【摘要】 2013年12月，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）全面啟動，如今已基本完成制度建設，住培工作轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)量提升環(huán)節(jié)。住培師資是提升住培質(zhì)量的關鍵，高素質(zhì)的師資隊伍是住培發(fā)展的動力之源。勝任力源自美國，21世紀第三次醫(yī)學教育改革后，國外師資勝任力研究已具有理論基礎及實踐經(jīng)驗，但當前對住培師資的高勝任力要求和差異化角色使得住培師資面臨角色沖突。本研究在角色理論視角下，基于勝任力背景，分析住培師資角色沖突的主要表征及其成因，在此基礎上提出相關建議以期為完善相關政策，促進住培師資隊伍建設可持續(xù)發(fā)展提供參考。

【關鍵詞】 住培師資；角色沖突；角色理論

中圖分類號 R-4;C975 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）20--04

Role conflict of residential and training teachers under the background of competence： Representation， causes and suggestions Chen Haoyang， Zhu Hong， Wu Haijiang. Medicine-education Cordination and Medical Education Research Center， Shijiazhuang 050017， China

【Abstract】 In December 2013， the standardized training of residents in China （hereinafter referred to as \" resident training \"） was fully launched. Now， the system construction has been basically completed， and the work of resident training has turned to the improvement of connotation quality. Teachers are the key to improve the quality of residential training， and high-quality teachers are the source of motivation for the development of residential training. Competency originates from the United States. After the third medical education reform in the 21 st century， foreign teacher competency research has theoretical basis and practical experience. However， the current high competency requirements and differentiated roles of resident training teachers make resident training teachers face role conflicts. From the perspective of role theory， this study analyzes the main manifestations of the role conflict of resident training teachers and analyzes its causes based on relevant literature at home and abroad. On this basis， relevant suggestions are put forward in order to provide reference for improving relevant policies and promoting the sustainable development of the construction of resident training teachers.

【Key words】 Resident training teachers ; Role conflict; Role theory

1 角色理論簡述

角色理論[1-2]從1960年開始運用于管理學研究，指個人被社會化可承擔各種角色，每個角色都有對應規(guī)范化行為和態(tài)度。本研究認為角色沖突主要表現(xiàn)為下述情境：其一，角色積累過量導致的要求難以達成一致；其二，個體角色認知同角色共識的差異產(chǎn)生沖突；其三，角色過載的實質(zhì)是個體難以滿足角色及其預期，或角色完成度與預期以及績效之間存在差異產(chǎn)生沖突。為此，角色理論高度契合住培師資的角色沖突問題。以角色理論為基礎，將住培師資的不同角色納入理論框架，具體分析科研、臨床和教學的不同角色及產(chǎn)生沖突的基本表征、成因，為緩和角色沖突提出可行性建議。

2 住培師資的角色沖突表征

根據(jù)社會理論當前國內(nèi)住培師資處于角色轉(zhuǎn)化和適應過程中，置于多種角色持續(xù)矛盾情景，角色沖突的表征主要為下述三方面內(nèi)容。

2.1 角色模糊

角色模糊指期望不明確或個體在扮演角色時表現(xiàn)的不確定性[2]。研究認為角色模糊會加劇角色沖突，導致行為與實際期望不符，并與不良工作關系和環(huán)境、更高的離職意愿以及較低的績效等因素存在相關性。在實踐中，角色模糊常表現(xiàn)為個體扮演某角色時，對于應做什么、如何去做等任務定位模糊。準確清晰的角色定位不僅是住培師資勝任力的前提，也是住培可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

然而，現(xiàn)實中住培師資定位模糊的現(xiàn)象較為普遍。首先，師資對住培政策的概念和內(nèi)涵理解相對模糊，影響政策執(zhí)行效果。國內(nèi)師資培訓班的住培相關政策講授占據(jù)較少部分，造成部分只知道制度存在但不了解，住培帶教流于形式。其次，住培在部分臨床科室中的受重視程度相對不足，存在重醫(yī)療輕教學、重使用輕培養(yǎng)的現(xiàn)象，師資歸屬感和積極性有限。調(diào)研發(fā)現(xiàn)部分臨床科室將師資更多地視為臨床醫(yī)生，而忽視其作為帶教的教育地位。同時，住培師資與普通臨床醫(yī)師之間的界限并不明顯，但需要承擔多重角色。具體而言，住培師資不僅要完成臨床醫(yī)師的診療任務，還要承擔帶教的教學培養(yǎng)任務，以及院內(nèi)規(guī)定的科研任務。實際上要求其在臨床醫(yī)師、學者和教師三重角色中不斷切換，并滿足各自角色所賦予的期望。

2.2 角色錯位

角色認同理論[2]可以劃分為宏觀上個人角色認知與社會需求的滯后，微觀上表現(xiàn)為個體行為與角色共識的差異。另外，任何個體在價值觀、性格等方面與社會規(guī)范發(fā)生沖突時，均有可能出現(xiàn)角色錯位現(xiàn)象。不僅導致個體行為偏離預期而發(fā)生“越軌”現(xiàn)象，還可能對社會和諧及價值觀的實現(xiàn)構(gòu)成威脅。

我國住培自2013年啟動至今已有10年，但目前國家層面對住培師資的準入、認定、評價等缺乏統(tǒng)一標準，且住培師資評價和激勵機制不健全。目前住培師資經(jīng)費和政策支持力度依舊不足，優(yōu)秀且愿從事帶教的師資有限。合格師資人力不足，難以滿足住培所需，兼顧教學任務的同時需面對繁重的臨床和科研，住培師資工作負荷重，進一步加劇其角色錯位及預期期望的失衡。此外，隨著醫(yī)學教育的改革[3]及國際化進程的快速推進，國外相關研究成果為國內(nèi)提供借鑒。2018年《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識》明確國內(nèi)住院醫(yī)師應具備的六大核心勝任力[4]，為師資評價與培養(yǎng)提供了重要參考。在實際操作中，四川大學、首都醫(yī)科大學等住培基地雖已借鑒國外住培師資勝任力要求，提出了其住院醫(yī)師核心勝任力指標及評價住培師資，但在人文醫(yī)學等方面仍存在不足。此外，住培師資隊伍整體素質(zhì)參差不齊、缺乏標準化的培訓與評估標準等問題依然突出，住培師資的角色錯位明顯。

2.3 身份搖擺不定

角色理論實際上是內(nèi)在和情境影響個體的角色認同和身份定位，從而影響個人發(fā)展。建構(gòu)主義認為角色身份并非靜止不變，而是隨著個體與外部環(huán)境持續(xù)互動，呈現(xiàn)動態(tài)變化。其核心在于個體向外界表達其角色身份及期望，并接收來自外部環(huán)境的反饋。研究證明[1]，雙向互動過程與任務特征性緊密相關，搖擺不定的角色身份往往導致較為消極的任務特征性。

首先，師資能力要求不明確。2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》對住培師資的職業(yè)道德、專業(yè)能力、帶教水平都提出要求，但未細化標準。近年來全國各地開展了多種形式的師資培訓，但國家層面暫未有明確標準。其次，實踐身份搖擺不定。國內(nèi)住培師資身兼科研、教學與臨床三重角色，作為醫(yī)學生向初級醫(yī)師過渡的關鍵部分，住培師資在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力方面發(fā)揮承上啟下的作用。盡管住培師資在帶教角色上與醫(yī)學院校教師不存在顯著差異，住培師資僅在承擔明確的帶教任務時，角色才相當于院校教師，但其同時兼具日常臨床任務、科研任務，且在院內(nèi)更多定位為臨床醫(yī)生，使得教學任務則多由臨床助理承擔。搖擺不定的身份定位，對住培帶教能力的發(fā)揮產(chǎn)生影響。研究顯示，國內(nèi)住培師資常因工作任務模糊、定位不明等問題，導致三重身份的期望與個體精力之間出現(xiàn)較大差距，進而對住培質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。住培師資相對邊緣的角色不僅削弱其帶教的決心與熱情，也影響了其作為教師的歸屬感與成就感，最終可能導致住培工作偏離其初衷與目標。

3 住培師資的角色沖突成因

住培師資角色沖突是預期與實際、個體與組織、同社會共識激烈摩擦的結(jié)果，一定程度上反映了繼續(xù)醫(yī)學教育環(huán)節(jié)不同利益主體的博弈與沖突。究其根本，角色沖突表現(xiàn)為個體社會化不足或個人性格與行為期望不匹配，即“越軌”行為。

3.1 宏觀政策層面：整體政策框架存在漏洞

角色理論認為高水平的中心地位和顯著性在激勵效果提升方面扮演著至關重要的角色。從宏觀政策而言，住培師資相關政策框架存在問題，影響整體政策運行。首先，住培師資相關標準不足。不僅是師資篩選和準入缺乏全國統(tǒng)一標準，且課程處于探索建設階段。近年來國家級、省級相關基地評估結(jié)果顯示，許多住培師資難以熟練掌握住培教學模式，主要由于課程模式實施標準的缺失，難以實現(xiàn)培訓效果同質(zhì)化。其次，資金局限是關鍵制約因素。調(diào)研顯示，近四分之一的住培師資反映基地缺乏專項基金支持，這直接導致了教學設備引進困難，進而影響了各層級住培師資培訓活動的順利開展。最后，師資評估激勵制度不到位。角色理論認為質(zhì)量評估與角色沖突和角色模糊密切相關。目前部分“只督不導”現(xiàn)象[5]，并缺乏正確導向和明確的督導方式，嚴重制約其帶教能力的提升。

3.2 中觀組織層面：醫(yī)院組織運行影響

根據(jù)新制度主義[6]的觀點，住培師資的角色行為受到“社會結(jié)構(gòu)與制度背景”影響。首先，我國住培制度全面推行至今約十年，相較于高校本科及研究生教育，其教學管理體系相對稚嫩，特別是在高校附屬醫(yī)院中，本科與研究生教育往往獲得較多重視。其次，院內(nèi)住培師資的激勵機制尚顯薄弱。國內(nèi)住培師資在承擔繁重教學任務的同時，往往缺乏必要的激勵，其帶教工作長期依賴個人情懷和奉獻精神，教學質(zhì)量有限。第三，部分住培師資培訓中缺乏針對性。醫(yī)學是實踐性較強的學科，但當前“重理論輕實踐”的現(xiàn)象依然存在。如黑龍江省全科住培師資缺乏合理的全科住培培訓標準，且在實際帶教過程中缺乏臨床思維訓練，導致培養(yǎng)體系和課程的不完善，制約住培師資的帶教質(zhì)效。此外，角色理論認為角色模糊與認同感存在關聯(lián)。然而，當前制度的不健全與激勵措施的落實不到位，住培師資對自身身份認同感到困惑，從而降低其作為帶教師資的職業(yè)認同感與滿足感。最后，人力資源管理存在缺陷。住培師資的遴選、準入、考核、退出等標準尚不完善，不僅影響師資隊伍的整體素質(zhì)，還導致參培后師資作用的有限發(fā)揮。調(diào)研發(fā)現(xiàn)住培師資多源自臨床輪轉(zhuǎn)科室的?？漆t(yī)師群體，盡管在學歷、職稱等方面設定了一定門檻，但在教學能力與態(tài)度等關鍵領域缺乏明確的標準與評價體系，這無疑加劇了住培師資對自身角色認知的模糊性。

3.3 微觀層面：個體認知成長有限

工作特征理論認為高度的角色沖突會干預個體的角色認同，進而導致滿意度下降、工作參與度及期望值降低，滋生負面情緒。首先，住培師資多源自臨床，研究發(fā)現(xiàn)臨床及帶教工作繁瑣、帶教時間缺乏是住培師資在教學中的主要問題，影響其積極性，導致“不愿教、不認教”的現(xiàn)象存在。其次，根據(jù)角色理論的工作－非工作理論分析，工作角色與家庭角色的沖突顯著影響工作積極性。住培師資在承擔繁重教學任務的同時，往往未能獲得相應的激勵，調(diào)研顯示，近半數(shù)的帶教師資面臨激勵與培訓機會不足的困境。加之家庭角色所賦予的養(yǎng)家糊口責任，與繁重的工作角色形成鮮明沖突，往往迫使住培師資在兩者之間做出妥協(xié)，影響住培質(zhì)效。最后，國外研究證實角色模糊與工作滿意度之間存在強烈的負相關性。帶教意識直接反映其帶教興趣，進而影響教學行為。然角色模糊導致師資的帶教意識受到多重角色任務的交織影響，且當前師資篩選體系的不完善，也限制了醫(yī)師對住培教學的熱情與參與度，其責任感和使命感有待進一步激發(fā)與強化。

4 住培師資的角色沖突干預建議

4.1 宏觀政策把控方向

在宏觀政策層面，建議進一步強化師資培訓，并優(yōu)化師資培訓體系，以推動師資隊伍高質(zhì)量建設。首先，建議完善住培師資的發(fā)展政策。國家應加大政策扶持力度，在政策及資金方面給予更多傾斜，可建立國家層面統(tǒng)一基金，為住培事業(yè)發(fā)展建設提供有力支持。其次，針對國內(nèi)住培師資人力儲備有限的問題，宏觀政策在鼓勵更多醫(yī)師加入住培師資隊伍的同時，也需明確人力資源管理的有效機制。建議借鑒國際經(jīng)驗，因地制宜探索國內(nèi)標準化住培師資規(guī)范化培訓體系。在《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識》[4]所確立的核心勝任力基礎上，進一步關注住培師資的人文素養(yǎng)建設，構(gòu)建統(tǒng)一的評估標準以實現(xiàn)住培過程規(guī)范化、結(jié)果同質(zhì)化。同時，實施住培師資的統(tǒng)一動態(tài)管理，構(gòu)建全國性的住培師資管理線上平臺，以實現(xiàn)資源的動態(tài)優(yōu)化配置。最后，建立高效的醫(yī)師評價激勵機制[7]。從政策層面明確師資在薪酬待遇、職稱晉升、評優(yōu)評先及績效考核等方面的傾斜政策，充分考慮其實際需求與家庭身份沖突問題，統(tǒng)籌提升住培師資群體的薪酬待遇水平，以增強崗位獲得感與吸引力。

4.2 中觀組織管理優(yōu)化調(diào)整

行應行之權(quán)，盡應盡之責，有效的組織管理是高質(zhì)量住培師資的前提與保障[8]。在醫(yī)院或培養(yǎng)基地內(nèi)，住培師資肩負著教師、臨床醫(yī)師與科研學者的三重使命，組織運行機制的細致化，將有效緩解角色間的沖突，從而提升住培師資的帶教質(zhì)效。為此，醫(yī)院或住培基地需要構(gòu)建分層遞進式的住培師資培養(yǎng)管理體系。

第一，明確分工，各司其職。依據(jù)住培標準設置專業(yè)基地負責人、教學主任、教學秘書、教學小組，分別對應第一負責人、主要管理實施者、管理執(zhí)行者和教學執(zhí)行者角色定位，分工落實職責以提升運行效率[9]。第二，嚴格進出關卡，確保師資整體素質(zhì)。篩選方面，在骨干師資培育計劃基礎上，全面考量醫(yī)師的基礎知識、教學能力與教育水平等因素，構(gòu)建分層遞進、螺旋上升的師資選拔培訓項目。退出方面，綜合參考年度考核、目標考核等多重指標。第三，注重師資培訓的分組分層，實現(xiàn)因材施教。可以師資來源科室特征為依據(jù)進行科學分組，如根據(jù)專業(yè)方向?qū)⑴嘤栣t(yī)師細分為手術(shù)類、非手術(shù)類及平臺類等多個方向；并在教學中緊密結(jié)合科室實際情況，以增強師資對專業(yè)知識的理解與掌握，并深化其職業(yè)認知。第四，優(yōu)化激勵體制[7]，構(gòu)建院內(nèi)住培良好氛圍。一方面，培訓基地與輪轉(zhuǎn)科室應將評價結(jié)果融入帶教師資評價與激勵體系，并將其與資質(zhì)認定、補助發(fā)放及職稱評聘等切身利益掛鉤，如南京醫(yī)科大學附一醫(yī)院通過表彰優(yōu)秀帶教師資與住院秘書、在年度職稱聘任與國外培訓中給予適當加分或傾斜等舉措實現(xiàn)了對師資的精神激勵。另一方面，在多元激勵機制的基礎上構(gòu)建尊師重教的良好氛圍，引導住培師資積極發(fā)現(xiàn)改進問題和不足以形成持續(xù)性優(yōu)化的良性循環(huán)，而且通過榜樣效應構(gòu)建“傳道-授業(yè)-解惑”的良好院內(nèi)氛圍。

4.3 微觀個人調(diào)整適應

首先，提升住培師資對住培的認知。在理解相關制度的基礎上，加強對教學理論的學習，構(gòu)建科學合理的教學思想體系。分層遞進的帶教培訓模式[8]要求住培師資不斷反思自身的教學方法與風格。其次，強化課程的實踐環(huán)節(jié)占比。對以往部分住培師資過于依賴理論灌輸?shù)慕虒W模式，建議增加培訓中的實際操作比重。通過模擬訓練、臨床觀摩、病例討論等多種形式，促使住培師資在實踐中學習，在學習中實踐，進而提升其臨床技術(shù)水平與帶教能力。第三，提升住培師資人文關懷。任何教育活動均建立在學生需求之上，住培師資需要堅持以住院醫(yī)師為中心。建議注重培養(yǎng)師資對住院醫(yī)師的關懷意識與溝通能力，以在教學過程中更好地滿足住院醫(yī)師的情感與心理需求，實現(xiàn)教學中以學生為中心。最后，注重師風師德建設。勝任力研究強調(diào)住培師資培訓需要關注師德師風的建設與學生為中心的課程體系構(gòu)建。要以住培師資中高尚職業(yè)道德、精湛專業(yè)技術(shù)、無私奉獻精神為榜樣加以宣傳，以榜樣引領效應促進師資觀念更新。

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[2024-09-25收稿]

基金項目：河北省教育廳科學研究項目（編號：SQ2024296）