[摘要]目的探討三維能量多普勒超聲（three-dimensionalpowerDopplerultrasound，3D-PDUS）對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）的診斷價(jià)值。方法選取2021年9月至2023年12月于溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的孕晚期孕婦120例為研究對(duì)象，經(jīng)臨床和超聲證實(shí)的FGR孕婦50例納入病例組，胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常的孕婦70例納入對(duì)照組，比較兩組胎兒的腎臟容積和腎臟血流參數(shù)，比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)期情況。繪制受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）并計(jì)算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC），評(píng)價(jià)各血流參數(shù)對(duì)FGR的診斷效能。結(jié)果病例組胎兒的腎臟體積/孕周、腎臟血管化指數(shù)、血管化-血流指數(shù)、腎動(dòng)脈收縮期峰值流速均顯著低于對(duì)照組，腎動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期血流速度比值、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組胎兒的腎臟血流指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，腎臟體積/孕周和腎動(dòng)脈收縮期峰值流速的診斷效能較高，而聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能最高，AUC為0.89。病例組的低出生體重兒發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論使用3D-PDUS定量分析參數(shù)評(píng)估腎臟容積和血液灌注情況可預(yù)測(cè)FGR，有利于早期診斷FGR并指導(dǎo)臨床干預(yù)，有效減少不良妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]胎兒生長(zhǎng)受限；腎動(dòng)脈；腎臟容積；腎臟血流參數(shù)；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)]R445.1；R714.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.007

Diagnosticvalueof3D-PDUSassessmentoffetalkidneyforfetalgrowthrestriction

WANGQinxiao，ZHANGWen，YOULiyi，YANGSisi，CHENHaiying，JIAOYan

DepartmentofGynecologyandObstetricsUltrasound，WenzhouPeople’sHospital，Wenzhou325000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethediagnosticvalueofthree-dimensionalpowerDom9cmWiwIFVFAGlGRaj+qkw==pplerultrasound（3D-PDUS）infetalgrowthrestriction（FGR）.MethodsAtotalof120pregnantwomeninthethirdtrimesterwhoweregivenbirthinWenzhouPeople’sHospitalfromSeptember2021toDecember2023wereselectedasstudyobjects，50pregnantwomenwithFGRconfirmedbyclinicalandultrasoundwereincludedincasegroup，and70pregnantwomenwithnormalfetaldevelopmentwereincludedincontrolgroup.Therenalvolumeandrenalbloodflowparametersofthefetusesintwogroupswerecompared.Thepregnancyoutcomesandperinatalconditionsoftwogroupswerecompared.Receiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasplottedtocalculatetheareaunderthecurve（AUC），andthediagnosticefficacyofvariousbloodflowparametersforFGRwasevaluated.ResultsTherenalvolume/gestationalweek，renalvascularizationindex，vascularizationflowindexandrenalarterypeaksystolicvelocityofthefetusesincasegroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup，whilerenalarterypeaksystolicvelocity/enddiastolicvelocity，pulsationindexandresistanceindexweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinrenalflowindexbetweentwogroups（P>0.05）.ROCcurveresultsshowedthatthediagnosticefficacyofrenalvolume/gestationalweekandrenalarterypeaksystolicvelocitywerehigher，whilethediagnosticefficacyofcombinedapplicationwasthehighest，withanAUCof0.89.Therateoflowbirthweightinfantsincasegroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup，andneonatalApgarscorewassignificantlylowerthanthatincontrolgroup（P<0.01）.Conclusion3D-PDUSquantitativeanalysisparametersevaluatedrenalvolumeandbloodperfusioncouldpredictFGR，whichisconducivetoearlydiagnosisofFGRandguideclinicalintervention，andeffectivelyreduceadversepregnancyoutcomes.

[Keywords]Fetalgrowthrestriction;Renalartery;Renalvolume;Renalbloodflowparameter;Pregnancyoutcome

胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）在產(chǎn)科臨床中常見(jiàn)，通常指胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)未達(dá)到預(yù)期值的狀態(tài)[1]。中國(guó)FGR的發(fā)病率約為6.39%，F(xiàn)GR可增加早產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)窒息的發(fā)生率。FGR的治療原則在于尋找病因、促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)或適時(shí)終止妊娠[2]。因此，早期診斷FGR至關(guān)重要，可針對(duì)性給予早期干預(yù)和處理，提高圍生兒出生質(zhì)量。既往多通過(guò)測(cè)量胎兒大小診斷FGR，但對(duì)某些月經(jīng)周期不規(guī)律的孕婦常會(huì)導(dǎo)致誤判。隨著彩色多普勒超聲和三維能量多普勒超聲（three-dimensionalpowerDopplerultrasound，3D-PDUS）的日益普及，能否利用該技術(shù)診斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況成為新課題。正常胎兒各器官體積隨孕周的增加而逐漸增大，腎臟亦是如此。胎兒腎臟血管發(fā)育程度對(duì)腎臟血液循環(huán)至關(guān)重要[3]。本研究比較孕晚期FGR胎兒與健康胎兒的腎臟容積、腎臟多血流參數(shù)，為臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年9月至2023年12月于溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的孕晚期FGR孕婦50例納入病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠28～36周；②單胎妊娠；③連續(xù)3周測(cè)量宮高和腹圍低于第10百分位；④超聲檢查胎兒頭圍與腹圍之比小于同孕周正常平均值的第10百分位，或胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨的綜合評(píng)估小于同胎齡的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡范圍超出臨床研究者；②合并嚴(yán)重的全身性疾病；③孕前或孕期有不良藥物使用史，暴露于輻射或其他有害因素者；④合并高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；⑤不能參與整個(gè)過(guò)程者。選取同期70例正常孕婦納入對(duì)照組，孕婦宮高、腹圍與孕周一致；超聲檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨的綜合評(píng)價(jià)與孕周一致；孕婦身體健康，孕期無(wú)高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。病例組孕婦年齡22～40（29.64±4.17）歲，孕周28～36（32.44±3.82）周；對(duì)照組孕婦年齡22～42（30.53±4.49）歲，孕周28～36（31.65±3.17）周；兩組孕婦的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有孕婦均知情同意；本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021-283）。

1.2研究方法

1.2.1超聲檢查儀器采用GEVolusonE8型超聲診斷儀，探頭選擇二維腹部凸陣列（C1-5-D）和三維腹部凸陣列容積探頭（RAB6-D），頻率分別為3.5～5.0MHz和2.0～8.0MHz。

1.2.2二維超聲檢查孕婦仰臥位，對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)和附屬物進(jìn)行全面檢查。測(cè)量胎兒生長(zhǎng)相關(guān)指標(biāo)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨和肱骨，并使用儀器的產(chǎn)科軟件驗(yàn)證胎齡。以上操作均由一位具有多年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生完成。

1.2.3各參數(shù)檢測(cè)胎兒腎臟容積和腎臟能量參數(shù)的檢測(cè)如下：使用3D-PDUS，調(diào)節(jié)增益及深度，直至清晰顯示胎兒近場(chǎng)側(cè)腎邊界，應(yīng)用3D預(yù)掃描功能觀察并調(diào)節(jié)將三維容積感興趣區(qū)域覆蓋整個(gè)腎臟，最后通過(guò)虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析軟件，每30°選取一個(gè)切面，共6個(gè)切面，手動(dòng)勾畫(huà)病變區(qū)的包絡(luò)線，計(jì)算機(jī)生成三維能量多普勒直方圖，自動(dòng)計(jì)算并記錄腎臟體積（renalvolume，RV）、腎臟內(nèi)血管化指數(shù)（vascularizationindex，VI）、血流指數(shù)（flowindex，F(xiàn)I）、血管化-血流指數(shù)（vascularizationflowindex，VFI）。胎兒腎動(dòng)脈參數(shù)的檢測(cè)：取胎兒腎臟的近場(chǎng)側(cè)，多普勒聲束與血管之間的角度應(yīng)盡可能<30°，當(dāng)界面出現(xiàn)5～6個(gè)一致且穩(wěn)定的波形后凍結(jié)測(cè)量。測(cè)試指標(biāo)包括收縮期峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）、收縮期峰值流速/舒張末期血流速度比值（peaksystolicvelocity/enddiastolicvelocity，S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsationindex，PI）和阻力指數(shù)（resistanceindex，RI）。

1.2.4妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)期情況比較兩組低出生體重兒、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、Apgar評(píng)分等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）并計(jì)算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC），評(píng)估有效參數(shù)在診斷FGR中的有效性。

2結(jié)果

2.1兩組胎兒的腎臟容積及能量參數(shù)比較

由于RV隨孕周增大而增大，為比較參數(shù)的準(zhǔn)確性，故以RV與孕周的比值作為參數(shù)。病例組胎兒的RV/孕周、腎臟VI、腎臟VFI均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組胎兒的腎臟FI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。兩組胎兒的腎臟容積及能量多普勒典型圖像見(jiàn)圖1。

2.2兩組胎兒的腎動(dòng)脈參數(shù)比較

病例組胎兒的腎動(dòng)脈PSV顯著低于對(duì)照組，腎動(dòng)脈S/D、PI、RI均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3各指標(biāo)的診斷效能

使用ROC曲線計(jì)算AUC，單項(xiàng)指標(biāo)以RV/孕周的診斷有效性最高，AUC為0.84，其次為腎動(dòng)脈PSV，AUC為0.75，所有指標(biāo)聯(lián)合診斷的有效性最大，AUC達(dá)0.89，見(jiàn)表3、圖2。

2.4兩組孕婦的妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期情況比較

病例組的低出生體重兒發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表4。

3討論

FGR是指胎兒受多種病理性因素影響導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育不足、緩慢的情況，屬于產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的常見(jiàn)原因[4]。隨著中國(guó)剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、高齡妊娠的增多，F(xiàn)GR的檢出率也不斷升高[5]。超聲是診斷FGR最常用的方法。然而，如果僅基于產(chǎn)前檢查和身體發(fā)育指標(biāo)易出現(xiàn)誤診、漏診。腎臟是出生前維持胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要器官，且胎兒腎臟血流豐富，是判斷胎兒在子宮內(nèi)健康狀況的最重要器官之一。因此，本研究使用3D-PDUS評(píng)估FGR胎兒與正常胎兒在腎臟灌注和血管形成方面的差異，目的是評(píng)估該技術(shù)在診斷FGR胎兒中的價(jià)值。

3D-PDUS技術(shù)對(duì)低速血流的探測(cè)敏感度較高，可定量分析靶器官或組織的血流信息，獲得客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[6]。近年來(lái)，3D-PDUS在婦科的應(yīng)用越來(lái)越多，如子宮內(nèi)膜容受性和卵巢功能評(píng)估等。一項(xiàng)前瞻性縱向研究顯示，在孕32～36+6周階段，VI和VFI對(duì)預(yù)測(cè)FGR有一定價(jià)值[7]。腎臟的血液供應(yīng)是影響發(fā)育的重要因素之一，腎臟是微循環(huán)受損后最早被波及的臟器[8]。病例組胎兒的腎臟體積明顯小于對(duì)照組，表明FGR胎兒組織灌注受影響，導(dǎo)致腎臟無(wú)法達(dá)到預(yù)期的生長(zhǎng)速度，通過(guò)監(jiān)測(cè)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化可預(yù)測(cè)腎臟損害程度，因此孕期需加強(qiáng)對(duì)胎兒腎臟的血流監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠，避免不良預(yù)后發(fā)生。病例組胎兒的VI和VFI顯著低于對(duì)照組，表明腎臟內(nèi)血管數(shù)量減少，腎血管化明顯下降，導(dǎo)致腎臟血液灌注不足，與既往研究結(jié)果相符。然而，兩組胎兒的FI并無(wú)顯著差異，可歸因于FI只反映血流強(qiáng)度，而非灌注程度。因此，3D-PDUS可有效反映血液循環(huán)和物質(zhì)交換的狀態(tài)，及時(shí)反饋胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀態(tài)。

胎兒腎臟血流灌注豐富，腎動(dòng)脈血流參數(shù)可反映腎臟血供情況[9]。腎動(dòng)脈RI、PI及S/D作為評(píng)價(jià)妊娠晚期胎兒腎臟血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，可反映腎血管床的阻力狀態(tài)[10]。當(dāng)發(fā)生胎兒窘迫時(shí)，為優(yōu)先保障心、腦等重要臟器的血流供應(yīng)，腎血管收縮，血流量減少，導(dǎo)致阻力指標(biāo)升高[11]。本研究顯示，病例組胎兒的腎動(dòng)脈PSV低于對(duì)照組，而S/D、PI和RI均高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果一致，表明當(dāng)宮內(nèi)缺氧發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)胎兒血流再分配，舒張期腎動(dòng)脈血流量和腎灌注量減少，阻力增加，隨著缺氧的加重，可導(dǎo)致舒張末期血流消失或出現(xiàn)反向血流。ROC曲線顯示單一指標(biāo)中RV/孕周的診斷效能最高，說(shuō)明隨著孕周的增大，F(xiàn)GR胎兒腎臟容積的增長(zhǎng)越來(lái)越慢，預(yù)示腎臟的血液和能量供應(yīng)越來(lái)越差；其次腎動(dòng)脈PSV也是相對(duì)較好的指標(biāo)，且在沒(méi)有三維容積探頭情況下，通過(guò)測(cè)量腎動(dòng)脈指標(biāo)也是被推薦的方法之一。所有指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能最高，AUC為0.89，故聯(lián)合應(yīng)用各有效指標(biāo)可提高診斷效能，及時(shí)反饋宮內(nèi)胎兒狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組低出生體重兒發(fā)生率高于對(duì)照組，新生兒Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，表明FGR可增加不良妊娠結(jié)局，缺血缺氧不僅影響胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)，也影響新生兒出生質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)FGR孕婦的管理及新生兒的關(guān)注。兩組孕婦的早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明FGR不會(huì)提前發(fā)動(dòng)分娩，也不增加產(chǎn)后出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，3D-PDUS定量分析參數(shù)評(píng)估腎臟體積和血6DcN8OPvIFXcQFk/TAm8MsY7bQ1Rh+wrzWDY9ahXav8=液灌注可預(yù)測(cè)FGR，多個(gè)參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用具有更高的診斷價(jià)值，有利于FGR的早期篩查和診斷，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–04）

（修回日期：2024–08–29）