摘要：目的 "應(yīng)用超聲檢測多部位內(nèi)臟脂肪，評估其與缺血性腦卒中（CIS）的關(guān)聯(lián)，識別相關(guān)風(fēng)險因素，為CIS的早期診斷和預(yù)防提供新的視角。方法 "連續(xù)納入2022年9月～2023年9月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為缺血性腦卒中的患者89例及健康志愿者90例，分別作為卒中組和對照組，采用超聲技術(shù)測量多個部位內(nèi)臟脂肪參數(shù)并進(jìn)行組間比較。結(jié)果 "兩組在中國人內(nèi)臟脂肪指數(shù)、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、心外膜脂肪組織（EAT）、腹膜前脂肪厚度、右腎后周脂肪厚度、內(nèi)臟脂肪體積及左右腎脂肪囊厚度等多個內(nèi)臟脂肪參數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），其中EAT的OR值為2.258（1.805～2.834），明顯高于其他指標(biāo)。多因素Logistic回歸分析顯示，IMT（OR=1.004，P=0.013）、EAT（OR=4.040，Plt;0.001）對CIS的影響有統(tǒng)計學(xué)意義；ROC曲線分析顯示IMT、EAT的曲線下面積分別為0.708、0.882，有較高的敏感度，確定其臨界值分別為1275 μm、17.54 mm。結(jié)論 "超聲測量多部位內(nèi)臟脂肪參數(shù)與CIS有關(guān)，IMT、EAT是CIS的獨立影響因素，IMT、EAT值越大患CIS的風(fēng)險越高，其中EAT的診斷效能更高；當(dāng)超聲檢測的EAT超過臨界值時，臨床可以通過早期指導(dǎo)或干預(yù)以降低卒中的發(fā)病風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：脂肪；內(nèi)臟脂肪測量；超聲檢測；缺血性腦卒中

A preliminary study of the correlation between ultrasound detection of multi site visceral fat and cerebral ischemic stroke

TANG Min， YAN Tianhui， YANG Qian， SUN Hui， ZHANG Xia

Department of Ultasound Medicine， The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Wuhu 241001， China

Abstract： Objective To evaluate the association between visceral fat in multi sites and cerebral ischemic stroke （CIS） by applying ultrasound detection， identify relevant risk factors， and provide a new perspective for the early diagnosis and prevention of CIS. Methods Eighty?nine patients diagnosed with CIS in the neurology department of Yijishan Hospital， Wannan Medical College as well as 90 healthy volunteers from September 2022 to September 2023 "were included， as stroke group and control group respectively. Ultrasound technology was used to measure visceral fat parameters in multi sites， and compared between groups. Results The differences of Chinese visceral adiposity index， intima-media thickness （IMT）， epicardial adipose tissue （EAT）， preperitoneal fat thickness， posterior right periphery fat thickness， visceral adipose tissue and left or right renal fat sac thickness between the two groups were statistically significant （Plt;0.05）. The OR value of EAT was 2.258 （1.805-2.834）， which was significantly higher than other indicators. After adjusting for multiple variables， multivariate Logistic regression analysis showed that IMT （OR=1.004， P=0.013） and EAT （OR=4.040， Plt;0.001） had a statistically significant impact on CIS. ROC curve analysis determined that the AUC values of IMT and EAT were 0.708， 0.882， respectively， which had high sensitivity， and the critical values were 1275 μm and 17.54 mm， respectively. Conclusion Ultrasound measurement of multi sites visceral fat parameters is related to CIS， and IMT and EAT are independent influencing factors of CIS. The higher the IMT and EAT values， the higher the risk of developing CIS， with EAT having higher diagnostic efficacy.

Keywords： fat; visceral fat measurement; ultrasound detection; cerebral ischemic stroke

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點［1］，其中缺血性腦卒中（CIS）約占腦卒中的70%［2］。流行病學(xué)調(diào)查顯示肥胖是腦卒中的重要危險因素，脂肪堆積會增加心腦血管疾病的發(fā)病率［3］。一項通過CT測量腹部脂肪的研究顯示，內(nèi)臟脂肪的蓄積與無癥狀性腦梗死獨立相關(guān)，而與肥胖一般測量指標(biāo)如腰圍等無關(guān)［4］。近年來，人們更加關(guān)注脂肪組織分布而非整體肥胖對腦卒中的重要預(yù)測價值［5］。有研究證實，較高的皮下脂肪和較低的內(nèi)臟脂肪與缺血性腦卒中及其治療后的功能預(yù)后程度呈負(fù)相關(guān)［6］，說明脂肪組織的分布可能有助于評估腦卒中的風(fēng)險和預(yù)后。臨床上量化內(nèi)臟脂肪的現(xiàn)有手段主要包括CT和MRI，這兩種技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時、成本高并且具有放射性。雖然目前對于內(nèi)臟脂肪的測量較少使用超聲，但是研究發(fā)現(xiàn)超聲測量的內(nèi)臟脂肪指標(biāo)與CT和MRI 獲得的內(nèi)臟脂肪指標(biāo)有很強(qiáng)的相關(guān)性［7］，同時具有重復(fù)性良好、無創(chuàng)、簡單安全及經(jīng)濟(jì)等一系列優(yōu)點，可見超聲測量內(nèi)臟脂肪更具有優(yōu)勢。既往有研究通過超聲測量內(nèi)臟脂肪并評估超聲指標(biāo)對CIS的預(yù)測作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有心外膜脂肪組織對卒中有顯著的預(yù)測價值［8］，但是該研究應(yīng)用超聲測量的內(nèi)臟脂肪指標(biāo)較少，且未測量臟器周圍脂肪，不能具體地反映人體各部位內(nèi)臟脂肪與腦卒中的相關(guān)性。本研究旨在通過超聲檢測多部位內(nèi)臟脂肪，評估各脂肪指標(biāo)與缺血性腦卒中的相關(guān)性，找出CIS的危險因素，以期為腦卒中的早期預(yù)防、診斷和治療提供新的策略和指標(biāo)。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

選取2022年9月～2023年9月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診為CIS的患者89例及健康志愿者90例。CIS患者納入標(biāo)準(zhǔn)參考符合依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡gt;18歲；符合上述腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即起病急，具有局灶性神經(jīng)功能癥狀或體征，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實病灶存在；臨床檢查資料無缺失且愿意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭或嚴(yán)重的心臟瓣膜缺陷；心源性腦卒中；過去5年內(nèi)的腫瘤疾病、繼發(fā)性肥胖原因或既往肥胖干預(yù)、體質(zhì)量意外下降10%；超聲成像質(zhì)量差；BMI≥25 kg/m2或lt;18.5 kg/m2。本研究獲得皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會的審批，倫理審批號：（2019）倫審研第（88）號，受檢患者及其家屬均已簽署知情同意書。兩組間性別、年齡、BMI、腰圍、一般病史及血脂等生化指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），中國人內(nèi)臟脂肪指數(shù)（CVAI）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，表1）。

1.2 "儀器與方法

1.2.1 儀器 " Philips EPIQ7C超聲診斷儀，配有線陣、凸陣及扇形探頭。

1.2.2 "一般資料獲取 " 年齡、性別、體質(zhì)量、身高、BMI、腰圍、高血壓和糖尿病史以及血脂。通過完整的一般資料計算受試者的CVAI，計算公式為：

男性CVAI=-267.93+0.68×年齡+0.03×BMI+4.00×腰圍+22.00×Log10甘油三酯?16.32×高密度脂蛋白膽固醇；

女性CVAI=-187.32+1.71×年齡+4.23×BMI+1.12×腰圍+39.76×Log10甘油三酯?11.66×高密度脂蛋白膽固醇［10］。

1.2.3 "腹部脂肪測量 " 檢查均由1位經(jīng)驗豐富的超聲科高年資醫(yī)師完成，參與者取仰臥位，使用凸陣探頭進(jìn)行檢查，為避免呼吸干擾，于呼氣末取圖，測量時輕壓腹壁以避免低估測量指標(biāo)，進(jìn)行以下測量：在臍部和劍突之間測量皮下脂肪厚度（SCFT）即腹白線和脂肪-皮膚界面之間的最小脂肪厚度；在右腎后壁的腎周間隙測量右腎后周脂肪厚度（PRPFT）［11］，并在左、右腎下極測量脂肪囊最厚的部位，即為左右腎下極脂肪囊厚度。腹膜前脂肪厚度（PPFT）測量腹白線和肝臟上表面之間的最大脂肪厚度；在臍上方1 cm處測量腹直肌的內(nèi)側(cè)到腹主動脈前壁的厚度即腹部內(nèi)臟脂肪厚度（VFT）［12］；同時還測量了腹直肌內(nèi)側(cè)到腹主動脈后壁之間的厚度及脾靜脈和腹肌內(nèi)側(cè)之間的距離并聯(lián)合其它測量值計算內(nèi)臟脂肪體積（VAT）［13］。然后囑患者取左側(cè)臥位，使用心臟探頭，在胸骨左緣2～3肋間取得胸骨旁左心室長軸切面，并且以主動脈瓣環(huán)作為解剖標(biāo)志，收縮期測量壁層心包與右室游離壁之間的低回聲區(qū)的最大厚度即心外膜脂肪組織（EAT）［14］。所有患者均進(jìn)行3次掃查，取均值。

1.2.4 "頸部血管測量 " 頸動脈彩超由同一位醫(yī)師進(jìn)行，參與者取仰臥位，頭略后仰，使用線性陣列探頭進(jìn)行，在頸總動脈遠(yuǎn)段（分叉水平下方1.0～1.5 cm），避開斑塊位置，測量內(nèi)膜內(nèi)緣至中膜外緣的最大垂直距離，即為IMT厚度，雙側(cè)頸部血管均進(jìn)行掃查，若僅有一側(cè)血管IMT增厚，則選取最厚處為參考標(biāo)準(zhǔn)。頸動脈外中膜厚度（EMT）是頸動脈中膜-外膜邊界與頸靜脈壁-管腔界面之間的距離，以標(biāo)準(zhǔn)化方案手動測量，在竇部近段測最厚的距離［15］。所有患者均進(jìn)行3次掃查，取均值。

1.3 "統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩兩比較采用U檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；對組間有差異的影響因素進(jìn)行單因素及多因素二元Logistic回歸分析。采用ROC曲線確定獨立影響因素的最佳截斷值；一致性分析采用組內(nèi)相關(guān)性分析進(jìn)行檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組內(nèi)臟脂肪各指標(biāo)比較

兩組IMT、EAT、PPFT、PRPFT、VAT及左、右腎脂肪囊厚度相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組EMT、SCFT、VFT、VFT/SCFT相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表2）。

2.2 "單因素及多因素Logistic回歸分析

CVAI、IMT、EAT、PPFT、PRPFT及左、右腎脂肪囊值越大患CIS的風(fēng)險越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，表3）；調(diào)整多變量后再進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組間IMT、EAT的差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，表4）。

2.3 ROC曲線分析

IMT、EAT的AUC值分別為0.708（95%CI： 0.632～0.784）、0.882（95%CI： 0.830～0.933），其中EAT對CIS有較好的診斷價值，計算出其臨界值分別為1275 μm、17.54 mm，其敏感度分別為55.1%、77.8%，特異度分別為87.8%、84.4%，約登指數(shù)分別為0.329、0.653（圖1）。

2.4 "一致性分析

由另一位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師按照同樣的測量標(biāo)準(zhǔn)對EAT及IMT進(jìn)行測量，組內(nèi)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，一致性系數(shù)分別為0.874、0.995。

2.5 "典型圖例

對照組與卒中組在超聲測量指標(biāo)具有差異性，其中卒中組的頸動脈指標(biāo)只有IMT（圖2）的測量值大于對照組，而EMT在兩組之間無明顯差異（圖3）。卒中組脂肪指標(biāo)中EAT、PPFT、PRPFT及左右腎周脂肪囊測量值大于對照組，SCFT及VFT在兩組之間的測量差異不顯著（圖4～9）。

3 "討論

VAT是用于儲存過量能量的主要部位，但它也是影響有機(jī)體代謝的重要內(nèi)分泌器官［16］，脂肪細(xì)胞會分泌局部和全身的促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致胰島素抵抗及代謝紊亂等，進(jìn)而破壞心腦血管以及器官的正常功能［17］。研究顯示，內(nèi)臟脂肪異常堆積不僅會增加顱內(nèi)動脈硬化狹窄的風(fēng)險，而且與中風(fēng)發(fā)病率呈正相關(guān)［18-19］。因此，本研究通過超聲測量內(nèi)臟脂肪，從而探討內(nèi)臟脂肪與腦卒中的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在一般資料方面僅CVAI有差異，而超聲測量指標(biāo)如IMT、EAT、PPFT、PRPFT、VAT及腎周脂肪囊等在兩組間均有差異。單因素分析顯示，隨著IMT、EAT、PPFT、PRPFT、VAT及左右腎周脂肪囊厚度的增大，患CIS的風(fēng)險增加；將上述指標(biāo)進(jìn)行多變量回歸分析，結(jié)果顯示IMT、EAT是CIS的獨立危險因素。

EAT是胚胎性的腹部器官，它屬于一種內(nèi)臟脂肪，當(dāng)EAT異常堆積時產(chǎn)生的促炎性脂肪因子（例如脂聯(lián)素等）以及游離脂肪酸可以通過旁分泌作用于鄰近冠脈或全身血管，引起冠脈及顱內(nèi)血管動脈粥樣硬化的發(fā)生；同時，EAT緊貼心肌可產(chǎn)生心房心肌脂肪浸潤，從而改變心房電生理特性，引發(fā)房顫，這兩種病理改變都可能導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生發(fā)展［20-22］。本研究發(fā)現(xiàn)EAT是CIS的獨立危險因素，并且隨著心外膜脂肪的增厚，患者發(fā)生卒中的風(fēng)險會隨之增加，這與既往研究［8］一致，其研究認(rèn)為EAT應(yīng)作為確認(rèn)卒中風(fēng)險的工具應(yīng)用于臨床實踐。但是既往研究中IMT與腦卒中沒有明顯相關(guān)性，這與本研究結(jié)果不一致。根據(jù)本研究結(jié)果，除EAT外，IMT也是CIS 的獨立危險因素。而IMT也是頸動脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，隨著IMT的增厚會形成頸動脈粥樣硬化斑塊，一旦斑塊破潰脫落，就容易導(dǎo)致顱內(nèi)動脈栓塞，直接造成卒中的發(fā)生［23］。研究表示早期干預(yù)能夠有益的影響IMT，預(yù)防中風(fēng)［24］。因此，本研究認(rèn)為EAT及IMT在未來也可以作為評估CIS發(fā)生的風(fēng)險因素。本研究還采用ROC曲線進(jìn)一步探究了這兩個獨立影響因素對CIS的診斷效能，發(fā)現(xiàn)EAT診斷效能更高（AUC=0.882），IMT、EAT的最佳截斷值分別為1275 μm、17.54 mm。恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可減少內(nèi)臟脂肪的堆積［25］，若發(fā)現(xiàn)患者心外膜脂肪組織超過其臨界值時，可囑患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，可能會延緩患者患心腦血管疾病時間。

本研究結(jié)果顯示，隨著CVAI、PPFT、PRPFT及VAT的升高，患者中風(fēng)的風(fēng)險增加；但在調(diào)整了多因素后結(jié)果提示其并不是CIS的獨立危險因素，與既往類似研究［26］一致。目前，PPFT、PRPFT及VAT的相關(guān)研究并不多，有研究認(rèn)為它們是冠心病的預(yù)測因子［25， 27-28］，但可能不同樣適用于腦卒中。而CVAI作為評估內(nèi)臟脂肪功能的綜合指標(biāo)，已被證明與顱內(nèi)動脈粥樣硬化相關(guān)［29］，并且對腦卒中的短期死亡率有預(yù)測作用［30］，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)CVAI對卒中有預(yù)測作用。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因：首先，可能由于樣本量較少影響了結(jié)果；其次，可能是由于CVAI及VAT是利用受試者的一般指標(biāo)計算，而本研究中研究組與對照組在一般指標(biāo)方面差異不大。對于VFT及SCFT，本研究發(fā)現(xiàn)超聲測量的腹部皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪與CIS之間不存在顯著的聯(lián)系，這與既往研究［31］結(jié)果不一致，既往研究認(rèn)為VFT/SCFT可以作為預(yù)測頸動脈粥樣硬化的獨立因子，但在本研究中其與CIS沒有明顯的相關(guān)性，可能是種族差異或樣本量不足所造成。

本研究也存在一些局限性：首先，納入的樣本量不夠多，這可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果出現(xiàn)偏倚；其次，MRI和CT是測量腹部脂肪較精準(zhǔn)的成像方式，本研究并未用MRI或CT測量來評估超聲測量的準(zhǔn)確性。后續(xù)研究將會加大樣本量并聯(lián)合更精確的測量方法驗證超聲測量的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究通過超聲測量內(nèi)臟脂肪指標(biāo)發(fā)現(xiàn)其與CIS有關(guān)，并且EAT、IMT是CIS的獨立影響因素，其中EAT具有更高的診斷效能。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪與CIS有關(guān)，而CIS是冠狀動脈、大腦動脈和其他動脈粥樣硬化形成和演變的窗口，表明內(nèi)臟脂肪與心腦血管疾病之間存在密切相關(guān)。未來會進(jìn)一步深入研究內(nèi)臟脂肪與其他心腦血管疾病的關(guān)系，為臨床早期診斷及干預(yù)提供更加可靠的依據(jù)及決策支持。

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（編輯：林 "萍）