[摘要]慢性疲勞綜合征在育齡期女性中非常常見，常與情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素有關(guān)。臨證應(yīng)從整體出發(fā)，著眼于肝、脾、腎三臟，同時根據(jù)女性月經(jīng)周期氣血陰陽盈虧變化進(jìn)行分期論治：經(jīng)前期宜“疏”、行經(jīng)期宜“通”、經(jīng)后期宜“補(bǔ)”。治療中同時運(yùn)用“辨證祛邪、攻補(bǔ)兼施、扶正固本”的三步法序貫治療，可達(dá)到事半功倍的效果。

[關(guān)鍵詞]慢性疲勞綜合征；育齡期女性；經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號]R259[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.019

慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）是一組以持續(xù)或反復(fù)疲勞發(fā)作（半年以上）并伴有多種神經(jīng)和精神癥狀，但無器質(zhì)性和精神性疾病的癥候群[1-2]。隨著社會生活節(jié)奏的加快，人們的生活壓力增加，CFS已成為危害人類身心健康的公共衛(wèi)生問題之一[3]。在中國，面對工作和家庭雙重壓力，CFS在現(xiàn)代女性中的發(fā)病率更高。中醫(yī)學(xué)中無CFS病名，根據(jù)主要癥狀描述為“倦怠”“四肢勞倦”等，屬“虛勞”范疇。虛勞多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、外感六淫邪氣、內(nèi)傷七情飲食等多種原因所致，日久累及五臟，呈現(xiàn)以五臟虛損為主要表現(xiàn)的慢性衰弱癥狀?！澳幸跃珵橹?，女以血為主，其致病既殊，其施治亦異”，表明婦女虛勞與男子不同[4]。

防治結(jié)合、標(biāo)本兼治是治療本病行之有效的方法。女子以肝為先天，脾胃為后天，腎主封藏，將肝脾運(yùn)行之精華貯存。因此，育齡期女性CFS患者應(yīng)重視肝脾腎，倡導(dǎo)分期論治的基礎(chǔ)上序貫治療。茲將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1對CFS病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1肝與育齡期女性CFS的關(guān)系

《素問–六節(jié)藏象論》[5]曰：“肝者，罷極之本。”王冰注：“夫人之運(yùn)動者，皆筋力之所為也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罷極之本，魂之居也?！笨梢姼瓮ㄟ^筋來支配人體軀干、四肢屈伸運(yùn)動。筋失所養(yǎng)，運(yùn)動功能減退，易發(fā)疲勞[6]。

1.1.1肝體陰，主藏血“久視傷血，久臥傷氣”，久而久之肝血不足，無法化生及涵養(yǎng)肝氣，肝失條達(dá)；肝為經(jīng)血之源，沖脈起于胞中而通于肝，兩者皆稱為“血?！薄８窝蛔?，沖脈無以充盛，月事無法按時而下?！鹅`樞–本神》“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，魂不守舍，可見不寐，多夢、淺眠易醒，晨起倦怠乏力更明顯。

1.1.2肝為剛臟，主疏泄育齡期女性在家庭和生活的雙重壓力下，情緒易波動?！端貑枿C陰陽應(yīng)象大論》“怒傷肝，喜傷心，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎”。肝性剛烈，具有易亢、易逆、好動的特點(diǎn)，暴怒可致肝陽上亢，出現(xiàn)頭脹痛、眩暈等不適；肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁。育齡期女性思慮抑郁導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，可見郁郁寡歡，多疑善慮，部分患者氣郁日久，郁而化火見心煩易怒、頭脹頭痛等一系列情志癥狀，同時肝失疏泄，氣機(jī)不暢，絡(luò)脈不通，導(dǎo)致月事不暢。臨證常用柴胡類方，如逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血。常用方藥：當(dāng)歸15g、炒白芍15g、柴胡10g、茯苓15g、炒白術(shù)10g、薄荷6g、干姜5g、炙甘草5g；若患者兼有夜寐不安，夢多易醒，則選用柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝清心、重鎮(zhèn)安神，常用方藥：柴胡12g、黃_{qDY9CQKMtLwF/1Od7CB/PMkQQsDZ4XikcGe06Z1mUm0=}芩10g、黨參15g、姜半夏20g、桂枝10g、茯神20g、龍骨15～30g、牡蠣15～30g、生姜9g、大棗15g。

1.2脾與育齡期女性CFS的關(guān)系

脾在體合肌肉主四肢，氣血生化不足，無法涵養(yǎng)四末，從而出現(xiàn)乏力、疲倦等一系列癥狀。

1.2.1脾主運(yùn)化育齡期女性進(jìn)食不規(guī)律或暴飲暴食，或肝氣橫逆，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，一則無法運(yùn)化水谷精微，出現(xiàn)腹脹滿、大便溏結(jié)不調(diào)、納少納呆乃至倦怠、乏力等；二則津液生成及輸布障礙，水濕痰飲內(nèi)生，出現(xiàn)身體困重、乏力、嗜睡甚至水腫等癥狀。

1.2.2脾主統(tǒng)血患者常因飲食傷脾或思慮傷脾，氣血生化不足，血海不能滿盈，月事無以時下；生氣無源，氣衰而固攝作用減退，女性易出現(xiàn)月事淋漓不盡，色淡質(zhì)稀，崩漏，甚至經(jīng)期頭痛、乏力及外感等表現(xiàn)。何迎春臨證中常用三仁湯或補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方。癥見身體困重、乏力、嗜睡，舌苔厚膩等水濕內(nèi)生之象時，予三仁湯宣暢氣機(jī)、健脾化濕。常用方藥：杏仁10g、白豆蔻15g、炒薏仁30g、厚樸10g、姜半夏10g、茯苓30g、草果6g、砂仁6g、干姜5g、炙甘草6g、滑石30g、淡竹葉6g；癥見體倦肢軟、少氣懶言、月經(jīng)不調(diào)等脾氣虛弱征象，常用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，常用方藥：黨參20g、黃芪30g、炒白術(shù)15g、當(dāng)歸15g、升麻10g、柴胡10g、陳皮6g、炙甘草6g、干姜6g、大棗10g。

1.3腎與育齡期女性CFS的關(guān)系

何迎春認(rèn)為育齡期女性經(jīng)歷“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”后腎氣、腎精易虧虛，任脈不充，沖脈不盛，精血乏源，無以化血行經(jīng)，從而表現(xiàn)為月事前后不定期、倦怠乏力等癥狀。

1.3.1腎藏精腎貯藏五臟六腑之精和生殖之精?！胺蚓?，身之本也”。腎精充盛，正氣能抵御外邪，以達(dá)“陰平陽秘”[5]。育齡期女性經(jīng)歷“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”后抗邪能力下降，故易感冒、頭痛、乏力倦怠，經(jīng)期尤甚。腎陰腎陽為“五臟陰陽之本”。腎陰腎陽失衡可導(dǎo)致全身陰陽失衡，進(jìn)而出現(xiàn)精神不振、怕冷、反應(yīng)遲鈍等腎陽虛衰癥狀，或頭暈耳鳴、潮熱盜汗、咽干煩躁等腎陰虛癥狀。

1.3.2腎在體合骨，生髓，其華在發(fā)腎精不足，骨髓生化無源，無法營養(yǎng)骨骼，出現(xiàn)腰膝酸軟、骨軟無力。腎精盛衰影響腦髓充盛，故腎精不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)見神疲乏力、反應(yīng)遲鈍、健忘等癥。發(fā)為腎之外候，腎精虛衰，毛發(fā)易枯槁或脫落。

1.3.3腎在志為恐《素問–舉痛論》記載“恐則氣下……驚則氣亂”。過度恐懼不安，損傷心腎，可見下焦脹滿，心神不寧，夜寐不安；“腎藏精，精舍志”，腎精充足，則神志和利，志篤意堅(jiān)難傷；腎虛志傷意失，則喜忘前言，記憶力薄弱[7]。何迎春治療腎虛損所致的虛勞諸癥，常根據(jù)陰陽虛損表現(xiàn)選用六味地黃丸、金匱腎氣丸，嚴(yán)重者予以左歸丸、右歸丸為基礎(chǔ)方加減。常用方藥：生地黃15g、山藥20g、山萸肉15g、牡丹皮10g、澤瀉10g、茯苓10g。

2辨治經(jīng)驗(yàn)探微

何迎春認(rèn)為育齡期女性雖處于“四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯”時期，但CFS患者在工作和生育的雙重壓力下，易出現(xiàn)氣血不和，絡(luò)脈不通，陰陽失衡，久而久之出現(xiàn)肝腎不足。因此，患者往往兼有多種病機(jī)，虛實(shí)夾雜，而非單純一證。根據(jù)女性月經(jīng)周期和CFS的疾病特點(diǎn)，何迎春創(chuàng)立基于分期辨治的序貫療法，可使治療效果事半功倍[8]。

2.1分期辨治

2.1.1經(jīng)前期——宜“疏”此期為月經(jīng)來潮的前一周，女子氣血漸盛，由盛而滿。此時為達(dá)氣血疏泄順暢，應(yīng)以疏為用。《丹溪心法·六郁》記載“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”[9]?！鹅`樞·本神》曰：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則挽亂，四肢不舉?！盋FS患者情緒不寧，憂郁不暢，氣機(jī)紊亂，肝脾不調(diào)，脾運(yùn)失司，脾虛而致生化乏源，機(jī)體失于氣血充養(yǎng)而出現(xiàn)以疲勞為主的癥候群。故治療上應(yīng)疏肝解郁行氣。何迎春常用柴胡類方：若癥見善太息，四肢冰冷，胸脅肋部疼痛，選用柴胡疏肝散；若出現(xiàn)入睡困難，多夢，易驚醒，醒后更疲勞，選用柴胡加龍骨牡蠣湯[10]；若自覺潮熱、煩躁，常選用丹梔逍遙散等。

2.1.2行經(jīng)期——宜“通”此階段氣血由滿而溢，由藏轉(zhuǎn)瀉，故應(yīng)因勢利導(dǎo)，通因通用，以活血通經(jīng)為主，但CFS患者常因氣血不足而乏力。勞則氣耗，過勞損傷陰陽、臟腑[11]。脾胃為氣血生化之源，后天之本。《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門》[12]“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。脾主統(tǒng)血，五臟六腑之血，全賴脾之統(tǒng)攝。胃乃多氣多血之腑，足陽明胃經(jīng)與沖脈會于氣街，胃中水谷盛，則沖脈之血也盛，血海滿盈，由滿而溢，故月事以時下[13]。何迎春在治療時以“顧護(hù)脾胃、調(diào)整陰陽”為原則，注意“疏補(bǔ)結(jié)合”，故常在補(bǔ)益氣血基礎(chǔ)上加用補(bǔ)血活血藥物，以達(dá)通因通用之效。因此常選用八珍湯或歸脾湯健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)血，根據(jù)患者當(dāng)次月經(jīng)情況加用桃仁10g、紅花10g、香附15g、仙鶴草15～30g等。

2.1.3經(jīng)后期——宜“補(bǔ)”此期精血不足，血?？仗?，為重陰階段，治療以補(bǔ)腎固本、培補(bǔ)脾土、滋養(yǎng)精血為要，使經(jīng)血漸長，精血充盛、氣血調(diào)和。何迎春常用培補(bǔ)肝腎等方藥。若患者盜汗、腰酸明顯，常選用二仙湯溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉腎火。常用方藥：淫羊藿15g、仙茅15g、生巴戟肉15g、知母10g、黃柏10g；若月經(jīng)后乏力異常，少氣懶言，面色萎黃，常選用補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯等。

2.2序貫治療

在各期辨證時，何迎春的序貫療法貫穿始終。何迎春[14]認(rèn)為疾病初期，正氣未虛，以邪實(shí)為主，邪多由水濕阻滯、肝氣郁結(jié)所致，治應(yīng)健脾祛濕、疏肝解郁，多投以三仁湯、五苓散或柴胡疏肝散等；疾病中期，正氣漸虛，邪氣仍盛，結(jié)合育齡女性自身特點(diǎn)，氣為血之帥，氣虛則血虛，氣虛則血瘀，故多伴有瘀滯現(xiàn)象，臨證中應(yīng)治以補(bǔ)血活血，行氣化瘀，多予桃紅四物湯等；疾病后期，臟腑虧虛，肝腎不足，治療上宜補(bǔ)益肝腎，常用二仙湯、六味地黃丸等。整個治療過程中，何迎春時刻顧護(hù)脾胃，表現(xiàn)在慎用苦寒傷胃之品；瀉實(shí)補(bǔ)虛時常加入炒谷芽等健脾之品；動靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，如常用炒雞內(nèi)金、桑白皮組為對藥，補(bǔ)中寓消。

3驗(yàn)案舉例

王某，女，43歲，2022年6月28日初診：疲倦1年余，患者1年余前高齡產(chǎn)下孩子后勞累感加重。便秘，2～3日一行，有便意但需多次排便，大便不爽。自覺氣短、胸悶，脫發(fā)嚴(yán)重，睡眠欠佳、夢多，醒后更疲勞，雙下肢酸脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖、生化等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。末次月經(jīng)2022年6月15日，經(jīng)期5d，顏色初期偏深，有血塊，無痛經(jīng)，量正常。行經(jīng)前胸脹明顯，每逢經(jīng)期易感冒。舌淡苔白膩，脈沉細(xì)?？紤]目前患者處于月經(jīng)后期，故辨病為CFS，辨證脾虛濕盛，先投以三仁湯健脾利濕：炒苦杏仁10g、草豆蔻12g、炒薏仁30g、姜厚樸10g、姜半夏15g、茯苓30g、佩蘭15g、草果6g、砂仁6g、干姜6g、淡竹葉6g、桑白皮10g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：患者仍有乏力，舌苔白膩明顯消退，脈沉細(xì)，故辨證為中氣不足，予補(bǔ)中益氣湯加減：黨參20g、黃芪30g、炒白術(shù)15g、當(dāng)歸15g、升麻10g、柴胡10g、陳皮10g、炙甘草6g、干姜6g、大棗10g、砂仁10g（后下）、仙鶴草30g、藿香10g、炒雞內(nèi)金30g、澤蘭15g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

三診：乏力減輕，現(xiàn)伴有胸脹、腰酸、手足涼，即將行經(jīng)。舌淡白，脈沉細(xì)，辨證為肝郁脾虛，故予逍遙湯加減：炒當(dāng)歸15g、炒白芍15g、柴胡10g、茯苓20g、炒白術(shù)15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、紫蘇梗12g、桑白皮15g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

四診：患者訴經(jīng)期有血塊，量較前增多，乏力、嗜睡，無腰酸，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，辨證為氣血虧虛，故予八珍湯加減：生地黃15g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、川芎15g、太子參30g、茯苓12g、炒白術(shù)15g、陳皮10g、仙鶴草30g、桑白皮15g、紫蘇梗30g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

服藥1周期后自覺乏力減輕，腰酸消失，遵以上方法繼續(xù)辨證論治3個月，患者乏力明顯消失，食欲好轉(zhuǎn)，行經(jīng)前胸脹等不適消失，遂停用中藥，囑其食療方法。定期調(diào)理。

按語：“肝者，罷極之本”，肝木受邪后“肅殺而盛，則體重?zé)┰?。肝虛則筋弱不耐疲勞。該患者為高知人群，工作壓力大，日久則情志不遂，肝失條達(dá)，肝氣不舒，故氣郁胸中，而見胸悶氣短；肝郁化火，邪火擾動心神致心神不安，故見多夢；肝經(jīng)之循行，布行胸部，患者肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，故行經(jīng)期可見胸脹；平時飲食起居不規(guī)律，《難經(jīng)》“飲食勞倦則傷脾”。加之憂思傷脾，故見“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生”。其高齡產(chǎn)子，耗氣傷血，故見氣短乏力；“發(fā)為血之余，血為發(fā)之本”，氣血不足，故見脫發(fā)明顯。產(chǎn)后氣血兩虛，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，導(dǎo)致排便無力，大便難下；月經(jīng)期氣血更虧，上述癥狀更明顯。何迎春根據(jù)其月經(jīng)特點(diǎn)，初診時患者處于月經(jīng)后期，因其有水濕困脾之象，先予三仁湯健脾化濕。何迎春認(rèn)為治脾與治濕須相伴而行，正所謂“治濕不理脾，非其治也”。復(fù)診濕邪祛除后，予補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，同時加入健脾除濕之品；三診時因經(jīng)前期癥見胸脹，腹部隱痛等肝郁氣滯之象，予逍遙散行氣解郁；四診行經(jīng)期予八珍湯補(bǔ)益氣血。整個治療過程始終注意顧護(hù)胃氣，常用炒雞內(nèi)金、紫蘇梗等藥物，使其補(bǔ)而不滯。

4小結(jié)

育齡期女性CFS臨證中常見，處方用藥需根據(jù)辨證隨時調(diào)整方藥劑量。何迎春從女性月經(jīng)周期分期辨證，同時根據(jù)患者病情之邪正虛實(shí)，運(yùn)用“辨證祛邪、攻補(bǔ)兼施、扶正固本”三步法序貫治療，重視顧護(hù)脾胃的同時兼顧他臟，以此來調(diào)整陰陽平衡，從而達(dá)到良好的效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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