[摘要]西醫(yī)治療非哺乳期乳腺炎(non-puerperalmastitis,NPM)選擇手術(shù)治療或使用抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物保守治療;中醫(yī)則遵循整體觀念對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治,治療方式分為中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法。西醫(yī)手術(shù)治療雖短期內(nèi)療效顯著,但手術(shù)損傷乳房形態(tài),術(shù)后復(fù)發(fā)率高,保守藥物治療效果尚佳,但有一定不良反應(yīng);中醫(yī)療法過程溫和且療效較好,一定程度上可降低疾病復(fù)發(fā)率,但中醫(yī)治療周期長(zhǎng),需要較好的依從性。本文總結(jié)近年來中西醫(yī)治療NPM的臨床研究,以期為臨床運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療NPM提供參考。
[關(guān)鍵詞]非哺乳期乳腺炎;手術(shù)治療;保守治療;中醫(yī)內(nèi)治法;中醫(yī)外治法
[中圖分類號(hào)]R655.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.025
非哺乳期乳腺炎(non-puerperalmastitis,NPM)又稱“粉刺性乳癰”,是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病,漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥等s7RSkOLxQq2DwyR98y9FcmJ8DnjnJkB8/N6UG9URC70=均屬此范疇[1]。NPM常表現(xiàn)為非周期性乳房疼痛、乳房腫塊、乳腺膿腫,傷口反復(fù)破潰可在后期形成潰瘍、竇道或瘺管[2]。NPM發(fā)病隱匿,病因未明,治療過程易反復(fù)、瘡口遷延不愈,疼痛和瘢痕發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。近年來NPM發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),占乳腺良性病變的3%~5%[2,4]。西醫(yī)治療多以外科手術(shù),服用皮質(zhì)類固醇、抗生素等藥物為主,手術(shù)會(huì)損傷乳房的完整形態(tài)且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,長(zhǎng)期服用藥物可產(chǎn)生相應(yīng)不良反應(yīng)。中醫(yī)遵循整體觀念對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治,治療過程溫和且療效較好,但中醫(yī)治療周期長(zhǎng),需要較好的依從性。現(xiàn)從中西醫(yī)兩個(gè)角度討論NPM的病因病機(jī)及治療,以期為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療NPM提供參考。
1NPM的病因病機(jī)
1.1西醫(yī)發(fā)病機(jī)制
近年來關(guān)于NPM的研究越來越多,但其病因及發(fā)病機(jī)制均不明確。NPM患者多見因先天發(fā)育不良致乳頭內(nèi)陷者,乳頭內(nèi)陷可導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管阻塞,乳汁排出不暢,分泌物淤積發(fā)病[5]。臨床多認(rèn)為NPM是一種自身免疫性疾病[6-8]。約34%的NPM患者有乳腺外表現(xiàn),通常表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和下肢結(jié)節(jié)性紅斑等,提示疾病存在潛在免疫過程[9o8BPbZFRgNGAEpJmVeNXY8nLu4JGY0EVcDCNPF2LF3Q=-12]。致病菌研究發(fā)現(xiàn),超過1/3的NPM患者的優(yōu)勢(shì)細(xì)菌為棒狀桿菌,尤以克氏棒狀桿菌多見[13]。認(rèn)知缺乏也是導(dǎo)致NPM的重要因素,如不良的哺乳和斷奶習(xí)慣。此外,吸煙、肥胖、糖尿病和α1-抗胰蛋白酶缺乏均可能導(dǎo)致NPM的發(fā)生。
1.2中醫(yī)病因病機(jī)
1985年《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》首次提出“粉刺性乳癰”的概念,認(rèn)為肝郁氣滯致血凝成塊,郁久化熱而肉腐成腫,潰后成瘺[14]。自此中醫(yī)各大流派對(duì)粉刺性乳癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有千秋。燕京外科流派認(rèn)為此病多系情志失調(diào)致病,郁怒傷肝、思慮傷脾,肝脾受損致水運(yùn)失常,濕濁內(nèi)聚為痰,氣滯痰凝久而成塊[15]。卞衛(wèi)和教授指出“肝郁為本因”,肝氣郁結(jié)貫穿本病始終[16]?!锻庾C醫(yī)案匯編》記載“治乳癥,不出一氣字定之矣”。郁滯為治療NPM的首抓病機(jī)[17]。桂派中醫(yī)林毅教授認(rèn)為異物郁積為本病的主要病因,異物蓄積阻塞乳絡(luò),氣血運(yùn)行受阻,氣機(jī)不暢致痰凝血瘀,痰瘀互結(jié)于乳房,漸成硬腫,郁久化熱成膿[18]?!帮L(fēng)者,百病之長(zhǎng)也”。郭宇飛總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為風(fēng)邪乃是發(fā)病的重要原因[19],正如《外科集驗(yàn)方·乳癰論》所述“夫乳痛者,內(nèi)攻毒氣,外感風(fēng)邪,灌于血脈之間,發(fā)在乳房之內(nèi)”。綜合各家觀點(diǎn),本病病位在肝,與脾、胃相關(guān),主要病機(jī)為肝郁,另有氣滯、痰凝、血瘀、異物郁積、外感風(fēng)邪等與發(fā)病密切相關(guān)。
2西醫(yī)治療現(xiàn)狀
2.1手術(shù)治療
外科手術(shù)是臨床治療NPM最為直接和重要的方式。目前臨床上常見的手術(shù)方式包括腫塊切除術(shù)、病變擴(kuò)大切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)等[20-21]。腫塊切除術(shù)僅切除乳房病變部位腫塊及少許周圍組織,術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,現(xiàn)臨床已很少采用。病變擴(kuò)大切除術(shù)采取切除腫塊及周圍1cm以上組織的方法,在縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和減少?gòu)?fù)發(fā)方面療效顯著[22-23]。任擴(kuò)軍等[24]對(duì)NPM患者采取區(qū)段或象限切除的術(shù)式,擴(kuò)大切除范圍后隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。能否徹底切除炎癥組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵,為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中難免過度切除,影響乳房完整形態(tài),輕則瘢痕,重則缺損,術(shù)后可發(fā)生切口愈合延遲、美容效果不佳、乳腺瘺形成、乳頭回縮等并發(fā)癥[25]?,F(xiàn)代女性對(duì)乳房美觀愈發(fā)重視,希望保持完善的形體美觀和完整的生理功能,因而對(duì)手術(shù)的接受程度不高。
2.2保守治療
保守治療包括隨訪觀察,使用抗生素、皮質(zhì)類固醇和免疫調(diào)節(jié)劑等藥物。研究發(fā)現(xiàn)NPM輕癥患者隨訪觀察即可,但因病程較長(zhǎng),需要患者有良好的依從性[26]。目前對(duì)最佳治療方案仍未達(dá)成共識(shí),臨床通常經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素[27]。董明春等[28]對(duì)比抗生素聯(lián)合潑尼松治療NPM患者的療效,對(duì)照組單純口服阿莫西林,實(shí)驗(yàn)組口服阿莫西林加潑尼松,連續(xù)治療2周后,對(duì)照組的有效率和痊愈率均低于實(shí)驗(yàn)組,僅少數(shù)患者治療期間出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢、輕微胃痛、食欲減退等不良反應(yīng)。研究表明口服皮質(zhì)類固醇治療對(duì)72%~86%的病例有效,但停止激素治療后復(fù)發(fā)率達(dá)17%~50%,且長(zhǎng)期口服激素治療可致向心性肥胖、消化道潰瘍和糖耐量受損等不良反應(yīng)[29-31]。對(duì)復(fù)發(fā)或難治性NPM患者,甲氨蝶呤聯(lián)合低劑量皮質(zhì)類固醇是有效的治療選擇,但藥物不良反應(yīng)發(fā)生率并未降低[32]。
3中醫(yī)治療現(xiàn)狀
3.1中醫(yī)內(nèi)治法
燕京外科名家根據(jù)“陰陽(yáng)辨證”治療NPM,將此病分為陽(yáng)證、陰證和半陰半陽(yáng)證[33]。陽(yáng)證用藥時(shí)分火之虛實(shí),實(shí)火者宜清熱解毒,予清熱解毒湯,輔以涼血活血藥物,如生地、赤芍等;虛火者宜清熱養(yǎng)陰,在清熱瀉火時(shí)避免使用過于苦寒的藥物,以免傷其陰。陰證則遵循陽(yáng)和通腠、溫補(bǔ)氣血法則,以達(dá)溫通治療陰證瘡瘍的目的,宜服陽(yáng)和湯、補(bǔ)托透膿湯[34]。半陰半陽(yáng)證則首先調(diào)和陰陽(yáng),宜在“四藤組合”的基礎(chǔ)上辨證加減,后期健脾和胃,調(diào)補(bǔ)氣血,可用當(dāng)歸、白芍、木香、砂仁等。燕京外科名家的“陰陽(yáng)辨證”思想不但豐富了中醫(yī)學(xué)術(shù)理論,還可提高臨床療效、縮短病程,為后世治療此病提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。萬華教授辨證注重“熱毒”“痰濕”,將此病分為氣滯熱蘊(yùn)證、熱毒熾盛證、痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、余毒未清證和陽(yáng)虛痰凝證,分別予以清熱疏風(fēng)藥物、益氣托毒藥物、黃連解毒湯加減、黃連溫膽湯加減和陽(yáng)和湯加減對(duì)癥治療,取得較好療效[35]。
3.2中醫(yī)外治法
中醫(yī)外治法近年來在NPM的治療中效果顯著。常用外治法包括中藥外敷、火針療法、刺絡(luò)拔罐、拖線療法、墊棉療法等。
3.2.1中藥外敷療法中藥外敷是將中藥直接敷于患處,可使藥力直透皮表,以達(dá)消腫止痛、活血通絡(luò)的作用。張媞等[36]將由青黛、大黃、芙蓉葉、冰片等藥物制成的青消膏敷于患乳,疼痛緩解效果顯著,治療有效率可達(dá)90%。鄧衛(wèi)芳等[37]將萬應(yīng)膏外敷于患者乳腺腫塊周圍,每日換藥,連敷4周,治療后實(shí)驗(yàn)組有效率可達(dá)92%,隨訪1年復(fù)發(fā)率為14%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的38%,與付豹等[38]研究結(jié)果一致。外敷藥物可直接作用于患處,促進(jìn)炎癥吸收,緩解疼痛,降低疾病復(fù)發(fā)率。
3.2.2火針療法火針是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法,被廣泛應(yīng)用于癰疽病的治療中,近年來在NPM的治療中優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)[39]。劉勝教授根據(jù)NPM膿成期、潰后期、瘢痕期不同的臨床特點(diǎn)采取火針治療,膿成期以透膿點(diǎn)為中心在周圍多處穿刺排出火毒熱邪,潰后期通過火針灼燒加速創(chuàng)面愈合,瘢痕期對(duì)瘢痕進(jìn)行圍刺,抑制纖維結(jié)締組織增生,促進(jìn)瘢痕組織修復(fù)[40]?;疳樋捎行Эs短創(chuàng)面愈合時(shí)間,減少創(chuàng)面瘢痕,患者滿意度較高[41]。
3.2.3刺絡(luò)拔罐療法刺絡(luò)拔罐是拔罐療法的一種,在刺絡(luò)放血后再進(jìn)行拔罐,有清熱瀉火、活血通絡(luò)的功效[42]。刺絡(luò)拔罐療法常用于NPM腫塊期,可有效縮小乳房腫塊,緩解疼痛[43]。應(yīng)琰妮等[44]基于絡(luò)病理論局部用無菌三棱針刺入腫塊痛點(diǎn),出血后立即用閃火法拔罐,有效率達(dá)88.23%,顯著高于激素治療的64.71%。以皮膚破潰口為中心進(jìn)行點(diǎn)刺,借助拔罐的負(fù)壓將竇道、瘺管內(nèi)腐壞物質(zhì)吸出體外,相比手術(shù)治療損傷小、費(fèi)用低、患者接受度高[45]。
3.2.4拖線療法陸金根教授在借鑒傳統(tǒng)藥捻療法與掛線療法的基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“拖線療法”。將銀質(zhì)球頭探針貫通傷口,以線代刀,具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀的作用,促進(jìn)傷口內(nèi)膿液排出,促使組織創(chuàng)面修復(fù)[46]。宋曉耘等[47]采取拖線療法治療NPM,用球頭銀絲引導(dǎo)絲線,觀察患者膿腔引流情況,每日通過拖拉絲線換藥,可更好促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù),最大限度減少對(duì)乳房的損傷。鄭懿等[48]在拖線基礎(chǔ)上配合溫灸治療,每日用溫灸燈照射患乳,安全且操作簡(jiǎn)單,可有效縮短患乳創(chuàng)面愈合時(shí)間。
3.2.5墊棉療法墊棉療法是古老又極具特色的中醫(yī)外治法,通過墊襯、繃縛使創(chuàng)面保暖回陽(yáng)、氣血通暢,從而促進(jìn)瘡口愈合,具有“助瘡回陽(yáng)”的作用[49-50]。趙文潔[51]對(duì)NPM試驗(yàn)組患者進(jìn)行墊棉綁縛治療,大大縮短膿腫愈合時(shí)間,在乳房形態(tài)、換藥次數(shù)和治療成本上均優(yōu)于對(duì)照組。
4小結(jié)
NPM發(fā)病隱匿,病因未明,治療過程中易反復(fù)、瘡口遷延不愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,中醫(yī)和西醫(yī)治療NPM的方式多樣,各具優(yōu)缺點(diǎn)。西醫(yī)治療多選擇手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高且患者乳房形態(tài)不佳,患者接受度低。保守治療多使用抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物,長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的副作用。中醫(yī)則遵循整體觀念對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治,內(nèi)外治法各有優(yōu)勢(shì),但治療周期長(zhǎng),患者依從性欠佳。未來,需將中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)相結(jié)合,為患者制定更安全有效的個(gè)性化治療方案。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。
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(收稿日期:2024–06–23)
(修回日期:2024–09–14)