陳怡綺是一個(gè)麻醉科醫(yī)師，也是一個(gè)“i人”。30多年前，她剛開始在門診坐診，不敢看著患者的眼睛講話，很容易害羞。當(dāng)訪視患者時(shí)必須要詢問病史，她只能“硬著頭皮上”，但也是“能少講一句，就少講一句”。

那時(shí)她很羨慕一個(gè)師兄，至今記得當(dāng)時(shí)做住院總的師兄和患者談話的樣子：他手里托著一只小茶壺，“葛優(yōu)躺”一般斜靠在椅背上，上海話說得“很有腔調(diào)”，時(shí)不時(shí)還對(duì)著茶壺嘴呲口水。那副神態(tài)，在陳怡綺和其他新醫(yī)生看來，“他什么都懂，什么事情都能搞得定”。

現(xiàn)在陳怡綺的眼光變了：“（那）其實(shí)是有問題的?！闭驹诨颊叩慕嵌龋X得自己會(huì)有點(diǎn)害怕，會(huì)不敢向這個(gè)醫(yī)生提問，因?yàn)樽约嚎赡軙?huì)被他嘲笑甚至呵斥。

這是陳怡綺多年來學(xué)習(xí)溝通技巧的結(jié)果——從最初偶然接觸到的商務(wù)溝通課程，到后來的心理咨詢、非暴力溝通等理論框架。2018年，機(jī)緣巧合之下，陳怡綺在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的兒科學(xué)院里，開設(shè)了一門醫(yī)學(xué)溝通藝術(shù)課。

溝通是一門藝術(shù)，“醫(yī)學(xué)”則為它增添了幾分難度。這是一群醫(yī)生，教未來的醫(yī)生“好好說話”的故事。

有口難言

王博是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，每學(xué)年都有機(jī)會(huì)到醫(yī)生旁邊學(xué)習(xí)如何坐診。每個(gè)患者看診的時(shí)間不多，醫(yī)生要在有限時(shí)間內(nèi)問出患者的關(guān)鍵癥狀、下診斷，再給出治療計(jì)劃——即使是在旁邊看，王博也覺得很困難。

詢問病史就有不少障礙。有些患者回答文不對(duì)題，自顧自地說起來，有些則是病史漫長又復(fù)雜，說著說著就跑題了。

矛盾也容易從中滋生。“醫(yī)生語氣稍微有點(diǎn)急，患者可能就會(huì)不高興。”王博說，“有的患者覺得自己排了這么久的隊(duì)，你幾句話就給我打發(fā)走了。但在醫(yī)生看來，他可能已經(jīng)不需要解釋更多了?！?/p>

他所在的兒科方向則更為特殊。兒科被稱為“啞科”，因?yàn)楹⒆诱f不清自己哪里不舒服，最多只能靠“哭”來表達(dá)，醫(yī)生只能詢問家屬。而一個(gè)孩子生病，診室里常常會(huì)來一大家子人。王博因此對(duì)兒科的吵鬧印象深刻：“在醫(yī)院里，朝著音量大的地方走，就越靠近兒科?！?/p>

醫(yī)生自然背上了壓力。醫(yī)患溝通中，陳怡綺會(huì)有一種特殊的害怕，害怕被患者指責(zé)、投訴。剛剛做醫(yī)生時(shí)，有些醫(yī)療問題陳怡綺自己還模棱兩可，要跟患者講清楚，還要思考如何溝通，就更害怕了。

學(xué)醫(yī)時(shí)，陳怡綺沒有真正學(xué)過怎么做醫(yī)患溝通，“30年前，沒有任何跟醫(yī)患溝通相關(guān)的只言片語”。在學(xué)校里練習(xí)縫皮，面對(duì)一塊假皮，只需要沉默著把針縫好。等到開始實(shí)習(xí)了，陳怡綺第一次給患者清創(chuàng)，面對(duì)一個(gè)活生生的人，感到“茫然不知所措”。

缺少的這門課，只能從實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn)中彌補(bǔ)。隨著接觸了越來越多的患者，陳怡綺發(fā)現(xiàn)只有望著對(duì)方的眼睛，才能把自己想說的內(nèi)容表達(dá)得更清楚。

王博在實(shí)習(xí)時(shí)常常給孩子做心電圖，他從其他兒科醫(yī)生那里學(xué)到，把自己的胸牌卡套換成蠟筆小新或者哆啦A夢(mèng)，吸引小朋友的注意力，可減少他們對(duì)檢查的恐懼。

可經(jīng)驗(yàn)不能提供所有解法。陳怡綺把臨床工作比作一場(chǎng)考試，但沒有溝通教學(xué)，醫(yī)生就像是面對(duì)著一張無人批改的試卷，沒有人告訴他這道題是對(duì)是錯(cuò)，“也許只有犯了很大的錯(cuò)誤之后，我們才會(huì)收到反饋”。

在學(xué)校里練習(xí)縫皮，面對(duì)一塊假皮，只需要沉默著把針縫好。等到開始實(shí)習(xí)了，陳怡綺第一次給患者清創(chuàng)，面對(duì)一個(gè)活生生的人，感到“茫然不知所措”。

這往往就是患者的投訴。讓陳怡綺記憶猶新的投訴，發(fā)生在成為麻醉科醫(yī)師的第一年。那天的手術(shù)已經(jīng)做到了下半夜，人困馬乏，她給一個(gè)進(jìn)行闌尾切除手術(shù)的患者實(shí)施了半身麻醉。在手術(shù)過程中，突然有個(gè)電話打過來告訴她，后面的一個(gè)急診手術(shù)不開了。想到自己結(jié)束這臺(tái)手術(shù)就能睡覺了，陳怡綺旁若無人地歡呼了起來。

第二天她就接到了投訴。當(dāng)時(shí)躺在病床上的患者說：“我正在經(jīng)歷著關(guān)公刮骨療毒一樣的痛苦，旁邊的小姑娘就開心地笑起來了?！笨申愨_感到冤枉，外科醫(yī)生都說了，麻醉打完之后肌肉是很松的，這就說明麻醉效果是到位的。

“這就是共情能力比較差的情況?！爆F(xiàn)在的陳怡綺這樣批評(píng)過去的自己。

醫(yī)學(xué)史上，醫(yī)生的溝通能力也并非一開始就受到重視。而如今，在各國的醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)里，“溝通能力”都占據(jù)了重要的一席之地。在美國，“人際關(guān)系和溝通能力”是醫(yī)生的六大勝任力之一。加拿大對(duì)“醫(yī)療專家”的角色定位中，溝通者的角色也是必不可少的。2001年11月，國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)正式出臺(tái)的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》文件中，“溝通技能”就是最低基本要求之一。2003年，我國教育部也將“溝通能力”寫進(jìn)了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》。

但現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)溝通教學(xué)仍然有限。2018年，王博大一時(shí)的職業(yè)生涯規(guī)劃課上，已經(jīng)工作的醫(yī)生們會(huì)給大家分享經(jīng)驗(yàn)，其中就有不少醫(yī)患溝通的案例?！案杏X在聽故事會(huì)一樣，有各種離奇和有趣的事情。”可聽完故事，他現(xiàn)在也記不太清了。陳怡綺也了解到，不少其他院校開設(shè)的醫(yī)患溝通課，只是老師在上面講，學(xué)生在下面聽，很難真正給學(xué)生帶去改變。

2018年，在多年模擬教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，陳怡綺開設(shè)了一門“醫(yī)學(xué)溝通藝術(shù)課”。這堂課上，她讓學(xué)生站上講臺(tái)，成為情景里的“醫(yī)生”。

透過爭吵看需求

患者A氣勢(shì)洶洶地沖進(jìn)了診室。在此之前，他已經(jīng)在外面排了很久的隊(duì)，原本該輪到他看病了，另一個(gè)患者B卻先他一步進(jìn)了房間?；颊連看上去很焦急，他的家屬剛剛從手術(shù)臺(tái)上下來，情況有些緊張，所以他才跑來插隊(duì)。B還在問醫(yī)生問題，沖進(jìn)來的A不耐煩地打斷他：“我在外面等了那么久都沒等到，憑什么他可以插隊(duì)？”

場(chǎng)面很快變成了兩個(gè)患者的爭吵。醫(yī)生試圖從中調(diào)解，“先把手上的（患者）看完，馬上再請(qǐng)被插隊(duì)的患者進(jìn)來”。但醫(yī)生的話馬上被A嗆?。骸拔乙ネ对V你，你這個(gè)樣子怎么當(dāng)醫(yī)生？醫(yī)院的規(guī)矩都不遵守，你還當(dāng)什么醫(yī)生？”之后，醫(yī)生的解釋都會(huì)被患者一連串的質(zhì)問打回來，他坐在位子上說不出話，有點(diǎn)手足無措。

這場(chǎng)爭吵就發(fā)生在醫(yī)學(xué)溝通藝術(shù)的課堂上。兩個(gè)真正的醫(yī)生扮演“患者”，被嗆得啞口無言的“醫(yī)生”，則是醫(yī)學(xué)院的學(xué)生。同為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的梅照陽，當(dāng)時(shí)就坐在講臺(tái)下看這場(chǎng)模擬演練，“患者的狀態(tài)真的是蠻嚇人的”。在他的設(shè)想中，如果自己是醫(yī)生，做法大概也會(huì)和臺(tái)上的同學(xué)一樣，先接待相對(duì)急的B。

陳怡綺給出了不同的解答：既要照顧兩個(gè)患者的需求，又要堅(jiān)持同一時(shí)間只給一個(gè)患者看診的原則，醫(yī)生可以引導(dǎo)插隊(duì)的患者B找護(hù)士幫忙安排叫號(hào)，然后再優(yōu)先給原本排隊(duì)的患者A看診。

“（否則）患者會(huì)想，怎么醫(yī)生在給我看病的時(shí)候，不專心面對(duì)我的問題?！泵氛贞栠€記得老師的提醒，“讓患者感受到醫(yī)生是全身心投入他們的問題上的，這是患者體驗(yàn)里很重要的一點(diǎn)”。

模擬演練之外，陳怡綺會(huì)總結(jié)出方案背后的底層邏輯。最為基礎(chǔ)的是，醫(yī)生要能捕捉到患者真正的需求。

上海市精神衛(wèi)生中心醫(yī)師從恩朝是該課程的教師之一。一次模擬演練中，一個(gè)患者出去做檢查，錯(cuò)過了醫(yī)生例行查房，事后生氣地來找醫(yī)生要說法。扮演醫(yī)生的學(xué)生感覺很冤：“我也沒做錯(cuò)什么，都是按照床位號(hào)一個(gè)個(gè)查，也不是故意不查你啊。”

“你這么說我快氣死了。”演練結(jié)束后，扮演患者的學(xué)生說：“竟然說你一點(diǎn)錯(cuò)都沒有，那敢情是我錯(cuò)了？”

追究對(duì)錯(cuò)，偏離了患者真正的需求。從恩朝說，患者真正想傳達(dá)的需求只有一個(gè)：他沒有被查房，希望能補(bǔ)上。醫(yī)生的回答也可以變得簡單：“我抓緊時(shí)間，今天夜查房早點(diǎn)查你”，或者“你需要了解什么，我?guī)藢ｉT來復(fù)查”，一句話就能避免矛盾的升級(jí)。

肢體語言也要顧及患者的感受。梅照陽發(fā)現(xiàn)，身邊上過溝通課的同學(xué)，在面對(duì)兒童患者時(shí)都會(huì)蹲下來講話，這也是他至今用得最多的一項(xiàng)技巧——平視患者。過去他不太關(guān)注自己的肢體語言，現(xiàn)在也學(xué)會(huì)了留意自己的手臂是抱胸還是打開，這分別指向了封閉型和開放型姿態(tài)，會(huì)給患者帶去不同的感受。

真正留給奶奶的，只有大約1分鐘，她和自己的主治醫(yī)師說不上幾句話。這些都影響到奶奶的心態(tài)：醫(yī)生都不怎么在乎，是不是這個(gè)病治不好了？

醫(yī)生不能只看到技術(shù)，還要看到眼前的患者。曾經(jīng)的陳怡綺不懂得這一點(diǎn)。第一次給真人縫皮，她縫合得很整齊，“開心得不得了”。第一次給手骨折的患者打克氏針（注：一種骨科常用的內(nèi)固定材料），她專注于把克氏針精準(zhǔn)地穿進(jìn)手指兩邊斷裂的指骨，穿刺順利后，她又是一聲歡呼。

“人家沒有投訴我，現(xiàn)在想想是很感激的。”陳怡綺笑著說。后來她漸漸地理解了，那場(chǎng)被投訴的麻醉手術(shù)里，即使做了硬膜外阻滯的麻醉，患者依舊能感受到腸子牽拉帶去的不適。而打進(jìn)手指的克氏針差不多有傘骨那么粗，盡管麻醉后患者不會(huì)疼痛，但看到這么粗的鋼針，患者得有多害怕??？

“能夠把病看好，這是單純的技術(shù)性技能?！爆F(xiàn)在的陳怡綺已經(jīng)知道，這并不是一個(gè)好醫(yī)生的全部。

“你當(dāng)時(shí)的話對(duì)我來說很重要”

梅照陽小時(shí)候，他的奶奶患有中風(fēng)，需要定期接受針灸、高壓氧艙吸氧的治療。但奶奶不太想去：“高壓氧艙排隊(duì)這么久，要不我今天不去了”“扎針灸好痛，我不想去”。

兒時(shí)的梅照陽不理解，奶奶為什么不聽醫(yī)生的話？后來他才慢慢琢磨出來，當(dāng)時(shí)奶奶的病情并不算好，每天又只有查房時(shí)能和醫(yī)生交流。查房的5分鐘里，有4分鐘都是交給住院醫(yī)師匯報(bào)患者的情況：血壓、水電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)，還有患者的尿量、飯量是否正常。真正留給奶奶的，只有大約1分鐘，她和自己的主治醫(yī)師說不上幾句話。這些都影響到奶奶的心態(tài)：醫(yī)生都不怎么在乎，是不是這個(gè)病治不好了？

“患者本來就非常迷茫，如果醫(yī)生沒有給患者一種幫他走出病痛的堅(jiān)定信念的話，他可能就會(huì)有一種消極情緒，甚至不想去治這個(gè)病了?！泵氛贞栒f。

良好的溝通可以換來患者對(duì)醫(yī)生的信任與合作。最近，一個(gè)10年前的患者重新到門診來找從恩朝，只是為了告訴她自己治好了。10年前，患者原本已經(jīng)打定主意，無論怎樣都不吃藥了。但從恩朝讓他感覺到，醫(yī)生在認(rèn)真地分析自己的病情，如果不吃藥，不利于自己情緒的穩(wěn)定和工作的發(fā)展。

這些分析改變了患者的想法。后來，他堅(jiān)持吃了很長時(shí)間的藥，病情也逐漸穩(wěn)定。這一次，患者就是特地為了感謝醫(yī)生而來：“我只是想告訴你，你當(dāng)時(shí)的話對(duì)我來說很重要?！?/p>

這也是為什么要把患者當(dāng)“人”?！澳憷斫馑男枨罅?，共情到他了，他才更愿意去解決困難的問題，不然他就不解決了?！睆亩鞒f。

現(xiàn)在，在實(shí)習(xí)崗位上，王博也在摸索、踐行與患者溝通的藝術(shù)，并得到了正反饋。在心內(nèi)科實(shí)習(xí)，每次做心電圖檢查時(shí)，他都會(huì)把檢查結(jié)果主動(dòng)向患者解釋。事實(shí)上，心電圖的報(bào)告會(huì)由專業(yè)醫(yī)師開具，實(shí)習(xí)生的解釋是“無所謂的”。但王博發(fā)現(xiàn)，有時(shí)他只是多說了一兩句話，患者也會(huì)很感激。這讓他意識(shí)到，這樣做是對(duì)的、是應(yīng)當(dāng)?shù)模⑶乙膊毁M(fèi)事。

有限時(shí)間里的空間

可要把學(xué)到的溝通技巧用于實(shí)踐時(shí)，王博還有擔(dān)憂。在看醫(yī)師坐診時(shí)，王博就發(fā)現(xiàn)，一天的門診有時(shí)要看一兩百號(hào)患者，上午的門診從早上八點(diǎn)開始，常常要推遲到下午一兩點(diǎn)才結(jié)束。繁忙之中，醫(yī)生與患者的溝通時(shí)間有限，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)。

這也是陳怡綺常常聽到的反駁。此外，不論是給本科生的選修課，還是給新醫(yī)生的師資培訓(xùn)課，都有人說：“每個(gè)患者都讓我共情，我是共情不過來的?！?/p>

在她看來，這是對(duì)“共情”和“同情”的混淆?！肮睬椤笔且环N體察，意味著站在對(duì)方的角度，理解對(duì)方為什么這樣做，而不是“每次都要把自己的心緒弄得很壞”。過度的同情反而無助于溝通，“如果我每天自己都在情緒里無法自拔，我自己也要崩潰的”。

電視劇《腦海深處》劇照

那么邊界在哪里？一堂關(guān)于“如何告知壞消息”的課，讓王博印象很深。在他最初的想象中，只有一個(gè)簡單的場(chǎng)景：他把壞消息告訴患者后，對(duì)方就哭了起來，而自己則在旁邊安慰。而在課堂上，陳怡綺給出了一系列流程，比起單純的“安慰”，醫(yī)生還應(yīng)該準(zhǔn)備一個(gè)恰當(dāng)?shù)臏贤ōh(huán)境、評(píng)估患者對(duì)壞消息的了解和接受程度，在告知壞消息后，進(jìn)一步給出后續(xù)的計(jì)劃?！昂芏鄷r(shí)候我們要站在更理性客觀的角度，這才是醫(yī)生更應(yīng)該做的?！蓖醪┱f。

遇到重復(fù)問同一個(gè)問題的患者家屬，王博會(huì)記得一條準(zhǔn)則，不要用反問句（“不是告訴過你了嗎？”）去回應(yīng)，而是選擇更簡單明白的語言。

在從恩朝看來，共情無法度量，但一定要“存在”。

存在，哪怕只是一句話、一個(gè)念頭。門診繁忙的時(shí)候，陳怡綺要一邊輸入病史信息一邊問診，如沒法與患者面對(duì)面交流，她會(huì)多解釋一句：“我先在電腦上給你打病歷啊?！庇龅街貜?fù)問同一個(gè)問題的患者家屬，王博會(huì)記得一條準(zhǔn)則，不要用反問句（“不是告訴過你了嗎？”）去回應(yīng)，而是選擇更簡單明白的語言。梅照陽覺得自己也許無法做到完美，但上過這門溝通課，在某些話脫口而出之前，至少腦子里會(huì)多一道剎車。

急促之間，仍然有“拱一卒”的空間。

剛剛大四的梅照陽已經(jīng)跟著導(dǎo)師在實(shí)驗(yàn)室?guī)兔α恕Ｓ幸惶熘形?，他看見?dǎo)師抱著一個(gè)小孩推門進(jìn)來，那是上午到門診看病的自閉癥兒童，跟導(dǎo)師很親近。梅照陽看到，導(dǎo)師和自己的每個(gè)小患者都相處得很好，他們走在醫(yī)院里，常常有孩子拉著媽媽一起過來，要給導(dǎo)師送小零食。

梅照陽心想，這就是他期望中，自己想要成為的樣子。