們尋找治療疾病和恢復健康的物質基礎提供了指導思想，把實驗方法引進醫(yī)學領域，使醫(yī)學逐漸成為一門實驗科學。其不足之處在于，機械論醫(yī)學模式以機械論的觀點來解釋和解決健康問題，主要特點是用機械運動原理來解釋生命活動，把身體發(fā)生疾病比作機械運轉的故障，把對疾病的治療比擬為維修機器，忽視了人的社會性；而生物醫(yī)學模式則忽視了人的心理性和社會性。

3.現(xiàn)代醫(yī)學模式中的辯證理論

20世紀中期以后，隨著認識疾病方法的增加，人們越來越認識到致病因素的多樣性，以及疾病與環(huán)境的關系、人體的復雜性，認為僅僅以單純的生物學觀點來看待人以及人的健康和疾病是不夠的，需要更強的哲學思維來揭開疾病的本質。面對高度發(fā)展、既分化又綜合的現(xiàn)代醫(yī)學科學，辯證理論對形成現(xiàn)代醫(yī)學模式起到了至關重要的作用。在辯證理論所主張的用全面的、發(fā)展的、聯(lián)系的觀點分析問題的方法引導下，人作為一個整體具有自我調節(jié)的能力，同時作為社會成員，其健康狀況不僅受到當下社會因素的影響，也是此前社會因素影響的積累。健康的概念從生理健康的單一維度不斷發(fā)展為包含生理與心理健康的雙重維度，以及目前的生理、心理健康和良好社會適應的三重維度，1948年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為“健康不僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體、心理和社會適應的完美狀態(tài)”。美國羅徹斯特大學醫(yī)學院精神病學和內科教授恩格爾在1977年最先提出應該用“生物—心理—社會醫(yī)學模式”取代生物醫(yī)學模式。個人的健康和壽命不同程度地受到個人生活習慣、遺傳、社會因素、醫(yī)療條件以及氣候等影響的觀點逐漸滲入健康研究領域。在現(xiàn)代醫(yī)學模式中，受到辯證理論的啟發(fā)，人們不僅賦予健康越來越豐富的內涵，而且影響健康的社會因素也越來越多地被人們發(fā)現(xiàn)和重視。

二、不同醫(yī)學模式中的健康公正問題

醫(yī)學模式演進過程表明，人們對健康和疾病的認識不斷擴展，促使防治疾病、提高健康狀況的手段不斷增多和增強；對健康和疾病的定義不斷發(fā)展，不僅反映了不同時代的人們對待疾病和健康的態(tài)度和方式，還體現(xiàn)了當時的社會價值觀，也在一定程度上沖擊著由當時社會價值選擇所引導的健康公正，使之面對各種挑戰(zhàn)。健康公正問題最初是以救助倫理的形式來解決，此后經(jīng)歷了以醫(yī)療資源分配為主的階段。之后，隨著健康的社會決定因素不斷被挖掘出來，健康公正問題涉及的范圍也隨之擴展。

1.人道主義救助倫理中的健康公正問題

在神靈主義醫(yī)學模式主導的時代，由于落后的社會生產(chǎn)力和極度貧乏的維護健康的手段，可用于分配的維護生命健康的資源極度稀少。缺乏最基本的醫(yī)療制度和可以分配的醫(yī)療資源，在幾乎不牽涉社會分配的健康內涵中很難找到蘊含健康公正的思想。

在隨后的自然哲學醫(yī)學模式中，健康公正問題的處理主要依賴于人道主義醫(yī)德所主導的醫(yī)療救助。最初的醫(yī)患關系是在醫(yī)療活動中形成的，這也決定了個人的生命健康在很大程度上需要由專業(yè)人士提供幫助。這不僅是傳統(tǒng)醫(yī)學職業(yè)道德的起源，也是醫(yī)療公正主要由醫(yī)務人員分配醫(yī)療資源來決定的思想淵源。在當時西方醫(yī)學中，以希波克拉底學派為主流的醫(yī)學道德思想，不僅促進了醫(yī)學技術的發(fā)展，而且催生了許多關于醫(yī)學道德的論述，醫(yī)學界常引用的希波克拉底誓言就出自其“箴言論”中的一節(jié)。世界醫(yī)學協(xié)會在1948年將這段誓言進行了修改，修改后的誓言即《日內瓦宣言》，后來又以決議的形式將其定為國際醫(yī)務道德規(guī)范。希波克拉底誓言給出了沿用至今的四項最基本的醫(yī)學道德標準：對傳授知識的老師要保持一顆感恩的心；竭盡全力為病人服務，不給病人帶來危害；絕不利用職業(yè)便利做缺德乃至違法的事情；尊重個人隱私，嚴格保守秘密[7]（43，57-62）。這些醫(yī)德標準包含了醫(yī)生對病人和社會的責任，體現(xiàn)了病人利益至上的道德精神，也體現(xiàn)了社會對醫(yī)療從業(yè)者的期待，毫無疑問也是社會公正的要求。

救助病人在我國古代也是社會公正的一個重要方面。醫(yī)療救助體系從先秦到明清時期經(jīng)歷了萌芽、初興、發(fā)展和鼎盛等不同階段。由于儒家、道家等一系列傳統(tǒng)哲學思想對執(zhí)政者和民眾思想有著根深蒂固的影響，以及生產(chǎn)工具的改進和生產(chǎn)力提高給社會經(jīng)濟帶來的影響，不僅執(zhí)政者重視醫(yī)療救助事業(yè)，推行相關救助政策和創(chuàng)辦救助機構，而且民間醫(yī)療救助活動也逐漸變得豐富。古代統(tǒng)治者雖然沒有將醫(yī)療資源廣泛分配給平民，但會對疫病災害中的受難者進行收容、治療和安置[8]（243-249）。在中國的福利史、中國慈善史以及中國古代社會福利、保障、救濟等研究中夾雜著諸多中國古代醫(yī)療救濟的內容，均體現(xiàn)了我國古代社會醫(yī)療保障和醫(yī)療救助職能[9]（13），意味著保障人們生命健康的思想和行為滲透在當時社會公正的多個層面。

2.強調醫(yī)療資源公平分配的健康公正問題

在近代機械論醫(yī)學模式和生物醫(yī)學模式背景下，人們注重醫(yī)療技術對醫(yī)療效果的影響，突出了醫(yī)療資源分配對健康舉足輕重的作用。抗生素的使用、外科手術以及實驗室檢查手段的發(fā)展等在極大程度上提高了醫(yī)療手段對人類生命健康的干預能力，尤其是器官移植、基因治療等先進技術，最大限度地拯救了瀕死的生命。

然而，醫(yī)療資源相對醫(yī)療需求的有限性導致了醫(yī)療資源分配的沖突，如何公平分配有限的醫(yī)療資源在不同的價值觀中有不同的標準?；浇虃惱韺W、自然法理論、社會契約論、康德主義倫理學理論、效用主義理論等不同的觀念對醫(yī)療資源分配具有不同的影響。這些爭議和分歧在微觀的醫(yī)學倫理問題上，體現(xiàn)為撤除或放棄治療的個人選擇、關于人工流產(chǎn)或生殖等方面的爭議。在宏觀方面，這些倫理學理論中蘊含了豐富的醫(yī)療公正思想。例如，康德主義倫理學強調好的動機和責任，以及一種正確的行為總是將他人視為目的而不是手段，因此善待病人是醫(yī)生的責任；強調對自由、理性個體自主意志價值的尊重，這為醫(yī)學倫理中的自主選擇權提供了理論基礎，詮釋了為什么知情同意是醫(yī)學治療或人體實驗中的一個必要的前提。而效用主義在醫(yī)療領域最有力的應用，體現(xiàn)在公共衛(wèi)生領域以及決定誰接受、誰不接受治療的傷病員鑒別診斷中[10]（22）。傷病員鑒別分類中效用主義的應用，其目的是在不能保證所有病人都可以生存的情況下對稀有資源進行最大效用的分配，以救助最大數(shù)量的生命。以醫(yī)療手段為主導的健康公正必須嚴格遵循效用原則，但也受到效用主義的硬邊線的限制：“一名醫(yī)生必須放棄那些即使他幫助了也會死去的病人，并且同樣無情地放棄那些沒有他幫助也能生存下來的病人。他應當只幫助那些在生死之間搖擺的病人，這樣，他可以有所為?！盵10]（23）效用主義雖然遭到很多批評，但是對醫(yī)療領域中倫理問題的解決或政策改革始終有著重要影響力。因此，醫(yī)療資源公平分配在此時期的健康公正問題解決中具有絕對地位，也是評價健康公正的關鍵指標。

3.健康的社會決定因素影響下的健康公正問題

在20世紀中期以后的生物—心理—社會醫(yī)學模式中，人們對健康和疾病的認識不僅僅包括對疾病的生理解釋，還包括對病人心理因素、病人所處的醫(yī)療保健體系和環(huán)境的研究。越來越多關于健康的研究開始關注性別、不同種族、不同收入、不同生活習慣、不同受教育程度等人群之間的健康水平差異。個人的健康和壽命取決于自身習慣和遺傳、社會因素、醫(yī)療條件和氣候影響等，而自身習慣的養(yǎng)成則與社會經(jīng)濟地位、受教育程度等社會因素相關。這些社會因素相互交織，綜合起來對個人的健康狀況起著重要的作用。丹尼爾斯曾表達這樣的觀點：“健康不僅是通過獲得醫(yī)療預防和治療而產(chǎn)生的，而且在很大程度上是通過在整個生命過程中積累的社會條件的經(jīng)歷而產(chǎn)生的?！盵11]（79）在生物—心理—社會醫(yī)學模式的價值觀中，可控的影響健康的社會決定因素是健康公正的重要評價指標。辯證理論和現(xiàn)代醫(yī)學相結合的方法啟發(fā)我們，健康公正不僅要注重社會因素在當下的橫向影響，也要注重社會因素歷史的縱向影響。因此，在現(xiàn)代社會中，應該對可控的健康的社會決定因素進行探討，將影響健康的社會決定因素納入社會公正的考慮范圍，要求政府通過相關政策的制定和改革等措施保證健康的社會決定因素的公平分配，從而對公民健康承擔更多的責任。

公平分配健康的社會決定因素是平等主義的要求，并沒有與其他哲學流派達成共識。例如，效用主義主張資源分配必須考慮其利用效果，要求從成本效益分析的理念出發(fā)實現(xiàn)醫(yī)療資源利用的社會效率最大化。自由主義認為個人權利具有至上的價值，政府應保障個人的自由選擇。自由主義者主張應該將醫(yī)療保健服務商品化，按每個人的支付能力來滿足個人的健康需求，醫(yī)療資源的分配完全交給市場機制來決定。社群主義以群體的共同利益為核心，既反對激進自由主義公正觀，也不贊成平等主義的醫(yī)療公正觀，主張多元化的公正原則，并尊重來自盡可能多的不同道德社會群體的不同的“善”的概念[12]（6）。

盡管對健康的社會決定因素的公平分配并未達成共識，但在現(xiàn)實社會中，通過合理手段消除健康不平等、促進健康公正是一個極其重要的社會問題。1977年，世界衛(wèi)生組織提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標，即到2000年使世界全體人民都能享有基本的衛(wèi)生保健服務，并消除和控制影響健康的各種有害因素。2005年，世界衛(wèi)生組織成立了健康問題社會決定因素委員會，并于2008年發(fā)布了《用一代人時間彌合差距》的報告，指出健康不公平深受社會、政治和經(jīng)濟因素影響，呼吁全球各國從健康社會決定因素方面著手，并且確立了健康的社會決定因素的概念框架和行動領域[13]（124-128）。2014年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《“將健康融入所有政策”國家行動框架》報告，確定了將“將健康融入所有政策”的戰(zhàn)略。

綜上所述，隨著健康內涵的擴展，現(xiàn)代社會在極力發(fā)展醫(yī)療技術的同時，也致力于尋找導致健康公正問題的社會根源，突出了健康的社會決定因素在健康公正中的核心價值。

三、醫(yī)學模式演變中健康公正問題的應對

醫(yī)學模式演變過程中的健康公正問題，不僅表明健康公正一直是社會公正的重要組成部分，也體現(xiàn)了在不同歷史時期健康公正問題具有鮮明的時代特性。健康公正是由不同時代的人們對健康和疾病的認識程度、干預手段等決定的，同時也體現(xiàn)出與時代發(fā)展相一致的價值觀。不同的價值觀影響著人們對事物的判斷標準，而健康公正屬于社會價值選擇，因此，實現(xiàn)健康公正的關鍵首先則是需要尋找合理、正當?shù)脑u價尺度和標準?，F(xiàn)代醫(yī)學模式中健康的社會決定因素的公平分配是健康公正的一個重要評價尺度，關注健康的社會決定因素的政策是應對健康公正問題的關鍵。

1.健康公正需要合理的評價尺度

平等、公平和公正是同一價值體系中具有不同范疇的概念。平等，一般被認為是在社會關系和社會生活中的社會主體處于相同的地位或擁有同等的權利，強調無區(qū)別地對待社會個體。平等在此作為一個名詞，需要一個前綴詞來限定平等的范圍，即在某物或某事上是一樣的或數(shù)量相等。對平等的追求是社會或自然的因素所導致的人與人之間的不平等引發(fā)的。我們無法避免自然因素造成的天賦上的不平等，但如果是社會因素造成的不平等則是不道德的。同理，我們無法避免自然因素造成的健康不平等，但是如果是社會因素造成的健康不平等則是不道德的。

公平是指不偏袒任何一方，并在平等的基礎上加了一個限制條件，即根據(jù)被廣泛接受的、合理的標準來判斷是平等的、平均的、不偏不倚的。例如，“多勞多得”之所以被認為是公平的，因為“多勞多得”蘊含了一個被大多數(shù)人接受并認為是合理的標準。然而關于公平的判斷標準往往會存在爭議，因為即使被大多數(shù)人接受并認為合理，對極少數(shù)人來說可能仍存在不合理、不能接受。例如，將“多勞多得”作為公平的判斷標準，對于社會生活中能力極低下的極少數(shù)人來說是不利的，因為總是存在極少部分人因為不是自己的過錯而導致他們在社會生活中沒有能力付出更多的勞動，那么他們的所獲可能就不足以滿足自身發(fā)展需要，甚至不能滿足最低生存需要。因此，“多勞多得”即使被認為是公平的，但可能是不公正的。同理，將市場機制或效用主義的評判標準作為醫(yī)療保健資源分配的評價標準，在一定程度上是公平的，但不一定是公正的。由此可見，健康公正需要尋找合理、正當?shù)脑u價尺度。

公正在詞典中的意思是正直，沒有偏私，其側重點是“正”，追求衡量標準的合理性，更加突出了事物之間在道德、法律法規(guī)上的倫理關系，是一種價值判斷。公平強調按照某一尺度或標準來判斷某事、分配某物等，這一尺度或標準的作用在于對人或事物的一視同仁，用以防止對不同的人采取不同的標準。但這個標準是否合理或正當，公平的概念可以不予考慮。公正則要嚴格規(guī)定其范疇，不僅要標準一致，同時也要求用來衡量的尺度或標準的合理性。由此可見，公正的事物一定是公平的，而公平的事物不一定是公正的。

通過比較三者在概念上的區(qū)別，我們可以得出，健康公正不僅是對健康平等理念的追求，還要求與時代價值觀相匹配的資源分配標準；不但需要公平地對待個體的健康需求，更重要的是尋求和形成合理、正當?shù)脑u價健康公正的尺度。

2.不同醫(yī)學模式中健康公正評價尺度演進的啟示

自然哲學醫(yī)學模式中的救助倫理以人道主義的道德價值取向為主，健康公正一方面受到醫(yī)療專業(yè)人員職業(yè)道德的影響，另一方面取決于社會的醫(yī)療救助體系。盡管當時的執(zhí)政者們比較重視醫(yī)療救助事業(yè)，但由于缺乏穩(wěn)定的關于健康公正的社會制度，使得基于人道主義的醫(yī)療救助缺乏社會保障機制。雖然人道和公正共同構成道德整體，但屬于道德的兩種取向，二者并不能混為一談[14]（56）。如果人道是人類社會道德的標準，那么公正則是道德的基礎和道德規(guī)范的硬性要求，是實現(xiàn)人道主義精神的保障。因此，如果在醫(yī)療領域缺乏社會制度的保障機制，僅依賴人道主義道德精神，就意味著缺乏使醫(yī)療救助長久穩(wěn)定存在的基礎。人道主義的醫(yī)療救助是超越醫(yī)療公正的，是更高道德精神的體現(xiàn)；如果缺乏最起碼的醫(yī)療公正的道德要求，卻去追求“分外”事情，不僅可能導致道德功能的退化，還不能在現(xiàn)實中產(chǎn)生實際效用。如果缺乏關注健康公正的社會制度，也會導致對健康公正的評價缺乏客觀穩(wěn)定的制度保障，從而統(tǒng)治者很難將醫(yī)療資源廣泛而公正地分配給平民百姓，容易偏向富裕人群和權貴階層，造成不公正。尤其在重大疾病災害面前，僅僅將醫(yī)德或人道作為實現(xiàn)健康公正的保障是不可靠的。

在生物醫(yī)學模式的健康觀中，醫(yī)療手段的干預是影響健康狀況的關鍵因素。因此，這種模式下的健康公正要求將醫(yī)療手段的公平分配作為評價尺度。將醫(yī)療資源公平分配作為健康公正的評價尺度會導致以下兩個方面的困擾。首先，醫(yī)療保健資源的有限性，決定了在資源分配過程中總是會出現(xiàn)“贏家”和“輸家”，而我們永遠缺乏足夠的理由讓成為“輸家”的人信服。其次，因為醫(yī)療技術的發(fā)展建立在大量醫(yī)學實驗的基礎上，如果缺乏強有力的生物醫(yī)學實驗約束機制，生物醫(yī)學實驗的開展可能會給受試者帶來傷害。尤其是當許多參與人體實驗的受試者為貧困、殘疾人或遭受種族歧視的人、孤兒等弱勢群體，而最先享受實驗紅利的卻是處于較好社會經(jīng)濟地位的人時，弱勢群體在不知不覺中犧牲了自己的身體甚至生命，這可以算得上是最大的健康不公平。1946年經(jīng)紐倫堡法庭以決議形式通過的《紐倫堡法典》是世界上最早關于人體實驗的國際性文件。世界醫(yī)學協(xié)會于1964年制定了《赫爾辛基宣言》。1974年美國成立了國家保護生物醫(yī)學和行為研究受試者委員會，該委員會于1979年發(fā)布了《貝爾蒙報告》。1979年，美國著名生命倫理學家比徹姆和邱卓思合著的《生命醫(yī)學倫理原則》一書系統(tǒng)地闡述了醫(yī)學倫理“四原則”，即“尊重自主原則、不傷害原則、有利原則、公正原則”[15]（59-262）。這些規(guī)范和原則，盡管并非十分完善，但它們的出現(xiàn)是醫(yī)學倫理學發(fā)展的里程碑，極大推進了尋求和形成健康公正評價尺度的步伐。這不僅表明醫(yī)療資源的公平分配毫無疑問是最突出和最根本的問題，也說明了僅僅局限醫(yī)療資源的公平分配，而忽視社會地位、經(jīng)濟等因素的影響，很難真正實現(xiàn)健康公正。

簡而言之，無論是自然哲學醫(yī)學模式中的救助倫理，還是在生物醫(yī)學模式下將醫(yī)療資源公平分配作為健康公正的評價尺度，毫無疑問均是應對健康公正問題所必需的，但僅局限于此則是狹隘的。如前所述，隨著健康內涵的發(fā)展，現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式將健康擴展為生理和心理健康以及良好社會適應三個維度則更符合現(xiàn)代社會對健康的需求，這也決定了影響健康的社會因素理應被納入健康公正的評價尺度。

3.關注健康的社會決定因素的社會政策是健康公正的關鍵

將健康的社會決定因素納入健康公正的考慮范圍是現(xiàn)代醫(yī)學模式下健康內涵擴展的必然要求?，F(xiàn)代醫(yī)學模式之前的健康公正問題應對，曾以人道主義救助為主要方式，但因缺乏社會保障機制而難以持續(xù)。在現(xiàn)代醫(yī)學模式的價值觀下，關注健康的社會決定因素的社會政策既是醫(yī)療資源公平分配的保障，也從政策層面關注其他健康的社會決定因素的公平分配，是健康公正得以實現(xiàn)的關鍵。

首先，醫(yī)療資源的公平分配是健康公正不可或缺的評價尺度，然而，醫(yī)療服務不像其他社會商品僅受市場機制影響，也不像其他商品一樣被認為市場機制對醫(yī)療服務的影響是合理的。醫(yī)療服務與其他社會商品有著本質的區(qū)別，它的公平可及性受到其他社會因素的直接影響，進而影響醫(yī)療資源分配的公平性。醫(yī)療服務的公平可及性分為可獲得性、可接近性、可負擔性和可接受性。對可獲得性以及可接近性的評價，是以醫(yī)療服務提供者為核心的方法；對可負擔性和可接受性的評價是以服務接受者為核心的方法。它們均屬于可控的健康的社會決定因素，可以通過社會經(jīng)濟再分配以及相關政策來促進醫(yī)療服務的公平可及性，保證醫(yī)療資源的公正分配。

其次，健康社會決定因素可分為日常生活環(huán)境和社會結構性因素，涉及多個社會層面，也是多個社會部門的共同責任。相關社會政策將健康的社會決定因素納入考慮范圍，是符合世界衛(wèi)生組織提倡的“將健康融入所有政策”的策略要求的。世界衛(wèi)生組織的健康問題社會決定因素委員會提出了對相關政策的建議：（1）通過稅收和公共服務資助來減輕收入不平等的影響，提供衛(wèi)生、教育和公共交通等免費公共服務，保證勞有所得，促進資源再分配公正以及為女性提供平等機會等政策，減輕不平等和社會分層的影響；（2）保證健康安全生活的物理環(huán)境和社會環(huán)境，提倡健康生活方式，以減輕弱勢群體所受的健康危害；（3）通過提供社會失業(yè)保險、保護孕產(chǎn)婦的工作和受教育權利、提供老年人和殘障人士的社會保險以及發(fā)展社區(qū)內的社會支持網(wǎng)絡等政策，保護弱勢群體；（4）通過制定關于重大疾病和慢性病患者的公平衛(wèi)生服務籌資和防護政策、保護殘疾人的勞動政策以及對意外傷害的社會防護政策，改善弱勢群體在社會、經(jīng)濟和健康等方面的不公平狀況[13]（127）。社會政策將健康的社會決定因素納入考慮范圍，不僅是健康公正得以實現(xiàn)的社會保障機制，也是社會政策保持其公正性的前提。

總之，在醫(yī)學模式演變過程中隨著健康概念的發(fā)展，健康公正的內涵也在不斷發(fā)生變化，其評價尺度不僅體現(xiàn)了與時代相關的價值觀，也是社會文明進步的表現(xiàn)。在應對現(xiàn)代社會的健康公正問題時，既不能單純強調用醫(yī)療手段消除導致疾病的生物因素，也不能僅僅依靠人道主義的救助精神，健康的社會決定因素與醫(yī)療資源的公平分配均是健康公正的評價尺度，而關注健康的社會決定因素的社會政策是其得以實現(xiàn)的重要保障。

[參考文獻]

[1]DANIELS N. Just Health Care[M].New York：Cambridge University Press，1985.

[2]葛邕，莫書榮.滲透人文精神的生理學教學初探[J].高教論壇，2009（8）.

[3]張桂芝，董兆舉.醫(yī)學模式演進與哲學思維[J].西北醫(yī)學教育，2006，14（5）.

[4]孫雯波.疾病的道德歸因分析[J].倫理學研究，2018（6）.

[5]翟海魂，吳海江，孫軼飛.論醫(yī)學史的學科意義[J].醫(yī)學與哲學，2020，41（5）.

[6]周光峰.醫(yī)學模式與醫(yī)療秩序[J].醫(yī)學與哲學，2015，36（6B）.

[7]王香平，劉芳.醫(yī)德修養(yǎng)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2013.

[8]趙叢蒼，祁翔，趙若琳.中國古代災疫疾病的倫理學思考：以公共衛(wèi)生倫理學基本原則為中心[J].中國醫(yī)學倫理學，2022，35（3）.

[9]張椎銘.中國古代醫(yī)療救助事業(yè)的歷史考察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2020.

[10]格雷戈里E.彭斯.醫(yī)學倫理學經(jīng)典案例[M].聶精保，胡林英，譯.長沙：湖南科技出版社，2010.

[11]DANIELS N. Just Health：Meeting Health Needs Fairly[M].New York：Cambridge University Press，2008.

[12]李杰，郝文君.國外醫(yī)療公正代表性理論研究述評[J].昆明理工大學學報（社會科學版），2014（3）.

[13]郭巖，謝錚.用一代人時間彌合差距：健康社會決定因素理論及其國際經(jīng)驗[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2009，41（2）.

[14]張啟樹，馬建平.公正與人道：道德的兩種取向[J].赤峰學院學報（哲學社會科學版），2014，35（11）.

[15]湯姆·比徹姆，詹姆士·邱卓思.生命醫(yī)學倫理原則[M].李倫，等譯.5版.北京：北京大學出版社，2014.

（責任編輯：朱海林）