摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用CDFI、超微血管成像（SMI）、超聲造影（CEUS）鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性，探討多模態(tài)超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取我院病理證實(shí)的腎實(shí)性腫塊患者59例，均為單發(fā)病灶，其中良性13例，惡性46例，均行CDFI、SMI及CEUS檢查，比較各方法及多模態(tài)超聲鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各方法及多模態(tài)超聲對(duì)腎實(shí)性腫塊良惡性的鑒別診斷效能。結(jié)果" " 59例患者中，CDFI診斷良性25例，惡性34例，靈敏度67.39%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率69.49%；SMI診斷良性20例，惡性39例，靈敏度80.43%，特異度84.62%，準(zhǔn)確率81.36%；CEUS診斷良性28例，惡性31例，靈敏度60.87%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率64.41%；多模態(tài)超聲診斷良性13例，惡性46例，靈敏度93.48%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率89.83%。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CDFI、SMI、CEUS鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性的曲線下面積（AUC）分別為0.722、0.825、0.689，多模態(tài)超聲鑒別診斷的AUC為0.852。結(jié)論" " 多模態(tài)超聲對(duì)腎實(shí)性腫塊良惡性的鑒別診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，彩色，多普勒；造影劑；超微血管成像；腎實(shí)性腫塊，良惡性；鑒別診斷

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of multimodal ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses

CHEN Chengsheng，HUANG Youfeng，ZUO Xiaolin

Department of Ultrasound，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)ujian 355000，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical application value of CDFI，superb microvascular" imaging （SMI） and contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses.Methods" " Totally 59 patients with renal solid masses confirmed by pathology in our hospital were selected，including 13 cases were benign and 46 cases were malignant，all underwent CDFI，SMI and CEUS examination.The sensitivity，specificity and accuracy of each examination method and multimodal ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses were compared.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of each examination method and multimodal ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses.Results" " Among 59 patients，CDFI diagnosed 25 cases was benign and 34 cases was malignant，with a sensitivity of 67.39%，a specificity of 76.92%，and an accuracy of 69.49%.SMI diagnosed 20 cases was benign and 39 cases was malignant，with a sensitivity of 80.43%，a specificity of 84.62%，and an accuracy of 81.36%.CEUS diagnosed 28 cases was benign and 31 cases was malignant，with a sensitivity of 60.87%，a specificity of 76.92%，and an accuracy of 64.41%.Multimodal ultrasound diagnosed 13 cases was benign and 46 cases was malignant，with a sensitivity of 93.48%，a specificity of 76.92%，and an accuracy of 89.83%.ROC curve analysis results showed that the area under the curve（AUC） for CDFI，SMI and CEUS alone in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses were 0.722，0.825 and 0.689，respectively.The AUC for multimodal ultrasound was 0.852.Conclusion" " Multimodal ultrasound has a certain clinical application value in the differential diagnosis of benign and malignant renal solid masses.

KEY WORDS" " Ultrasonography，color，Doppler；Contrast agent；Superb microvascular" imaging；Renal solid masses，benign and malignant；Differential diagnosis

近年來，腎實(shí)性腫塊的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。由于腎實(shí)性惡性腫塊患者預(yù)后較差，因此早期準(zhǔn)確診斷及對(duì)癥治療尤為重要［1］。CDFI、超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）均為臨床觀察腎實(shí)性腫塊血流情況的常用手段，且各具優(yōu)勢(shì)［2-4］。CDFI是利用色彩編碼和動(dòng)態(tài)顯示技術(shù)直觀顯示腎實(shí)性腫塊內(nèi)部血流情況；SMI可以清晰顯示腎實(shí)性腫塊內(nèi)微小血管的分布情況，并探及低速血流，可以觀察不同血管間的相互作用［5-6］；CEUS可以清晰顯示腎實(shí)性腫塊與周圍腎組織的血流情況，并準(zhǔn)確測(cè)量血管的血流速度和血流量［7］。本研究應(yīng)用CDFI、SMI、CEUS分析腎實(shí)性腫塊的血流情況，旨在探討多模態(tài)超聲鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年3月至2022年10月我院病理證實(shí)的腎實(shí)性腫塊患者59例，男30例，女29例，年齡42～59歲，平均（51.12±3.62）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（23.33±2.41）kg/m2；均為單發(fā)，其中良性13例，分別為腎血管平滑肌脂肪瘤6例、腎嗜酸細(xì)胞瘤5例、腎囊腫2例；惡性46例，分別為腎細(xì)胞癌23例、腎母細(xì)胞瘤15例、腎乳頭狀腺癌4例、腎混合細(xì)胞癌3例、多房性囊性腎細(xì)胞癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理確診；②肝、肺等重要臟器功能均正常；③能配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎功能不全或接受腎臟移植手術(shù)；②合并腎小球炎、腎功能衰竭等腎臟疾病及感染性疾??；③合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤既往有腎臟手術(shù)史、創(chuàng)傷史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz；配備CDFI、CEUS和SMI功能。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），使用前注入5.0 ml 生理鹽水振蕩均勻成混懸液備用。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，觀察腎實(shí)性腫塊的位置、形態(tài)、大小、回聲、邊界及血流情況；然后應(yīng)用CDFI觀察腫塊內(nèi)部或周邊血流形態(tài)和分布情況，并進(jìn)行血流分級(jí)。選擇圖像中腫塊顯示最清晰的切面，切換至SMI模式，取樣框包含腫塊及周邊約1 cm，彩色增益調(diào)節(jié)至無偽像且能清晰顯示小血管，觀察腫塊內(nèi)血管走行、形態(tài)和分布情況，以及血管排列是否規(guī)則。最后行CEUS檢查，選擇腫塊最佳顯示切面，固定探頭，單點(diǎn)聚焦置于腫塊所在部位以下水平，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注1.5 ml造影劑混懸液，尾隨生理鹽水5.0 ml沖管，于CEUS模式下實(shí)時(shí)觀察并保存腎實(shí)性腫塊的動(dòng)態(tài)造影過程，觀察時(shí)間不少于3 min，獲取腫塊周邊血流豐富程度、血流方向、流速，以及腫塊與周圍組織的關(guān)系。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CDFI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Adler半定量血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］，具體為：0級(jí)，無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流信號(hào)，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，可見1條主要血管或同時(shí)見3～4條點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，可見2條以上較長(zhǎng)血管或≥5個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；將0～Ⅰ級(jí)判為良性，Ⅱ～Ⅲ級(jí)判為惡性。②SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：①腫塊內(nèi)未見血流信號(hào)；②腫塊內(nèi)見星點(diǎn)狀、短線狀或條狀血流信號(hào)；③腫塊內(nèi)血管呈樹枝樣分布，見樹枝狀血流信號(hào)；④腫塊內(nèi)血管走行迂曲、斷裂、粗細(xì)不均、排列紊亂，見不規(guī)則形血流信號(hào)；將不規(guī)則形血流信號(hào)判為惡性，其余判為良性。③CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：腫塊周邊探及環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號(hào)記為環(huán)形、半環(huán)形增強(qiáng)，其余情況記為無環(huán)形增強(qiáng)；將無環(huán)形增強(qiáng)、半環(huán)形增強(qiáng)判為良性，環(huán)形增強(qiáng)判為惡性。

4.多模態(tài)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：3種檢查方法任意1種診斷結(jié)果為惡性即為惡性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各方法及多模態(tài)超聲對(duì)腎實(shí)性腫塊良惡性的鑒別診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

腎實(shí)性良惡性腫塊的CDFI、SMI和CEUS圖見圖1，2。

一、各方法及多模態(tài)超聲鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性結(jié)果

1.CDFI診斷結(jié)果顯示，13例良性腫塊中，血流分級(jí)0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例；46例惡性腫塊中，血流分級(jí)0級(jí)7例，1級(jí)8例，2級(jí)13例，3級(jí)18例。CDFI診斷良性25例，惡性34例，靈敏度67.39%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率69.49%，陽性預(yù)測(cè)值為91.18%，陰性預(yù)測(cè)值為40.00%。見表1。

2.SMI診斷結(jié)果顯示，13例良性腫塊中，腫塊內(nèi)未見血流信號(hào)4例，點(diǎn)線狀血流信號(hào)5例，樹枝狀血流信號(hào)3例，不規(guī)則形血流信號(hào)1例；46例惡性腫塊中，腫塊內(nèi)未見血流信號(hào)2例，點(diǎn)線狀血流信號(hào)4例，樹枝狀血流信號(hào)2例，不規(guī)則形血流信號(hào)38例。SMI診斷良性20例，惡性39例，靈敏度80.43%，特異度84.62%，準(zhǔn)確率81.36%，陽性預(yù)測(cè)值為94.87%，陰性預(yù)測(cè)值為55.00%。見表2。

3.CEUS診斷結(jié)果顯示，13例良性腫塊中，腫塊周邊無環(huán)形增強(qiáng)2例，半環(huán)形增強(qiáng)8例，環(huán)形增強(qiáng)3例；46例惡性腫塊中，腫塊周邊無環(huán)形增強(qiáng)15例，半環(huán)形增強(qiáng)3例，環(huán)形增強(qiáng)28例。CEUS診斷良性28例，惡性31例，靈敏度60.87%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率64.41%，陽性預(yù)測(cè)值為90.32%，陰性預(yù)測(cè)值為35.71%。見表3。

4.多模態(tài)超聲診斷良性13例，惡性46例，靈敏度93.48%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率89.83%，陽性預(yù)測(cè)值為93.48%，陰性預(yù)測(cè)值為76.92%。見表4。

二、ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析結(jié)果顯示，CDFI、SMI、CEUS鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性的曲線下面積（AUC）分別為0.722（95%可信區(qū)間：0.566～0.878）、0.825（95%可信區(qū)間：0.693～0.958）、0.689（95%可信區(qū)間：0.530～0.848），多模態(tài)超聲鑒別診斷的AUC為0.852（95%可信區(qū)間：0.709～0.995）。見圖3。

討" 論

腎實(shí)性腫塊是在腎臟內(nèi)部形成的質(zhì)地較硬、管道不暢通、多無包膜、無完整血供、邊界模糊，甚至可能完全缺血的腫塊。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與長(zhǎng)期吸煙、高血壓、肥胖等生活習(xí)慣和基因因素有關(guān)，發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，以40～70歲人群多見［11-12］。目前治療腎實(shí)性腫塊的方式主要有手術(shù)切除和保守治療，具體選擇應(yīng)根據(jù)腫塊大小和性質(zhì)、患者年齡及身體情況等因素綜合考慮。因此準(zhǔn)確評(píng)估腎實(shí)性腫塊性質(zhì)是臨床選擇適宜治療方式的基礎(chǔ)。目前，影像學(xué)檢查是評(píng)估腎實(shí)性腫塊的主要方法，包括超聲、CT、MRI等。其中CT和MRI具有較高的診斷準(zhǔn)確率和靈敏度，可通過獲取腫塊大小、位置、形態(tài)等信息分析不同組織結(jié)構(gòu)，對(duì)制定治療方案具有重要意義。但CT具有輻射，MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，不適合體內(nèi)有金屬植入的患者。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫塊大小、形態(tài)、血流等情況，有助于臨床醫(yī)師快速做出診斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，多模態(tài)超聲在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，且各技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本研究應(yīng)用CDFI、SMI、CEUS分析腎實(shí)性腫塊的血流情況，旨在探討多模態(tài)超聲鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CDFI診斷良性25例，惡性34例，準(zhǔn)確診斷41例，誤診3例，漏診15例，靈敏度67.39%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率69.49%，假陽性率為23.08%，假陰性率為32.61%。分析漏診原因?yàn)椋耗[塊均較小，且位置較深，CDFI難以準(zhǔn)確探及血流信號(hào)；分析誤診原因?yàn)椋夯颊吣I臟感染或炎癥可能導(dǎo)致病變區(qū)域血流量增加，CDFI表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富，與某些惡性腫瘤（如腎細(xì)胞癌）的血流特點(diǎn)相似。SMI診斷良性20例，惡性39例，準(zhǔn)確診斷49例，誤診1例，漏診9例，靈敏度80.43%，特異度84.62%，準(zhǔn)確率81.36%，陽性預(yù)測(cè)值為94.87%，陰性預(yù)測(cè)值為55.00%，假陽性率為15.38%，假陰性率為19.57%。分析漏診原因可能與腫塊較小或位于復(fù)雜解剖區(qū)域有關(guān)；誤診原因可能為腫塊較小且位置隱匿，SMI未準(zhǔn)確顯示其血流情況。CEUS診斷良性28例，惡性31例，準(zhǔn)確診斷38例，誤診3例，漏診18例，靈敏度60.87%，特異度76.92%，準(zhǔn)確率64.41%，陽性預(yù)測(cè)值為90.32%，陰性預(yù)測(cè)值為35.71%，假陽性率為23.08%，假陰性率為39.13%。分析漏診原因可能與探頭放置位置不準(zhǔn)確、掃查范圍不全面、病灶位于臟器邊緣或被其他組織遮擋等有關(guān)；誤診3例與操作者對(duì)圖像解讀不準(zhǔn)確有關(guān)。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，CDFI、SMI、CEUS鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性的AUC分別為0.722、0.825、0.689，多模態(tài)超聲鑒別診斷的AUC為0.852。與張岱等［13］研究結(jié)果一致。分析其機(jī)制：腎實(shí)性腫塊的血流信號(hào)是通過比較腫塊內(nèi)部與周圍的血流速度、持續(xù)時(shí)間等特征進(jìn)行評(píng)估，SMI相較于CEUS和CDFI在識(shí)別血流細(xì)節(jié)和微小血管方面更具優(yōu)勢(shì)，因此能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)估腎實(shí)性腫塊的血流特征；CEUS則可能受造影劑灌注影響具有一定的局限性；多模態(tài)超聲彌補(bǔ)了各技術(shù)的不足，能更準(zhǔn)確地鑒別診斷腎實(shí)性腫塊良惡性。

綜上所述，多模態(tài)超聲對(duì)腎實(shí)性腫塊良惡性的鑒別診斷具有一定的臨床價(jià)值。但本研究樣本量相對(duì)較小，樣本來源單一，結(jié)果可能存在一定偏差，今后需開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期：2023-09-01）