〔摘要〕基于病歷反思功能的學(xué)理思考、緩和醫(yī)療領(lǐng)域病歷書寫實(shí)踐的重要發(fā)現(xiàn)、對(duì)敘事醫(yī)學(xué)工具的概念辨析等內(nèi)容，結(jié)合實(shí)證調(diào)查材料與分析，聚焦于病歷書寫實(shí)踐展開思考與研究。主要內(nèi)容包括：對(duì)敘事病歷概念進(jìn)行界定，即敘事病歷是應(yīng)用于臨床，融入敘事性內(nèi)容的病歷；明晰其不同層次的特征與功能；探索其運(yùn)用于臨床的實(shí)踐路徑。在對(duì)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐獨(dú)特性深入發(fā)掘的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以敘事思維來(lái)書寫病歷的必要性；具體落腳于以敘事的思維與形式助力推動(dòng)現(xiàn)行病歷書寫的改善，進(jìn)一步尋求敘事醫(yī)學(xué)臨床路徑的一般性框架和多種可能性。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；敘事病歷；平行病歷；敘事緩和醫(yī)療

〔中圖分類號(hào)〕R-4 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）11-1263-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 02

*基金項(xiàng)目：2022年度北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院本科精品教材項(xiàng)目（2022zlgc0509）；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金后期資助項(xiàng)目“糖尿病病友組織的人類學(xué)研究”（20FSHB002）； 2024年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院通用項(xiàng)目“人文醫(yī)學(xué)教學(xué)與實(shí)踐研究”（WH10022024069）

Exploring the feasibility of narrative medical records： from concept to clinical practice

LI Fei1， WANG Jianli2， LI Naishi3， ZHU Liming4， ZHOU Jiaxin1， FA Cuiwen5， LIN Menglan1，HAN Yongqing1， ZHU Chenyanwen6， HE Zhong1， NING Xiaohong7（1. Chinese Academy of Medical Sciences/School of Humanities and Social Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100730， China；2. Institute of World Religions， Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100005， China； 3. Chinese Academy of Medical Sciences/Department of Medical Records/Department of Endocrinology， Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College， Beijing 100730，China；4. Department of Medical Oncology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China；5. Department of Social Sciences， Tsinghua University， Beijing 100084， China；6. Chinese Academy of Medical Sciences/Peking Union Medical College/Class of 2023 Clinical Medicine Pilot Program for Training Mode Reform， Beijing 100730 China；7. Chinese Academy of Medical Sciences/Palliative Medicine Center，Peking Union Medical College Hospital， Peking Union Medical College， Beijing 100730， China）

Abstract： Based on the theoretical reflection on the reflective function of medical records， the important findings in the practice of medical records writing in the field of palliative care， and conceptual analysis of narrative medicine tools， combined with empirical investigation materials and analysis， this paper focused on the practice of medical records writing for reflection and research. The main contents include defining the concept of narrative medical records， which are medical records used in clinical practice that incorporate narrative content；clarifying their characteristics and functions at different levels； and exploring practical paths for their application in clinical practice. Based on an in-depth exploration of the uniqueness of narrative medicine practice at Peking Union Medical College， it also emphasized the necessity of writing medical records with narrative thinking. Specifically， it focused on using narrative thinking and forms to enhance the improvement of current medical records writing， and further sought a general framework and multiple possibilities for narrative medicine clinical pathways.

Keywords： narrative medicine； narrative medical record； parallel chart； narrative palliative care

0 研究背景

在中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中，平行病歷作為重要的概念和工具如影隨形，其突出價(jià)值是通過強(qiáng)調(diào)共情和反思能力達(dá)致敘事醫(yī)學(xué)的真諦。筆者團(tuán)隊(duì)曾撰文闡述平行病歷概念的發(fā)端與運(yùn)用，明確其源起功能指向教育而非臨床實(shí)踐，主張批判性地運(yùn)用[1]。因?yàn)槠叫胁v不同于醫(yī)院現(xiàn)行病歷，在臨床實(shí)踐中的推廣亦存在困難[2]。愈發(fā)明確的是，醫(yī)學(xué)教育（研究）與臨床實(shí)踐之間存在張力。國(guó)內(nèi)外學(xué)者和實(shí)踐者有相似的思考：雖然關(guān)注、培養(yǎng)敘事思維習(xí)慣以及運(yùn)用平行病歷等方法對(duì)敘事醫(yī)學(xué)和實(shí)踐者來(lái)說(shuō)是有意義的，但這些方法被認(rèn)為是理論性的，部分原因是它們僅涉及反思的模式，而不是行動(dòng)[3]。所以，如何發(fā)揮敘事的價(jià)值，而又不囿于平行病歷的應(yīng)用范疇？筆者團(tuán)隊(duì)關(guān)注到將敘事內(nèi)容引入病歷書寫實(shí)踐的可行性，并對(duì)此進(jìn)行深度思考與研究。通過界定“敘事緩和醫(yī)療”[4]概念框架，以“敘事病歷”為其中的核心概念，繼而探索并倡導(dǎo)敘事病歷在臨床實(shí)踐中運(yùn)用的可行路徑。

目前中國(guó)基于敘事理念的病歷相關(guān)概念除了平行病歷、敘事病歷以外，還包括人文病歷、雙軌病歷、重構(gòu)敘事病歷等。在學(xué)術(shù)概念界定層面仍有深化與提升的空間。特別是敘事病歷這一概念或提法散見于既往研究中，甚而被等同于平行病歷，這與本研究團(tuán)隊(duì)所指的對(duì)現(xiàn)行病歷加以改善而完成的敘事病歷內(nèi)涵存在明顯差異[5]。因此，有必要對(duì)本團(tuán)隊(duì)所主張的敘事病歷概念進(jìn)行更明晰地界定和闡釋。

概言之，這一研究思路的形成源于三方面的啟示：一是對(duì)于如何在病歷書寫中發(fā)揮反思功能的學(xué)理思考；二是在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中，圍繞緩和醫(yī)療領(lǐng)域病歷書寫實(shí)踐的重要發(fā)現(xiàn)；三是結(jié)合應(yīng)用場(chǎng)景對(duì)相關(guān)或同類概念進(jìn)行辨析，以在操作層面更好地促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)落地臨床?；跀⑹箩t(yī)學(xué)的推進(jìn)狀況與臨床實(shí)踐需求，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)敘事病歷概念進(jìn)行更加具體的界定，嘗試系統(tǒng)化闡釋這一概念并區(qū)分不同層次的特征，以期助力敘事醫(yī)學(xué)在本土臨床實(shí)踐中獲得高質(zhì)量發(fā)展。

1 提出研究問題

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教研團(tuán)隊(duì)在2023年開展了以病歷為主題的系列調(diào)研。一則預(yù)調(diào)研案例對(duì)研究方向發(fā)揮了重要指引作用：

一位23歲女性，外出游玩時(shí)發(fā)生腹痛就醫(yī)。經(jīng)檢查確診為結(jié)腸癌晚期。在患者前后住院的73天里，醫(yī)生角度的醫(yī)療文書合計(jì)186份，除了每次住院的住院記錄和出院記錄，還有140次病程記錄，37份知情同意書等；護(hù)理記錄835條。

研究團(tuán)隊(duì)成員細(xì)讀這些醫(yī)療文書后發(fā)現(xiàn)，在一次病程記錄中有一句話提及醫(yī)患溝通的內(nèi)容：“患者及其家屬較猶豫，考慮中”，這幾乎就是該患者全部醫(yī)療文書中僅有的敘事性語(yǔ)言。試想，這位年輕患者和她的家人在突如其來(lái)的重病面前，會(huì)遭遇怎樣的情感沖擊、疾病認(rèn)知和決策過程。遺憾的是，患者的經(jīng)歷被化約成一套技術(shù)性的軀體化參數(shù)集合。主管醫(yī)生提到，“跟患者和家屬有過反復(fù)多次的溝通，因?yàn)閮?nèi)容太多了，反而沒有記錄?！比绻皇侵鞴茚t(yī)生通過口述來(lái)幫助還原這則病例以及相關(guān)的人和歷程，閱讀者僅憑醫(yī)療文本根本無(wú)從體會(huì)醫(yī)患共同對(duì)抗疾病的艱辛和努力。現(xiàn)代病歷文體書寫規(guī)則的益處在于促進(jìn)醫(yī)學(xué)向科學(xué)化的方向發(fā)展，提升了效率；不足則是患者逐漸被對(duì)象化、客體化，成為知識(shí)體系對(duì)患者的權(quán)力構(gòu)建，實(shí)質(zhì)是對(duì)患者的規(guī)訓(xùn)的書寫。病例中被舍棄的大量信息包括患者的精神心理狀況[6]、家庭情況[7]、家庭支持[8]等事關(guān)醫(yī)療決策與患者健康結(jié)局，然而，今天醫(yī)學(xué)實(shí)踐的空間卻將其遮蔽，幾乎不曾留下任何可視的印記。

以此案例為索引，團(tuán)隊(duì)的研究隨即指向三個(gè)關(guān)鍵問題：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人文屬性如何在制度化空間流轉(zhuǎn)？患者的整體性在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中如何體現(xiàn)？上述兩個(gè)議題如何通過將敘事性內(nèi)容融入病歷的方式，即通過敘事病歷書寫來(lái)實(shí)現(xiàn)？

為了回答上述三個(gè)問題，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有關(guān)病歷的研究進(jìn)行了梳理，并前往多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)向臨床醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)管理者進(jìn)行訪談，基于學(xué)理思考與實(shí)證研究，界定“敘事病歷”概念，探究其融入現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫制度的可行性。

2 敘事醫(yī)學(xué)視域下的病歷主題相關(guān)研究概況

2010年原衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）中將“病歷”的定義為：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。《規(guī)范》要求病歷書寫要符合客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本原則。2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中針對(duì)電子病歷作出了相一致的規(guī)定。

基于《規(guī)范》以及醫(yī)療從業(yè)人員較為通行的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐，現(xiàn)行病歷書寫的內(nèi)容除了患者的姓名、年齡、性別等基本信息之外，還包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、病程記錄、入出院記錄、護(hù)理記錄、治療方案等。就內(nèi)容而言，病歷重在疾病診療依據(jù)的探求、疾病過程的客觀記載、治療方案及護(hù)理計(jì)劃的安排，指征和數(shù)據(jù)是關(guān)鍵。就功能而言，病歷具有多重功能和價(jià)值，通常被用于記錄病情、診斷分析、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、追蹤隨訪、同行會(huì)診交流等。此外，病歷書寫的過程，不僅是客觀指標(biāo)和數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單羅列，還是臨床思維過程和材料重構(gòu)過程[9]。

對(duì)于病歷書寫，學(xué)界和醫(yī)療界已有相關(guān)反思性研究。但需要明確的是，目前對(duì)病歷展開的反思性研究，主要是基于敘事醫(yī)學(xué)語(yǔ)境，其中平行病歷成為實(shí)踐和研究探討的主體。

2. 1 平行病歷工具的創(chuàng)立

敘事醫(yī)學(xué)發(fā)起者麗塔·卡倫醫(yī)生在1993年創(chuàng)立了一種工具——平行病歷，將其用于敘事寫作訓(xùn)練，倡導(dǎo)學(xué)生以日常語(yǔ)言去書寫他們的患者，以非技術(shù)性語(yǔ)言為載體，從而培育和提升醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生的反思和共情能力、捕捉隱喻的能力等。麗塔·卡倫醫(yī)生提出，平行病歷不是日記，而是臨床訓(xùn)練的組成部分，并希望這種敘事寫作能夠服務(wù)于特定的患者[10]。同時(shí)，她強(qiáng)調(diào)：這種新型書寫方式就是反思性或者創(chuàng)意性寫作，這種寫作不受醫(yī)院病歷書寫規(guī)范的限制，允許使用“我”作為書寫主體。值得注意的是，卡倫醫(yī)生稱之為“平行病歷”的病歷，并不屬于醫(yī)院病歷。

2. 2 國(guó)內(nèi)平行病歷相關(guān)研究

筆者團(tuán)隊(duì)曾梳理國(guó)內(nèi)平行病歷相關(guān)研究，并對(duì)其特征進(jìn)行了概括[1]。在此基礎(chǔ)上，本文進(jìn)一步梳理代表性觀點(diǎn)與近期的相關(guān)研究。

學(xué)理層面：突出其對(duì)生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的補(bǔ)充與反思功能。具體包括，平行病歷以及所倡導(dǎo)的反思性寫作，隱含著對(duì)循證醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充與反思[11]；能夠增強(qiáng)醫(yī)生的醫(yī)患溝通意識(shí)、激發(fā)醫(yī)生共情的人文情懷[12]；平行病歷記載的是患者心靈世界的故事，描述的是患者穿越疾苦的獨(dú)特體驗(yàn)……就內(nèi)容而言，平行病歷重在充斥情感的張力和價(jià)值的負(fù)荷，共情和反思是關(guān)鍵[13]；建議敘事醫(yī)學(xué)實(shí)證研究中的平行病歷等干預(yù)手段系統(tǒng)化[14]等。

實(shí)踐層面：突出其屬性和價(jià)值在于提升敘事能力并嘗試尋求臨床實(shí)踐路徑。具體而言，平行病歷是實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)、提升醫(yī)務(wù)人員敘事能力的有效方式；是敘事醫(yī)學(xué)反思性寫作的重要形式，也是培養(yǎng)敘事能力的基本工具之一，同時(shí)對(duì)其結(jié)構(gòu)、內(nèi)容與倫理要求形成了專家共識(shí)[15]；由于現(xiàn)行病歷主要側(cè)重生物學(xué)視角，為更好地體現(xiàn)人文屬性在診療中的作用，以敘事記錄內(nèi)容作為有效的人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的病歷表單形式，以相對(duì)固定的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)（分為觀察傾聽、共情反思兩部分），來(lái)設(shè)計(jì)雙軌病歷。

2. 3 基于敘事緩和醫(yī)療概念框架的病歷相關(guān)研究

理論建設(shè)層面：本研究團(tuán)隊(duì)曾撰文概括卡倫及其團(tuán)隊(duì)關(guān)于平行病歷相關(guān)研究的特征。同時(shí)特別提出，敘事病歷對(duì)于安寧緩和醫(yī)療領(lǐng)域的臨床實(shí)踐，具有不可替代的獨(dú)特價(jià)值，包括對(duì)醫(yī)生的工作形成直接幫助、充分尊重了患者的主體性并體現(xiàn)出互惠的意識(shí)與價(jià)值等[1]。為了探討敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入制度化空間的可能性，筆者團(tuán)隊(duì)基于調(diào)研作出分析：病歷書寫實(shí)踐被裹挾于多重影響因素中，病歷書寫和流轉(zhuǎn)過程存在一定的矛盾和張力，但這恰恰為敘事病歷應(yīng)用于臨床留出了空間；同時(shí)，借鑒人類學(xué)的“整體性”概念，對(duì)病歷實(shí)踐的反思性進(jìn)行了層次劃分。

指導(dǎo)實(shí)踐層面：筆者團(tuán)隊(duì)通過對(duì)敘事病歷的概念闡釋和應(yīng)用倡導(dǎo)，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育和臨床訓(xùn)練層面的對(duì)接；通過聚焦醫(yī)院現(xiàn)行病歷，審視病歷實(shí)踐的反思性；嘗試以敘事病歷為改善路徑，同時(shí)破解敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐落地難題。在發(fā)現(xiàn)和梳理北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療領(lǐng)域個(gè)體醫(yī)生“對(duì)話體”敘事病歷書寫實(shí)踐[1]之外，照護(hù)共同體敘事病歷臨床運(yùn)用案例與分析[16]、敘事醫(yī)學(xué)視域下安寧緩和醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診中的溝通案例分析，是團(tuán)隊(duì)最新的研究進(jìn)展，進(jìn)一步印證和深化了團(tuán)隊(duì)前期的理論設(shè)想。

3 實(shí)證調(diào)查的初步發(fā)現(xiàn)

針對(duì)敘事性內(nèi)容融入現(xiàn)行病歷的可能與路徑這一主題，研究團(tuán)隊(duì)近年來(lái)開展了以焦點(diǎn)小組訪談為主要形式的調(diào)研，涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋了三甲綜合醫(yī)院、三甲專科醫(yī)院、中醫(yī)院、基層醫(yī)院等不同級(jí)別和類型的醫(yī)院。本文重點(diǎn)以2023年的調(diào)研為基礎(chǔ)展開分析。材料來(lái)源于8次焦點(diǎn)小組訪談2次專家研討會(huì)，共有72位不同年資不同科室的醫(yī)生、護(hù)士、病案管理者、醫(yī)院管理人員與專家學(xué)者參與。在對(duì)焦點(diǎn)小組訪談?wù)M(jìn)行文本分析的基礎(chǔ)上，歸類概括主要觀點(diǎn)如下：

3. 1 病歷書寫基本原則的認(rèn)同與實(shí)踐中的挑戰(zhàn)并存

第一，對(duì)病歷書寫規(guī)范具有穩(wěn)定一致的認(rèn)知和評(píng)價(jià)。在醫(yī)學(xué)教育規(guī)范化系統(tǒng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范要求通常持有“堅(jiān)定”的信念。受訪者普遍認(rèn)為：一份好病歷的基本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是客觀、科學(xué)、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確等。同時(shí)，多數(shù)人認(rèn)為，病歷書寫中不能添加與診療無(wú)關(guān)的主觀性語(yǔ)言，不應(yīng)將體現(xiàn)患者主觀情緒的內(nèi)容記錄到病歷當(dāng)中等。有人表示：“我們（醫(yī)生）學(xué)習(xí)這么多年訓(xùn)練的就是這件事，一定要轉(zhuǎn)換成客觀的醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)語(yǔ)?！?/p>

第二，實(shí)踐中普遍存在問題但對(duì)“問題”的理解差異較大。較多受訪者提及實(shí)踐中的“常見問題”，且持有相沖突的觀點(diǎn)。這些“常見問題”包括：當(dāng)前病歷書寫的嚴(yán)格要求，增加了臨床醫(yī)生的負(fù)荷，在實(shí)際操作中很難將診療過程事無(wú)巨細(xì)地全部記錄，因此病歷難免會(huì)存在瑕疵；病歷記錄已經(jīng)偏離了服務(wù)診療的目的；詳細(xì)、規(guī)范書寫病歷，才能夠更好地還原和展現(xiàn)診療過程；為避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷記錄應(yīng)該越詳細(xì)越好；病歷書寫應(yīng)該抓主干、寫核心，不宜過于詳細(xì)等。

第三，認(rèn)知的穩(wěn)定性中隱藏著多維度“變通”的嘗試。在基本原則與規(guī)范的框架限定下，病歷書寫實(shí)踐在一定程度上隱藏著“變通”的嘗試：其一，緩和醫(yī)療領(lǐng)域的敘事病歷書寫實(shí)踐。會(huì)診病歷、照護(hù)共同體（醫(yī)生、護(hù)士、社工）全流程的病歷和醫(yī)療文書、相關(guān)醫(yī)生的會(huì)診請(qǐng)示與病程記錄等，這些醫(yī)療文書涵蓋了較為豐富的敘事性內(nèi)容，成為倡導(dǎo)敘事病歷概念與實(shí)踐的理論與方法論依據(jù)。其二，不同科室的病歷結(jié)構(gòu)上大體一致，但書寫內(nèi)容上略有不同且呈現(xiàn)出各自的學(xué)科特點(diǎn)。例如，全科病歷會(huì)記錄健康教育的相關(guān)內(nèi)容。

第四，處理患者“主訴”、進(jìn)行術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何處理患者主訴中的“原話”，成為敘事病歷推進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如，有受訪者主張適度采用并加以總結(jié)，“能不能多采用一點(diǎn)患者的描述，讓患者能看懂，我也不揣測(cè)。等我分析病情的時(shí)候，再把它總結(jié)成客觀的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言，包括上級(jí)大夫來(lái)指導(dǎo)的內(nèi)容，這樣是不是會(huì)更準(zhǔn)確？”從字面表述看，《規(guī)范》指定了必填內(nèi)容，但并未對(duì)必填項(xiàng)之外的內(nèi)容加以限定或排除，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)需求自主開展多樣性的病歷書寫實(shí)踐，包括納入敘事性內(nèi)容。另外，《規(guī)范》第三條指出“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”，第六條指出“病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確”。對(duì)醫(yī)生而言，將患者主訴從患者自述的日常語(yǔ)言中提煉轉(zhuǎn)寫成醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，已是一種具有主觀性的改寫，這種改寫本身也有可能喪失一些重要的診斷信息，導(dǎo)致難以達(dá)到“客觀、準(zhǔn)確、完整”的要求。

3. 2 受訪者對(duì)敘事性內(nèi)容的理解與困惑

敘事性內(nèi)容指非技術(shù)性語(yǔ)言，即以日常生活語(yǔ)言形式所表述的內(nèi)容。

基于受訪者的理解，病歷的一項(xiàng)基本功能即是將來(lái)自患方的語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)語(yǔ)，可以說(shuō)，在這項(xiàng)轉(zhuǎn)換的兩端分別為敘事與科學(xué)（技術(shù)），對(duì)應(yīng)的主體分別為患方和醫(yī)方。盡管受訪者的看法稍有差異，但大體上都認(rèn)為敘事性內(nèi)容融入現(xiàn)行病歷較難實(shí)現(xiàn)，理由是敘事性內(nèi)容是主觀的、感性的，不符合現(xiàn)行病歷客觀、科學(xué)的書寫要求。在這個(gè)意義上，敘事內(nèi)容融入病歷似乎是生物醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)踐的“逆行”路徑。

然而，一些受訪者基于對(duì)臨床案例的回顧和剖析而形成的一些思考，為我們提供了重要啟示：如果可以融入敘事性內(nèi)容，有可能創(chuàng)造出更和諧的醫(yī)患關(guān)系，有可能改寫醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)程。例如，一名年輕醫(yī)師分享過一次經(jīng)歷：某男性患者因急性膽管炎入院，病情嚴(yán)重，患者與家屬拒絕轉(zhuǎn)往ICU。主任醫(yī)師擔(dān)心患者病情惡化，坐小板凳上在患者床邊陪護(hù)了一整晚。主任的行為令年輕醫(yī)師深受感動(dòng)，希望能記錄下來(lái)，但在現(xiàn)行病歷上終究無(wú)法體現(xiàn)。“‘我搬了個(gè)板凳坐在床邊看了你一晚上’，這句話往哪記？往哪記也不合適。記下來(lái)還挺突兀?！奔词挂勒铡兑?guī)范》，并沒有哪條規(guī)定明確說(shuō)醫(yī)生不能寫這段敘事性文字，但在當(dāng)下的病歷書寫框架和行內(nèi)“慣例”中，這段文字放在任何位置都顯得無(wú)所適從。有受訪者提出，目前應(yīng)用技術(shù)化語(yǔ)言書寫的病歷缺乏人文關(guān)懷，但臨床醫(yī)生并不知道蘊(yùn)含人文關(guān)懷的內(nèi)容可以記在病歷的何處，結(jié)果就是非技術(shù)性語(yǔ)言很難寫在病歷上?！拔覀兘裉觳v的人文的、反思的功能幾乎是消失殆盡了。我們看到的是軀體化參數(shù)的集合，病歷沒有呈現(xiàn)出一個(gè)可以感受到的‘人’?！笨梢姡谂R床實(shí)踐中，基于通行框架和認(rèn)知慣性而規(guī)避敘事性內(nèi)容，其直接的實(shí)質(zhì)性后果即現(xiàn)行病歷結(jié)構(gòu)與內(nèi)容上的顯著缺失，間接后果則不止于人文性的缺失。

人文醫(yī)學(xué)部分的書寫不應(yīng)止步于想象。在有效的人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)路逐漸明晰的今天，現(xiàn)行“標(biāo)準(zhǔn)化”病歷看起來(lái)沒有為醫(yī)學(xué)的人文屬性留下空間。正如有學(xué)者主張的，一份完整的病歷不僅要記錄生物醫(yī)學(xué)的實(shí)踐內(nèi)容，還需要記錄人文實(shí)踐內(nèi)容，認(rèn)為在分析生物醫(yī)學(xué)病歷書寫與敘事醫(yī)學(xué)病歷書寫之后，全面設(shè)計(jì)雙軌病歷成為一種可能。這需要進(jìn)一步明晰有效的人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐路徑，目前看，這是敘事病歷實(shí)踐的難點(diǎn)問題與先期問題。而緩和醫(yī)療實(shí)踐已經(jīng)提供了非常有價(jià)值的方法論：其整體性的照護(hù)理念與實(shí)踐，在病歷書寫實(shí)踐中已經(jīng)率先將生物醫(yī)學(xué)與人文醫(yī)學(xué)有機(jī)融合起來(lái)，形成了既遵守病歷規(guī)范又容納敘事性內(nèi)容的病歷寫作實(shí)踐范本；基于緩和醫(yī)療實(shí)踐乃至更多樣的實(shí)踐樣本，將可能在更廣泛的醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域探索以整體性理念為基礎(chǔ)展開病歷書寫的創(chuàng)新與改革，助力更具人文性、包容性的病歷寫作規(guī)范趨于完善。

4 “敘事病歷”概念的系統(tǒng)性闡釋

4. 1 “敘事病歷”的概念

本文將敘事病歷界定為：融入敘事性內(nèi)容的病歷。本概念是根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范問題與挑戰(zhàn)，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)敘事內(nèi)容的困惑而提出的，以期解決臨床實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)問題。

4. 2 敘事病歷的基本特征

第一，應(yīng)用范圍為臨床實(shí)踐。敘事病歷的書寫者為臨床實(shí)踐中的醫(yī)方（醫(yī)生與護(hù)士），并作為符合規(guī)范的醫(yī)療文書在病歷管理系統(tǒng)中流轉(zhuǎn)。值得強(qiáng)調(diào)的是，以臨床實(shí)踐為應(yīng)用范圍應(yīng)顯著區(qū)別于平行病歷相關(guān)的活動(dòng)。第二，寫作形式涵蓋敘事性內(nèi)容。除了《規(guī)范》所要求的生物醫(yī)學(xué)科學(xué)信息以外，視具體情況，敘事病歷可以涵蓋敘事性內(nèi)容，即以日常生活語(yǔ)言（非技術(shù)性語(yǔ)言）形式表達(dá)的內(nèi)容。例如，在病程記錄中記載“患者近期貧血加重，主要考慮未規(guī)律服藥相關(guān)（患者的孫子會(huì)定期給患者擺藥，近期發(fā)現(xiàn)患者藥盒里的藥未規(guī)律服用）”，或在入院記錄中對(duì)患者癥狀的描述引用患者原話，如“近半年以來(lái)漸出現(xiàn)記憶力下降，‘早上做的事情下午就會(huì)忘’”等。其中，對(duì)于敘事性內(nèi)容的篇幅不作要求。第三，思維特征為敘事思維內(nèi)化。倡導(dǎo)敘事病歷，不僅僅在于期望病歷能夠涵蓋敘事性內(nèi)容，更重要的是希望敘事病歷作為新型的病歷書寫實(shí)踐，能夠承擔(dān)起敘事思維外化的責(zé)任，即作為外化載體表征出內(nèi)化其中的敘事思維。這樣的病歷應(yīng)符合醫(yī)學(xué)的五種敘事特征：時(shí)間性、獨(dú)特性、因果/偶然性、主體間性和倫理性[11]。唯有這樣，才能真正實(shí)現(xiàn)人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐。第四，寫作視角實(shí)現(xiàn)主體間性。主體間性最早由德國(guó)現(xiàn)象學(xué)哲學(xué)家胡塞爾提出，本意指“人與人的關(guān)系是兩個(gè)主體之間的關(guān)系，而主體之間通過相互建構(gòu)，并對(duì)客觀世界進(jìn)行共同建構(gòu)則構(gòu)成了主體間性”[17]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)患的主體間性是指醫(yī)方與患方作為平等的主體，共同面對(duì)疾痛、醫(yī)療決策等客體，通過相互建構(gòu)（溝通、相互理解），最終達(dá)成對(duì)共同客體的共識(shí)。敘事病歷所主張的是，不再漠視患者的聲音，側(cè)重于納入患者視角的敘事來(lái)補(bǔ)充醫(yī)者視角，既有益于醫(yī)療情境下患者主體性的回歸，又致力于構(gòu)建醫(yī)方與患方的主體間性。

4. 3 敘事病歷的功能

一是，實(shí)現(xiàn)臨床價(jià)值歸屬。以敘事性內(nèi)容作為補(bǔ)充，為臨床診療提供來(lái)自患者視角的家庭、心理、社會(huì)等不同層面的信息，從而增強(qiáng)醫(yī)患間的理解、促進(jìn)醫(yī)患信任，助力改善患者健康結(jié)局。二是，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化。基于敘事病歷在制度化空間的實(shí)踐拓展，助力實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化與落地，在價(jià)值層面充分發(fā)揮出敘事醫(yī)學(xué)對(duì)生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的補(bǔ)充作用。

5 敘事病歷書寫的可能路徑

基于整體性理念、致力于應(yīng)對(duì)生命特殊困境的緩和醫(yī)療“先天”地與敘事醫(yī)學(xué)理念相契合，其臨床實(shí)踐“產(chǎn)出”敘事病歷有其內(nèi)在合理性和學(xué)科特點(diǎn)。那么，接續(xù)性的任務(wù)是將這一理念所產(chǎn)生的方法論意義，推廣到其他醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)而形成一般性的、可操作的實(shí)踐框架。即其他臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域如何處理敘事話語(yǔ)，怎樣形成兼具一般性和學(xué)科特性又容納個(gè)人風(fēng)格的敘事病歷。與此同時(shí)，《規(guī)范》中允許依據(jù)需要自主添加適當(dāng)內(nèi)容，為敘事性內(nèi)容的融入提供路徑并已經(jīng)成為制度保證。

結(jié)合文獻(xiàn)研討、實(shí)證調(diào)查，具體到敘事病歷的書寫實(shí)踐有如下路徑可以借鑒：第一，“夾敘夾議”。將敘事性內(nèi)容與科學(xué)技術(shù)內(nèi)容融合起來(lái)，不作結(jié)構(gòu)化的分類。第二，“分開并行”。在書寫中，將敘事性內(nèi)容與生物醫(yī)學(xué)內(nèi)容分隔開，例如，上面是醫(yī)學(xué)話語(yǔ)，下面可以是病情敘述。即敘事性內(nèi)容作為新增項(xiàng)單獨(dú)體現(xiàn)在同一份病歷中。上述兩種方式，僅是形式上的差別，不影響敘事思維的實(shí)質(zhì)性的特征。對(duì)敘事性內(nèi)容的運(yùn)用，一定階段內(nèi)可以秉持自愿原則，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)具體的情況可以有選擇地進(jìn)行敘事性寫作。

6 結(jié)語(yǔ)

細(xì)致剖析國(guó)家層面《規(guī)范》對(duì)病歷書寫實(shí)踐的要求，能夠明確的是：現(xiàn)行病歷書寫規(guī)范并未排斥或否定敘事性內(nèi)容。其行動(dòng)路徑是：基于對(duì)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐獨(dú)特性的深入發(fā)掘和理論闡釋，具體落腳于以敘事的思維與形式助力推動(dòng)現(xiàn)行病歷書寫的改善，進(jìn)一步尋求敘事醫(yī)學(xué)臨床路徑的一般性框架和多種可能性。

在病歷寫作中，當(dāng)疾病與患者被客體化，主體間性的雙向關(guān)系則無(wú)處容身。在醫(yī)療情境中實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)有望成為實(shí)現(xiàn)主體間性的有效方式，而這個(gè)過程也為醫(yī)學(xué)實(shí)踐注入溫暖。困境與挑戰(zhàn)的來(lái)源不是書寫本身，而是背后的科學(xué)與人文的實(shí)質(zhì)性較量。這構(gòu)成了本文“敘事病歷”概念提出的理論基礎(chǔ)。不僅因?yàn)閿⑹卤旧響?yīng)該呈現(xiàn)主體間性，更在于醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式以怎樣的信心和姿態(tài)真正實(shí)現(xiàn)全人照護(hù)。與此同時(shí)，如調(diào)研所見，醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)于病歷寫作長(zhǎng)久沿襲的“常識(shí)”與“慣例”（而非剛性的制度規(guī)范）或可成為敘事病歷進(jìn)入臨床的結(jié)構(gòu)性障礙。因此要在制度化層面予以突破和保障，這看似是更高更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)，實(shí)則是前提和基礎(chǔ)。本文為基于實(shí)證材料、學(xué)理思考的先行之作，具體到臨床實(shí)踐層面仍需廣泛而深入地研究進(jìn)行解答。謹(jǐn)拋磚引玉供同道批評(píng)借鑒。

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