摘" " 要" " 目的" " 應用Meta分析系統(tǒng)評價超聲影像組學診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移（ALNM）的臨床價值。方法" " 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，搜索建庫至2023年10月1日關于超聲影像組學對乳腺癌患者ALNM的診斷性研究，由2名研究人員篩選文獻并提取有效數(shù)據(jù)，采用Stata 17.0、RevMan 5.3和Meta-Disc 1.4統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結果" " 本研究最終納入14篇文獻，研究對象包括乳腺癌患者4469例，其中ALNM患者1748例，非ALNM患者2721例。Meta分析結果顯示，超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的合并靈敏度為0.79［95%可信區(qū)間（CI）：0.73～0.85］，合并特異度為0.79（95%CI：0.71～0.85），合并陽性似然比為3.70（95%CI：2.70～5.10），合并陰性似然比為0.26（95%CI：0.19～0.35），合并診斷比值比為14.0（95%CI：8.0～24.0），綜合受試者工作特征曲線下面積為0.86（95%CI：0.83～0.89）。合并結果的異質性并非單項研究引起，亞組分析顯示，樣本量大小和文獻發(fā)表地可能是造成異質性的原因。Deek’s漏斗圖提示不存在潛在的發(fā)表偏倚（t=0.37，P=0.72）。Fagan圖顯示，超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的驗前概率為50%，當陽性似然比為4、陰性似然比為0.26時，其驗后概率分別為79%、21%。結論" " 超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM具有一定的臨床價值。

關鍵詞" " 超聲檢查；影像組學；乳腺癌；腋窩淋巴結轉移；Meta分析

［中圖法分類號］R445.1；R737.9" " " ［文獻標識碼］A

Ultrasound radiomics in the diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer：a systematic review and Meta-analysis

WU Qi，WANG Xinyi，JIANG Mengqi，ZHANG Guangwu

School of Public Health and Health，Hubei University of Medicine，Hubei 442000，China

ABSTRACT" " Objective" " To systematically evaluate the clinical value of ultrasound radiomics in the diagnosis of axillary lymph node metastasis（ALNM） in patients with breast cancer by Meta-analysis.Methods" "PubMed，Web of Science，Embase，Cochrane Library，CNKI，Wanfang Data knowledge service platform，VIP database and China biomedical literature database were searched by computer.The databases were conducted to collect diagnostic studies on ultrasound radiomics for ALNM in breast cancer patients.The search time limit was set from inception to October 1，2023.Two researchers screened the literature and extracted valid data，statistical software Stata 17.0，RevMan 5.3 and Meta-Disc 1.4 were used for Meta-analysis.Results" " A total of 14 literatures were included in this study，there were 4469 cases of breast cancer patients，including 1748 cases of ALNM patients and 2721 cases of non-ALNM patients.The results of Meta-analysis showed that the combined sensitivity of ultrasound radiomics for ALNM diagnosis in breast cancer patients was 0.79［95% confidence interval（CI）：0.73～0.85］，the combined specificity was 0.79（95%CI：0.71～0.85），the combined positive likelihood ratio was 3.70（95%CI：2.70～5.10），the combined negative likelihood ratio was 0.26（95%CI：0.19～0.35），the combined diagnostic odds ratio was 14.0（95%CI：8.0～24.0），and the area under the comprehensive receiver operating characteristic curve was 0.86（95%CI：0.83～0.89）.The heterogeneity of the combined results was not caused by a single study.Subgroup analysis showed that the sample size and the publication area of the literature might be the reasons for the heterogeneity.Deek’s funnel plot showed that there was no potential publication bias（t=0.37，P=0.72）.Fagan plot showed that the prior probability of ultrasound radiomics in the diagnosis of ALNM was 50%，when the positive likelihood ratio was 4 and the negative likelihood ratio was 0.26，the posterior probability was 79% and 21%，respectively.Conclusion" " Ultrasound radiomics has a certain clinical value in the diagnosis of ALNM in patients with breast cancer.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Radiomics；Breast cancer；Axillary lymph node metastasis；Meta-analysis

乳腺癌是全球女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，已成為威脅我國女性生命健康的最嚴重疾?。?］。乳腺癌最常見的轉移方式是癌細胞通過淋巴管侵入腋窩淋巴結，故腋窩淋巴結轉移（axillary lymph node metastasis，ALNM）是評估乳腺癌患者腫瘤分期和制定治療策略的重要指標，對患者生存質量和生存時間均有重要影響［2-3］。目前評估ALNM狀態(tài)的方法主要有影像學檢查、前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）等，但是傳統(tǒng)的超聲和MRI等影像學檢查方法評估ALNM狀態(tài)的準確率有待提高［4］；而SLNB、ALND均屬有創(chuàng)性檢查，可能導致局部感染、淋巴水腫及運動受限等并發(fā)癥，限制了其在臨床中的應用［5］。超聲影像組學是利用高通量數(shù)據(jù)挖掘等方法從超聲圖像中提取大量特征，以此反映腫瘤的微觀變化和生物學行為，在腫瘤生物學和精準醫(yī)療方面具有巨大潛力。近年來，超聲影像組學對ALNM的診斷價值被逐漸認可，但不同研究結果差異較大，目前仍然缺乏超聲影像組學診斷ALNM的系統(tǒng)評價。本研究應用Meta分析對國內外診斷性研究進行篩選和分析，旨在探討超聲影像組學在診斷乳腺癌患者ALNM中的價值，為臨床決策和預后管理提供循證依據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為建庫至2023年10月1日，采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括“超聲”“影像組學”“超聲影像組學”“乳腺癌”“腋窩淋巴結轉移”“前哨淋巴結轉移”；英文檢索詞包括“ultrasound”“ultrasonic”“radiomics”“imagingomics”“ultrasound-based radiomics”“breast neoplasms”“breast cancer”“breast tumor”“axillary lymph node”“sentinel lymph node”。為避免重復和遺漏，對檢索得到的文獻進行校對和引文追溯。本研究遵循系統(tǒng)評價和Meta分析優(yōu)先報告的條目（PRISMA）指南。

二、納入與排除標準

1.納入標準：①研究類型為診斷性研究；②試驗組研究對象為乳腺癌ALNM患者，對照組研究對象為乳腺癌非ALNM患者；③有明確的乳腺癌診斷標準，且ALNM診斷金標準為病理檢查；④可以直接提取或間接計算得到真陽性、假陽性、真陰性和假陰性例數(shù)。

2.排除標準：①非診斷性研究，包括臨床病例報道、文獻綜述、實驗研究或會議報告；②重復發(fā)表的文獻；③無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的文獻；④研究樣本量不超過20例。

三、文獻篩選及資料提取

由2名研究人員分別獨立對文獻進行篩選和數(shù)據(jù)提取，包括第一作者、文獻發(fā)表年份、發(fā)表地、樣本量、ALNM診斷金標準、超聲探頭頻率、乳腺癌病理類型及真陽性、假陽性、真陰性、假陰性例數(shù)。若出現(xiàn)分歧，則交由更高級別研究者判斷或集體討論協(xié)商一致。

四、文獻質量評價

根據(jù)診斷性試驗研究質量評估量表（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS-2）［6］評價納入文獻的質量，具體包括病例選擇、待評價試驗、診斷金標準、病例流程和進展情況。若同一部分的標志性問題答案中有一項為“否”，則評定為“高偏倚風險”，表示該文獻存在可能影響診斷準確性的方法學缺陷；若同一部分的標志性問題答案均為“是”，則評定為“低偏倚風險”，表示該文獻遵循了合理的方法學設計，不太可能產生偏倚；若文獻報道內容難以評價，則評定為“不確定”，表示該文獻的信息不足以判斷是否存在偏倚。

五、統(tǒng)計學處理

應用Stata 17.0、RevMan 5.3和Meta-Disc 1.4統(tǒng)計軟件，繪制綜合受試者工作特征（SROC）曲線并計算靈敏度對數(shù)與（1-特異度）對數(shù)的Spearman相關系數(shù)，以評價合并結果的閾值效應，若SROC曲線圖中的散點呈“肩臂”狀分布或Spearman相關系數(shù)的Plt;0.05，則表明存在閾值效應［7］。若無閾值效應采用Cochrane-Q檢驗和I2檢驗分析研究間的異質性，當I2gt;50%或Plt;0.10時表明存在異質性，采用隨機效應模型。計算各研究的合并靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及SROC曲線的曲線下面積。繪制Deek’s漏斗圖檢測潛在的發(fā)表偏倚；Fagan圖評價超聲影像組學對乳腺癌ALNM的臨床診斷價值［8］。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結" 果

一、文獻檢索結果

初步檢索共得到1591篇文獻，經(jīng)逐層篩選最終納入14篇文獻［9-22］，其中中文文獻9篇，英文文獻5篇；共納入乳腺癌患者4469例，包括ALNM患者1748例和非ALNM患者2721例。文獻納入流程見圖1。納入文獻特征見表1。

二、納入文獻質量評價

納入文獻偏倚風險評價結果見圖2。其中5篇文獻［9-11，15，17］未明確納入患者的乳腺癌病理類型，在病例選擇方面存在風險。

三、閾值效應及異質性分析

納入文獻對應的散點在SROC曲線中呈非“肩臂”狀分布（圖3），Spearman相關系數(shù)為0.176（P=0.546），提示無明顯的閾值效應。各研究的合并靈敏度、特異度均存在高度異質性（I2=90.8%、95.9%，Q=141.62、315.46，均Plt;0.001），故采用隨機效應模型進行分析。

四、Meta分析結果

Meta分析結果顯示，超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的合并靈敏度為0.79［95%可信區(qū)間（CI）：0.73～0.85］，合并特異度為0.79（95%CI：0.71～0.85），合并陽性似然比為3.70（95%CI：2.70～5.10），合并陰性似然比為0.26（95%CI：0.19～0.35），合并診斷比值比為14.0（95%CI：8.0～24.0），SROC的曲線下面積為0.86（95%CI：0.83～0.89）。見圖4～8。逐項剔除單項研究后分析結果顯示，合并靈敏度（0.78～0.81）和合并特異性（0.76～0.80）波動范圍較小，且I2值、Q值、P值均無明顯變化，提示合并結果的異質性并非由單項研究引起，隨機效應合并模型較為穩(wěn)定。

五、亞組分析

為探討異質性來源，對發(fā)表年份、文獻語言、發(fā)表地、樣本量等因素進行亞組分析。結果顯示，合并靈敏度的異質性可能來源于樣本量，樣本量≥200例的文獻合并靈敏度顯著高于樣本量lt;200例的文獻，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；合并特異度的異質性可能來源于文獻發(fā)表地，國內文獻的合并特異度顯著高于國外文獻，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）。見表2。

六、發(fā)表偏倚檢測

Deek’s漏斗圖顯示納入文獻于回歸線兩側呈基本對稱分布，提示不存在潛在的發(fā)表偏倚（t=0.37，P=0.72）。見圖9。

七、Fagan圖分析結果

Fagan圖顯示，超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的驗前概率為50%，當陽性似然比為4、陰性似然比為0.26時，其驗后概率分別為79%、21%。見圖10。

討" 論

ALNM是乳腺癌細胞轉移的首要階段，反映了乳腺癌的病情進展和侵襲性，對于乳腺癌分期、治療和預后均有重要影響。國際抗癌聯(lián)盟指南［23］顯示，ALNM陽性表明乳腺癌具有侵襲性，患者預后較差，需采取更加精準的治療措施（如靶向治療、強化免疫治療等）。因此，術前準確評估ALNM狀態(tài)對臨床制定合理的治療方案、評估患者預后至關重要。目前SLNB是評估ALNM狀態(tài)的首選方法，其可以減少不必要的外科手術操作，具有較高的靈敏度和特異度，但SLNB具有假陰性率高、操作難度大、術后可能出現(xiàn)不良反應等不足，存在一定的局限性［5］。而在SLNB前進行影像學檢查可以提高評估效率和準確性，并可為乳腺癌手術治療提供指導。隨著影像學檢查方法的不斷發(fā)展，超聲影像組學為乳腺癌患者ALNM狀態(tài)的評估提供了新思路，超聲影像組學可提取圖像中的大量特征，利用高通量數(shù)據(jù)挖掘和機器學習等技術，分析病變的生物學行為和分子特征，能夠獲取常規(guī)超聲不能反映的附加信息，在評估ALNM狀態(tài)方面具有一定的潛力［24］。

本研究對國內外14篇超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的相關文獻進行Meta分析，共納入4469例乳腺癌患者（包括1748例ALNM和2721例非ALNM），由于不同研究間存在由非閾值效應引起的異質性，故采用隨機效應模型。靈敏度和特異度是評價診斷試驗的重要指標，反映了診斷方法對疾病的檢出能力和排除能力，其不受發(fā)病率和流行病學因素的影響，僅與診斷方法自身的性能相關，適用于確定最佳的判定標準。Gong等［25］研究顯示超聲影像組學診斷乳腺癌患者肺部淋巴結轉移的靈敏度為0.84，特異度為0.78；Eldaly等［26］研究顯示影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的靈敏度為0.703～0.978，特異度為0.584～0.982。本研究結果顯示，超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的合并靈敏度和特異度分別為0.79（95%CI：0.73～0.85）和0.79（95%CI：0.71～0.85），與上述研究結果基本一致，表明超聲影像組學對乳腺癌患者ALNM具有一定的診斷價值。SROC的曲線下面積反映了診斷試驗的整體效能，曲線下面積越接近1，表示診斷試驗結果越準確。本研究結果顯示，超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的SROC曲線下面積為0.86（95%CI：0.83～0.89），表明超聲影像組學是診斷乳腺癌患者ALNM的可靠方法。本研究進一步采用Fagan圖分析納入文獻中超聲影像組學診斷乳腺癌患者ALNM的臨床價值，結果顯示應用超聲影像組學后，ALNM患者被準確診斷的概率由50%提升至79%，非ALNM患者被誤診的概率由50%下降至21%，表明超聲影像組學可有效提高診斷乳腺癌患者ALNM的準確率。

本研究采用亞組分析進一步探討合并結果的異質性來源，結果顯示異質性并非單項研究引起，樣本量和文獻發(fā)表地均可能是造成異質性的原因。分析原因可能為國內超聲影像組學研究體系較為一致，而韓國、意大利由于醫(yī)療政策、醫(yī)療條件、乳腺癌發(fā)生率等方面的差異，在ALNM的診斷中存在潛在的異質性風險；另外，隨著樣本量的擴大，超聲影像組學對乳腺癌患者ALNM的診斷誤差會逐漸降低，檢測結果逐漸趨近于穩(wěn)定，與Gong 等［25］研究結論一致。

本研究的局限性：①未對不同TNM分期和不同分子亞型的乳腺癌患者進行亞組分析；②關于超聲影像組學在乳腺癌ALNM診斷方面的國外研究僅納入2篇，限制了研究結論的外推性；③目前不同地區(qū)的超聲操作流程存在較大差異，超聲影像組學對乳腺癌ALNM的診斷亟需統(tǒng)一的規(guī)范標準。今后需行多中心、大樣本量的研究進一步驗證。

綜上所述，超聲影像組學對乳腺癌患者ALNM具有一定的診斷價值。

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（收稿日期：2023-12-10）