[摘要]目的比較三種內鏡下微創(chuàng)治療內痔的療效及安全性。方法回顧性分析2020年1月至2023年6月于紹興市上虞人民醫(yī)院行內鏡治療的222例內痔患者的臨床資料，根據(jù)治療方法將其分為單純硬化組（40例）、單純套扎組（114例）和聯(lián)合組（68例），比較三組患者的圍手術期指標、術后不良事件、有效率和滿意度。結果三組患者的手術操作時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），單純套扎組手術操作時間最短。三組患者的術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。單純套扎組和聯(lián)合組患者的肛門墜脹感、術后疼痛和排尿困難發(fā)生率顯著高于單純硬化組（P<0.05）；單純套扎組患者的術后出血發(fā)生率顯著高于單純硬化組和聯(lián)合組（P<0.05）。三組患者的治療有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），聯(lián)合治療效果最佳。三組患者的滿意度均較高，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論三種內鏡下微創(chuàng)治療內痔的方法均安全有效，套扎聯(lián)合硬化治療可有效改善癥狀，術后遲發(fā)性出血率低，是一種安全高效的治療方法。

[關鍵詞]內痔；內鏡下硬化治療；內鏡下套扎治療；套扎聯(lián)合硬化治療；并發(fā)癥；療效

[中圖分類號]R657.18[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.002

Efficacyandsafetyevaluationofthreekindsofminimallyinvasiveendoscopictreatmentforinternalhemorrhoids

WUShimin，YUFangfang，ZHANGLiya，CHENJianqiang，XIANGLijuan

DepartmentofGastroenterology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxing，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofthreekindsofendoscopicminimallyinvasivetreatmentofinternalhemorrhoids.MethodsTheclinicaldataof222patientswithinternalhemorrhoidswhounderwentendoscopictreatmentinShangyuPeople’sHospitalofShaoxingfromJanuary2020toJune2023wereretrospectivelyanalyzed.Accordingtothetreatmentmethod，thepatientsweredividedintosimplesclerotherapygroup（40cases），simpleligationgroup（114cases）andcombinedgroup（68cases）.Theperioperativeindexes，postoperativeadverseevents，effectiverateandsatisfactionofthreegroupswerecompared.ResultsTherewassignificantdifferenceinoperationtimeamongthreegroups（P<0.05），andtheoperationtimeofsimpleligationgroupwastheshortest.Therewasnosignificantdifferenceinpostoperativehospitalstayamongthreegroups（P>0.05）.Theincidencesofanaldistention，postoperativepainanddysuriainsimpleligationgroupandcombinedgroupweresignificantlyhigherthanthoseinsimplesclerotherapygroup（P<0.05）.Theincidenceofpostoperativebleedinginsimpleligationgroupwassignificantlyhigherthanthatinsimplesclerotherapygroupandcombinedgroup（P<0.05）.Therewassignificantdifferenceintreatmenteffectivenessamongthreegroups（P<0.05），andcombinedtreatmenthadthebesteffect.Thesatisfactionofthreegroupswashigher，andthedifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ConclusionThethreeendoscopicminimallyinvasivetreatmentmethodsforinternalhemorrhoidsaresafeandeffective.Ligationcombinedwithsclerotherapycaneffectivelyimprovesymptoms，andthepostoperativedelayedbleedingarelow，whichisasafeandefficienttreatmentmethod.

[Keywords]Internalhemorrhoids;Endoscopicsclerotherapy;Endoscopicligation;Ligationcombinedwithsclerotherapy;Complication;Curativeeffect

內痔是臨床常見的良性肛腸疾病，表現(xiàn)為肛門區(qū)域的靜脈曲張和黏膜下組織增生。內痔患病率逐年上升，對患者的日常生活產生極大的負面影響[1-2]。內痔的治療目標是減輕或消除患者癥狀，方法的選擇須考慮痔的嚴重程度及患者的承受能力，主要包括橡皮圈套扎、硬化劑注射和紅外線凝固療法等[3-5]。與傳統(tǒng)外科手術相比，內鏡微創(chuàng)治療具有安全性良好、操作快速簡便、并發(fā)癥少、恢復快、費用低等特點[6-10]。本研究對3種內鏡微創(chuàng)手術治療的內痔病例進行回顧性分析，比較其治療效果、并發(fā)癥及生活質量改善情況，為臨床診療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2020年1月至2023年6月于紹興市上虞人民醫(yī)院行內鏡治療的Ⅰ～Ⅲ度內痔患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國痔病診療指南（2020）》[11]中的診斷標準；②Ⅰ～Ⅲ度內痔；③以出血和脫垂為主要癥狀；④擇期在本院行內鏡治療。排除標準：①外痔或混合痔患者；②合并潰爛、感染、炎癥性腸病和惡性腫瘤等疾病者；③嚴重心肺功能不全或不能耐受內鏡治療者；④凝血功能異常者；⑤妊娠期或產褥期女性；⑥精神異常不能配合治療者。根據(jù)內鏡檢查結果將患者分為單純硬化組（40例）、單純套扎組（114例）和聯(lián)合組（68例）。本研究經(jīng)紹興市上虞人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理審批號：SRY-20230717-0003）。研究對象均簽署知情同意書。

1.2內鏡治療

1.2.1設備和耗材治療胃鏡，套扎器，透明帽，硬化劑為聚桂醇注射液，一次性內鏡用24G注射針。

1.2.2術前準備術前停用抗血小板藥物或抗凝藥物5～7d，排除手術禁忌，復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備。術前常規(guī)全結腸鏡檢查以排除腸道其他疾病，結束腸鏡檢查后更換治療胃鏡進鏡，順鏡和倒鏡觀察痔核大小、數(shù)量和表面情況，判斷脫垂和出血高風險的痔核，明確治療位點，再行內鏡下治療。

1.2.3操作方法患者左側臥位，進鏡前充分潤滑肛門及內鏡前端。依據(jù)《中國消化內鏡內痔診療指南及操作共識（2021）》[12]，結合術前診斷選擇內鏡下硬化、套扎或聯(lián)合治療方案。①單純硬化組：使用治療胃鏡，置入一次性內鏡用24G注射針，由肛側向口側進針，在聚桂醇注射液中加入少量亞甲藍作為示蹤劑，注射至痔核表面呈現(xiàn)均勻藍色為單點硬化治療終點，每點注射聚桂醇注射液不超過2ml，且總量<8ml，注射完畢緩慢將注射針芯退回，觀察滲血情況，必要時用透明帽壓迫穿刺點止血。②單純套扎組：于治療胃鏡鏡身前端安裝套扎器，在目標痔核近端肛直線上方1～2cm處進行套扎，將痔表面黏膜及黏膜下組織吸納入套扎圈，當出現(xiàn)“滿堂紅”后，釋放套扎環(huán)，再繼續(xù)吸引3～5s，對目標痔核逐一套扎，每例患者順鏡套扎3～4環(huán)，根據(jù)黏膜及痔核脫出情況追加倒鏡套扎，使用膠圈一般不超過7環(huán)。③聯(lián)合組：對較大痔核和痔上黏膜采用單純套扎組的方法進行內鏡下套扎治療，對剩余較小痔核，或在套扎球間隙及基底部追加硬化劑注射治療，術后充分沖洗觀察無出血和脫環(huán)情況后退鏡。

1.2.4術后管理術后囑患者注意休息，避免久坐久站、用力排便及劇烈活動。術后3d內流質飲食，半流質飲食1周，服用乳果糖軟化大便，酌情應用抗生素。對使用抗血小板藥物或抗凝藥物患者，術后5d可恢復治療。觀察并記錄患者術后有無出血、疼痛、肛門墜脹感和排尿困難等不良反應，必要時給予對癥治療。若無特殊情況，術后1～2d出院，隨訪3～12個月。

1.3觀察指標

①比較三組患者手術操作時間和住院時間。②術后不良事件：主要包括術后出血、肛門墜脹、疼痛、排尿困難。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評價，0分：術后無疼痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受，幾乎不影響生活；4～6分：中度疼痛，顯著疼痛并影響睡眠但能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍，影響睡眠或食欲。③治療有效率和患者滿意度：痊愈指術后脫出、出血等癥狀消失，肛門觸診無痔核，內痔分度較治療前下降一個等級及以上，痔核較治療前縮小50%及以上，出血情況較前改善50%及以上；好轉指治療后癥狀較前改善，內痔分度較治療前下降一個等級及以上，痔核較治療前縮小不足50%，出血情況較前改善50%以下；無效指治療后癥狀較前無好轉或加重；復發(fā)是指癥狀較前好轉，但隨訪期間再次發(fā)作。有效率=（痊愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。滿意度評價標準：滿意指患者對手術效果滿意或愿意推薦此手術至其他患者；不滿意指對手術效果不滿或不愿意推薦該手術至其他患者。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用單因素ANOVA檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患者的一般資料比較

三組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三組患者的內痔分度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2三組患者的圍手術期指標比較

三組患者的手術操作時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），單純套扎組的手術操作時間最短。三組患者的術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3三組患者的術后不良事件比較

三組患者術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，單純套扎組和聯(lián)合組患者的肛門墜脹感、術后疼痛和排尿困難發(fā)生率顯著高于單純硬化組（P<0.05）；單純套扎組患者的術后出血發(fā)生率顯著高于單純硬化組和聯(lián)合組（P<0.05），見表3。

2.4三組患者的治療有效率和患者滿意度比較

三組患者的治療有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中聯(lián)合組治療效果最佳，單純硬化組治療效果最差。三組患者的滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

中國的內痔患病率較高，最新流行病學調查結果顯示，全國18歲以上人群中的肛腸疾病患病率高達50.1%，其中痔病占98.09%，且59.86%為內痔[13]?！案貕|滑動/緩沖學說”是目前較為認可的內痔發(fā)病機制，認為肛墊在肛管內的異?；瑒涌蓪е聝戎痰陌l(fā)生[14]。

內鏡下硬化治療是向痔靜脈叢黏膜下注射硬化劑，導致痔血管閉塞、痔核組織纖維化，以達到改善脫垂和止血等效果。薈萃分析結果顯示，Ⅳ度以下內痔均適合硬化治療[15]。研究表明注射硬化劑的種類、劑量及位置與治療效果密切相關。Zhang等[16]研究顯示聚桂醇硬化治療Ⅳ度以下內痔的成功率和患者滿意率均達100%，僅1例患者治療后存在輕微的里急后重，無其他并發(fā)癥。

內鏡下套扎的原理是先將內痔吸引入套扎器內，再釋放橡皮圈套扎內痔的基底部，通過橡皮圈持續(xù)的彈性束扎力，阻斷內痔血供，導致痔核組織缺血壞死和脫落。薈萃分析提示Ⅲ度內痔，尤其脫垂嚴重者，內鏡下套扎治療的效果優(yōu)于硬化治療[17]。Schleinstein等[18]研究顯示應用內鏡下套扎方法治療Ⅱ、Ⅲ度內痔，有效率為86.2%，但術后疼痛和出血的發(fā)生率較高，分別為55.2%和29.3%。

本研究結果顯示，單純套扎組患者的手術操作時間明顯短于單純硬化組和聯(lián)合組，考慮可能與注射治療后需花費時間壓迫穿刺點有關。三組患者治療后住院時間均不超過2d，患者恢復比較無差異。

術后不良事件單純套扎組發(fā)生率最高，可能為套扎環(huán)過早脫落形成局部潰瘍所致。其中有3例套扎后膠圈脫落導致術后大出血，予急診內鏡下硬化劑注射止血。套扎治療患者的術后疼痛、肛門墜脹及排尿障礙情況較常見，可能與術后肛管神經(jīng)受刺激、麻醉對膀胱逼尿肌的持久影響、床上排便不便及術中液體補充過多有關。隨訪1年，患者對內鏡下內痔治療的總體滿意度和接受度較高，均在90%以上。單純硬化組的治療有效率最低，僅為80.0%。聯(lián)合組的治療有效率最高，歸因于膠圈套扎的組織基底部或間隙注射硬化劑使套扎組織脹大，局部血管的無菌性化學性炎癥不僅有效減少術后膠圈滑脫出血，且使痔核組織纖維化，減少術后短期內復發(fā)[19]。需注意的是，雖然聯(lián)合治療未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，但仍有7例患者術后疼痛明顯，可能是聯(lián)合治療時套扎位置較低累及齒狀線所致。

綜上，內鏡下套扎聯(lián)合硬化治療內痔在療效、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質量改善等方面表現(xiàn)出良好的效果。后續(xù)可通過擴大樣本量、增加評價指標和延長隨訪時間等進一步驗證套扎聯(lián)合硬化治療的優(yōu)勢和長期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• RISSS，WEISERFA，SCHWAMEISK，etal.Theprevalenceofhemorrhoidsinadults[J].IntJColorectalDis，2012，27（2）：215–220.
• KANDILAROVN，DIMITROVAV.Hemorrhoidaldisease-Contemporaryaspectsofthepathogenesis，clinicalcourse，diagnosisandtreatment[J].Khirurgiia（Sofiia），2015，81（1）：38–56.
• VANTOLRR，KLEIJNENJ，WATSONAJM，etal.EuropeanSocietyofColoProctology：Guidelineforhaemorrhoidaldisease[J].ColorectalDis，2020，22（6）：650–662.
• MULDOONR.ReviewofAmericanSocietyofColonandRectalSurgeonsclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofhemorrhoids[J].JAMASurg，2020，155（8）：773–774.
• IDREESJJ，CLAPPM，BRADYJT，etal.Evaluatingtheaccuracyofhemorrhoids：Comparisonamongspecialtiesandsymptoms[J].DisColonRectum，2019，62（7）：867–871.
• 張婷，龍楚彥，崔伯塔，等.透明帽輔助內鏡下硬化術治療痔瘡的前瞻性研究（含視頻）[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（10）：709–712.
• 王軍民，馬歡，趙文娟，等.內鏡下套扎術治療內痔54例前瞻性研究[J].中國內鏡雜志，2020，26（4）：50–54.
• 李顯芳，覃泳繽，黎振林，等.內鏡下聚桂醇泡沫硬化劑治療內痔的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2020，15（2）：242–243.
• 沈峰，瞿春瑩，張毅，等.腸鏡下泡沫硬化劑治療出血性內痔的療效評估[J].中華消化內鏡雜志，2019，36（12）：917–922.
• 楊義超，趙東志，陳玉杰，等.內鏡下硬化劑注射術及套扎術治療Ⅱ度內痔的臨床研究[J].中華胃腸內鏡電子雜志，2020，7（4）：193–197.
• 中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會.中國痔病診療指南（2020）[J].結直腸肛門外科，2020，26（5）：519–533.
• 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會內痔協(xié)作組.中國消化內鏡內痔診療指南及操作共識（2021）[J].中華消化內鏡雜志，2021，38（9）：676–687.
• 江維，張虹璽，隋楠，等.中國城市居民常見肛腸疾病流行病學調查[J].中國公共衛(wèi)生，2016，32（10）：1293–1296.
• GAJF，TRECCAA.New“PATE2006”systemforclassifyinghemorrhoidaldisease：Advantagesresultingfromrevisionof“PATE2000Sorrento”[J].ChirItal，2007，59（4）：521–526.
• YANOT，NOGAKIT，ASANOM，etal.Outcomesofcase-matchedinjectionsclerotherapywithanewagentforhemorrhoidsinpatientstreatedwithorwithoutbloodthinners[J].SurgToday，2013，43（8）：854–858.
• ZHANGT，XULJ，XIANGJ，etal.Cap-assistedendoscopicsclerotherapyforhemorrhoids：Methods，feasibilityandefficacy[J].WorldJGastrointestEndosc，2015，7（19）：1334–1340.
• MACRAEHM，MCLEODRS.Comparisonofhemorrhoidaltreatments：AMeta-analysis[J].CanJSurg，1997，40（1）：14–17.
• SCHLEINSTEINHP，AVERBACHM，AVERBACHP，etal.Endoscopicbandligationforthetreatmentofhemorrhoidaldisease[J].ArqGastroenterol，2019，56（1）：22–27.
• 王津，梁仁崢，劉衛(wèi)民.五點套扎法聯(lián)合消痔靈硬化注射治療內痔的臨床研究[J].河北醫(yī)學，2018，24（12）：2062–2065.

（收稿日期：2024–06–13）

（修回日期：2024–09–14）