〔摘要〕敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)敘事能力的養(yǎng)成，為促進(jìn)臨床學(xué)科教學(xué)、引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)化提供了重要路徑?！皽嘏尼t(yī)學(xué)”課程基于敘事醫(yī)學(xué)理論，課程設(shè)計(jì)了覆蓋“生·老·病·死”全生命周期的兩層進(jìn)階式實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)際醫(yī)療場(chǎng)景中鍛煉醫(yī)學(xué)生吸收、解釋、回應(yīng)患者故事和困境的能力。以“生”主題實(shí)踐為例，呈現(xiàn)了該課程的具體實(shí)施和開展情況?！吧敝黝}實(shí)踐教學(xué)提升了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)主旨的理解和生命本質(zhì)的感悟，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系主體間性的建立和醫(yī)學(xué)生全人醫(yī)學(xué)診療思維的形成。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；產(chǎn)科教學(xué)；臨床教育；醫(yī)學(xué)人文教育

〔中圖分類號(hào)〕R-05 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）11-1302-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 08

*基金項(xiàng)目：2023年廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項(xiàng)目“基于敘事醫(yī)學(xué)的兩層進(jìn)階式醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐教學(xué)模式探索與研究”；2023年廣東省“新醫(yī)科”教學(xué)改革項(xiàng)目“新醫(yī)科醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐教育體系與實(shí)踐平臺(tái)建構(gòu)”；2023年深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)改革研究重點(diǎn)項(xiàng)目-重點(diǎn)項(xiàng)目“新醫(yī)科背景下基于敘事醫(yī)學(xué)的兩層進(jìn)階式醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐教學(xué)模式探索與研究”（YXBJG202338）

Practical teaching of obstetric humanistic medicine based on narrative medicine： taking the “birth” theme practice of the“Warm Medicine”course as an example

XU Dingding1， FENG Yuan2， TIAN Lihong2， YU Yangyang1

（1. Medical Humanities Center， Medicine School， Shenzhen University， Shenzhen 518055， China；2. Department of Obstetrics and Gynecology， Shenzhen University General Hospital， Shenzhen 518071， China）

Abstract： Narrative medicine emphasizes the cultivation of narrative ability， providing an important pathway to promote clinical discipline teaching and guide the transformation of medical students into the role of doctors. Based on the theory of narrative medicine， the Warm Medicine course is designed with a two-layer advanced practical teaching system covering the entire life cycle of “birth， aging， illness， and death”. It can train the ability of medical students to absorb， interpret， and respond to patients’ stories and difficulties in actual medical scenarios. Taking the “birth” theme practice as an example， the paper presentes the specific implementation and development of the course. The practical teaching of the “birth” theme enhanced students’understanding of medical themes and their perception of the essence of life， as well as promoting the establishment of the subjectivity of doctor-patient relationships and the formation of medical students’ holistic medical diagnosis and treatment thinking.

Keywords： narrative medicine； obstetrics teaching； clinical education； medical humanities education

推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)融合是醫(yī)學(xué)本科教育的重點(diǎn)之一。以成為一名合格的臨床醫(yī)生為目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生需要加強(qiáng)自學(xué)能力、臨床思維能力，提升自信心和學(xué)習(xí)積極性，其中臨床思維能力的培養(yǎng)又是重中之重[1]。而臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科通常需要兼顧理論性與實(shí)踐性、科學(xué)性和人文性，對(duì)教學(xué)和醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)均提出了較高的要求。以產(chǎn)科為例，一方面，學(xué)生需要通過大量臨床實(shí)踐來掌握理論，并建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。另一方面，由于產(chǎn)科患者的特殊性和隱私保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，產(chǎn)科臨床學(xué)習(xí)面臨著醫(yī)患矛盾、資源欠缺等現(xiàn)實(shí)困難。對(duì)此，研究者提出從加強(qiáng)醫(yī)患溝通、強(qiáng)化師資建設(shè)、優(yōu)化教學(xué)方案等方面尋找解決方法[2]，但仍需探尋更契合的解決方案。近年來興起的敘事醫(yī)學(xué)，不僅作為醫(yī)學(xué)人文的落地工具，而且在教學(xué)實(shí)踐中證明，它可能成為整合上述要點(diǎn)、改進(jìn)產(chǎn)科乃至其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)生全人醫(yī)學(xué)臨床思維的養(yǎng)成、培養(yǎng)新時(shí)代需要的醫(yī)學(xué)人才的良好途徑。

敘事醫(yī)學(xué)概念自2011年被正式介紹到中國(guó)，迄今已有十余年時(shí)間，其基本理念是通過認(rèn)真傾聽患者的故事，認(rèn)知、吸收、闡釋、為之感動(dòng)，并為之采取行動(dòng)[3]。當(dāng)前，探討敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展、探索如何將敘事醫(yī)學(xué)融入臨床實(shí)踐已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)研究的主要方向[4]。但就醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐而言，在敘事醫(yī)學(xué)課程介紹和課程效果研究方面的研究還不多[5]。王一方[6]指出，“敘事醫(yī)學(xué)深度融于醫(yī)學(xué)教育，這項(xiàng)使命是麗塔·卡倫倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)、提升敘事能力的初衷，也是敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)階的標(biāo)志”。如何將敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)教學(xué)，目前已有多種嘗試。深圳大學(xué)設(shè)立的廣東省一流本科社會(huì)實(shí)踐課程“溫暖的醫(yī)學(xué)”，從“生命全周期、健康全過程”理念出發(fā)，創(chuàng)設(shè)“生·老·病·死”四個(gè)主題的敘事醫(yī)學(xué)社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，每個(gè)主題下又設(shè)計(jì)兩個(gè)階段的進(jìn)階式實(shí)踐，依托附屬醫(yī)院和社康中心進(jìn)行，目前已經(jīng)建立起一個(gè)相對(duì)完整的教學(xué)實(shí)踐體系[7]。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐的學(xué)問。而敘事醫(yī)學(xué)“長(zhǎng)于在躬身實(shí)踐中傳遞知識(shí)、培養(yǎng)情操、塑造價(jià)值”[8]。作為“生·老·病·死”的第一環(huán)節(jié)，依托產(chǎn)科開展的“生”主題實(shí)踐不僅直接促進(jìn)產(chǎn)科臨床教學(xué)，還有助于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生感悟生命、樹立正確的生死觀。本文以在深圳大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科（以下簡(jiǎn)稱“產(chǎn)科基地”）開展的“溫暖的醫(yī)學(xué)”課程“生”主題實(shí)踐為例，簡(jiǎn)要介紹該課程的設(shè)計(jì)與實(shí)施情況，試探討敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐在產(chǎn)科教學(xué)乃至醫(yī)學(xué)教育中的意義與價(jià)值。

1 第一階段：產(chǎn)科生命場(chǎng)景體驗(yàn)與生命故事采寫

根據(jù)《溫暖的醫(yī)學(xué)》課程設(shè)計(jì)，第一階段實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)旨在通過生命情景體驗(yàn)和生命故事的采寫，完成“認(rèn)知、吸收、解釋”故事的敘事能力訓(xùn)練。據(jù)此，產(chǎn)科基地設(shè)計(jì)了“參觀（入科教育）—生命場(chǎng)景體驗(yàn)—孕產(chǎn)婦生命故事采寫—平行病歷書寫—討論”的遞進(jìn)式教學(xué)流程。入科教育使學(xué)生了解產(chǎn)科的環(huán)境、工作的主要內(nèi)容和特點(diǎn)；生命場(chǎng)景體驗(yàn)通過創(chuàng)設(shè)真實(shí)情景，讓學(xué)生通過親身體驗(yàn)，激發(fā)內(nèi)在的生命感受，為醫(yī)患共情提供經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)[8]；訪談要求學(xué)生運(yùn)用實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的兩個(gè)工具：醫(yī)者的自我和醫(yī)者的在場(chǎng)，讓學(xué)生在真實(shí)場(chǎng)景下，傾聽?wèi)言?、分娩?jīng)歷對(duì)孕產(chǎn)婦和家屬的影響；訪談結(jié)束后書寫平行病歷，完成孕產(chǎn)婦生命故事的再現(xiàn)，并通過反思深化對(duì)孕產(chǎn)婦的理解，加強(qiáng)主體間連結(jié)；最后，通過平行病歷的分享與討論，在細(xì)讀文本的基礎(chǔ)上達(dá)到普遍的理解與共情。整個(gè)教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)并貫徹細(xì)讀和反思兩大工具，充分鍛煉學(xué)生的敘事能力。以下結(jié)合學(xué)生的平行病歷，對(duì)產(chǎn)科生命場(chǎng)景體驗(yàn)和生命故事采寫予以簡(jiǎn)要介紹說明。

1. 1 生命場(chǎng)景體驗(yàn)

懷孕和分娩是生育過程中最重要的兩個(gè)階段，產(chǎn)科分別設(shè)計(jì)了用硅膠孕肚模擬懷孕、用分娩陣痛體驗(yàn)儀模擬分娩兩項(xiàng)體驗(yàn)。學(xué)生戴上硅膠孕肚后，進(jìn)行臥床、穿衣、行走、站立、下蹲（系鞋帶）等一系列模擬孕婦日常生活的行為舉止，體驗(yàn)孕期女性的種種不便，從而對(duì)懷孕在生理上的變化獲得直觀感受。

分娩體驗(yàn)通過分娩陣痛體驗(yàn)儀調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度自動(dòng)調(diào)節(jié)電流的強(qiáng)弱分級(jí)，模擬陣痛由小到大的過程，在約10分鐘時(shí)間里，使學(xué)生初步體驗(yàn)分娩的疼痛感。一位男學(xué)生寫道：

那真的是讓人這輩子都難以忘懷的感受。當(dāng)我真正體驗(yàn)到了最高的刺激強(qiáng)度時(shí)，身上早已是大汗淋漓，果斷終止了體驗(yàn)。而產(chǎn)婦要在比這還要強(qiáng)烈的身心劇痛之下堅(jiān)持?jǐn)?shù)十分鐘甚至數(shù)個(gè)小時(shí)，直到將孩子安全地生產(chǎn)出來，個(gè)中艱苦沒有經(jīng)歷過真的難以共情，也就不難理解母愛為何千百年來為人們所歌頌。

在陣痛體驗(yàn)中未能堅(jiān)持到最高刺激強(qiáng)度的同學(xué)也產(chǎn)生了深入的思考，有人敏銳地聯(lián)想到了“曾經(jīng)憧憬過、努力過、疼痛過，最后由于種種原因沒能成功分娩”的女性，說：

倘若不是親自體驗(yàn)了準(zhǔn)媽媽痛苦的生產(chǎn)經(jīng)過，我可能不會(huì)站在醫(yī)者的角度思考這個(gè)問題：對(duì)分娩失敗的產(chǎn)婦，該如何恰當(dāng)?shù)亟o予安慰？現(xiàn)在，我有了答案：她們的努力和勇敢同樣值得被關(guān)注和尊敬。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)安撫她們的心靈創(chuàng)傷，盡力給予溫暖的關(guān)懷[9]。

為了完善學(xué)生對(duì)生命情景體驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，帶教老師會(huì)注意指出體驗(yàn)的局限：如“假孕肚”不能模擬懷孕的重量、分娩陣痛體驗(yàn)的時(shí)長(zhǎng)和體感范圍均較小，且真實(shí)分娩一旦開始，不可能中途“暫停”或“退出”等。這些都有效地建立起學(xué)生對(duì)懷孕分娩的初步認(rèn)知，為后續(xù)的孕產(chǎn)婦訪問和生命故事采寫打下了良好基礎(chǔ)。

1. 2 敘事訪談與生命故事采寫

該階段主要在產(chǎn)科病房進(jìn)行。在訪談之前，帶教老師先簡(jiǎn)要介紹患者情況，學(xué)生在了解訪談對(duì)象、明確訪談目標(biāo)的基礎(chǔ)上，根據(jù)課程敘事訪談提綱準(zhǔn)備具體問題。通過病房中的訪談，理解懷孕和分娩過程給孕產(chǎn)婦和家屬帶來的全方位變化與影響，最終在平行病歷中予以呈現(xiàn)。

對(duì)平行病歷，課程設(shè)置了“敘事能力表達(dá)”“倫理脈絡(luò)呈現(xiàn)”和“倫理內(nèi)涵品質(zhì)”三個(gè)主要評(píng)分項(xiàng)[7]，對(duì)環(huán)境觀察和人物刻畫、倫理信息闡述、同理心與有價(jià)值反思等內(nèi)容進(jìn)行考察。在此以一篇學(xué)生作品舉例說明：

第一位走進(jìn)來的姐姐披散著長(zhǎng)發(fā)，雖然寬大的產(chǎn)婦服沒能包裹住生產(chǎn)過后的憔悴，但她的眼神卻透露出水一般的平靜。似乎是看出了我們的局促，她微笑著招呼我們坐下。從她的講述中，我們得知這是一次沒有充分準(zhǔn)備的懷孕，一個(gè)可以瀟灑地吃喝玩樂的女青年，突然變成了懷有一個(gè)生命的準(zhǔn)媽媽，新的身份讓她過上了另一種生活，也在他人的眼中換了一個(gè)角色。

這段話通過人物的外形、著裝、神色、言談舉止的觀察和書寫，寥寥幾筆，勾畫出了一位沉穩(wěn)、鎮(zhèn)定的女性的形象。對(duì)“女青年”和“準(zhǔn)媽媽”的身份變化的交代，也為下文描述這位產(chǎn)婦的心理變化作了鋪墊。

接著，這位學(xué)生通過提問，敏銳地捕捉到了產(chǎn)婦在懷孕和分娩期間所經(jīng)歷的心理困擾：

這段訪談文字所呈現(xiàn)的，實(shí)際上也就是生育過程中角色變換與個(gè)體價(jià)值的呈現(xiàn)之間的張力，即“女性”與“母親”二者的身份并不完全重合所引起的倫理沖突。前者的身份無須借由其他角色、更多地取決于個(gè)體的自我認(rèn)同，而后者則常常經(jīng)由生育和孩子的角色相伴相生。對(duì)個(gè)體而言，這樣的兩重身份并不矛盾，其價(jià)值都應(yīng)該得到社會(huì)和家庭的尊重、認(rèn)可與支持，但在實(shí)際的懷孕分娩過程中，“母親”的角色更容易受到重視，但其價(jià)值又往往和孩子而不是女性自身掛鉤，“女性”常常要讓位于“母親”的角色，而后者又存在被異化為“母體”的危險(xiǎn)，其根源在于工具屬性對(duì)人的自然屬性的壓制。作者在看到了這種倫理矛盾后，對(duì)其進(jìn)行了反思，在理解的基礎(chǔ)上加深了共情：

孕期的媽媽們雖然承擔(dān)起了另一份責(zé)任，但自己的生活仍在繼續(xù)，孩子只是生活的一部分，雖然我們常說“女本柔弱，為母則剛”，但那份本就屬于她們的溫柔與自由永遠(yuǎn)不應(yīng)該被忽視。愿在這個(gè)嶄新的時(shí)代，所有的媽媽們都能懷抱著青春時(shí)代的那份作為少女的初心，勇敢而堅(jiān)定地追尋自己所向往的生活。

共情服務(wù)于醫(yī)患理解的達(dá)成及主客間性的締結(jié)，從而成為敘事醫(yī)療實(shí)踐的核心[10]。由上述案例可以看出，生命情景體驗(yàn)和生命故事采寫有助于醫(yī)學(xué)生理解懷孕分娩對(duì)產(chǎn)婦的影響，并在理解的基礎(chǔ)上促進(jìn)關(guān)系的深入，從模糊的同情向清晰的共情跨出了重要的一步。值得一提的是，就產(chǎn)科一階段實(shí)踐平行病歷撰寫的情況所見，這種深化醫(yī)患①連結(jié)的傾向，與學(xué)生的性別關(guān)系較小，而與敘事能力直接相關(guān)。

2 第二階段：長(zhǎng)時(shí)程跟訪

醫(yī)學(xué)是一種回應(yīng)他人疾痛的努力。郭莉萍指出，“敘事醫(yī)學(xué)不只是寫平行病歷，它首先是一種愿意傾聽的姿態(tài)，能夠聽到患者的敘事，被他的困境所觸動(dòng)，從而為他采取行動(dòng)”[11]。根據(jù)課程設(shè)計(jì)，課程第二階段的實(shí)踐教學(xué)重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生深入理解患者疾痛故事后“回應(yīng)故事”，即采取行動(dòng)的能力。達(dá)到從“發(fā)現(xiàn)故事”到“闡釋故事”到“解構(gòu)故事”到“重構(gòu)（改寫）生命故事”的目標(biāo)。

第二階段實(shí)踐教學(xué)采取長(zhǎng)時(shí)程跟訪固定孕產(chǎn)婦（患者）的形式進(jìn)行。學(xué)生在跟訪中始終貫徹從生物-心理-社會(huì)三維視角觀察、反思患者的疾痛需要，做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，在持續(xù)跟訪中開展再反思和再回應(yīng)。實(shí)際上就是將敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)置于真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景中，運(yùn)用PBL（Problem Based Learning）和CBL（Case Based Learing）這兩種已在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中被證明行之有效的教學(xué)法[12-13]，將敘事醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來。跟訪后的文書記錄也緊貼臨床病歷書寫模式，第一次跟訪要詳細(xì)記錄患者的生物、心理、社會(huì)因素，相當(dāng)于患者首次入院的大病歷；其后的每次跟訪均需完成“深小醫(yī)觀察志”，實(shí)踐完成后要書寫實(shí)踐報(bào)告，相當(dāng)于臨床常規(guī)病歷和出院小結(jié)。由此，課程在路徑上實(shí)現(xiàn)與臨床實(shí)踐的對(duì)接，在內(nèi)容上訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)工具的自覺，最終達(dá)到培養(yǎng)具有敘事素養(yǎng)的、全人診療思維的新時(shí)代醫(yī)生的目的。

第二階段實(shí)踐的簡(jiǎn)要流程是：在實(shí)踐小組組成后，學(xué)生先接受2小時(shí)入科教育，由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員講解產(chǎn)科情況、懷孕分娩的重要節(jié)點(diǎn)、孕產(chǎn)婦常見病，實(shí)踐流程和規(guī)范等。在每次訪談前，實(shí)踐小組通過討論擬定訪談提綱，帶教老師根據(jù)孕婦孕周、特殊情況對(duì)實(shí)踐小組講解?？浦R(shí)和注意事項(xiàng)。在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)后，實(shí)踐小組通過文獻(xiàn)調(diào)研、教師教學(xué)和小組討論等方式，從生物、心理、社會(huì)三方面探討孕產(chǎn)婦面臨的問題，在帶教老師指導(dǎo)下探討回應(yīng)方案，并在帶教老師的帶領(lǐng)下開展實(shí)踐。在此試以某小組為例說明二階實(shí)踐的具體開展。

在首次訪談后，一位學(xué)生詳細(xì)記錄了患者L的生物、心理、社會(huì)信息：

生物：L很瘦，體質(zhì)偏弱，肺功能偏差。她的整個(gè)孕程比較波折，一開始宮腔積液，出現(xiàn)貧血，后來胎兒21三體初篩高危（后無創(chuàng)檢查證明實(shí)為低危），然后她又腹部長(zhǎng)期濕疹瘙癢，到妊娠后期胎兒胎心異常，臍帶繞頸，有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在她自己又足部水腫。

心理：一方面，她擔(dān)心胎兒有發(fā)育異常；另一方面，孕期各種不適導(dǎo)致她精神疲憊，緊張不安。她自述偶爾會(huì)有情緒莫名失控的情況，也會(huì)神經(jīng)過敏，對(duì)一些細(xì)小的變化憂心忡忡。

社會(huì)：因?yàn)楸敬问且馔鈶言?，L沒有提前準(zhǔn)備，生活和工作都受到了一定的影響。由于身體不適，她與朋友見面的頻率大幅下降，聯(lián)系減少；而她的工作內(nèi)容有持續(xù)性，現(xiàn)在也沒處理完產(chǎn)假期間工作交接的問題。

第一次跟訪后，同學(xué)們通過對(duì)圍產(chǎn)期相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，聚焦于L的身體不適和對(duì)孕檢中的“異?！敝笜?biāo)產(chǎn)生焦慮兩個(gè)主要問題上，前者通過請(qǐng)教帶教老師，提供濕疹用藥建議和飲食管理建議等；對(duì)于后者，同學(xué)們認(rèn)為可能來自對(duì)孕檢中的“正常”和“異?！敝到Y(jié)果缺少及時(shí)的醫(yī)學(xué)解釋。對(duì)此，在與帶教老師商量并得到指導(dǎo)后，小組同學(xué)選擇進(jìn)行健康科普、緩解L的疑慮。同時(shí)，面對(duì)生育率不斷走低的現(xiàn)實(shí)情況和孕產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后護(hù)理等需求的增長(zhǎng)，實(shí)踐小組同學(xué)認(rèn)為，家庭和社會(huì)也應(yīng)增加對(duì)孕產(chǎn)婦的實(shí)際支持，減少育齡女性的后顧之憂，提高生育的意愿和滿意度。

隨著預(yù)產(chǎn)期的臨近，實(shí)踐小組觀察到L對(duì)分娩疼痛、分娩中大出血、難產(chǎn)等可能性的緊張和恐懼情緒迅速增加。通過訪談發(fā)現(xiàn)，L常接觸的網(wǎng)絡(luò)傳播的分娩相關(guān)信息，往往過度強(qiáng)調(diào)分娩的風(fēng)險(xiǎn)、痛苦甚至可怕的后果。對(duì)此，實(shí)踐小組除了傾聽和積極溝通之外，還在觀察日志中提出，面對(duì)孕婦的健康科普應(yīng)有意識(shí)地加強(qiáng)對(duì)生育過程的正面宣傳，引導(dǎo)孕婦內(nèi)心對(duì)成為母親的幸福感的期待，緩解負(fù)向情緒。

距離第二次訪談3周后，L誕下一名女嬰。分娩過程中，由于種種原因，在宮縮開始后5個(gè)小時(shí)，L未能及時(shí)得到鎮(zhèn)痛，情緒幾度瀕臨崩潰。對(duì)這一意外事件，小組同學(xué)在家訪后進(jìn)行了再反思：除了醫(yī)院層面麻醉師人手不足和突發(fā)預(yù)案不充分的問題，此前L的種種表現(xiàn)，都說明她可能是疼痛高敏感人群，同學(xué)們雖然意識(shí)到了L對(duì)分娩疼痛的恐懼，但此前只是簡(jiǎn)要提及分娩鎮(zhèn)痛這一方式“有用”，由此可能讓患者對(duì)此產(chǎn)生了過高的期待，而在未能得到及時(shí)止痛時(shí)情緒迅速崩潰。由此，實(shí)踐小組同學(xué)通過查閱文獻(xiàn)，提出了產(chǎn)前“分娩情景預(yù)演”，通過充分溝通，使醫(yī)院和科室了解產(chǎn)婦需求，排查風(fēng)險(xiǎn)因素、以改善分娩體驗(yàn)的思路。

關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬是敘事醫(yī)學(xué)的三大要素，建立歸屬、深化連結(jié)，是敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心目標(biāo)。在孕產(chǎn)婦隱私和醫(yī)患關(guān)系備受重視的產(chǎn)科，二階實(shí)踐有效地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生與孕產(chǎn)婦及其家屬的信任關(guān)系的建立與深入。在長(zhǎng)時(shí)程跟訪中，醫(yī)學(xué)生充分運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)中“醫(yī)者的自我”和“醫(yī)者的在場(chǎng)”兩大工具，對(duì)孕產(chǎn)婦的疾痛有了更為直觀的理解，在給予力所能及的回應(yīng)的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)者的責(zé)任有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。隨著實(shí)踐的開展，實(shí)踐小組的“小醫(yī)生”形象逐漸得到了孕產(chǎn)婦和家屬的接受與信賴。仍以上述小組為例，在分娩后的家訪中，L非常感慨地對(duì)學(xué)生說：“感謝你們，看到了我的需求和情緒，家里人都從來沒有這么關(guān)注過我的心理需求和感受”，不久后還向?qū)嵺`小組贈(zèng)送了一面錦旗。而同學(xué)們也在回信中充分表現(xiàn)了對(duì)醫(yī)患主體間性的認(rèn)識(shí)與感悟：

我們想，傾訴和傾聽一直是雙向奔赴的。你因?yàn)楦鞣N情緒被我們重視而感到溫暖，我們也會(huì)因?yàn)槟愠ㄩ_的心扉和信賴而幸福。我們好像有和你提過這門課叫作“溫暖的醫(yī)學(xué)”，我一直以為只是由我們帶給患者溫暖，現(xiàn)在想想，得到溫暖的人又何嘗沒有我們呢。

3 結(jié)語(yǔ)

教育部等在對(duì)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》的解讀中指出，“醫(yī)學(xué)教育的目的在于培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才、滿足人民群眾健康需求”，要“把思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)貫穿教育教學(xué)全過程，推動(dòng)基礎(chǔ)與臨床、臨床與預(yù)防的融合，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)，提升醫(yī)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力”[14]。產(chǎn)科基地開展的“溫暖的醫(yī)學(xué)”課程的兩階段教學(xué)，通過涉入真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的早臨床、早實(shí)踐。在教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中，兩階段實(shí)踐層次分明、環(huán)環(huán)相扣。第一階段著重?cái)⑹履芰Φ挠?xùn)練，第二階段實(shí)踐中的學(xué)生基于真實(shí)病例，經(jīng)由觀察和反思提出問題，并通過文獻(xiàn)查閱、帶教老師指導(dǎo)、小組討論等方式尋求問題的解決方案，有效地鍛煉了自我學(xué)習(xí)能力、改善了學(xué)習(xí)積極性，并從患者的反饋中不斷調(diào)整和改進(jìn)回應(yīng)方式，完成了學(xué)習(xí)過程中的自我賦能。更為關(guān)鍵的是，面對(duì)真實(shí)世界PBL，學(xué)生需要從生物、心理、社會(huì)三方面要素出發(fā)，推斷患者目前所面臨的主要問題，結(jié)合各種影響因素提出回應(yīng)方案，與“從癥狀到疾病”的臨床診療思維一致?？梢姡瑪⑹箩t(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變、全方位培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力，在理論上是清晰的，在實(shí)踐中是可行的。上述實(shí)踐對(duì)系統(tǒng)性解決當(dāng)前產(chǎn)科臨床教學(xué)中的需求和難點(diǎn)，也提供了十分有益的參考。

基于敘事醫(yī)學(xué)的產(chǎn)科實(shí)踐，為孕產(chǎn)婦在生育過程中的需求提供了多維度的回應(yīng)，真正呼應(yīng)了醫(yī)學(xué)名諺“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”。實(shí)踐的開展也鍛煉了以帶教老師為核心的醫(yī)務(wù)工作者的敘事素養(yǎng)，在實(shí)踐帶教過程中自覺加深對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的理解和運(yùn)用，開辟了平行病歷書寫之外的敘事能力提升路徑，有力地促進(jìn)了科室的敘事氛圍。產(chǎn)科基地于2023年10月開辟了“敘事洽談室”，在門診、病房、家訪之外建立了專門的敘事空間。在實(shí)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)—醫(yī)學(xué)生—患者”三方共同的受益和成長(zhǎng)方面取得了初步成效。

正如韓啟德院士所言：“敘事醫(yī)學(xué)不是醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，而是整個(gè)醫(yī)學(xué)應(yīng)有的內(nèi)涵和通用的方法”[15]。與臨床實(shí)踐應(yīng)用的深度整合，彰顯了敘事醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和現(xiàn)實(shí)意義，也指出了開展敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)然之路。本文所述的基于敘事醫(yī)學(xué)的產(chǎn)科人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，正是這樣一種嘗試。敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐超越了單向帶教的傳統(tǒng)疆界，注重從多主體互動(dòng)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中探究更本真維度的哲學(xué)詮釋，所共有的人文屬性與思想引領(lǐng)對(duì)于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)成才、醫(yī)務(wù)工作者的工作實(shí)踐均具有啟發(fā)性，最終有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生未來向具有人文關(guān)懷的醫(yī)務(wù)工作者蛻變。筆者相信，隨著多種途徑的探索，本科敘事醫(yī)學(xué)教育也將逐漸形成新的模式，成為中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)體系建設(shè)中的重要一環(huán)，為培養(yǎng)適應(yīng)新時(shí)代需要的、具有全人診療思維的醫(yī)學(xué)人才提供重要助力。

說明：本文所引用的第一階段平行病歷主要選自郭嘉慧、王鑫鵬、余茗洋等同學(xué)的作品，第二階段觀察日志主要選自梁書睿、練偲瑩等同學(xué)的作品，文中不再單獨(dú)標(biāo)注。感謝上述同學(xué)為本文所作的貢獻(xiàn)。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

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[15]韓啟德. 醫(yī)學(xué)的溫度[M]. 北京： 商務(wù)印書館，2020： 152.

①嚴(yán)格來說，孕產(chǎn)婦如無相關(guān)疾病，不適用一般意義上的“患者”稱呼。為簡(jiǎn)化表述起見，本文仍然采用“醫(yī)患關(guān)系”指代產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與孕產(chǎn)婦的關(guān)系，用“患者”指代孕產(chǎn)婦的角色。敬希讀者鑒別。