〔摘要〕醫(yī)患沖突通俗地說就是醫(yī)生和患者雙方存在的分歧、矛盾以至于出現(xiàn)侵犯對(duì)方合法權(quán)益的行為。從醫(yī)患沖突實(shí)際情況看，醫(yī)患沖突既源于不良醫(yī)患關(guān)系，也源于醫(yī)患需求沒有得到充分滿足。敘事醫(yī)學(xué)由于突出情感關(guān)注、換位思考、醫(yī)患關(guān)聯(lián)，對(duì)調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)患沖突發(fā)生的可能性有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因而能夠成為醫(yī)患沖突的一個(gè)分析視域。從敘事醫(yī)學(xué)的角度看，由人文關(guān)愛缺失、和諧溝通受阻、分歧難以彌合導(dǎo)致的醫(yī)患鴻溝、醫(yī)患矛盾和醫(yī)患對(duì)抗是醫(yī)患沖突的主要表現(xiàn)形態(tài)。多維度的敘事不足推動(dòng)了醫(yī)患沖突的形成和發(fā)展?！搬t(yī)者中心觀”弱化了醫(yī)生敘事的意識(shí)，“患者認(rèn)知模糊”降低了患者敘事的能力，“醫(yī)院形象獨(dú)特”淡化了醫(yī)院敘事的氛圍，“制度供給困境”弱化了醫(yī)學(xué)敘事的支持。為此，要增強(qiáng)醫(yī)者敘事意識(shí)，彌合醫(yī)患鴻溝；提高患者敘事能力，消除醫(yī)患沖突誘因；營造醫(yī)學(xué)敘事氛圍，奠定良性醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)；強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)支持，探索醫(yī)患沖突解決新途徑。在不同文化傳統(tǒng)中，醫(yī)患沖突生成和醫(yī)學(xué)敘事都有其特殊性，如何從思維方式、價(jià)值取向和人生信仰等角度理解敘事醫(yī)學(xué)并為解決醫(yī)患沖突提供有效措施是當(dāng)代中國維護(hù)人民健康需要進(jìn)一步思考的命題。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；醫(yī)患沖突；生成邏輯；治理路徑

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）11-1325-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 11

*基金項(xiàng)目：2021年度安徽省高校協(xié)同創(chuàng)新項(xiàng)目“人民生命健康視域中的診療環(huán)境正義問題研究”（GXXT-2021-047）

The emergence and governance of doctor-patient conflicts from the perspective of narrative medicine

JIANG Feng1， LIN Jiyue2，3

（1. Institute of Ultrasound Medicine， School of Medical Imaging， Wannan Medical College/Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Wuhu 241001， China；2. School of Marxism， Anhui Business College， Wuhu 241002， China；3. School of Marxism， Anhui Normal University，Wuhu 241002， China）

Abstract： In layman’s terms， doctor-patient conflicts refer to the existence of differences and contradictions between the doctor and the patient to the extent that the legitimate rights and interests of one part are violated. From the actual situation of doctor-patient conflicts， they are not only rooted in the poor doctorpatient relationship but also in the fact that doctor-patient needs have not been fully satisfied. Narrative medicine has unique advantages in regulating doctor-patient relationships and reducing the possibility of doctor-patient conflicts due to its emphasis on emotional concerns， transpersonal thinking， and doctor-patient association. Therefore， it can become an analytical perspective for doctor-patient conflicts. From the perspective of narrative medicine， the main manifestations of doctor-patient conflicts are the gaps， conflicts， and confrontations between doctor-patient caused by the lack of humanistic care， obstruction of harmonious communication， and difficulty in bridging differences. The insufficient multidimensional narrative has promoted the formation and development of doctor-patient conflicts. The “doctor-centered view” weakens the awareness of doctors’ narratives， “patient cognitive ambiguity” reduces the ability of patients’ narrate， the “unique hospital image”dilutes the atmosphere of hospital narrative， and the “institutional supply dilemma” weakens the support of the medical narrative. Therefore， it is necessary to enhance the narrative awareness of doctors and bridge the gaps between doctors and patients； improve patients’ narrative ability and eliminate the causes of doctor-patient conflicts； create a narrative atmosphere in medicine and lay the foundation for a positive doctor-patient relationship； as well as strengthen the support of narrative medicine and explore new paths to resolve doctorpatient conflicts. In different cultural traditions， the generation of doctor-patient conflicts and medical narratives have their own particularities. How to understand narrative medicine from the perspective of thinking mode，value orientation， and life beliefs， while providing effective measures to address doctor-patient conflicts are topics that require further consideration in contemporary China to maintain people’s health.

Keywords： narrative medicine； doctor-patient conflict； generative logic； governance path

近年來，中國醫(yī)患關(guān)系整體上呈良性發(fā)展態(tài)勢(shì)，但是醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生并見諸一些新聞報(bào)道中，且少部分醫(yī)患沖突造成了比較嚴(yán)重的后果。這對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。

醫(yī)患沖突從本質(zhì)上來看屬于醫(yī)患關(guān)系的特殊形態(tài)[1]。因此，避免和化解醫(yī)患沖突就必須從多個(gè)視角審視醫(yī)患關(guān)系。近年來，敘事醫(yī)學(xué)成為研究熱點(diǎn)，有研究[2]表明“關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文的研究文獻(xiàn)發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì)”。敘事醫(yī)學(xué)研究基點(diǎn)之一是醫(yī)患主體之間的交互關(guān)系。解決醫(yī)患沖突需要以敘事醫(yī)學(xué)為著眼點(diǎn)，把握醫(yī)患沖突的發(fā)生邏輯。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程也是醫(yī)患關(guān)系建立及互動(dòng)的過程。醫(yī)患雙方敘事能力越強(qiáng)，能夠在傾聽、言說中通過共情、再現(xiàn)等過程達(dá)到相互理解與反思，醫(yī)患沖突的可能性才能被不斷降低。為此，本文從敘事醫(yī)學(xué)的視角闡釋醫(yī)患沖突的生成與治理。

1 敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)患沖突的表現(xiàn)形態(tài)

敘事醫(yī)學(xué)是關(guān)注人的一種醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)學(xué)實(shí)踐，聚焦的是“人與人之間的關(guān)聯(lián)性”[3]。以敘事醫(yī)學(xué)為視角分析醫(yī)患沖突，可以發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)形態(tài)分為醫(yī)患疏離、醫(yī)患矛盾和醫(yī)患對(duì)抗。

1. 1 醫(yī)患疏離：人文關(guān)愛缺失

醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)愛表現(xiàn)為將人的健康作為價(jià)值維度。滿足人的健康需求是醫(yī)患關(guān)系的功能體現(xiàn)。提供豐富全面的醫(yī)療救助是醫(yī)患人文關(guān)系的實(shí)際展現(xiàn)。醫(yī)患之間的人文關(guān)愛雖然依賴于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。但是，作為“關(guān)注個(gè)體的科學(xué)”，醫(yī)學(xué)也需要重視患者個(gè)體的疾病敘事訴求。因?yàn)?，患者首先是“人”，是生病的個(gè)體。這些個(gè)體有自身獨(dú)特的家庭、工作和社會(huì)交往，甚至也有自身特殊的身體狀況?；颊邔?duì)病情有著與自身特殊實(shí)際相關(guān)的個(gè)性化理解。即疾病不僅影響患者生理健康，還會(huì)干擾患者正常的心理、精神及社會(huì)狀態(tài)，使患者產(chǎn)生獨(dú)特的患病感受[4]。然而，在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生受慣性思維、醫(yī)療環(huán)境等因素影響，常常陷入狹窄的疾病關(guān)注的視角，在情感關(guān)注和生命關(guān)懷上呈現(xiàn)醫(yī)患疏離的狀態(tài)。具體而言，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)缺乏正確認(rèn)知；對(duì)疾病敘事的耐心傾聽、情感關(guān)注和同理心沒有得到應(yīng)有的展現(xiàn)?？傊瑥募夹g(shù)角度狹隘地將“患者”理解為診療對(duì)象導(dǎo)致醫(yī)患之間人文性關(guān)系缺失，造成了醫(yī)患疏離。

1. 2 醫(yī)患矛盾：和諧溝通受阻

在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，醫(yī)療結(jié)果、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等是造成醫(yī)患矛盾的主要因素。這些因素之所以引發(fā)醫(yī)患矛盾，是因?yàn)槿狈椭C的醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中與患者及其家屬進(jìn)行信息、情感方面的交流。由此可見，醫(yī)患溝通的內(nèi)容不僅包括患者的患病信息和醫(yī)生的醫(yī)療信息，還包括與就醫(yī)相關(guān)的雙方價(jià)值理念、文化習(xí)俗等復(fù)雜的信息。醫(yī)患溝通的方式不僅通過問診的途徑進(jìn)行，醫(yī)患雙方的眼神、動(dòng)作、態(tài)勢(shì)語等都是醫(yī)患溝通的途徑。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系中缺乏和諧溝通包括以下幾個(gè)方面：一是溝通內(nèi)容狹隘。醫(yī)生依據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)學(xué)角度對(duì)生物個(gè)體的患者進(jìn)行溝通，其內(nèi)容僅限于診療實(shí)踐，缺乏從社會(huì)和心理等多角度與患者進(jìn)行對(duì)話互動(dòng)。二是溝通缺乏換位思考。溝通是傳遞信息、交換相互之間情感的過程，目的是完成意見或感情的交流[5]。但是，在實(shí)踐中，醫(yī)患雙方以自我為中心期望獲得自己需要的信息，沒有充分發(fā)揮醫(yī)患溝通的功能。三是溝通中缺乏傾聽。敘事醫(yī)學(xué)的第一要?jiǎng)?wù)是傾聽生命主體講述故事[6]。傾聽是共情能力的一種表現(xiàn)。醫(yī)患溝通中醫(yī)生缺乏傾聽包括不想傾聽、不善傾聽、不能傾聽和錯(cuò)誤傾聽。缺乏傾聽導(dǎo)致醫(yī)療實(shí)踐過程只具有達(dá)成醫(yī)療效果的功能，缺乏與心理因素相關(guān)的諸如開導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰、同情等療愈功能。進(jìn)言之，醫(yī)患只在診療中“同在”，未能做到精神上“相遇”。這極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮的情緒和錯(cuò)誤的就醫(yī)態(tài)度，最終導(dǎo)致醫(yī)患矛盾發(fā)生。

1. 3 醫(yī)患對(duì)抗：分歧難以彌合

敘事能力欠缺導(dǎo)致醫(yī)患之間達(dá)成共識(shí)存在一定難度，醫(yī)患之間出現(xiàn)對(duì)抗的行為和心理。醫(yī)患分歧使得醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)難以順利進(jìn)行和醫(yī)患信任度降低是對(duì)醫(yī)患沖突生成的重點(diǎn)印證。以敘事醫(yī)學(xué)為視角，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)患分歧導(dǎo)致醫(yī)患沖突的出現(xiàn)。一方面，醫(yī)患分歧影響醫(yī)療實(shí)踐的正常進(jìn)行。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實(shí)踐正常進(jìn)行的基礎(chǔ)。醫(yī)患沖突不是醫(yī)患雙方故意為之而生成，而是因?yàn)獒t(yī)患雙方的敘事能力較弱。不成熟的敘事能力影響醫(yī)患分歧的消解和醫(yī)患目標(biāo)的整合，最終通過醫(yī)患對(duì)抗阻礙醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行。進(jìn)言之，醫(yī)者沒有通過敘事關(guān)注患者的主體意識(shí)，不能做到與患者共同決策和共同參與，導(dǎo)致醫(yī)患之間相互誤解和相互責(zé)難。另一方面，醫(yī)患分歧降低醫(yī)患之間的信任。狹義的、人際水平的醫(yī)患信任 （doctor-patient trust） 是指醫(yī)患雙方在互動(dòng)過程中，相信對(duì)方不會(huì)做出不利于自己甚至有害于自己行為的一種預(yù)期判斷和心理狀態(tài)。醫(yī)患分歧體現(xiàn)出醫(yī)患雙方的互相不信賴、不理解和不尊重。當(dāng)醫(yī)患雙方的利益受損，如出現(xiàn)醫(yī)療事故以后，醫(yī)患雙方就會(huì)相互對(duì)抗，發(fā)生糾紛。

2 醫(yī)患沖突形成的機(jī)理分析

從敘事醫(yī)學(xué)的角度看，多維度的敘事不足造成了醫(yī)患沖突的形成和發(fā)展。

2. 1 “醫(yī)者中心觀”弱化了醫(yī)生敘事的意識(shí)

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生往往是話語控制、診療過程控制的主導(dǎo)者。從敘事醫(yī)學(xué)視角看，“醫(yī)者中心觀”弱化了醫(yī)生的敘事能力。第一，醫(yī)者敘事主動(dòng)性不足。這主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：醫(yī)者關(guān)注疾病，不關(guān)注疾病敘事，分割患者、疾病和病痛之間的整體性聯(lián)系。進(jìn)言之，隔斷了患者生物自我和精神自我的聯(lián)系；醫(yī)生關(guān)注治療，不關(guān)注醫(yī)療敘事。在診療實(shí)踐中，醫(yī)生傾向從技術(shù)、依據(jù)的角度實(shí)施診療活動(dòng)，忽視了從敘事的角度向患者傳達(dá)診療信息；醫(yī)生關(guān)注職業(yè)，不關(guān)注自我敘事。醫(yī)生在診療實(shí)踐中只關(guān)注如何完成診療的工作量，沒有對(duì)從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主動(dòng)探究和建構(gòu)并發(fā)展出對(duì)診療本質(zhì)意義和醫(yī)患關(guān)系的理解，隔斷了職業(yè)與自我的聯(lián)系。第二，醫(yī)生的共情不足。共情（empathy）指的是“個(gè)體之間相互理解彼此‘獨(dú)特經(jīng)歷’ 并作出反應(yīng)的能力?！盵7]敘事醫(yī)學(xué)診療模式能夠推動(dòng)醫(yī)生與患者共情并共同作出醫(yī)療決策[8]。但是，在診療實(shí)踐中，醫(yī)者共情疲勞和共情能力欠缺是醫(yī)患沖突發(fā)生的主要原因之一。共情疲勞是一個(gè)漸進(jìn)的、累積的、最終導(dǎo)致不良結(jié)果的過程，因個(gè)體在助人過程中間接暴露于創(chuàng)傷情境并持續(xù)處于共情壓力下引起[9]。雖然，共情是醫(yī)生敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的必備要素。但是，高度的共情需求給醫(yī)生帶來巨大壓力。醫(yī)生為了自我保護(hù)，放棄傾聽、關(guān)注、表達(dá)和再現(xiàn)患者的疾病敘事。醫(yī)者在情感上的漠視相待，缺少互動(dòng)極易造成患者的誤解，產(chǎn)生醫(yī)患沖突。同時(shí)，共情能力欠缺易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?！搬t(yī)者中心觀”導(dǎo)致醫(yī)者以主客二元的思維方式進(jìn)行診療活動(dòng)。將患者僅作為診療的生物學(xué)對(duì)象，不能全面正確認(rèn)知患者的內(nèi)心狀態(tài)、不能正確理解患者情緒，一味主導(dǎo)整個(gè)診療行動(dòng)。這容易降低患者的依從性、醫(yī)患交流的主動(dòng)性、患者信息獲取的準(zhǔn)確性，影響診療實(shí)踐活動(dòng)及其效果，最終引發(fā)醫(yī)患沖突。第三，醫(yī)者反思的缺失。反思是促進(jìn)人類進(jìn)步的重要手段。敘事醫(yī)學(xué)的全過程，都離不開反思，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)工作者的慣性思維阻礙了醫(yī)學(xué)的反思。習(xí)慣性思維使得醫(yī)務(wù)人員容易將特殊經(jīng)驗(yàn)當(dāng)成普遍原理，極易形成醫(yī)療實(shí)踐中的教條主義和經(jīng)驗(yàn)主義，弱化了醫(yī)學(xué)反思。因此，當(dāng)醫(yī)者遇到特殊患者或特殊診療活動(dòng)，便會(huì)面臨經(jīng)驗(yàn)與實(shí)際的矛盾，造成對(duì)診療活動(dòng)的不適應(yīng)，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故，引發(fā)醫(yī)患沖突。

2. 2 “患者認(rèn)知模糊”降低了患者敘事的能力

患者敘事是向醫(yī)生表達(dá)疾病基本情況，構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的前提。在醫(yī)療實(shí)踐中，患者敘事始終是存在的。但是能夠敘事并不等同擅長敘事?；颊邔?duì)疾病、醫(yī)療、醫(yī)院和醫(yī)生的認(rèn)知不足和認(rèn)知錯(cuò)誤降低了患者敘事的能力。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，疾病關(guān)系性敘事不足。疾病是多種因素長期作用的結(jié)果?；颊邤⑹逻^程會(huì)出現(xiàn)選擇性敘事，無法完整表達(dá)疾病產(chǎn)生的因果關(guān)系。同時(shí)，患者疾病敘事目的是尋求治療。但是患者敘事過程會(huì)出現(xiàn)與疾病無關(guān)的盲目性敘事。盲目性敘事無法全面體現(xiàn)患者的診療訴求。第二，疾病事實(shí)性敘事不足。疾病的診療需要通過病情的各種數(shù)據(jù)判斷。當(dāng)前，患者關(guān)于病情的事實(shí)性敘事不足體現(xiàn)在核心病情敘事不足：患者在主訴中沒有梳理出跟疾病密切相關(guān)的事實(shí)；關(guān)聯(lián)病情敘事不足：患者在診療中沒有從身心健康整體性角度全面進(jìn)行病情敘事。第三，疾病感受性敘事不足?；颊叩募膊⑹峦鶌A雜著種種情感。這種感受性敘事是患者敘事的重要組成部分。在醫(yī)療實(shí)踐中，如果患者情緒性表達(dá)不暢通不充分，那么因疾病導(dǎo)致的不良情緒就不能完全排解?；颊叩年P(guān)系性敘事、事實(shí)性敘事和感受性敘事不足導(dǎo)致醫(yī)者無法全面判斷病情、病因以及患者的訴求。這極易影響后續(xù)診療過程，引發(fā)醫(yī)患沖突。

2. 3 “醫(yī)院形象獨(dú)特”淡化了醫(yī)院敘事的氛圍

在日常生活中，醫(yī)院形象總是跟消毒液、白大褂等醫(yī)療元素緊密相連，這與其他行業(yè)非常不同。醫(yī)院形象更多追求診療的專業(yè)、便利和安全。在敘事醫(yī)學(xué)視角下，更傾向技術(shù)和理性的醫(yī)院形象的文化敘事不足。文化敘事是以敘事的策略展現(xiàn)一定的文化，從而實(shí)現(xiàn)打動(dòng)人、說服人和感染人的目的。醫(yī)院的文化敘事主要是指一定的醫(yī)學(xué)文化以敘事的形式呈現(xiàn)出來，從而讓患者更深入全面地理解醫(yī)學(xué)和自身的疾病。當(dāng)前，醫(yī)院形象缺少文化敘事思維，患者不能完全理解醫(yī)院的價(jià)值立場(chǎng)和醫(yī)療倫理。進(jìn)言之，醫(yī)院形象使得醫(yī)者與患者雙方存在一定的文化距離，兩者心靈之間不能實(shí)現(xiàn)溝通。醫(yī)患雙方之間視域融合被割裂，無法實(shí)現(xiàn)相互理解和共情。如果醫(yī)患雙方在醫(yī)療價(jià)值立場(chǎng)、價(jià)值觀上存在差距，沒有一定共識(shí)。那么這種價(jià)值取向的差異勢(shì)必會(huì)反映到診療行為。當(dāng)醫(yī)患雙方追求不同，利益訴求相悖，醫(yī)患沖突的伏筆便會(huì)就此埋下。

2. 4 “制度供給困境”弱化了醫(yī)學(xué)敘事的支持

當(dāng)前，關(guān)于醫(yī)學(xué)敘事的專門制度安排較少，這制約著醫(yī)學(xué)敘事的實(shí)踐活動(dòng)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是宏觀醫(yī)療環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)敘事政策支持不足。當(dāng)前，部分醫(yī)院和醫(yī)生開始嘗試敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐。但是“敘事醫(yī)學(xué)是什么”“如何進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)”“敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是什么”，在政策上沒有形成共識(shí)。這不利于敘事醫(yī)學(xué)在構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系、化解醫(yī)患沖突上發(fā)揮作用。二是微觀醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)學(xué)敘事機(jī)制構(gòu)建不足。當(dāng)前微觀醫(yī)療環(huán)境雖然能夠通過一定的空間敘事中向患者闡釋疾病的病因病理。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有完全對(duì)敘事醫(yī)學(xué)主體、載體、敘事內(nèi)容、敘事標(biāo)準(zhǔn)作明確具體的規(guī)定。這使得醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無所依從。進(jìn)言之，散亂的、無序的敘事醫(yī)學(xué)活動(dòng)會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系的合理邊界生成，引起醫(yī)患沖突。

3 醫(yī)患沖突的治理路徑

根據(jù)醫(yī)患沖突產(chǎn)生機(jī)理分析，結(jié)合醫(yī)患沖突的實(shí)際情況，本文認(rèn)為需要吸收敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)觀點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性治理。

3. 1 增強(qiáng)醫(yī)者敘事意識(shí)：彌合醫(yī)患鴻溝

治理醫(yī)患沖突，要通過增強(qiáng)醫(yī)者敘事意識(shí)，構(gòu)建相互性醫(yī)患關(guān)系，提高共情能力。

一方面，醫(yī)生要通過疾病敘事、診療敘事和自我敘事，從整體性視角理解患者、診療活動(dòng)和自身職業(yè)，從而解構(gòu)“醫(yī)者中心觀”，豐富醫(yī)患關(guān)系的相互性維度，提高醫(yī)患關(guān)系相互性的層次。只有如此，敘事醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的理想醫(yī)患關(guān)系即醫(yī)患雙方相互觀察、相互認(rèn)可、相互支持和相互進(jìn)步的關(guān)系才能生成。另一方面，增強(qiáng)醫(yī)者共情能力。共情需要醫(yī)生對(duì)患者的病痛及其整體身心狀況有高度的同理心，將關(guān)心、理解和實(shí)踐結(jié)合，從技術(shù)和人文的雙視角為患者健康付出努力。提高醫(yī)生的共情素養(yǎng)，包括增強(qiáng)情緒共情能力，醫(yī)生要在情緒上更好地理解、撫慰、支持和激勵(lì)患者，建立良性醫(yī)患溝通；要增強(qiáng)認(rèn)知共情能力，醫(yī)務(wù)人員要將醫(yī)患關(guān)系視為生命共同體以及利益、情感和道德的共同體，從而以共同體思維，在共同的價(jià)值導(dǎo)向和共同的利益訴求中增強(qiáng)對(duì)患者的整體性理解，充分體會(huì)、再現(xiàn)患者的處境，提高醫(yī)患信任度，降低醫(yī)患沖突發(fā)生的可能性。中國現(xiàn)代普通外科主要開拓者裘法祖曾說：“我畢業(yè)從醫(yī)已經(jīng)六十五年了，常捫心自問，杏林行走六十五載，是否讓每一個(gè)經(jīng)過我診治的患者感到溫暖，是否做到了想患者之所想，急患者之所急，我深感自己做得還很不夠?！盵10]極高的共情意識(shí)不僅成就了裘先生在醫(yī)學(xué)上的偉大成就，也為醫(yī)療主體構(gòu)建良性醫(yī)患關(guān)系提供了典范。

3. 2 提高患者敘事能力：消除醫(yī)患沖突誘因

提高患者敘事能力要在深刻理解患者敘事能力的基礎(chǔ)上多管齊下。首先，普及醫(yī)療常識(shí)，提高患者敘事的講述能力?；颊邤⑹碌闹v述能力指的是患者闡述自身疾病及其相關(guān)事實(shí)的能力?；颊邤⑹碌闹v述能力要求患者準(zhǔn)確把握疾病關(guān)系性和事實(shí)性敘事。進(jìn)言之，患者敘事要達(dá)到表述清楚、層次分明、邏輯暢通和主題鮮明的標(biāo)準(zhǔn)。這是患者敘事的核心能力。因?yàn)榍逦幕颊邤⑹掠欣卺t(yī)者弄清病因并制訂診療方案，實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)療效果，減少醫(yī)患沖突發(fā)生的可能性。因此，相關(guān)主體要通過多渠道向患者普及醫(yī)療常識(shí)，引導(dǎo)患者能夠有效敘事，避免患者敘事的過程出現(xiàn)無效敘事的情況。其次，優(yōu)化診療空間，提高患者敘事的自述能力?；颊邤⑹碌淖允瞿芰?qiáng)調(diào)患者在陳述疾病事實(shí)的基礎(chǔ)上能夠理性適度地表達(dá)就醫(yī)的情感和價(jià)值訴求。患者敘事的自述能力強(qiáng)調(diào)的是患者能夠通過敘事實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)行為、就醫(yī)心情、就醫(yī)認(rèn)知”的交融，樹立良好的就醫(yī)形象，實(shí)現(xiàn)和醫(yī)生的良性溝通互動(dòng)?；颊邤⑹碌淖允瞿芰?qiáng)調(diào)患者個(gè)性化、情感化地表達(dá)。因此，要優(yōu)化診療空間，打造可視可聽可觸可感的敘事氛圍，引導(dǎo)患者充分表達(dá)主觀感受和價(jià)值判斷。這將有利于醫(yī)患雙方對(duì)疾病診斷和治療形成共識(shí)，也有利于醫(yī)生在診療過程中開展精神鼓勵(lì)和人文關(guān)懷，從而預(yù)防醫(yī)患沖突的發(fā)生。

3. 3 營造醫(yī)學(xué)敘事氛圍：奠定良性醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)

醫(yī)院氛圍表現(xiàn)的是在醫(yī)院這一特殊場(chǎng)景和特殊文化中所生發(fā)出來的、主體能夠感知的情境。營造醫(yī)學(xué)敘事的氛圍旨在通過建構(gòu)醫(yī)院文化形象激發(fā)醫(yī)患敘事的主動(dòng)性和積極性。良好的醫(yī)療敘事氛圍可以連接醫(yī)患—疾病—醫(yī)院之間的相互關(guān)系。當(dāng)醫(yī)患置于主張醫(yī)學(xué)敘事的醫(yī)院中，就能通過感悟、體驗(yàn)醫(yī)學(xué)敘事價(jià)值后將“要求敘事”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)敘事”。當(dāng)醫(yī)患都聚焦于醫(yī)學(xué)敘事，形成敘事共同體，推動(dòng)雙方從孤立的診療雙方變成為了共同診療目標(biāo)的團(tuán)隊(duì)，良性醫(yī)患關(guān)系就會(huì)更加穩(wěn)固。因此，一方面，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文建設(shè)，使醫(yī)學(xué)人文理念在醫(yī)護(hù)人員中入腦入心。另一方面，醫(yī)院要將人文精神融入醫(yī)院的軟硬件管理中，以濃厚的人文關(guān)懷和優(yōu)良的服務(wù)能力為良性醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。在實(shí)踐中，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)鋼琴演奏者用琴聲撫慰、鼓勵(lì)和陪伴患者。這種醫(yī)藝結(jié)合的方式增加了醫(yī)院的人文氣息，也有利于醫(yī)患雙方從音樂中找到情感連接和共鳴，增強(qiáng)敘事的動(dòng)力。

3. 4 強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)支持：探索醫(yī)患沖突解決新途徑

敘事醫(yī)學(xué)不僅有利于降低醫(yī)患沖突的可能性，也有助于解決已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患沖突。敘事醫(yī)學(xué)中動(dòng)之以情、曉之以理的人文關(guān)懷可以緩和、軟化醫(yī)患之間的矛盾。因此，宏觀醫(yī)療環(huán)境建構(gòu)要強(qiáng)化發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)的政策支持，要通過敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)科室建設(shè)、醫(yī)院敘事管理構(gòu)建良好醫(yī)院敘事生態(tài)，引導(dǎo)醫(yī)患沖突的關(guān)聯(lián)主體看到各主體的故事，形成解決沖突的共識(shí)。微觀醫(yī)療環(huán)境要通過完善敘事機(jī)制，制定敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，最終引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員會(huì)用能用情感關(guān)注、醫(yī)學(xué)反思、關(guān)系歸屬等敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)原則與要素構(gòu)建良性醫(yī)患關(guān)系。有醫(yī)院堅(jiān)持書寫敘事醫(yī)學(xué)病歷，將理解、關(guān)懷、尊重的醫(yī)療敘事實(shí)踐運(yùn)用在醫(yī)療全過程。敘事醫(yī)學(xué)病歷的書寫能夠更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共情，促進(jìn)診療決策和醫(yī)患感受的良性互動(dòng)，預(yù)防醫(yī)患沖突的發(fā)生。

4 結(jié)語

敘事醫(yī)學(xué)視角為醫(yī)患沖突的生成與應(yīng)對(duì)提供了一個(gè)新的解釋框架?？茖W(xué)理解理順醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)患信任、治理醫(yī)患沖突既需要從循證醫(yī)學(xué)的視角提出更多技術(shù)性措施，也需要發(fā)揮如關(guān)系、情感、互動(dòng)、主體間性等敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)性要素在解決醫(yī)患沖突的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)解決醫(yī)患沖突是醫(yī)學(xué)界的共同責(zé)任。一方面，著眼于各層級(jí)、各地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)患沖突生成邏輯，要結(jié)合各醫(yī)院甚至各科室的特殊性，以有效措施提升醫(yī)者的敘事能力。另一方面，可通過敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)這一對(duì)翅膀，驅(qū)動(dòng)敘事路徑——技術(shù)路徑協(xié)同發(fā)力解決醫(yī)患沖突，畢竟“人文和技術(shù)如醫(yī)學(xué)之雙翼，過度注重任一方都會(huì)引起醫(yī)學(xué)發(fā)展的不協(xié)調(diào)，影響醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的實(shí)踐能力和質(zhì)量”[11]。盡管近年來敘事醫(yī)學(xué)在實(shí)踐和理論研究中取得了較多成果，但是用敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)觀點(diǎn)提出解決醫(yī)患沖突的措施需要進(jìn)一步規(guī)范化，其效果還需要通過實(shí)踐檢驗(yàn)。因此，用敘事醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)治理醫(yī)患沖突的經(jīng)驗(yàn)如何理論化，其效能的評(píng)價(jià)如何科學(xué)化亟須研究。除此以外，醫(yī)患沖突涉及醫(yī)患兩個(gè)主體。因此，既需要從醫(yī)者敘事的角度來思考其生成邏輯和治理措施，也需要從患者敘事的角度來研究如何通過全民健康教育，豐富患者的健康常識(shí)和醫(yī)學(xué)常識(shí)，增強(qiáng)患者的敘事能力，提高醫(yī)患溝通的質(zhì)量和效率。敘事醫(yī)學(xué)最初由西方學(xué)界提出，其出場(chǎng)語境與中國有著明顯差異。在中國，醫(yī)患沖突生成和醫(yī)學(xué)敘事有其特殊性。因此，如何從中國人的思維方式、價(jià)值取向、文化習(xí)俗等角度，理解敘事醫(yī)學(xué)并為解決醫(yī)患沖突提供有效措施，是當(dāng)前中國敘事醫(yī)學(xué)的研究者和實(shí)踐者還需要進(jìn)一步思考的命題。

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