【關(guān)鍵詞】三維盆底超聲；盆底肌力評(píng)估；陰道分娩；剖宮產(chǎn)；盆底功能

陰道分娩、剖宮產(chǎn)均會(huì)引起產(chǎn)婦盆底位置和解剖功能的變化，并進(jìn)一步誘發(fā)盆底功能障礙（pelvicfloordysfunction，PFD），不僅延長(zhǎng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)進(jìn)程，還會(huì)降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量[1]。PFD可發(fā)生在子宮相關(guān)手術(shù)后或產(chǎn)后，臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁等[2-3]。及早評(píng)估盆底功能，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底功能的異常，為后續(xù)的干預(yù)和治療提供科學(xué)依據(jù)。目前，臨床評(píng)估產(chǎn)婦盆底功能的方式包括盆腔超聲檢查、盆腔肌力評(píng)估等，盆底超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，能夠觀察并測(cè)量盆腔相關(guān)指標(biāo)，直觀反映盆底結(jié)構(gòu)及功能的異常變化[4]。盆底肌力評(píng)估為判斷盆底肌功能的檢查方式，不僅能評(píng)估盆底肌肉松弛程度，還能判斷是否發(fā)生肌肉損傷。通過(guò)三維盆底超聲觀察產(chǎn)婦盆底肌形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合盆底肌力評(píng)估測(cè)量其盆底肌肌力等指標(biāo)，有利于臨床更加準(zhǔn)確判斷產(chǎn)婦盆底肌是否存在功能障礙，并制訂相應(yīng)的治療方案[5]。基于此，本研究探討不同分娩方式產(chǎn)婦應(yīng)用三維盆底超聲、盆底肌力聯(lián)合評(píng)估盆底功能的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年1月至2023年12月于漢中市鐵路中心醫(yī)院分娩的80例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)不同的分娩方式將產(chǎn)婦分為陰道分娩組（35例）和剖宮產(chǎn)組（45例）。陰道分娩組產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均年齡（27.98±5.48）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.11±0.65）周；BMI22～26kg/m2，平均BMI（23.98±1.23）kg/m2；新生兒體質(zhì)量3～4kg，平均新生兒體質(zhì)量（3.65±0.26）kg。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均年齡（28.08±5.28）歲；孕周38～41周，平均孕周（38.98±0.72）周；BMI21～26kg/m2，平均BMI（24.02±1.11）kg/m2；新生兒體質(zhì)量3～4kg，平均新生兒體質(zhì)量（3.72±0.21）kg。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)漢中市鐵路中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為初產(chǎn)婦；⑵均為單胎妊娠；⑶年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并意識(shí)、認(rèn)知障礙者；⑵妊娠期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑶有盆腔器官脫垂史、盆底損傷史、盆腔手術(shù)史者；⑷合并重要臟器功能障礙者；⑸合并惡性腫瘤者；⑹陰道分娩困難轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者。

1.2研究方法采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182060115，型號(hào)：Apogee8U）進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率為5～9MHz。于產(chǎn)后6～8周進(jìn)行檢查，檢查前，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行瓦爾薩爾瓦氏（Valsalva）動(dòng)作（用力吸氣，屏住呼吸，隨后模擬用力呼氣，將聲門(mén)閉緊，盡可能地不讓氣真正呼出），并囑所有產(chǎn)婦提前排便、排尿，膀胱內(nèi)留尿量<50mL。所有產(chǎn)婦取截石位，將探頭置于產(chǎn)婦兩陰唇間，貼著陰道前壁處推進(jìn)膀胱頸口，行二維成像，取得盆底三腔室的矢狀切面，再實(shí)施三維成像，獲取盆底冠狀軸、橫切面、縱軸圖像，逼尿肌厚度、尿道、膀胱、恥骨的聯(lián)合圖像，隨后測(cè)量膀胱旋轉(zhuǎn)角度、移動(dòng)度。另外，在靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作下行三維重建，測(cè)量產(chǎn)婦膀胱頸角度、肛提肌裂孔前后徑、左右徑并計(jì)算肛提肌裂孔面積。采用肌電生物反饋儀（重慶嬡格爾醫(yī)療科技有限公司，渝械注準(zhǔn)20212090264，型號(hào)：AGL-M01）以肌電圖描記法描記盆底肌電圖，Ⅰ類(lèi)肌的持續(xù)收縮力（持續(xù)收縮18s）、Ⅱ類(lèi)肌的最大收縮力（行5次快速收縮，結(jié)果取平均值）。盆底肌肌力Ⅰ類(lèi)檢查正常值為80次～110次/min，Ⅱ類(lèi)檢查正常值為50次～60次/min。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂發(fā)生情況。參考盆腔器官脫垂相關(guān)指南[6]評(píng)估兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周盆腔器官脫垂發(fā)生情況。⑵比較兩組產(chǎn)婦盆腔肌力。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周Ⅰ、Ⅱ類(lèi)盆腔肌力正常、異常情況。⑶比較兩組產(chǎn)婦盆底肌力水平。于產(chǎn)后6～8周采用肌電生物反饋儀測(cè)定盆底肌持續(xù)收縮力、最大收縮力。⑷比較兩組產(chǎn)婦盆底超聲檢查指標(biāo)水平。于產(chǎn)后6～8周采用肌電生物反饋儀測(cè)定產(chǎn)婦靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作的膀胱頸角度、肛提肌裂孔左右徑、肛提肌裂孔前后徑和肛提肌裂孔面積，以及膀胱旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂發(fā)生情況比較陰道分娩組產(chǎn)婦前、中、后盆腔器官脫垂發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組產(chǎn)婦盆腔肌力比較陰道分娩組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌力的正常率均低于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組產(chǎn)婦盆底肌力水平比較陰道分娩組產(chǎn)婦盆底肌持續(xù)收縮力、最大收縮力均小于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組產(chǎn)婦盆底超聲檢查指標(biāo)比較陰道分娩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作的膀胱頸角度、肛提肌裂孔左右徑、肛提肌裂孔前后徑和肛提肌裂孔面積均大于剖宮產(chǎn)組，膀胱旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度均大于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

女性盆底疾病的發(fā)生受多種因素的影響，包括妊娠、遺傳、分娩等。其中，妊娠、分娩被認(rèn)為是誘發(fā)PFD的首要因素[7]。盆底超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)多個(gè)切面獲得清晰、準(zhǔn)確的盆底圖像，更精確地評(píng)估盆底功能[8]。而盆底肌力評(píng)估能通過(guò)測(cè)量盆底?、?、Ⅱ類(lèi)肌纖維的收縮力以評(píng)估其損傷程度[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道分娩組產(chǎn)婦前、中、后盆腔器官脫垂發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)組，提示相較于剖宮產(chǎn)分娩，陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)更高。分析原因?yàn)?，?jīng)陰道分娩時(shí)，胎兒通過(guò)產(chǎn)道的壓力和拉力會(huì)對(duì)盆腔底部的支持結(jié)構(gòu)造成一定的拉伸和損傷，尤其是在產(chǎn)程較長(zhǎng)或產(chǎn)力過(guò)大的情況下，可能加重盆腔底部肌肉和筋膜的松弛程度，導(dǎo)致盆腔器官脫垂。盡管剖宮產(chǎn)可避免經(jīng)陰道分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的直接損傷，但手術(shù)本身也可能對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)造成一定影響，增加盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[10]。盆底肌肉屬骨骼肌，主要作用是維持盆腔器官的正常位置，根據(jù)其功能特性，可被劃分為Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌，若上述兩種肌纖維受到損傷，可能會(huì)引發(fā)不同程度的尿失禁、盆底器官脫垂等問(wèn)題[11]。本研究結(jié)果還顯示，陰道分娩組產(chǎn)婦Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌力的正常率均低于剖宮產(chǎn)組，盆底肌持續(xù)收縮力、最大收縮力均小于剖宮產(chǎn)組，提示經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的盆底肌力損傷更嚴(yán)重。分析原因?yàn)?，陰道分娩?huì)損傷產(chǎn)婦盆底肌處神經(jīng)，致使神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，影響產(chǎn)婦正?？啬蚬δ?，導(dǎo)致肌纖維萎縮，無(wú)法放松，進(jìn)而降低產(chǎn)婦的會(huì)陰收縮肌力，促使Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力降低。而剖宮產(chǎn)通過(guò)切開(kāi)腹壁、子宮取出胎兒，盆底肌肉在此過(guò)程中受到的壓力相對(duì)較小，損傷程度相對(duì)較輕[12]。

超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)的影像學(xué)檢查方法，易被患者接受，已被廣泛應(yīng)用于臨床[13]。而盆底超聲檢查可動(dòng)態(tài)觀察女性的尿道膀胱改變情況，監(jiān)測(cè)膀胱頸下移度等盆底指標(biāo)。膀胱頸移動(dòng)度增大可引發(fā)壓力性尿失禁。肛提肌裂孔的大小可反映肛提肌彈性、順應(yīng)性，其面積與盆腔支持功能相關(guān)，若裂孔面積增大，易使盆腔臟器位置偏移[14]。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作的膀胱頸角度、肛提肌裂孔左右徑、肛提肌裂孔前后徑和肛提肌裂孔面積均大于剖宮產(chǎn)組，膀胱旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動(dòng)度均大于剖宮產(chǎn)組，提示相比經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)改變更加明顯。分析原因?yàn)?，?jīng)陰道分娩產(chǎn)婦由于盆底組織伸展過(guò)度，易導(dǎo)致盆底肌肉、產(chǎn)道的過(guò)度牽拉，使肛提肌撕裂。若產(chǎn)婦的產(chǎn)程較長(zhǎng)，還可能進(jìn)一步加劇盆底肌肉、神經(jīng)損傷程度。此外，陰道分娩過(guò)程可能需實(shí)施會(huì)陰側(cè)切，也會(huì)引發(fā)切口部位瘢痕組織的過(guò)度增生，進(jìn)一步導(dǎo)致肛提肌纖維化的病理改變，影響肛提肌的收縮功能恢復(fù)，并提高膀胱頸的移動(dòng)度。而剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，胎兒未經(jīng)軟產(chǎn)道娩出，因此不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的會(huì)陰和產(chǎn)道造成損傷，進(jìn)而降低產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)損傷程度[15]。

綜上所述，應(yīng)用三維盆底超聲、盆底肌力評(píng)估不同分娩方式產(chǎn)婦盆底功能，可提示產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)、功能的損傷情況，且陰道分娩產(chǎn)婦的盆腔器官脫垂發(fā)生率高，分娩損傷相對(duì)較重。