[摘要]公共衛(wèi)生治理可能對不同年齡段的人群產(chǎn)生不同的健康影響，從而在不同群體間產(chǎn)生非傳統(tǒng)意義上的代際沖突——“代內(nèi)的代際沖突”，引發(fā)對代際健康正義的思考。自由主義進路導致了公共衛(wèi)生治理的“代際健康囚徒困境”和治理失敗。公共衛(wèi)生危機強化了人們對共同體的追求，引發(fā)個體從共同體喚尋歸屬感、安全感與互助，以驅散籠罩著每個人的疾病與死亡陰影?？梢越嬕粋€跨代的人類衛(wèi)生健康共同體，使健康成為維系共同體的代際紐帶。

[關鍵詞]公共衛(wèi)生治理；代際健康正義；人類衛(wèi)生健康共同體；能力原則

[作者簡介]史軍，暨南大學馬克思主義學院教授，博士生導師，暨南大學人與自然共同體重點實驗室研究員。

*本文系國家社會科學基金重大項目“構建人類衛(wèi)生健康共同體的倫理路徑研究”（21ZD057）、國家社會科學基金重點項目“重大疫情防控的倫理研究”（20AZX018）、教育部人文社會科學基金項目“代際氣候正義研究”（19YJA720012）的階段性成果。

公共衛(wèi)生危機及其治理對不同年齡段的人群造成了不同的健康影響。不同年齡段人群在病毒感染率和死亡率上的巨大差異可能會造成不同群體支持不同的公共衛(wèi)生治理政策。如果某次公共衛(wèi)生危機對老年人①的傷害風險較高，對年輕人的傷害風險較低，而公共衛(wèi)生治理的收益主要由老年人享有，成本卻主要由年輕人承擔，那么，在這兩個群體間就會產(chǎn)生非傳統(tǒng)意義上的代際沖突——“代內(nèi)的代際沖突”。如果某項公共衛(wèi)生治理措施能使老年人群體延長5年的人均壽命，但其經(jīng)濟和社會成本會導致年輕人的預期壽命縮短5年，那么，年輕人是否有道德義務為了老年人的健康而付出這種代價？這種義務的倫理基礎是什么？傳統(tǒng)的代際正義理論是否適用于對該問題的分析？人類衛(wèi)生健康共同體是否有助于解決公共衛(wèi)生治理中的這種代際健康沖突？本文試圖探討這些問題。

一、公共衛(wèi)生治理中的代際關系與代際沖突

之所以將公共衛(wèi)生治理中老年人與年輕人的關系作為代際關系進行分析，是出于以下三個方面的考量：

首先，公共衛(wèi)生治理的目標是實現(xiàn)公共健康，而公共健康是一個代際問題。傳統(tǒng)的代際正義研究聚焦于生態(tài)環(huán)境領域，關注前代人引發(fā)的環(huán)境污染、核廢料、氣候變化等給生命周期不重疊的后代人所帶來的嚴重健康風險。從表面上看，傳統(tǒng)的代際正義研究指向代際環(huán)境正義，但由于環(huán)境與健康密切相關，因此，代際環(huán)境正義的最終目的也是促進代際健康正義。

其次，公共衛(wèi)生治理涉及所有年齡段的人，如果代與代之間可以重疊，那么公共衛(wèi)生治理就具有代際維度。人們在日常生活中所談論的代與代之間的“代溝”，實則指向代內(nèi)關系，如“70后”和“00后”。傳統(tǒng)的代內(nèi)正義理論的研究對象是“生者對當前生者”的義務，而傳統(tǒng)的代際正義研究對象是生命周期不重疊的世代間的正義關系，主要是“生者對在他們這一代死后才出生者”的義務。當前主導西方跨代問題討論的哲學理論是原子主義式的，它們否認不同世代的人們之間存在聯(lián)系。但由于生命不斷逝去的同時也有生命不斷誕生，人類各代間實際上一直存在重疊，形成人類從過去到現(xiàn)在連續(xù)互動的鏈條。隨著人均壽命延長和高齡人群數(shù)量不斷增加，曾經(jīng)不重疊的世代間的生命周期可能會發(fā)生重疊。例如，因技術進步，大多數(shù)人都可以活到80歲。在一個人均預期壽命不超過40歲的世界里，這些人與當前世代間沒有重合，但由于人均壽命的延長，代際關系就變成了代內(nèi)關系。代際重疊加劇了老年人與年輕人之間的代際沖突。如果對老年人投入更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源以延長其壽命，那么這些投入可能會加重年輕人的經(jīng)濟負擔與生活壓力，從而降低結婚率與生育率，阻止另一批能活80年的后代人出生。因此，雖然公共衛(wèi)生治理中的代際關系嚴格來說是當代年輕人與當代老年人之間的代內(nèi)正義關系，但仍具有代際意蘊。“對于現(xiàn)在世代之內(nèi)的分配不公的糾正是對未來的世代之內(nèi)的分配不公的一種預先措施，也是實現(xiàn)世代之間正義的一個前提條件?！盵1]（121）一些理論家強調(diào)共同體的連續(xù)性與代際合作，將祖先或后代人納入當前的共同體，將對祖先或后代人的義務納入他們的代際正義理論，提出了“跨代共同體”的概念?？梢?，有必要擴展代際關系的研究對象，使其涵蓋生命周期有重疊的老年人與年輕人之間的關系。

最后，代際關系既具有“未來”指向，也應具有“歷史”指向。傳統(tǒng)的代際正義研究具有“未來”指向，是一種未來倫理，主要關心當代人對未來人的道德義務，即“我們欠后代人什么”。它基于當代人消耗了應當留給未來人的資源，要求當代人的需要不能凌駕于未來人的需要之上，呼吁當代人維護未來人過上健康和充實生活的權利。傳統(tǒng)的代際正義理論之所以很少探討當代人對過去世代的義務，是因為前代人已死且不會復生，因此，當代人不可能對前代人造成傷害。未來人雖然尚未存在，但會在未來出生，因而其權利可能因當代人的不正當行為而受到傷害。但人均壽命的延長，以及傳染病對不同年齡段人群的差異性影響，會使公共衛(wèi)生中的代內(nèi)正義問題越來越具代際正義的特點。公共衛(wèi)生中的代際關系作為一種代際倫理，超出了未來倫理的范疇，需要考量所有世代之間的倫理關系，不僅包括當代人與未來人之間，也包括前代人與當代人之間，以及前代人與未來人之間的倫理關系。當代的老年人仍是生者，年輕人的行為會對他們的健康造成危害。如果代與代之間可以重疊，那么公共衛(wèi)生治理中的代際關系在客觀上就有一定的“歷史”指向，其所考慮的是年輕人對老年人的義務，即“年輕人欠老年人什么”，它要求年輕人為老年人的健康付出一定的代價。因此，也可以擴展代際關系理論的研究對象，使其具有“歷史”指向，使不同代的成員有機會以互利的方式合作。

在公共衛(wèi)生治理中，可能出現(xiàn)三類代際沖突：一是醫(yī)療資源分配中的代際沖突。在非“例外”狀態(tài)下，醫(yī)療資源的分配通常遵循先到先得原則或效率原則。“按效率原則來說，行政部門應該把有限的資源用來救護年輕人而不是老年人，因為年輕人的生命還很長。如果可以的話，行政部門當然應該試圖救護一個75歲的老人使其活至80歲，但如果資源是有限的，那么救護一個20歲的青年人使其可以同樣活到80歲顯然更合算。”[2]（217-218）但在公共衛(wèi)生危機或其他緊急狀態(tài)下，醫(yī)療資源的分配應當以病情的嚴重程度作為優(yōu)先標準。如果老年人的感染率、重癥率和死亡率最高，就應該將稀缺的醫(yī)療資源（如呼吸機）優(yōu)先給老年人使用。正義通常要求社會在分配選擇中優(yōu)先考慮最脆弱的人群。約翰·羅爾斯（J. Rawls）也持這種“優(yōu)先論”正義觀。根據(jù)這個邏輯，病情最嚴重的人應該得到稀缺的醫(yī)療資源，最極端形式的優(yōu)先論可能意味著將始終稀缺的資源無限投向弱勢人群。在緊急情況下，將年齡作為一項分配標準似乎是合理的。但在公共衛(wèi)生危機中，效率也同樣重要：如果將稀缺的醫(yī)療資源優(yōu)先給予那些最需要保護的人群，就可能無法治療更多的人。如果高齡患者使用呼吸機后仍出現(xiàn)非常高的死亡率，而年輕患者使用后有更大的存活機會呢？是否可以設定一個標準，如人均壽命，超過了人均壽命的老年人就喪失了優(yōu)先權？斯拉沃熱·齊澤克（S.？i？ek）曾指出，資本主義當權者們傳遞的信息是：“我們必須舍棄社會道德的基石，減少對老者和弱者的關懷……如果情況進一步惡化，那些80歲以上或者患有其他嚴重疾病的人將會被放棄治療，直至死亡。”[3]（132）由于老年人患病后的死亡率較高，需要獲取更多的醫(yī)療資源以挽救生命，在公共衛(wèi)生危機中，為了給其他人保留足夠的床位，一些國家限制將老年人轉診到醫(yī)院[4]（562）。除了需要分配醫(yī)療資源外，影響健康的社會因素也需要進行合理的分配：自然資源、優(yōu)良的環(huán)境、必要的健康知識、健康的遺傳基因等。

二是社會管控中的代際沖突。如果老年人面對某種傳染病的風險極高，年輕人面對的健康風險極低，而靜態(tài)管理、封城、隔離等會對經(jīng)濟發(fā)展造成較大影響的社會管控措施是公共衛(wèi)生治理的主要手段，那么，老年人和年輕人群體對于這些治理措施的立場就會不同：老年人傾向于支持嚴格的社會隔離方法以保障自己的生命健康；而年輕人可能會反對嚴格的社會隔離方法以維持自己的經(jīng)濟收入和日常生活。年輕人反對的理由是，嚴格治理措施的健康利益主要由老年人享有，而經(jīng)濟成本卻主要由年輕人承擔，于是在這兩類人群之間產(chǎn)生了“代內(nèi)的代際沖突”。年輕人可能支持放松社會管控，使人群充分暴露在病毒中以產(chǎn)生“自然的”群體免疫，但這類措施會極大地增加老年人的健康風險，使脆弱的他們在病毒面前變得更加脆弱。這種“群體免疫”是典型的社會達爾文主義，把社會公共衛(wèi)生問題變成了個人健康問題，將人們的生死置于“自然法則”之下。

三是疫苗接種中的代際沖突。疫苗接種是緩解傳染病最有效、最節(jié)省成本的戰(zhàn)略之一，為預防傳染病提供了一種保護性方法。但即使是最有效的疫苗，也需要一定的人群接種率才能實現(xiàn)完全的群體免疫。如果在疫情期間研制出了應對疫苗，但老年人因身體狀況而無法接種該疫苗，需要由年輕人廣泛接種以建立免疫屏障，從而保障老年人的健康，但年輕人感染該傳染病病毒后的死亡率極低（而老年人感染后的死亡率較高），那么年輕人是否有義務為老年人接種疫苗？對年輕人來說，接種疫苗是有代價的，哪怕只是非常小的不良反應風險與時間成本，更何況疫情的不確定性導致一些早期應急疫苗存在著一定程度上的不確定性風險。

二、自由主義代際正義理論與公共衛(wèi)生治理中的囚徒困境

是否可以將公共衛(wèi)生治理中年輕人與老年人之間的代際沖突視為一個代際正義問題，并且用西方的代際正義理論解決沖突？如果風險與成本主要由年輕人承擔，老年人卻對此免費“搭便車”，這是否公平？

西方的代際正義理論設想了這樣一個世界：在每個時間段內(nèi)都存在一群居民，他們被稱為一個世代，并與其他時間段內(nèi)的居民相互之間沒有任何交集。該理論之所以將研究對象設定為生命周期不重疊的代際，是因為它將利己主義的個人理性運用于代際關系的分析。假設每一世代都是自利的整體，都希望搭乘其他世代的“便車”，就會造成代際“公地悲劇”。各代之間似乎在進行代際囚徒困境游戲，在代內(nèi)理性之下作出每一代的最優(yōu)解，反而導致代際非理性。即使困境在某個階段被突破，但合作的維持仍受到潛在的背叛威脅。

這種代際囚徒困境常見于環(huán)境污染與資源利用問題，那么，在公共衛(wèi)生治理中是否也可能存在代際囚徒困境？如果公共衛(wèi)生是跨代的常態(tài)化事件，那么，各代在公共衛(wèi)生治理中需要跨代合作才能實現(xiàn)跨代公共健康。然而，如果老年人與年輕人之間缺乏公共衛(wèi)生治理合作所必要的溝通機制，代際間的狹隘理性選擇則可能使他們在公共衛(wèi)生治理中出現(xiàn)如下的代際囚徒困境：

A：集體理性鼓勵兩代人互相合作：每代人都希望其他代的人也限制其行為，通過遵守嚴格的公共衛(wèi)生治理政策，以產(chǎn)生公共健康效果。

B：個體理性鼓勵兩代人互相背叛：每代人都有權決定自己這一代人是否要承擔公共衛(wèi)生治理的代價時，每一代人都理性地傾向于承擔較小的代價，而不管其他代需要承受的負擔。

C：結果是：雖然互相合作比互相背叛產(chǎn)生的效益更大，但由于每代人都缺乏有效的手段來確保其他代人會進行合作，于是，每代人都根據(jù)自己的利益理性行事，最終結果是各代集體地破壞公共健康利益。

西方的正義理論承認老年人和嬰幼兒等脆弱人群應該獲得更多資源與關照，但其價值基礎是利益上的互惠。這意味著，如果一個群體無法對另一個群體實現(xiàn)互惠，那么，他們相互之間就可能不存在道德義務。這是代際正義理論遭受質疑的一個方面——既然未來人與當代人之間無法形成互惠，當代人就不虧欠后代人任何東西。代際正義理論家們的反駁是：利益的代際轉移也是一種互惠。這類似于在代際間按比例傳承下去的遺產(chǎn)，我們當代人從上一代繼承多少遺產(chǎn)，就留給下一代相同比例的遺產(chǎn)。但是如果某代人因自然災害、戰(zhàn)爭或“道德失敗”沒有給他們的下一代留下充足的遺產(chǎn)，后繼的世代是否繼續(xù)依照比例傳遞，也要復制前代人的失敗或錯誤？如果某代人發(fā)明了某種突破性技術，能比其前一代人創(chuàng)造更多的財富，那么這一代人是否有權利消耗更多，僅依照比例留給后代人他們從其前一代繼承的微薄遺產(chǎn)？從大的歷史趨勢上看，由于科學技術的發(fā)展和財富的不斷積累，后代人總比前代人更健康（人均壽命更長）。但環(huán)境與技術、政治風險也發(fā)生滾雪球效應，后代人面臨著更大的危機，如氣候與生態(tài)災難。這時如何定義公平分配、公平負擔？可見，由于各代的機會與能力不同，他們所應承擔的代際責任也不同。

代際互惠不是代際道德義務的必要條件，正如人不是為了得到回報才養(yǎng)育孩子。公共衛(wèi)生危機之下，代際間可能不存在直接的互惠。有人或許會說存在其他形式的互惠，如長期的、間接的互惠。在公共衛(wèi)生治理中，可能只存在單向的援助情況，如年輕人為了老年人的健康而限制個體利益。這也類似于傳統(tǒng)的代際正義理論所考慮的前代人對后代人的單向傷害或單向義務。因此，人類衛(wèi)生健康共同體無法基于普遍、現(xiàn)實的互惠，而是基于一種“反射性互惠”，即保護和促進未來世代的權利，看起來會有利于當今世代的權利。

代際囚徒困境產(chǎn)生的前提是代際間的自由主義設定。西方的代際正義理論是一種典型的自由主義研究進路，它通過設定一個理想的“純代際”，把不同世代的人完全分開，割斷實際情況中代與代之間的紐帶，進而將他們之間的關系視為囚徒之間的個人理性分析與討價還價的博弈關系。在一個被無情地個體化和私有化的自由主義世界中，“每個人都是他人，都是可能的敵人而不可信任”[5]（58）。人的健康與安全感一樣，也必定是一個由自己負責完成的任務。但在公共衛(wèi)生治理中，這種自由主義路徑注定會失敗。當核沖突不可避免時，個人有可能建設一個家庭式防核掩體嗎？在全球變暖時，個人有可能完全生活在空調(diào)房中嗎？在傳染病肆虐時，個人有可能完全與社會隔離嗎？公共衛(wèi)生治理需要的是一個通過集體努力建構的社會“防毒掩體”，以此為個人提供安全的生存環(huán)境。這個共同體是人們健康的防護墻和守衛(wèi)的大門。

羅爾斯構想的“無知之幕”遮蔽了人與人之間的關系，在未知身份的前提下追求公平正義。也就是說，如果能夠屏蔽代際間的健康信息，使他們成為理性的陌生人，就有利于在此基礎上追求代際間的健康公平。傳統(tǒng)的代際正義理論需要在代際互惠的基礎上追求代際平等，以保障各代盡可能充分（不比其他代更少）享有資源和盡量少（不比其他代更多）地付出代價。然而，在陌生人之間形成的市場交易關系當中，沒有無緣無故的愛和付出，任何一代人都不愿意承擔更多責任，而是力求承擔更少責任并希望其他代的人承擔更多責任。每一代都想搭便車，成為坐吃山空的“躺平”一代，揮霍前代人積累并傳遞的財富，卻不給后代人留下足夠的財富。然而，公共衛(wèi)生危機不是在各代際都會發(fā)生的常態(tài)化事件，其代際分布本身是不平等的隨機事件，不是每一代人都一定會遇到疫情，也不是每一代年輕人變老后都會遇到公共衛(wèi)生危機。在自由主義方案中，遇到公共衛(wèi)生危機的一代或受公共衛(wèi)生危機影響最大的一代只能自認倒霉，因為公共衛(wèi)生危機是無情的天災。實際上該觀點凸顯了代際不正義，因為人們對公共衛(wèi)生危機并非無能為力，“不幸與不正義之間的區(qū)別往往和我們的意愿與能力有關，要看我們是否站在受害者的立場采取行動，是進行譴責還是宣告無罪，是去提供幫助、排憂解難、作出補償，還是直接掉頭走開”[6]（4-5）。在公共衛(wèi)生危機面前，其他代可以伸出援手，以社會責任取代個人自由的錯誤表達，這有助于提高公共衛(wèi)生治理的效果。

可見，自由主義的代際正義路徑不能解決公共衛(wèi)生治理中的代際沖突問題，反而是產(chǎn)生代際沖突的理論根源。因為自由主義將自由與正義置于生命之前，荒謬地將自由與正義等視為目的本身，而實際上自由與正義只是保障人類生命與福祉的手段。公共衛(wèi)生治理的目的也不是直接促進人類個體或代際間的自由與正義，而是保障人類個體生命與整個種族的延續(xù)。

三、人類衛(wèi)生健康共同體與代際能力共享

1.人類衛(wèi)生健康共同體的代際維度

既然傳統(tǒng)的代際正義理論無法為公共衛(wèi)生治理中的代際沖突提供解決方法，那么是否可以通過建構一個跨代的人類衛(wèi)生健康共同體，作為當代人承擔對后代人的健康義務以及年輕人承擔對老年人健康義務的道德基礎？健康能否成為維系共同體的代際紐帶？代與代之間是否有健康上的道德義務？如果有，這種義務是什么？既然我們關注前代人和后代人的健康，那么，人類衛(wèi)生健康共同體是否應當包括前代人與后代人？如果包括，如何在健康問題上討論當代人與后代人之間的正義與權利問題？

現(xiàn)代國家本質上是一個跨代政體，社會可以看作一個代際共同體，各世代以義務與權利的關系聯(lián)系在一起。共同體主義者堅持認為自我在本質上嵌入在一個共同體中，個人認同其他成員，自身利益和公共利益相同或至少相交。這種利益和成員的身份創(chuàng)造了他們的義務并激發(fā)了他們的行動，因此，個人理應承擔從過去衍生到未來的義務。從共同體的視角看，生命與族群的延續(xù)是一個具有最高優(yōu)先級的價值目標。公共衛(wèi)生治理的目的不是在個體或代際間實現(xiàn)權利與義務的平衡，而是保障社會整體的公共健康利益。未來的偏好是不確定的，但未來世代對健康的集體偏好是確定的。換言之，這種利益不僅是超越個體、跨群體的，還是跨代的。因此，在公共衛(wèi)生治理中，公共健康利益優(yōu)先于個人權利。公共衛(wèi)生危機使人們成為一個命運共同體，在代際重疊的情況下，不同代的成員有機會以互利的方式合作。

傳統(tǒng)共同體常會制造或“發(fā)明”來自共同體外部的威脅與敵人，“敵人是一種存在，即使是我們所想象或虛構的存在，我們也認為它是一種真實的存在”[7]（75）。利用不安全感和恐懼來建構共同體的高墻，這種共同體可能是虛假的。但引發(fā)公共衛(wèi)生危機的疾病是人類共同面對的真實敵人，威脅的真實性保證了人類衛(wèi)生健康共同體的真實性，盡管它不是現(xiàn)實的。人類衛(wèi)生健康共同體具有超越性，區(qū)別于其他有各種邊界的共同體，這是因為其成員包括所有人，不僅包括在空間意義上跨越地理與政治邊界的所有當代人，也應包括在時間意義上過去的人與未來的人。因此，在陌生人之間建立紐帶正是人類衛(wèi)生健康共同體需要完成的任務，突破時間與空間的距離，把陌生人變成自己人，關心遙遠地方的人與后代人。代與代之間的共同體紐帶就是這樣一條陌生人之間的健康紐帶。

人類衛(wèi)生健康共同體中的成員包括在世的所有人，那么，是否應該包括尚未出生的人？如果把那些尚未出生的人視作我們的后代，顯然，應當包括他們。過去的健康科學發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學的高歌猛進奠定了基礎，這是我們與前代人之間存在的健康互動。而今天的健康科學在未來幾個世紀仍可以發(fā)揮作用，因此也可以假設我們與后代人之間存在健康互動。我們確實對遙遠的后代負有某些義務：在自由主義視角下，我們與他們是陌生人，但我們可能會傷害到他們，因此我們負有消極義務。在共同體視角下，我們都屬于同一個人類共同體，共同體歸屬意味著對其他共同體成員的義務感，因此我們有維系人類種族的積極義務——在衛(wèi)生健康方面，留給后代人更健康的環(huán)境、更健康的生活方式、更健康的基因、更先進的醫(yī)學技術等。前一代人的許多努力不是僅僅為了促進自己這一代人的利益，“我們在今天變得積極是為了避免、緩解或者預防明天或者后天的問題和危機”[8]（35），不然人們就不會那么努力去研究可能多年后才會見效的科學技術。如果我們知道自己這一代人就要終結，我們會不會選擇“躺平”，提前退休或過度消費？我們還會那么重視探索宇宙和保護生態(tài)嗎？對基于共同善意的共同體成員而言，對后代的義務源于共同體意識，該意識將當代人與后代人聯(lián)系起來，關心子孫后代的福祉引發(fā)了我們對“自我”概念的理解問題。它提請我們注意自我的構成依賴于自我超越限制經(jīng)驗生命形式的所有方式，將個人置于共同體形式中，通過愛、承諾和共同體認識個人與他人的關系并非純粹外在于自我——未來的人也是我們“自我”的一部分，未來的形象由我們共同的愿望和共同目標塑造。自我超越意味著將未來世代視為將享受我們所承諾的未來的人，并且我們期望他們進一步實現(xiàn)愿景，所以現(xiàn)階段不能忽視代際合作的概念。

人類衛(wèi)生健康共同體是否應該包括過去的世代呢？這個問題似乎很奇怪，我們怎么可能促進逝者的健康利益？在本文的案例背景下，假設年輕人不積極參與公共衛(wèi)生治理，使80歲以上的老年人大量死亡，那么，我們便人為造成了80歲以上人群的消失。如果年輕人積極防控，產(chǎn)生了將人均壽命從80歲延長到100歲的積極效果，那么，曾經(jīng)可能“消失”的一代人便繼續(xù)在世了，所以，人類衛(wèi)生健康共同體應當包括過去的世代。我們生活的共同世界“是我們不僅與我們一起生活的人共同擁有，而且也與我們的前人和后代共同擁有的東西”[9]（36）。共同體的視角要求盡其所能地在所有人群間進行互助。健康是一種共同的生命價值，公共衛(wèi)生治理要求擴大共同體的時空邊界，建構一個包含全人類的、跨代的人類衛(wèi)生健康共同體。人類衛(wèi)生健康共同體建立在代際間的共同利益、共享價值與共同情感之上。如果否定了共同的健康利益，個人的健康則得不到保障；否定了個體的健康利益，整體也會面臨健康層面的集體失敗。如果當代人有責任和義務為后代人留下可以使其實現(xiàn)最低限度的幸福的環(huán)境與資源，那么，在公共衛(wèi)生治理中，一代人也有責任保護另一代人的基本健康需求，包括前一代人的健康需求，因為我們這代人是源遠流長的民族、文化的一員，與過去世代維系在同一條代際鏈條上。

2.人類衛(wèi)生健康共同體構建的倫理原則：代際能力共享

由于資金和資源總是匱乏的，因此，正義在公共衛(wèi)生治理中起作用的一種主要方式就是在資源分配決策上，要在相互競爭又同樣需要幫助的群體間分配資源?！罢x的概念要挑戰(zhàn)制度化的宰制和壓迫，理應提供一種承認并主張群體差異的異質公共性。”[10]（10）例如，有限的醫(yī)療資源應留給老年人還是年輕人？功利主義邏輯在傳統(tǒng)上占主導，但沒有考慮到其分配可能導致的不平等。這個弊端表明正義在公共健康中的重要性，正義要求所有人都盡可能擁有平等的生命健康機會。如果我們采取平等主義立場，采取行動改善境況較差者的健康狀況，就可以減少他們不應得的健康問題，帶來直接的健康收益。這種直接的健康收益是公共健康的核心善，符合照顧社會最弱勢群體需求的公共衛(wèi)生傳統(tǒng)。

一般情況下，公共衛(wèi)生危機給老年人帶來更大的健康挑戰(zhàn)，如免疫能力較弱、營養(yǎng)狀況較差等；年齡歧視、功利主義等因素可能降低老年人獲得醫(yī)療保健、護理方面的支持。年輕人的免疫力更強，我們認為他們應當在公共衛(wèi)生治理過程中承擔更多責任。有人可能反駁這樣對年輕人不公平，理由是公共衛(wèi)生危機不是由年輕人造成，卻因為個人能力而要承擔不是因自身過錯產(chǎn)生的負擔。為避免共同利益被破壞，需要解釋的是，應對公共衛(wèi)生危機不在于確定是誰的責任，而在于誰有能力解決公共衛(wèi)生危機。即使厘清責任，問題本身仍可能沒有得到解決，并且公共衛(wèi)生危機也不是老年人的錯，讓沒有應對能力的老年人承擔過多代價更加不公平，違反了不傷害原則。由此，應從以責任原則主導轉向以能力原則構建人類衛(wèi)生健康共同體。年輕人與老年人的免疫能力與經(jīng)濟能力存在較大差異，有能力的年輕人負有更大的道德責任，強行對兩代人的成本與收益進行平衡忽略了代際能力的不平等。

健康雖是個人所享有的，卻需要集體的努力。共同體是個人健康與福祉的基礎，個人的健康離不開共同體力量的支持，為成員提供健康與安全保障是共同體的基本功能。如果每個人可以在自然與社會中獨自生活得很好，共同體就沒有存在的必要。個體的脆弱性是追求共同體的生理前提。脆弱性是人的命運，在公共衛(wèi)生危機之下，個體無法確保自身的絕對安全。公共衛(wèi)生危機強化了人們對共同體的追求，它的不確定性引發(fā)個體從共同體中喚尋歸屬感、安全感與互助，以驅散籠罩著每個人的疾病與死亡陰影。共同體是安全感的來源，人們能夠在共同體中互相依靠。由于共享資源與能力，弱勢群體總能得到其他群體的幫助，從而渡過難關。在共同體之外則危險重重，“失去共同體，意味著失去安全感”[11]（6-7）。在這個迅速全球化的世界中，彼此相互依賴，存在著每個個體都要面對但又不能獨自解決的任務，沒有人能夠獨自掌握自己的命運。在共同體的視角下，許多全球性問題都能夠得到較好的解決，如饑荒與氣候變化。當某個國家陷入糧食危機，其他糧食豐收地區(qū)或糧食儲備豐富的地區(qū)就可以向其提供援助。應對氣候變化也需要發(fā)達國家對發(fā)展中國家提供資金和技術援助。如果沒有共同體，公共衛(wèi)生危機所帶來的“不幸”，只能由個體或部分群體獨自承受，但公共衛(wèi)生危機之下的健康問題不得不通過集體才能解決，只有集體行動才能避免更大的災難。

可見，人類衛(wèi)生健康共同體是一個照顧成員與成員共擔風險的共同體，也需要通過代際能力共享才能得以實現(xiàn)和維系。共同體可以保護弱者，于是有較強應對風險與不確定性能力的強者可能有脫離共同體的沖動，試圖獨自應付困難與謀生，但“自主性、自我決定的能力以及使其實現(xiàn)的條件，不能脫離共同體的相互作用”[12]（5-6）。這是因為個人會經(jīng)歷生老病死，在“弱者—強者—弱者”的生命歷程中，成為強者只是生命的某個階段。在每個階段，身體抵抗傳染病的免疫能力不同，對醫(yī)療和社會資源的需求程度也不同。從歷時性的角度看，每個人都有脆弱的時候，尤其在嬰幼兒期和老年期，更容易遭受傳染病的侵襲。從共時性的角度看，嬰幼兒一代和老年人一代都需要青壯年一代的照顧才能保持健康。一般情況下，年輕人最有能力發(fā)起大規(guī)模免疫應答，因此受病毒的影響較小。然而在1918年的西班牙流感中，“近一半的死者是正值人生頂峰的二三十歲的年輕人”[13]（5）。也就是說，在公共衛(wèi)生危機中的強者也不能保證自己永遠是強者，并且強者的能力不是“應得”的，而是存在一定的運氣成分。因此，強者也需要一個如溫馨的家一般的共同體存在，以便變成弱者之后能夠隨時得到共同體的保護。

從個體生命成長看，其他人對個體不同階段的幫助都是合理與應當?shù)?。這里面存在一種無私幫助，而非“互惠”。“如果說在這個個體的世界上存在著共同體的話，那它只可能是（而且必須是）一個用相互的、共同的關心編織起來的共同體”[11]（186），人類衛(wèi)生健康共同體是一個比“利益共同體”更為真實與持久的“情感共同體”。群體延續(xù)是共同體的一個基本價值目標。人類奮斗的目標不是使我們自己在未來獲得永生，而是“通過我們的后代在未來獲得永生”[14]（310）。繁衍或器官捐贈體現(xiàn)了人們希望延續(xù)生命的樸素心理。人類衛(wèi)生健康共同體不僅在公共健康危機之下出現(xiàn)，并且在整個人類的延續(xù)中持續(xù)存在。它不僅是公共衛(wèi)生治理的手段，它還是目的本身。如果一個群體只重視自己的健康，很少或根本不關心其他人的健康，這將是一種特別嚴重的道德錯誤。

家庭就是最小的衛(wèi)生健康共同體，上一代對下一代的養(yǎng)育并非為了獲得回報。社會衛(wèi)生健康共同體與家庭衛(wèi)生健康共同體之間的區(qū)別在于，家庭成員間有直接的代際互動，如“溫馨而自發(fā)的照料，親情的表露以及對康復的共同愿望”[15]（18），而社會層面的不同群體都是陌生人，如果缺乏這種互動，那么對家人的健康義務如何擴展到陌生人群？對家人的照顧在很大程度上是基于“自利”和本能，而照顧他人的健康則需要利他的動機。共同體的共享與互助特征，使其成為“弱者的哲學”，但在公共衛(wèi)生危機之下，每個人都是弱者。那些缺少家庭代際支持的脆弱群體，如孤兒、孤寡老人等，就需要家人之外的社會支持，需要從更大的共同體中得到幫助以渡過難關。這是一種“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的道德擴展主義和天下大同理念，有助于修復在城市化、老齡化進程中漸弱的代際依賴。“地球被緊緊包在人類相互依賴的網(wǎng)中，因而沒有什么別人做的或能做的事情我們可以確定不會影響我們的未來、機遇和夢想。”[16]（106）隨著老齡化社會和少子化社會的來臨，會有越來越多的老年人需要家庭之外的社會健康支持，需要他人的下一代提供健康支持，以形成穩(wěn)固的社會支持網(wǎng)絡。

結語

如果選擇自由主義，我們將面臨傳統(tǒng)的代際正義理論引發(fā)的難題——公共衛(wèi)生治理中的囚徒困境。在這種情況下，構建人類衛(wèi)生健康共同體是解決公共衛(wèi)生治理中代際沖突的倫理路徑。從歷時性角度來看，應該借鑒共同體主義關于當代人對待前代人、后代人的觀點，給出人類衛(wèi)生健康共同體這一共同體主義方案，超出傳統(tǒng)的代際正義理論所研究的時間范圍，考量各世代之間的倫理關系。

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（責任編輯：朱海林）

①為便于簡化分析，本文將人群分為老年人和年輕人，而不具體區(qū)分不同的年齡段。