摘" " 要" " 目的" " 探討聲衰減成像（ATI）定量評估非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取于我院住院和門診就診的NAFLD患者120例，均行腹部CT、ATI和實(shí)驗(yàn)室生化檢查，根據(jù)CT測得的肝臟與脾臟比值（LSR）判斷脂肪肝嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級，以此分為無脂肪肝組（N0級）、輕度脂肪肝組（N1級）、中度脂肪肝組（N2級）、重度脂肪肝組（N3級），每組30例。應(yīng)用ATI測量衰減系數(shù)（AC），比較各組AC、LSR及臨床資料的差異；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析AC診斷不同程度脂肪肝的效能；Spearman相關(guān)分析法分析AC與LSR及臨床資料的相關(guān)性。結(jié)果" " 各組AC、LSR、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、甘油三酯（TG）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；輕、中、重度脂肪肝組AC均大于無脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001），輕、中、重度脂肪肝組AC兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，AC診斷≥N1、≥N2、≥N3級脂肪肝的曲線下面積分別為0.860、0.960、0.997，對應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為0.73、0.80、0.88 dB·cm-1·MHz-1，靈敏度分別為83.33%、90.00%、96.67%，特異度分別為80.00%、86.67%、96.67%。相關(guān)性分析顯示，AC與LSR、BMI、TG均相關(guān)（r=-0.66、0.21、0.14，均Plt;0.001）。結(jié)論" " 應(yīng)用ATI可以無創(chuàng)評估NAFLD嚴(yán)重程度，對臨床診斷及隨訪均有重要的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞nbsp; " 超聲檢查；聲衰減成像；衰減系數(shù)；非酒精性脂肪性肝??；嚴(yán)重程度

［中圖法分類號］R445.1；R575.5" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Clinical value of acoustic attenuation imaging in the quantitative assessment of severity of non-alcoholic fatty liver disease

ZOU Xueting，ZHANG Guangjun，HE Chaohong，SU Xiaoxiao，TAN Huimin

Department of Ultrasound，Shunde Hospital of Southern Medical University，Guangdong 528000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical application value of acoustic attenuation imaging（ATI） in the quantitative assessment of severity of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）.Methods" " A total of 120 patients from the inpatient and outpatient departments of our hospital were selected.All of them underwent abdominal CT，ATI and laboratory biochemical examinations.The severity of fatty liver was determined and classified" according to the ratio of liver to spleen measured by CT（LSR）.They were divided into the non-fatty liver group （grade N0），the mild fatty liver group （grade N1），the moderate fatty liver group （grade N2），and the severe fatty liver group （grade N3），with 30 cases in each group.Attenuation coefficient（AC） was measured by ATI，and the differences in AC and laboratory parameters among the groups were compared.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the efficacy of AC in diagnosing different degrees of fatty liver.The Spearman method was employed to analyze the correlation between AC and LSR，clinical data.Results" " There were statistically significant differences in AC，LSR，body mass index（BMI），and triglyceride（TG） among the groups（all Plt;0.05）.The AC in the mild，moderate，and severe fatty liver groups was higher than that in the non-fatty liver group，and the differences were statistically significant（all Plt;0.001）.There were statistically significant differences in AC between the mial，moderate and severe fatty liver groups（all Plt;0.05）.The ROC curve analysis showed that the area under the curve of AC for diagnosing grade ≥N1，≥N2 and ≥N3 fatty liver were 0.860，0.960 and 0.997，respectively，and the corresponding cutoff values were 0.73，0.80 and 0.88 dB·cm-1·MHz-1，respectively.The corresponding sensitivities were 83.33%，90.00%，96.67%，and specificities were 80.00%，86.67%，96.67%，respectively.Correlation analysis showed that AC was correlated with LSR，BMI and TG （all Plt;0.001）.Conclusion" " ATI enables non-invasive assessment of severity of NAFLD and holds significant guiding significance for both clinical diagnosis and subsequent follow-up.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Acoustic attenuation imaging；Attenuation coefficient；Non-alcoholic fatty liver disease；Severity

脂肪性肝病是目前全球范圍內(nèi)最常見的肝臟疾病，可分為非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）和酒精性脂肪性肝?。?］。NAFLD可進(jìn)展為嚴(yán)重的肝臟疾病，如肝纖維化和肝細(xì)胞癌［2］。目前肝活檢是診斷脂肪性肝病及評估其嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法具有侵入性且易受采樣誤差的影響。近年來影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展增加了無創(chuàng)評估NAFLD的可能［3］。MRI可用于診斷NAFLD，但其價(jià)格昂貴，不適用于臨床篩查；CT是目前臨床診斷NAFLD嚴(yán)重程度的重要手段［4］，研究［5］表明肝臟與脾臟CT值比值（liver to spleen ratio，LSR）與肝臟脂肪變性的組織病理具有很好的相關(guān)性，在定量評估NAFLD嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確率可達(dá)98.1%，但其具有輻射，且價(jià)格偏貴，不能作為常規(guī)篩查手段。故臨床亟需尋找一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的方法以診斷NAFLD并評估其嚴(yán)重程度。超聲因其無創(chuàng)性和可重復(fù)性被推薦為NAFLD的重要篩查方法［6-7］，但常規(guī)二維超聲僅能對肝臟脂肪變性和纖維化進(jìn)行定性評估［3］，且診斷效能高度依賴操作者熟練程度。聲衰減成像（acoustic attenuation imaging，ATI）作為一種簡單、無創(chuàng)的超聲新技術(shù)，克服了常規(guī)超聲的局限，在二維圖像的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)測量肝衰減系數(shù)（attenuation" coefficient，AC），可以無創(chuàng)、簡便地評估肝臟脂肪變性和纖維化的嚴(yán)重程度。與肝活檢相比，ATI可覆蓋一般肝臟區(qū)域，避免出現(xiàn)采樣誤差［8］。本研究應(yīng)用ATI測量AC，探討其定量評估NAFLD嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診斷及隨訪提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年2月至2024年4月于我院超聲科就診的住院和門診NAFLD患者120例，其中男106例，女14例，年齡21～64歲，平均（42.09±10.68）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19.17～47.54 kg/m2，平均（27.63±4.11）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010版）［1］；③均行腹部CT、ATI和實(shí)驗(yàn)室檢查，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有病毒性肝炎、藥物性肝臟損傷、肝臟腫瘤等；②處于妊娠期或ATI檢查不能配合者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20210708），受試者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.ATI檢測：使用佳能Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，PVI-475BX凸陣探頭，頻率3.5 MHz。檢查前受試者禁食4 h以上，取仰臥位，保持探頭垂直體表，開啟ATI模式對肝臟右葉進(jìn)行檢查。連續(xù)掃查第7～10肋間，避開大血管和肝內(nèi)膽管，使取樣框盡可能大，然后選取合適的區(qū)域測量AC。每例受試者均測量10次有效值，去掉最大值和最小值，取8次測值的平均值納入分析。有效值需同時(shí)滿足次數(shù)≥10次、成功率gt;60%、偏差lt;30% 3個(gè)條件。以上操作均由兩名主治超聲醫(yī)師完成，意見不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2.腹部CT檢查及分組：使用西門子SOMATOM Definition AS+多排螺旋CT檢測儀。掃描參數(shù)：120 kV，200～350 mAs，CT螺旋掃描螺距0.6，層厚0.1 cm。受試者取仰臥位，于平靜呼吸時(shí)屏氣行上腹部定量CT掃描。在排除其他病變的基礎(chǔ)上，若肝臟CT值低于同一層面的脾臟CT值，即可診斷為脂肪肝。通過測量的LSR判斷脂肪肝嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級：①N0級，LSRgt;1，正常肝臟；②N1級，0.7lt;LSR≤1，輕度脂肪肝；③N2級，0.5lt;LSR≤0.7，中度脂肪肝；④N3級，LSR≤0.5，重度脂肪肝［1，9］。據(jù)此將120例受試者分為4組，即無脂肪肝組（N0級）、輕度脂肪肝組（N1級）、中度脂肪肝組（N2級）、重度脂肪肝組（N3級），每組30例，本研究后續(xù)將N1組、N2組、N3組統(tǒng)稱為NAFLD組。

3.臨床資料收集：記錄受試者性別、年齡、身高、體質(zhì)量，計(jì)算BMI。所有受試者均于ATI檢查前1周內(nèi)抽取空腹靜脈血檢測甘油三酯（TG）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用GraphPad 8.0.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析AC診斷不同程度脂肪肝的效能。采用Spearman相關(guān)分析法分析AC與LSR、臨床資料的相關(guān)性。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、各組AC、LSR、臨床資料比較

1.各組AC、LSR、BMI、TG比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕、中、重度脂肪肝組AC均大于無脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），且輕、中、重度脂肪肝組AC兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；中、重度脂肪肝組BMI均大于無脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表1和圖1～4。

二、AC診斷不同程度脂肪肝的效能

ROC曲線分析顯示，AC診斷≥N1、≥N2、≥N3級脂肪肝的曲線下面積（AUC）分別為0.860、0.960、0.997，其對應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為0.73、0.80、0.88 dB·cm-1·MHz-1，靈敏度分別為83.33%、90.00%、96.67%，特異度分別為80.00%、86.67%、96.67%。見表2和圖5。

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，AC與LSR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.66，Plt;0.001），與BMI、TG均呈正相關(guān)（r=0.21、0.14，均Plt;0.001）。見圖6。

討" 論

NAFLD是指除外酒精和其他明確的損傷肝臟因素所致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌［10-11］。目前肝活檢仍是NAFLD診斷和臨床分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵入性和潛在的副作用（如疼痛和出血），致死的風(fēng)險(xiǎn)雖小但不可忽略，不適用于臨床廣泛篩查和門診隨訪。CT是臨床篩查脂肪肝的常用手段，正常成人的肝臟CT值高于脾臟CT值，二者平均值分別為50 Hu、42 Hu，具有高度相關(guān)性。若CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟CT值低于脾臟CT值，即LSR≤1即可確診脂肪肝［1］。ATI是一種新興的超聲定量檢測工具，其將超聲波發(fā)射到人體組織中，由于反射、散射、衍射和被組織吸收，隨著深度的增加而越來越弱，且頻率越高超聲波衰減越嚴(yán)重。由于超聲波衰減的強(qiáng)度與頻率呈正相關(guān)，利用相同頻率的聲波在不同組織中傳播的衰減量不同的特性，得到原始的真實(shí)回波強(qiáng)度減小的斜率即AC［12］。此外，ATI可在二維圖像的基礎(chǔ)上選取合適的區(qū)域測量AC，結(jié)果較為客觀，整個(gè)過程無需更換超聲探頭，操作簡便，對操作者要求較低，患者配合度高，加之其具有無創(chuàng)、無放射性、可重復(fù)性高、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。因此，本研究重點(diǎn)探討了ATI測量的AC定量評估NAFLD嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為肝纖維化的早期診斷、NAFLD的早期干預(yù)及降低遲發(fā)性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，輕、中、重度脂肪肝組AC均大于無脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），提示NAFLD患者AC明顯升高；輕、中、重度脂肪肝組AC兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），提示ATI對脂肪肝測量的敏感性較好；且相關(guān)性分析結(jié)果也表明，AC與LSR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.66，Plt;0.001），與國外研究［13-14］結(jié)果一致，表明AC值隨脂肪變性進(jìn)展逐漸升高，提示AC在評估NAFLD嚴(yán)重程度方面亦有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，在更準(zhǔn)確的非侵入性檢查被臨床廣泛應(yīng)用之前，ATI可作為一種非常有用的檢測手段用于診斷和監(jiān)測NAFLD病情進(jìn)展，并識別需要進(jìn)一步檢查以確認(rèn)肝纖維化和肝硬化的患者。

肥胖是NAFLD的危險(xiǎn)因素之一，臨床常以BMI評估肥胖程度。最新研究［15］表明，NAFLD患者約占全球脂肪肝患者總數(shù)的25%，其患病率隨年齡的增長而增加，在肥胖人群的發(fā)病率約90%，本研究受試者亦如此，納入受試者平均BMI（27.63±4.11）kg/m2，其中超重（BMI≥25 kg/m2）者占75.8%（91/120）。本研究結(jié)果顯示，中、重度脂肪肝組BMI均大于無脂肪肝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.01），但無脂肪肝組與輕度脂肪肝組BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BMI在NAFLD的診斷中雖有一定的參考價(jià)值，但價(jià)值有限。另外，研究［16］表明BMI在不同種族、不同地區(qū)間也存在差異，故BMI不能單獨(dú)作為評估脂肪肝嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。本研究相關(guān)性分析顯示，AC與BMI、TG均呈弱正相關(guān)（r=0.21、0.14，均Plt;0.001），提示BMI越大，TG水平越高，則NAFLD患者AC越高，分析與肝臟脂肪增加有關(guān)。此外，本研究各組年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡和性別對AC的測量并無影響。

ATI已被證實(shí)是一種有效檢測肝纖維化的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，其在脂肪性肝病中的應(yīng)用也有類似報(bào)道，Barry等［17］實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明AC隨小鼠肝臟脂肪變性進(jìn)展而增大。但目前對肝臟脂肪變性分級的診斷價(jià)值尚有爭論［18］。本研究ROC曲線分析顯示，AC診斷≥N1、≥N2、≥N3級脂肪肝的AUC分別為0.860、0.960、0.997，其對應(yīng)的截?cái)嘀捣謩e為0.73、0.80、0.88 dB·cm-1·MHz-1，靈敏度分別為83.33%、90.00%、96.67%，特異度分別為80.00%、86.67%、96.67%，表明應(yīng)用ATI定量評估NAFLD嚴(yán)重程度具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，其可無創(chuàng)評估NAFLD嚴(yán)重程度，并確定AC的診斷范圍。

綜上所述，應(yīng)用ATI可以無創(chuàng)評估NAFLD嚴(yán)重程度，對臨床診斷及隨訪均有重要的指導(dǎo)意義。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且未進(jìn)行病理檢測驗(yàn)證研究結(jié)果，未來需進(jìn)行多中心、大樣本的研究，并結(jié)合病理結(jié)果深入探討。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組，范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年1月修訂）［C］.廣州：第二屆廣東省脂肪肝專題研討會，2011：12.

［2］ Tang A，Hallouch O，Chernyak V，et al.Epidemiology of hepatocellular carcinoma：target population for surveillance and diagnosis［J］.Abdom Radiol（NY），2018，43（1）：13-25.

［3］ Schwenzer NF，Springer F，Schraml C，et al.Non-invasive assessment and quantification of liver steatosis by ultrasound，computed tomography and magnetic resonance［J］.J Hepatol，2009，51（3）：433-445.

［4］ 朱映紅，劉建新，江永堯，等.超聲與CT診斷脂肪肝準(zhǔn)確性臨床對比研究［J］.內(nèi)科，2015，10（5）：640-642.

［5］ 黃超，胡海華，趙紅星.定量CT技術(shù)在非酒精性脂肪肝定量診斷中的價(jià)值分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（7）：130-132，136.

［6］ Roldan-Valadez E，F(xiàn)avila R，Martínez-López M，et al.Imaging techniques for assessing hepatic fat content in nonalcoholic fatty liver disease［J］.Ann Hepatol，2008，7（3）：212-220.

［7］ Palmentieri B，de Sio I，La Mura V，et al.The role of bright liver echo pattern on ultrasound B-mode examination in the diagnosis of liver steatosis［J］.Dig Liver Dis，2006，38（7）：485-489.

［8］ Ballestri S，Romagnoli D，Nascimbeni F，et al.Role of ultrasound in the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease and its complications［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2015，9（5）：603-627.

［9］ Zeng MD，F(xiàn)an JG，Lu L G，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver diseases［J］.J Dig Dis，2008，9（2）：108-112.

［10］ Dhyani M，Anvari A，Samir AE.Ultrasound elastography：liver［J］.Abdom Imaging，2015，40（4）：698-708.

［11］ Diehl AM，Day C.Cause，pathogenesis，and treatment of nonalcoholic steatohepatitis［J］.N Engl J Med，2017，377（21）：2063-2072.

［12］ 張姝嬪，程成，祝怡婕，等.超聲衰減成像定量診斷非酒精性脂肪肝的應(yīng)用價(jià)值初探討［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（1）：66-69.

［13］ Tada T，Iijima H，Kobayashi N，et al.Usefulness of attenuation imaging with an ultrasound scanner for the evaluation of hepatic steatosis［J］.Ultrasound Med Biol，2019，45（10）：2679-2687.

［14］ Dioguardi Burgio M，Ronot M，Reizine E，et al.Quantification of hepatic steatosis with ultrasound：promising role of attenuation imaging coefficient in a biopsy-proven cohort［J］.Eur Radiol，2020，30（4）：2293-2301.

［15］ Park HJ，Lee S，Lee JS.Differences in the prevalence of NAFLD，MAFLD，and MASLD according to changes in the nomenclature in a health check-up using MRI-derived proton density fat fraction［J］.Abdom Radiol（NY），2024，49（9）：3036-3044.

［16］ Deurenberg P，Deurenberg-Yap M，Guricci S.Asians are different from Caucasians and from each other in their body mass index/body fat per cent relationship［J］.Obes Rev，2002，3（3）：141-146.

［17］" Barry CT，Hah Z，Partin A，et al. Mouse liver dispersion for the diagnosis of early-stage Fatty liver disease：a 70-sample study［J］. Ultrasound Med Biol，2014，40（4）：704-713.

［18］" Kwok R，Choi KC，Wong GL，et al.Screening diabetic patients for non-alcoholic fatty liver disease with controlled attenuation parameter and liver stiffness measurements：a prospective cohort study［J］. Gut，2016，65（8）：1359-1368.

（收稿日期：2024-05-21）