【關鍵詞】超聲引導；液體復蘇；膿毒性休克；死亡率

膿毒性休克是重癥監(jiān)護室常見疾病，患者常伴有全身性感染，這種感染導致機體的炎癥反應加劇，最終可能引發(fā)血流動力學波動，嚴重威脅患者的生命安全。膿毒性休克的高死亡率和較差的預后使其成為醫(yī)療領域關注的重點。在膿毒性休克的發(fā)展過程中，全身炎癥反應不僅導致血管內皮受損，還使血管通透性增高、血管舒張，進一步減少有效循環(huán)血量，使組織器官處于低灌注狀態(tài)，加劇組織缺氧和器官功能損傷，形成惡性循環(huán)[1]。液體復蘇是治療膿毒性休克的重要手段之一，通過輸注生理鹽水、膠體溶液等可以迅速恢復或維持患者的有效循環(huán)血容量，從而改善血流動力學和組織灌注。早期液體復蘇治療具有重要的現(xiàn)實意義，是降低患者死亡率的重要措施[2]。由于目前液體復蘇缺乏統(tǒng)一的治療方案，對于液體復蘇量仍存在爭議[3]。常規(guī)液體復蘇治療主要是根據(jù)患者的中心靜脈壓、平均動脈壓和尿量等參數(shù)調整液體輸注量[4]。但部分患者的復蘇成功率較低，易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，導致病情加重，不利于早期恢復。超聲引導在重癥患者液體復蘇中表現(xiàn)出較好的應用效果，在了解患者的心肺功能、循環(huán)容量變化后，液體復蘇治療更科學，降低患者的死亡率，促進患者早期康復[5]?；诖?，本研究分析超聲引導下液體復蘇在膿毒性休克患者臨床救治中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月至2023年12月玉林市第一人民醫(yī)院收治的100例膿毒性休克患者進行回顧性分析，根據(jù)液體復蘇方案的不同分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者中男性29例，女性21例；年齡27～88歲；平均年齡（58.65±8.43）歲；體質量44～87kg，平均體質量（62.84±5.27）kg。觀察組患者中男性30例，女性20例；年齡28～86歲，平均年齡（57.82±8.66）歲；體質量48～86kg，平均體質量（62.53±5.47）kg。本研究經(jīng)玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合膿毒性休克的診斷標準[6]；⑵ICU住院時間≥72h。排除標準：⑴合并精神疾病、認知障礙患者；⑵合并心力衰竭、心源性休克、無法進行超聲檢查的患者。

1.2治療方法兩組患者均采取積極的對癥支持措施，包括積極治療原發(fā)疾病、實驗室培養(yǎng)及高敏藥物治療、序貫營養(yǎng)支持等。對照組患者接受常規(guī)液體復蘇治療。根據(jù)中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度和尿量等指標進行液體復蘇治療，維持中心靜脈壓在8～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平均動脈壓≥65mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70.0%、尿量≥0.5mL/（kg·h）。觀察組患者接受超聲引導下液體復蘇方案，使用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20162230988，型號：M8），將探頭放置于心尖部，進行心尖四腔檢查，記錄相關參數(shù)；然后將探頭放置于劍突下，觀察下腔靜脈直徑、下腔靜脈擴張指數(shù)，當下腔靜脈直徑<1.0cm時，提示容量不足；當下腔靜脈直徑≥2.0cm時，提示容量過負荷，可給予利尿劑干預；當下腔靜脈擴張指數(shù)≥18%時，提示容量反應性，可采取體液復蘇；當下腔靜脈擴張指數(shù)<18%時，采取限制性補液；然后進行肺部超聲檢查，將探頭放置于胸壁、肋骨、脊柱兩側進行超聲檢查，觀察肺部超聲參數(shù)。當下腔靜脈直徑<1.0cm或<1.5cm，下腔靜脈擴張指數(shù)≥18%或左心室高動力，可進行液體復蘇；當左心室射血分數(shù)<55%時，口服酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025392，規(guī)格：0.1g/片），0.25～0.5g/次，2～3次/d，治療2～3月；補液后平均動脈壓<65mmHg時，使用重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H42021301，規(guī)格：1mL∶2mg]，0.3～1mg/次，2～4次/d，治療5～10d；若肺部超聲顯示肺部彌漫性B線，且下腔靜脈直徑≥2.0cm，下腔靜脈擴張指數(shù)<18%時，需要調整輸液量與輸液速度，適當給予利尿劑干預。

1.3觀察指標⑴比較兩組患者預后指標。包括24h復蘇成功率、機械通氣時間、ICU住院時間（轉出ICU標準：生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病得到糾正或好轉）、總住院時間（出院標準：體溫、心率、呼吸頻率、白細胞計數(shù)等指標處于正常范圍內穩(wěn)定，炎癥反應得到控制；感染灶得到有效控制，病灶明顯減少或消失；肺功能、腎功能、肝功能、心血管功能恢復正常；無發(fā)熱、寒顫、乏力和惡心等癥狀）、死亡率等指標。⑵比較兩組患者液體復蘇相關指標。包括復蘇液體量、24h尿量和乳酸清除率[乳酸清除率=（初始乳酸濃度-24h后乳酸濃度）/初始乳酸濃度×100%。抽取患者靜脈血4mL，隨后以3000r/min的轉速離心15min（半徑10cm），取血清置于-20℃的低溫環(huán)境中進行保存，采用全自動血氣分析儀（InstrumentationLaboratoryCompany，國械注進20192220141，型號：GEMPremier5000）檢測乳酸水平]。⑶比較兩組患者心率、平均動脈壓。于治療前后采用監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準20173071503，型號：uMEC7）檢測患者心率和平均動脈壓。⑷比較兩組患者心功能指標。于治療前后采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測患者左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者預后指標比較觀察組患者24h復蘇成功率高于對照組，死亡率低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2兩組患者液體復蘇相關指標比較觀察組患者復蘇液體量、24h尿量均少于對照組，乳酸清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3兩組患者心率、平均動脈壓水平比較治療前，兩組患者心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；兩組患者治療后心率較治療前降低、平均動脈壓均較治療前升高，且觀察組改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4兩組患者心功能指標水平比較治療前，兩組患者左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；兩組患者治療后左心室射血分數(shù)均高于治療前，左心室舒張末期內徑均低于治療前，且觀察組改善均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

3討論

膿毒性休克是由于炎癥級聯(lián)反應導致炎癥細胞因子大量釋放，從而引起血管內皮細胞受損和多器官功能衰竭[7]。積極進行液體復蘇治療有利于改善患者的預后情況，但是目前臨床對于液體復蘇量尚未制訂統(tǒng)一標準，復蘇不足或復蘇過度均會影響患者的預后[8]。因此，需要合理控制輸注液體量，改善患者的預后情況。

超聲引導下的液體復蘇能夠實現(xiàn)對患者病情的動態(tài)評估，根據(jù)患者的實時生理狀態(tài)調整治療方案，避免過度或不足的液體復蘇。與CT、MRI檢查比較，超聲安全、無創(chuàng)且操作簡單，無需搬動患者，可重復性好，在危重癥患者液體復蘇治療中具有較好的應用效果[9]。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者預后指標均較對照組更好，提示心臟超聲可改善患者的預后情況。分析原因為，超聲可以有效評估患者的心肺功能，根據(jù)心排血量、組織灌注情況，合理調整液體復蘇量；對于有容量反應的患者，采取積極的液體復蘇治療。雖然容量負荷試驗是評估容量反應性的常用方法，但需要輸注一定量的液體來觀察患者的反應，這不僅可能增加患者的液體負荷，還容易增加心血管不良事件發(fā)生率[10]。本研究結果顯示，觀察組患者復蘇液體量、24h尿量均低于對照組，乳酸清除率高于對照組，提示超聲引導可提升液體復蘇效果，提高乳酸清除率。分析原因為，超聲可以準確評估患者的容量狀態(tài)和容量反應性，通過監(jiān)測下腔靜脈等血管管徑及其隨呼吸運動的變異率，能夠提供反映患者容量狀態(tài)的信息，從而指導液體復蘇的決策。這種評估方法具有實時、無創(chuàng)、可重復的優(yōu)點，有利于臨床更精確地判斷患者的液體需求。

ICU患者由于病情危重、基礎疾病多、心肺功能差，在液體復蘇過程中，血流動力學不穩(wěn)定，需要借助有效的檢查方法評估患者的病情狀況，從而合理調整治療參數(shù)，確保患者臨床救治效果[11]。超聲檢查可在較短時間內對患者的心肺功能進行有效評估，從而適當調整藥物使用劑量，及時預測液體復蘇可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是各種危重患者，及時進行床旁超聲檢查，具有重要的現(xiàn)實意義。本研究結果顯示，兩組患者治療后心率較治療前降低、平均動脈壓均較治療前升高，且觀察組改善優(yōu)于對照組，這提示超聲引導下液體復蘇可以穩(wěn)定患者的血流動力學，減少循環(huán)灌注不足引起的各種癥狀。通過超聲實時監(jiān)測液體的輸注過程和患者的反應，臨床可以及時調整液體的種類、速度和用量[12]。這有利于維持患者血流動力學的穩(wěn)定，減少液體復蘇相關的并發(fā)癥，如肺水腫、心功能不全等。

對于膿毒性休克患者，治療期間超聲主要評估指標包括心房大小、心室大小以及收縮和舒張功能、有無心包積液發(fā)生、心臟瓣膜運動節(jié)律性、各室壁節(jié)段性運動有無異常、下腔靜脈直徑有無改變和有無肺水腫發(fā)生等[13]。本研究結果顯示，兩組患者治療后左心室射血分數(shù)均高于治療前，左心室舒張末期內徑均低于治療前，且觀察組改善均優(yōu)于對照組，提示超聲引導液體復蘇可以保護患者的心功能，有利于改善患者的預后情況。超聲可以觀察心臟功能、肺部情況和血管分布等，為臨床提供更全面的患者信息。超聲引導下液體復蘇可提高乳酸清除率，縮短機械通氣時間，減少液體總攝入量，有利于制訂更合理的治療方案。

綜上所述，超聲引導下液體復蘇有利于提高膿毒性休克患者液體復蘇臨床救治效果，合理控制液體輸注量，值得臨床應用。