〔摘要〕近年來，中國醫(yī)患沖突問題引起世界范圍內(nèi)的關(guān)注，從本質(zhì)上改進醫(yī)患交流質(zhì)量刻不容緩。從廣義敘事醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，結(jié)合社會語言學(xué)領(lǐng)域?qū)φZ言與權(quán)力關(guān)系的探究，聚焦患者的主體性，致力于探討醫(yī)院情境醫(yī)患交流過程中患者是否以及如何通過話語來展開權(quán)力協(xié)商。采用交際民族志方法對輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)患交流進行實地考察，收集田野筆記醫(yī)患會話錄音材料。在扎根理論的指導(dǎo)下對數(shù)據(jù)進行了編碼分析。研究發(fā)現(xiàn)：患者在交流中采納了七類言語行為來“爭取權(quán)力”：“尋求診療建議”“尋求醫(yī)療信息”“確認(rèn)行動指導(dǎo)”“提供信息”“參與決策”“建立關(guān)系”以及“維護隱私權(quán)”。每一類言語行為都具有多樣化的表現(xiàn)形式，在醫(yī)院特定場景中呈現(xiàn)出不同的分布特征。關(guān)注醫(yī)患交流中的患者視角，豐富對患者主體性的考察，是對“以患者為中心”的交流模式的具體化補充和發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；醫(yī)患交流；以患者為中心；權(quán)力；言語行為

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1316-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 10

*基金項目：中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會和全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心2023年醫(yī)學(xué)教育研究立項課題“基于自然語料的敘事性醫(yī)患互動數(shù)智化專題庫建設(shè)”（2023A03）；中國外語戰(zhàn)略研究中心-外教社“世界語言與文化研究”項目資助“醫(yī)患沖突協(xié)商模式的交際民族志研究”（WYZL2023BJ002）；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教育教學(xué)研究課題“基于自然語料分析的醫(yī)患會話壞消息告知評估與會話模式研究”（2020YB25）

“My health， my choice”： research on patients’ power-calming speech acts in doctor-patient communication from the perspective of macro narrative medicine

LI Fang

（School of Health Humanities， Peking University， Beijing 100191， China）

Abstract： The frequent occurrences of medical violence in China have attracted world-wide attention. It is critically important to improve the quality of doctor-patient communication. Taking the perspective of macro narrative medicine， this study adopts a sociolinguistic approach to examine the interplay between language and power in doctor-patient communication. More specifically， an ethnographic study was conducted in the reproductive center of a public hospital in Beijing to investigate whether and how patients claim power in doctor-patient communication. Recordings of doctor/nurse patient conversations and field notes were collected. Grounded theory was used to analyze the data. Systematic coding was conducted through Atlas.ti. The analysis shows that patients do claim power and they do so through seven types of speech acts： request for suggestions， request for information， request for clarification， providing information， participating in decision-making， establishing ties， protecting privacy. Every speech act is realized through various forms and presents different distribution patterns across the four observational sites in the hospital. This study has innovated and enriched the investigation of patient’s agency in doctor-patient communication， which hopes to yield useful implications for the implementation of patient-centered care.

Keywords： narrative medicine； doctor-patient communication； patient-centered care； power； speech act

0 引言

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患交流研究逐漸受到更廣泛的關(guān)注，其研究方法也出現(xiàn)社會語言學(xué)轉(zhuǎn)向和人文轉(zhuǎn)向[1]。敘事醫(yī)學(xué)為提升醫(yī)患交流質(zhì)量提供了全新的思路[2]。敘事醫(yī)學(xué)呼吁醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注患者的“人”，吸收患者的故事，其核心關(guān)注點是患者和其患病的經(jīng)歷與體驗?！耙曰颊邽橹行摹钡睦砟钫菙⑹箩t(yī)學(xué)發(fā)展的起源之一[3]。劉俊君等指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的重要標(biāo)志就體現(xiàn)在患者由被動接受治療的客體轉(zhuǎn)而成為在醫(yī)療活動中進行自主決策的主體[4]。患者的主體性是敘事范式下研究的重要落腳點。但通過查閱文獻并分析后發(fā)現(xiàn)，目前研究多聚焦醫(yī)者視角，從患者視角開展的探討相對較少，對患者主體性的考察還比較缺乏。本研究在廣義敘事醫(yī)學(xué)視域下[5]，以社會語言學(xué)領(lǐng)域?qū)φZ言與權(quán)力關(guān)系的探究為理論基礎(chǔ)，聚焦患者視角，致力探討醫(yī)院情境醫(yī)患交流過程中患者的主體性是否以及如何得以體現(xiàn)。

1 理論背景

1. 1 生物權(quán)力

“權(quán)力”是人文社科領(lǐng)域的一個多義詞。本研究基于研究對象與數(shù)據(jù)的特點，采納了?？聦?quán)力的定義：作用于其他人行動之上的行動[6]。該理論暗示了：權(quán)力是無處不在的，存在于各種各樣的社會關(guān)系中[7]。在社會互動中，多種多樣的“力量關(guān)系”相互交織、重疊，共同發(fā)揮作用。力量關(guān)系是抽象存在物，存在于特定社會互動領(lǐng)域或話語的內(nèi)部。權(quán)力是在互動和關(guān)系中涌現(xiàn)出來的，不是被占有的，而是被施行的。

關(guān)于權(quán)力的類別，福柯識別了“前現(xiàn)代化”的權(quán)力，即最高統(tǒng)治權(quán)力和“現(xiàn)代化”的不同權(quán)力形式，主要有學(xué)科權(quán)力（disciplinary power）和生物權(quán)力（bio-power）[7]。他將生物權(quán)力定義為：“一種掌控人類生命的權(quán)力”[8]，并分析了生物權(quán)力從前現(xiàn)代到現(xiàn)代社會的演變。在前現(xiàn)代社會中，生和死的權(quán)力都是最高統(tǒng)治權(quán)力的屬性?！白罡呓y(tǒng)治權(quán)”凌駕于生命之上的權(quán)力是削減性的，實施其生命權(quán)力的唯一途徑是判處死刑或克制判處死刑；這種權(quán)力可以被簡稱為剝奪生命或允許生存。現(xiàn)代社會的生物權(quán)旨在“養(yǎng)護生命或不允許其走向死亡”。生物權(quán)力具有兩種基本形式，這兩種形式并非相互對立，而是以兩個極點的形式共存于一組關(guān)系當(dāng)中。一個極點是：聚焦于作為機器的身體。生物權(quán)保證了身體作為一臺自動控制的機器的正常運行。另一極點是：關(guān)注身體物種，身體充滿了生命的機制，從而為生物權(quán)力維護過程奠定了基礎(chǔ)[9]。

1. 2 語言與權(quán)力

語言與權(quán)力之間呈現(xiàn)出緊密而微妙的關(guān)系。Fairclough[10]指出，研究語言與權(quán)力之間關(guān)系本質(zhì)上就是揭示語言使用和不對等的權(quán)力關(guān)系之間的關(guān)聯(lián)，從而呈現(xiàn)語言在生產(chǎn)、維持和改變權(quán)力關(guān)系中所起的重要作用，提高人們對語言在權(quán)力關(guān)系中扮演角色的意識。他指出，社會語言習(xí)俗與權(quán)力具有雙重關(guān)系：一方面，語言習(xí)俗蘊含了權(quán)力的不對等；另一方面，這些習(xí)俗既來自于又創(chuàng)造出特定的權(quán)力關(guān)系。換言之，既有習(xí)俗是權(quán)力關(guān)系和權(quán)力斗爭的產(chǎn)物。譬如，傳統(tǒng)的醫(yī)患會話就包含了許多“常識型”的假設(shè)，這些假設(shè)的存在將醫(yī)生的權(quán)力和威嚴(yán)“自然化”，因此，在醫(yī)患交流中人們普遍認(rèn)為：醫(yī)生具有醫(yī)學(xué)知識，而患者沒有；醫(yī)生控制整個醫(yī)患交流和診療治療過程，患者應(yīng)該順從配合等。這些“常識型”假設(shè)就是“意識形態(tài)”。Fairclough[10]認(rèn)為“在現(xiàn)代社會中，權(quán)力的實施越來越多的是通過語言的意識形態(tài)機制來實現(xiàn)的”。在其所倡導(dǎo)的批評話語研究中，語言被定義為話語，話語則是一種社會實踐。

在探討話語與權(quán)力之間多維度關(guān)系時，F(xiàn)airclough[10]建議考察兩個方面：話語中的權(quán)力以及話語背后的權(quán)力。所謂“話語中的權(quán)力”就是指交流中“有權(quán)力的一方控制和制約無權(quán)一方”對交流的貢獻，其中包含了三種制約類型：①內(nèi)容，言行內(nèi)容即說了什么和做了什么；②關(guān)系，人們帶入到話語中的社會關(guān)系；③主體，人們所占有的主體位置。在實踐中，以上三方面的制約相互關(guān)聯(lián)并可能同時發(fā)生。考量話語中的權(quán)力的一個維度是權(quán)力在多大程度上被直接表達出來。因此，對權(quán)力關(guān)系的表達和描述就可以被看作是一種保持占有權(quán)和實施權(quán)力的策略?！霸捳Z背后的權(quán)力”是指：話語的整個社會秩序被整合起來統(tǒng)一視為權(quán)力的隱藏效果。隱藏的權(quán)力不僅屬于機構(gòu)本身，還屬于機構(gòu)中掌權(quán)的人。正是這些掌權(quán)者制定了機構(gòu)中話語習(xí)俗和規(guī)則，掌握特權(quán)話語。具有掌握特權(quán)話語的渠道以及占有權(quán)力的主體位置都有效地提升個人的公眾認(rèn)可度和權(quán)威。因此專業(yè)知識和技巧，包括其相應(yīng)的專業(yè)詞匯和術(shù)語，都是個人權(quán)威的體現(xiàn)[10]。

值得注意的是，權(quán)力，無論是存在于話語中還是話語背后，都不是個人或社會組織的永久屬性。持有權(quán)力的一方需要不斷地重申權(quán)力的存在，無權(quán)的一方則總是注定要企圖獲得權(quán)力。這一現(xiàn)象存在于各個層面，包括具體的情景層面、機構(gòu)層面和社會層面。情景層面權(quán)力協(xié)商多體現(xiàn)為話語中的權(quán)力，而后兩個層面的協(xié)商則體現(xiàn)為話語背后的權(quán)力。權(quán)力總是在社會斗爭的過程中被獲取、實施、維持或喪失[10]。

1. 3 醫(yī)患交流與患者爭取權(quán)力

權(quán)力協(xié)商是醫(yī)患交流中的一個重要研究主題。在西方社會，隨著“賦權(quán)”概念的提出以及其被引入健康傳播領(lǐng)域[11-12]，大量研究探討了醫(yī)者賦權(quán)于患者的模式和途徑。近二十年來，醫(yī)患賦權(quán)相關(guān)研究不斷上升，主要包括綜述類研究、質(zhì)性實證研究和模型研究等類別。綜述類研究旨在尋找不同“賦權(quán)”定義中的復(fù)現(xiàn)要素，探索不同側(cè)重點之間的關(guān)系，以及這些關(guān)系對賦權(quán)定義的意義，從而提升對“賦權(quán)”概念的全面理解[12]。實證研究以定性訪談研究為主，針對特定疾病人群進行深度訪談，了解其被賦權(quán)的經(jīng)歷和過程，以及其對醫(yī)患溝通、醫(yī)生角色和賦權(quán)的理解，以深化對“賦權(quán)”概念的定義和理解[13]。模型研究則致力于探討賦權(quán)在診療實踐中的實現(xiàn)途徑[14-15]。國內(nèi)也有學(xué)者基于實證數(shù)據(jù)分析發(fā)展出“賦權(quán)型”醫(yī)患交流模式，在理論和實踐上推進了賦權(quán)相關(guān)研究[16]。

縱觀國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：雖然近年來隨著“患者中心論”等思潮的涌現(xiàn)，越來越多的學(xué)者逐漸關(guān)注到了患者的重要性，但多數(shù)研究思路仍然是從醫(yī)者角度出發(fā)探尋如何在交流中體現(xiàn)該理念，鮮有研究從患者角度去考察“患者中心論”的意義與具體化表現(xiàn)，對患者在交流中的貢獻重視不足。

值得一提的是，Ainsworth-Vaughn[17]曾考察過患者在醫(yī)患互動中爭取權(quán)力的言語活動，發(fā)現(xiàn)患者通過“控制話題和選擇說話人”“提供可能的診斷”“共同建構(gòu)診斷”“挑戰(zhàn)醫(yī)生的診斷”“提出治療方案”“實施具有潛在威脅性的行為（如反問、含糊其詞等）”“建構(gòu)友好的交流氛圍和有利的自我形象”等七種方式來爭取權(quán)力。該研究認(rèn)為，權(quán)力是在即時即刻的互動中被建構(gòu)出來的，互動雙方在權(quán)力的建構(gòu)過程中交互扮演不同角色，要么是權(quán)力爭取者，要么是權(quán)力認(rèn)可者[17]。該研究為探討患者主體性提供了參考。

2 研究方法

本研究采用社會語言學(xué)交際民族志方法，對發(fā)生在輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)患交流進行實地考察。在北京市某公立醫(yī)院生殖科現(xiàn)場開展田野調(diào)查，采取“站點式”觀察模式，考察了問詢處、護士站、初診室和復(fù)診室四個站點中發(fā)生的醫(yī)/護患交流。通過調(diào)查和錄音，收集到田野筆記累計約2萬字，醫(yī)/護患會話900余例，會話轉(zhuǎn)寫資料累計約34萬字?；陔S機抽樣方法，選取100例會話數(shù)據(jù)進行分析，其中每個站點會話分別有25例。借助Atlasti定性分析軟件，在扎根理論的指導(dǎo)下對數(shù)據(jù)進行了編碼分析。

3 結(jié)果與討論

研究發(fā)現(xiàn)患者在醫(yī)患交流中不是處于完全被動的角色，而是采取了多種“爭取權(quán)力”言語行為來積極參與診療過程，體現(xiàn)其主體性。在本研究中，“爭取權(quán)力”被定義為：患者為了取得最佳或最大化健康利益，而主動爭取獲得知情權(quán)、知識權(quán)、話語權(quán)、決策權(quán)、隱私權(quán)等?！盃幦?quán)力言語行為”的工作定義是：在與醫(yī)務(wù)人員進行會話交流時，患者使用特定的言語以直接或間接的方式爭取權(quán)力，使診療結(jié)果有益于患者的健康。通過調(diào)查分析，研究發(fā)現(xiàn)，在生殖領(lǐng)域醫(yī)患、醫(yī)護交流中，患者主要采納了七類言語行為來爭取權(quán)力：“尋求診療建議”“尋求醫(yī)療信息”“尋求確認(rèn)”“提供信息”“參與決策”“建立關(guān)系”以及“維護隱私權(quán)”。下文將依次介紹各類言語行為的定義、分布與具體表現(xiàn)形式。

3. 1 尋求診療建議

在就診過程中，患者主動向醫(yī)者尋求診療指導(dǎo)和建議。建議內(nèi)容主要包含兩個方面：一是“程序性”行動指導(dǎo)，即患者希望了解“如何做”才能順利完成特定醫(yī)療檢查項目等；二是“個體化”健康管理意見和建議，即患者希望醫(yī)者能夠根據(jù)患者自身需求圍繞診療過程、用藥、和改進生活方式等方面提供建議。根據(jù)上述定義對數(shù)據(jù)進行編碼分析顯示：100例會話中共計出現(xiàn)115次該類言語行為。其中59次出自復(fù)診室，29次來自初診室，23次來自護士站，4次發(fā)生在問詢處（見表1）。

“尋求診療建議”的本質(zhì)是患者讓醫(yī)者言說或行動以幫助患者順利完成診療任務(wù)，可以被看作是“請求類”言語行為，具有典型的以言行事的特征。根據(jù)言語行為相關(guān)理論，屬于指令類行為[18]，表達了說話者試圖讓聽話者做某事的想法或意愿?；谇叭藢φ埱笱哉Z行為的研究結(jié)果[19-21]，從視角、直接程度、禮貌三個方面對尋求診療建議行為進行深入分析，發(fā)現(xiàn)主要呈現(xiàn)出四種不同表現(xiàn)形式：“征求建議”“征詢意見”“征得許可”，以及“‘征’取幫助”。

“征求建議”是指患者對所談及話題具有較少的了解，缺乏相關(guān)知識或經(jīng)驗儲備，通常采用特指問句征求醫(yī)者的建議。常用的典型問句形式為“還有什么辦法”“開點兒什么藥”“該怎么辦”等，多是圍繞“什么”和“怎么”展開的特指疑問句式（例1）。“征詢意見”是指患者對所涉及話題有一定了解，能夠提供較為完整的信息，或提供不同的治療方案，征求醫(yī)者的意見，以明確信息內(nèi)容或做出選擇。常采用是非問句或選擇問句征詢意見，典型的語言成分包括“用不用”“要不要”“是……還是……”等?！罢鞯迷S可”言語行為發(fā)生在患者對診療方案有不確定，或需要獲得醫(yī)者的幫助之情形。該類言語行為表示了患者對醫(yī)者尊重、又渴望獲得醫(yī)者幫助的愿望，是一種間接而有禮貌地獲取醫(yī)者幫助的方式。常用語言形式為以“您能……么”“您可以……嗎”“我就……吧”為代表的是非疑問句?！啊鳌椭钡囊馑际恰罢髑笕〉脦椭??；颊呙鞔_表達出希望獲得醫(yī)者幫助的愿望和要求。采用的句式主要包括祈使句，含內(nèi)嵌式祈使，并常與禮貌用語“您好”連用，多數(shù)情況下使用“幫我……”引出命題內(nèi)容。

例1 FZS001001

01患：（然后）今天來就是看看，您給我點建議，我還需要查什么，或者是該怎么辦。

02醫(yī)：你現(xiàn)在查過甲狀腺（的抗體了）……

3. 2 尋求醫(yī)療信息

“尋求醫(yī)療信息”指在醫(yī)患、護患交流中，患者通過主動提問等方式獲取與診斷、治療相關(guān)的醫(yī)療信息，或提出要對相關(guān)信息進行書面記錄或備份。醫(yī)療信息包括靜態(tài)的醫(yī)學(xué)相關(guān)描述性信息，即“是什么”類信息，如開具的藥品名稱和劑量、診療計劃內(nèi)容以及對檢查結(jié)果的解讀；也包括少量動態(tài)的指令性信息，即“怎么做”，如某項檢查的具體程序和準(zhǔn)備事項等。“尋求醫(yī)療信息”與 “尋求診療建議”有所不同?！皩で笤\療建議”具有內(nèi)容“程序化”和受眾“個體化”兩個鮮明特征，通常直接關(guān)系到患者本人如何完成某項醫(yī)療檢查項目。而“醫(yī)療信息”則是指在醫(yī)院機構(gòu)內(nèi)具有普遍性、真理性的信息和知識，如大夫出診信息、醫(yī)院就診規(guī)定等，多是非“程序化”普適性信息。

編碼分析發(fā)現(xiàn)：100例會話中，患者共使用142次“尋求醫(yī)療信息”言語行為，其中按照分布多少排列分別是復(fù)診室（54）、初診室（41）、問詢處（31）和護士站（16）（見表1）。

“尋求醫(yī)療信息”從本質(zhì)上講也屬于請求類言語行為，具有指令性特征。從視角、直接程度、禮貌三方面考察該類言語行為，發(fā)現(xiàn)三種典型的表現(xiàn)形式：詢問特指信息、核實猜測信息和檢驗推斷信息。

“詢問特指信息”指患者主動使用特指問句和選擇問句提問，以了解診療相關(guān)的某特定信息?；颊叱Ｓ玫奶釂栃问接小敖惺裁础薄笆鞘裁础薄笆悄膫€”等（如例2）?！昂藢嵅聹y信息”指患者根據(jù)自己的就診經(jīng)驗和個人理解，對某些信息有一定了解，但不能完全確定其準(zhǔn)確性。通過使用是非疑問句或反義疑問句向醫(yī)護人員尋求確認(rèn)。常用句式有“是不是……”“……嗎”“……吧”等（例3）?！皺z驗推斷信息”則有所不同，“推斷信息”主要指患者對自身健康狀況、醫(yī)療檢查結(jié)果等與診療直接相關(guān)的信息進行推斷，渴望獲得醫(yī)護人員的檢驗，從而明確疾病診斷和治療信息（例4）。

例2 hszsj22

01患：你給我開一個今天晚上5點打那個就行。叫什么絨，絨那什么。

02護：絨促性素。

例3 wxcsj16

01患：第一次看病是不能選醫(yī)生的嗎？

02護：第一次看病先看初診的醫(yī)生啊。

例4 czssj04

01患：麻煩問一下這個輸卵管有沒有積水？

02醫(yī)：沒有看到明顯的積水。

3. 3 尋求確認(rèn)

“尋求確認(rèn)”指在交流中，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員提出問題、給予信息或指導(dǎo)患者去完成某醫(yī)療檢查或?qū)嵤┰\療計劃時，患者向?qū)Ψ綄で蟠_認(rèn)。“尋求確認(rèn)”的內(nèi)容包含兩種類型：①靜態(tài)醫(yī)療相關(guān)描述性、闡釋性信息，如藥品名稱、診斷結(jié)果等；②動態(tài)程序性、指導(dǎo)性信息，告知如何進行診療檢查等，如“先去做B超，再來抽血”等。該類言語行為體現(xiàn)出患者對自己的健康持有積極負(fù)責(zé)的態(tài)度，希望能夠充分理解醫(yī)者話語，為改善健康狀況做出有益的努力。

編碼分析發(fā)現(xiàn)，100例會話中，共存在142例該類言語行為。其中，復(fù)診室高達59例，初診室38例，護士站31例，問詢處累計14例。從數(shù)據(jù)可以看出，該類言語行為普遍存在于四個站點的會話中，發(fā)生在醫(yī)患會話中的比率高于護患會話。

“尋求確認(rèn)”本質(zhì)是患者向醫(yī)者提出請求，希望對方能夠把已講過的信息重述一遍。該類言語行為也屬于具有指令性的請求類言語行為。從視角、直接程度和禮貌三方面進行考察，發(fā)現(xiàn)該類言語行為主要體現(xiàn)為三種表現(xiàn)形式：確認(rèn)感知信息、核實理解信息、驗證衍生信息。

“確認(rèn)感知信息”：患者聽到醫(yī)者話語后，機械地模仿或重復(fù)患者聽覺感知到的醫(yī)者言說部分或全部內(nèi)容，以期獲得醫(yī)者的確認(rèn)和闡釋?；颊吣軌虿糠只蛲暾貜?fù)述醫(yī)者所說的話語，但不能馬上理解其含義。造成不理解的原因有兩種可能：一是醫(yī)者話語復(fù)雜程度和專業(yè)化程度高，超出患者理解范圍；二是醫(yī)者所言與患者既有的經(jīng)驗和知識不一致，使得患者難以消化?！昂藢嵗斫庑畔ⅰ保夯颊呗牭结t(yī)者話語后，根據(jù)自己的理解對其進行加工，重述醫(yī)者話語，以期對方核實自己的理解是否正確。常用句式包括陳述句如“也就是說……”，是非問句“那意思是……”，反意義問句“……是可以的，是嗎”等?！膀炞C衍生信息”：在醫(yī)患、護患溝通中，患者從醫(yī)者的話語中推斷或衍生出與自身診療密切相關(guān)的其他信息，并及時向醫(yī)者尋求確認(rèn)。多數(shù)采用“那……吧/哈”等陳述句加“吧”構(gòu)成的疑問句式。

3. 4 提供信息

患者在就診中以合適的方式向醫(yī)護人員提供充足、確切的信息，以輔助對方做出更全面和準(zhǔn)確的判斷?！疤峁┬畔ⅰ边M一步被細(xì)化為“主動提供信息”和“被動提供信息”，前者指患者自發(fā)、主動地提供信息，后者是患者在回答醫(yī)者提問時提供信息?；颊咛峁┑男畔?nèi)容主要圍繞疾病體驗、就診經(jīng)歷、病史、治療診斷、治療、檢查項目、生活方式等展開。

表2表明，“提供信息”言語行為在100例會話中總計出現(xiàn)734次，其中419次來自初診室醫(yī)患會話，占比高達57%，195次發(fā)生于復(fù)診室醫(yī)患會話，約占26%。護士站和問詢處分別出現(xiàn)70、50例。其中，“被動提供信息”總計出現(xiàn)530次，占比72%。其在各個站點的分布呈現(xiàn)出相似的趨勢，初診室出現(xiàn)頻次高達348次，復(fù)診室99次，護士站45次，問詢處38次?！爸鲃犹峁┬畔ⅰ笨傆嫲l(fā)生204例，占據(jù)該類言語行為的28%?！爸鲃犹峁┬畔ⅰ痹诟鱾€站點的分布相對均勻，較多地發(fā)生在復(fù)診室（96），其他依次為初診室（71）、護士站（25）、問詢處（12）（見表2）。值得注意的是，在復(fù)診室，患者被動提供信息與主動提供信息的概率比較接近，而在初診室兩類數(shù)量懸殊最大。這與初診室采集病史任務(wù)有直接關(guān)系。

“主動提供信息”：在與醫(yī)生和護士的交流過程中，患者自發(fā)地、主動提供與自身疾病相關(guān)的信息，旨在引導(dǎo)醫(yī)生或護士針對患者問題給予關(guān)注。從對話結(jié)構(gòu)角度看，患者主要通過“開啟新的話輪”或“延伸現(xiàn)有話輪”來實施這一言語行為。醫(yī)者在之后的話輪中，體現(xiàn)出兩種傾向：一是承接這一話輪，圍繞患者提供的信息展開討論，患者成為會話的主導(dǎo)者；二是忽視或駁回這一話輪，繼續(xù)按照原有的話輪進行對話，醫(yī)者保持會話主導(dǎo)者的角色，患者未能成功爭得引導(dǎo)會話的權(quán)力。

“被動提供信息”：會話中，當(dāng)醫(yī)生或護士提出問題，患者在回答中提供相應(yīng)信息?！氨粍犹峁┬畔ⅰ蓖ǔ０l(fā)生在“醫(yī)問患答”最小問答相鄰對中，會話結(jié)構(gòu)比較單一。該類言語行為不僅反映了患者在交流中遵循禮貌原則以示對醫(yī)護的尊重，也表示出患者愿與醫(yī)者積極合作、共同努力改善健康狀況的意愿。

3. 5 參與決策

醫(yī)療決策是醫(yī)患、護患交流過程中重要的組成部分。在傳統(tǒng)的“家長式”醫(yī)患關(guān)系模式中，“決策”權(quán)通常在醫(yī)者手中?！耙曰颊邽橹行摹钡摹百x權(quán)型”醫(yī)患關(guān)系呼吁醫(yī)者與患者共同參與決策過程[16]。醫(yī)患會話中的決策內(nèi)容主要涉及患者的診療計劃與安排；護患會話中的決策與掛號或預(yù)約檢查等具體程序相關(guān)。數(shù)據(jù)分析顯示，患者“參與決策”主要表現(xiàn)為兩種形式：主動建議決策和質(zhì)疑醫(yī)者決策。

根據(jù)表3，該類言語行為在100例會話中總計出現(xiàn)70次，按照出現(xiàn)頻次高低分別是復(fù)診室、問詢處、護士站和初診室。其中，復(fù)診室26次，占比43%；問詢處24次，占比40%（表1）。70例“參與決策”言語行為中又包含了55例“建議決策”言語和15例“質(zhì)疑決策”言語。55例“建議決策”言語行為中，21例出現(xiàn)在問詢處，約占38%，17例發(fā)生在復(fù)診室，約占31%。在初診室和護士站分別出現(xiàn)9次和8次。15例“質(zhì)疑決策”言語中，9例出現(xiàn)在復(fù)診室，高達60%；問詢處和護士站分別出現(xiàn)3次（見表3）。從以上數(shù)據(jù)可以看出，患者“參與決策”的表現(xiàn)形式以“建議決策”為主，“質(zhì)疑決策”為輔。兩類表現(xiàn)形式都主要發(fā)生在問詢處和復(fù)診室。

“建議決策”是指在診療會話中，患者在醫(yī)務(wù)人員作出決策之前，直接或間接地向?qū)Ψ教岢鲎约核鶅A向的方案或診療計劃?；颊咄ǔＲ陨塘炕蚪ㄗh的口氣主動提出一種方案，以期對方給予回應(yīng)?；颊弑磉_“建議決策”的方式包括直接和間接建議。直接建議采用陳述句直接表述提議內(nèi)容；間接方式多體現(xiàn)為采用疑問句詢問醫(yī)者對某種建議的看法或可行性。如例5中，患者在采用間接方式提出要做試管嬰兒的建議。“質(zhì)疑決策”主要表現(xiàn)為兩種形式：①當(dāng)醫(yī)者提出診療計劃后，患者提出一個不同的方案；②當(dāng)醫(yī)者宣布診療計劃后，患者間接、委婉地表達疑慮，以期醫(yī)者修正方案或給予相應(yīng)的解釋。

“建議決策”和“質(zhì)疑決策”都有可能帶來不同的交流結(jié)果：①醫(yī)者接受患者的疑慮或提出的建議；②醫(yī)者否定或拒絕采取患者的建議；③患者妥協(xié)，放棄自己提出的建議。盡管這一言語行為并不能確保最后的醫(yī)療決策符合患者的要求，但言語本身反映了患者較強的主體性。

例5 FZS001019

01患：啊，那個，醫(yī)生，想問一下，我這個懷孕是不是適合做這個試管？

02醫(yī)：你自己能懷吧？

3. 6 建立關(guān)系

為了取得良好的交流效果，患者在醫(yī)患交流中嘗試主動與醫(yī)者“建立關(guān)系”。具體體現(xiàn)為，患者有意識地采取直接或間接的方式表達對醫(yī)院機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的信賴、欽佩與尊重，或表露自己特殊的社會、文化資本，以期獲得對方的好感與尊重、留下積極或深刻印象。建立和諧、友好的關(guān)系有利于緩解緊張的診療氣氛、使得患者能夠較放松地進行交流，也利于患者從在交流中獲得更多信息、得到更多關(guān)注。

在100例會話中，患者共計使用“建立關(guān)系”言語行為36次。其中15次發(fā)生在復(fù)診室，約占42%。10次發(fā)生于護士站，約占28%。初診室和問詢處分別出現(xiàn)6例和5例（見表1）。

“建立關(guān)系”包括兩種情形：一是在初次交流中建立友好關(guān)系；二是維持既有的良性關(guān)系。初診患者在與醫(yī)者的交流中“建立關(guān)系”多屬于第一種情況。復(fù)診患者則更多是在維持與醫(yī)者已經(jīng)建立的關(guān)系?；颊邔嵤敖㈥P(guān)系”言語行為的主要表現(xiàn)形式有示意禮貌、給予贊賞、宣稱特殊社會身份等。

3. 7 維護隱私權(quán)

在就診過程中患者表現(xiàn)出對自己“患者”身份的隱私性和敏感性。當(dāng)個人隱私受到威脅時，會積極與醫(yī)務(wù)人員協(xié)商，提出解決建議。研究發(fā)現(xiàn)，患者“維護隱私權(quán)”言語行為主要表現(xiàn)形式有：①當(dāng)診室內(nèi)有其他患者在場時，患者壓低聲音以回答醫(yī)生提出的隱私問題；②主動要求對就診和病史相關(guān)信息進行特殊加密處理。

3. 8 討論和啟示

在100例會話中，七類言語行為總計出現(xiàn)1 239次。其中542次發(fā)生在初診室，約占43%，408次出現(xiàn)在復(fù)診室，約占33%，161次來自護士站，約為13%，其余128次出自問詢處，約占11%。七類言語行為之中，“提供信息”出現(xiàn)頻次最高（734次，約59%），其次是“尋求確認(rèn)行動指導(dǎo)”（145次，12%）、“尋求醫(yī)療信息”（141次，11%）和“尋求診療建議”（110次，9%）。三類言語行為都屬于請求類言語行為，可見，患者在會話中大量使用了“請求類”言語以獲得醫(yī)者的支持和幫助。此外，“參與決策”（60次，5%）和“建立關(guān)系”（36次，3%）雖然出現(xiàn)次數(shù)較少，但充分體現(xiàn)了患者積極參與互動、主動爭取話語權(quán)、知情權(quán)等的姿態(tài)?！熬S護隱私權(quán)”雖然沒有出現(xiàn)在100例隨機會話中，但也是患者爭取權(quán)力重要的方式之一，在田野筆記和原始會話材料中多有體現(xiàn)。此外，七類爭權(quán)言語行為衍生出19類不同的具體表現(xiàn)形式。在實際的互動中，患者通過采取19類不同的言語行為來爭取權(quán)力。

面對患者的爭取言語行為，醫(yī)者可以采取不同的回應(yīng)策略（見表4）。根據(jù)會話分析相關(guān)理論[22]，本研究所發(fā)現(xiàn)的7類爭權(quán)言語行為可以進一步被聚類為請求、提供、建議、質(zhì)疑、稱贊、承諾等社會行為類別。每一類社會行為都有優(yōu)先和非優(yōu)先應(yīng)答方式，需要解釋的是，這里的“優(yōu)先”不是說話人主觀的喜好，而是基于實證研究發(fā)現(xiàn)的會話所遵循的社會規(guī)約。譬如針對邀請行為，優(yōu)先應(yīng)答模式是接受邀請；非優(yōu)先應(yīng)答是拒絕邀請。當(dāng)發(fā)出優(yōu)先回應(yīng)時，說話人不需要作出任何解釋；但非優(yōu)先應(yīng)答通常伴隨著延遲、解釋等現(xiàn)象，這些現(xiàn)象有利于降低因拒絕而對邀請者帶來的面子威脅。據(jù)此，面對請求類社會行為，包括“尋求診療建議”“尋求醫(yī)療信息”“尋求確認(rèn)”“維護隱私權(quán)”等，優(yōu)先應(yīng)答方式是接受請求，提供相應(yīng)信息，滿足患者的請求意圖；非優(yōu)先應(yīng)答是拒絕請求，但“拒絕請求”會威脅到患者的“面子”[23]，因此當(dāng)醫(yī)者無法提供相關(guān)信息時，建議向患者解釋拒絕的原因，并給出患者進一步獲取信息的建議。面對患者“提供信息”行為，優(yōu)先應(yīng)答模式是傾聽并接納患者提供的信息，在交流中體現(xiàn)出對患者信息的接收和了解；非優(yōu)先行為是無視或否定患者提供的信息。針對“建議”類行為，優(yōu)先應(yīng)答模式是接受建議；非優(yōu)先應(yīng)答是無視或拒絕建議。當(dāng)醫(yī)者認(rèn)為患者的建議不合理時，應(yīng)當(dāng)向患者做出適當(dāng)?shù)慕忉尅Ｃ鎸Α百|(zhì)疑”行為，其優(yōu)先應(yīng)答方式是接受患者的質(zhì)疑，并據(jù)此調(diào)整診療方案；非優(yōu)先應(yīng)答則是無視或駁回質(zhì)疑，在這樣的情況下則需要向患者作出說明，使其打消顧慮。針對“稱贊”和“承諾”類社會行為，則應(yīng)根據(jù)社會人際交往規(guī)約，做出禮貌、積極的回應(yīng)，肯定和支持患者在疾病診療中的積極態(tài)度和舉措。

基于分析，本研究對于提升醫(yī)患交流質(zhì)量和改進醫(yī)患關(guān)系有如下啟示：

①患者視角：未來患者教育可以開展“敘事醫(yī)學(xué)”系統(tǒng)培訓(xùn)，讓患者了解在醫(yī)患交流中可以使用的爭權(quán)話語資源，引導(dǎo)患者采用合理互動策略和敘事方法與醫(yī)者進行溝通，提升就醫(yī)體驗質(zhì)量和獲得感，減少醫(yī)患沖突的產(chǎn)生。

②醫(yī)者視角：通過讓醫(yī)務(wù)人員熟悉和分析患者話語來提升其敘事素養(yǎng)。采用培訓(xùn)、工作坊等模式，借鑒使用會話分析研究成果，讓醫(yī)務(wù)人員對實際發(fā)生醫(yī)患會話案例進行分析，探討患者的言語行為與權(quán)力關(guān)系，透過患者的言語了解其爭權(quán)意圖和行為，反思和學(xué)習(xí)識別社會行為、并針對不同類型的行為選擇適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)策略和方式。

③醫(yī)院視角：建議醫(yī)院踐行醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，開展敘事學(xué)的臨床實踐。通過敘事醫(yī)學(xué)連接醫(yī)務(wù)人員和患者，鼓勵醫(yī)者傾聽、理解和吸收患者的敘事，讀懂其敘事話語背后所隱藏的訴求與顧慮，允許并尊重患者在交流中積極爭取權(quán)力，并基于此與患者開展真正意義上的共同決策?；颊咴卺t(yī)患交流中的權(quán)力爭取正是其生物權(quán)力的積極表現(xiàn)形式，醫(yī)務(wù)人員要客觀、理性地接納和應(yīng)對。

4 結(jié)語

采用交際民族志對輔助生殖領(lǐng)域患者的主體性進行實證考察，研究發(fā)現(xiàn)：患者在交流中主要采納了七類言語行為來爭取權(quán)力：“尋求診療建議”“尋求醫(yī)療信息”“尋求確認(rèn)”“提供信息”“參與決策”“建立關(guān)系”以及“維護隱私權(quán)”。每一類言語行為都呈現(xiàn)出不同的分布情況和表現(xiàn)形式。醫(yī)者應(yīng)針對各類言語行為所執(zhí)行的社會行為采取相應(yīng)的回應(yīng)策略。

如前文所言，“權(quán)力不是某個個人或社會組織的永久屬性。持有權(quán)力的一方需要不斷地重申他們的權(quán)力的存在，無權(quán)的一方則總是注定要企圖獲得權(quán)力”[10]。本研究通過對自然發(fā)生的醫(yī)患會話進行分析，發(fā)現(xiàn)患者在醫(yī)患交流這一機構(gòu)互動情境中，不斷嘗試通過多種言語行為來試圖獲得權(quán)力?；颊郀幦?quán)力的言語行為存在于各個層面，包括具體的醫(yī)患溝通情景層面、醫(yī)療機構(gòu)層面和社會層面。其中情景層面的權(quán)力較量直接體現(xiàn)在患者使用的爭權(quán)言語行為上，即“話語中的權(quán)力”；而后兩個層面的權(quán)力協(xié)商則主要體現(xiàn)為“話語背后的權(quán)力”，即社會和機構(gòu)在宏觀結(jié)構(gòu)層面所擁有的特權(quán)[10]。需要說明的是，患者爭取權(quán)力帶來的結(jié)果可能是權(quán)力被獲取、實施、維持，也可能是被忽視、駁回或喪失。但無論結(jié)果如何，患者在權(quán)力爭取過程中展現(xiàn)的主體性應(yīng)該得到關(guān)注和認(rèn)可。醫(yī)者需要充分認(rèn)識、了解和接納患者的主體性，才能真正開展“以患者為中心”、與患者共同決策的醫(yī)療實踐。

本研究創(chuàng)新性地關(guān)注了醫(yī)患交流中的患者視角，豐富了對患者主體性的考察。理論上為宏觀敘事醫(yī)學(xué)視域下對語言與權(quán)力關(guān)系的探討增加了新的養(yǎng)料；在實踐層面，從患者視角探究了“賦權(quán)型”醫(yī)患關(guān)系在話語層面的實現(xiàn)途徑，是對“以患者為中心”交流模式的具體化發(fā)展。研究結(jié)果不僅充實了前人發(fā)現(xiàn)[17， 24-26]，也為革新研究思路、改進醫(yī)患交流模式、提升醫(yī)者賦權(quán)能力和敘事素養(yǎng)帶來啟示。

〔參考文獻〕

[1]牛玉堃，魏海斌，陳飛.敘事醫(yī)學(xué)視角下醫(yī)患溝通能力提升的探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2019，32（2）：169-172. NIU Y K， WEI H B，CHEN F. Discussion on the improvement of doctor-patient communica？ tion ability from the perspective of narrative medi？ cine [J]. Chinese Medical Ethics， 2019， 32（2）：169-172.

[2]郭莉萍，朱利明，黃蓉，等.中國敘事醫(yī)學(xué)專家共識[J].敘事醫(yī)學(xué)，2023，6（06）：381-411. GUO L P， ZHU L M， HUANG R， et al. Ex？ pert consensus on narrative medicine in China[J]. Narrative Medicine， 2023， 6（6）： 381-411.

[3]郭莉萍.什么是敘事醫(yī)學(xué)[J].浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，48（5）：467-473. GUO L P. What is narrative medicine？[J]. Jour？ nal of Zhejiang University （Medical Sciences），2019， 48（5）： 467-473.

[4]劉俊君，霍增輝.醫(yī)療決策中患者自主決定權(quán)的困境、沖突與破解[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2024，37（3）：253-260. LIU J J，HUO Z H. The dilemma， conflict， and solution of patients’ right of self-determination in medical decision-making [J]. Chinese Medical Ethics， 2024， 37（3）： 253-260.

[5]郭莉萍，王一方.敘事醫(yī)學(xué)在我國的在地化發(fā)展[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2019，32（2）：147-152. GUO L P，WANG Y F. The localized develop？ ment of narrative medicine in China [J]. Chinese Medical Ethics， 2019， 32（2）： 147-152.

[6]REVEL J. Power[C]//LAWLOR L. The Cam？ bridge Foucault lexicon. Cambridge： Cambridge University Press， 2014.

[7]LYNCH R A. Foucault’s theory of power [C]. TAYLOR D. Michel Foucault key concepts. Durham： Acumen Publishing Limited， 2013：13-27.

[8]FOUCAULT M.Society must be defended：lec？ tures at the Collège de France1975-1976[M]. MACEY D，transformed. New York： Picador，2003：239-263.

[9]FOUCAULT M. Power/Knowledge [M]. New York： Pantheon， 1980.

[10]FAIRCLOUGH N. Language and power[M]// CANDLING C N. Language in social life. New York： Longman Inc， 1989：2-64.

[11]KIEFFER C. Citizen empowerment：a develop？ mental perspective[C]//RAPPAPORT J，SWIFT C， HESS R. Studies in empowerment：steps towards understanding and action. New York： The Haworth Press， 1984： 9-36.

[12]AUJOULAT I， HOORE W D，DECCACHE A. Patient empowerment in theory and practice：polysemy or cacophony [J]. Patient Education and Counseling， 2007： 13-20.

[13]MOK E. Empowerment of cancer patients： from a Chinese perspective [J]. Nursing Studies，2001： 69-76.

[14]GIBSON C H. A concept analysis of empower？ ment [J]. Journal of Advanced Nursing， 1991，16（3）： 354.

[15]FAULKNER M. Empowerment and disempow？ erment： models of staff/patient interaction [J]. Nursing Times Research， 2001： 936-948.

[16]李芳.“賦權(quán)型”醫(yī)患交流：內(nèi)涵與實施途徑[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2022，43（14）：48-53. LI F. Empowerment-based doctor-patient com？ munication： meaning and implementation [J]. Medicine and Philosophy， 2022， 43（14）： 48-53.

[17]AINSWORTH-VAUGHN N. Claiming power in doctor-patient talk， in Oxford Studies in Socio？ linguistics [M]. New York： Oxford University Press， 1998： 17-42.

[18]SEARLE J R. Speech act [M]. London： Cam？ bridge University Press， 1969.

[19]BLUM-KULKA S， HOUSE J，KASPER G. Cross-cultural pragmatics： requests and apolo？ gies [M]. Norwood： Ablex， 1989： 18.

[20]OGIERMANN E. In/directness in Polish chil？ dren’s requests at the dinner table [J]. Journal of Pragmatics， 2015： 67-82.

[21]ERVIN-TRIPP S. Is sybil there？ The structure of American English directives [J]. Language in Society， 1976： 25-66.

[22]SIDNELL， J，STIVERS T. The handbook of conversation analysis [M]. West Sussex： WileyBlackwell， 2013：210-228.

[23]BROWN P，LEVINSO S C. Politeness： some universals in language usage [M]. Cambridge：Cambridge university press， 1987.

[24]ROTER D L，HALL J A. Doctors talking with patients/patients talking with doctors [M]. West？ port CT： Auburn House， 1992.

[25]ROTER D L，HALL J A. Studies of doctorpatient interaction [J]. Annual Review Public Health， 1989： 163-180.

[26]李芳，郭莉萍，ULLA CORNOR，等.傾聽患者的聲音：中國2型糖尿病患者疾病管理訪談分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2019，32（12）：1553-1561. LI F， GUO L P， ULLA C， et al. Listening to patients’ voices： an interview analysis on disease management of type 2 diabetes patients in China[J]. Chinese Medical Ethics， 2019， 32（12）：1553-1561.