【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；納米炭示蹤；甲狀腺癌根治術(shù)；甲狀腺乳頭狀癌；安全性

甲狀腺乳頭狀癌是較常見(jiàn)的甲狀腺癌，女性患者占比較高[1]。該病惡性程度較低，臨床主要采用甲狀腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)中保護(hù)患者甲狀旁腺仍是目前急需解決的問(wèn)題之一[2]。臨床常通過(guò)超聲定位淺表器官微小病灶，常用方法包括體表定位、導(dǎo)絲定位針?lè)ā⒕植咳玖献⑸涞?，其中體表定位準(zhǔn)確率不高；而導(dǎo)絲定位針?lè)ǘㄎ惠^準(zhǔn)確，但導(dǎo)絲存在滑脫、移位等情況，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；納米炭示蹤劑屬于局部染料注射方法，可較好地對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行染色，并具有性質(zhì)穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，因此，納米炭示蹤劑在甲狀腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用逐漸增加[3-4]。為進(jìn)一步研究其對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用，本研究觀察超聲引導(dǎo)下納米炭示蹤對(duì)甲狀腺癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃與甲狀旁腺保護(hù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020年9月至2023年9月龍口市人民醫(yī)院收治的80例行甲狀腺癌根治術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用納米炭示蹤將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男性和女性患者分別為13例和27例；年齡37～75歲，平均年齡（48.59±11.26）歲；病灶最大直徑0.5～2.0cm，平均病灶最大直徑（1.33±0.39）cm；腫瘤位置：上極9例，中極24例，下極7例。觀察組中男性和女性患者分別為11例和29例；年齡35～76歲，平均年齡（48.16±10.59）歲；病灶最大直徑0.5～2.0cm，平均病灶最大直徑（1.36±0.42）cm；腫瘤位置：上極12例，中極20例，下極8例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)龍口市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并接受甲狀腺癌根治術(shù)；⑵年齡≥18歲；⑶單發(fā)病灶，且病灶最大直徑≤2cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有頸部手術(shù)史者；⑵合并其他惡性腫瘤者；⑶合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2手術(shù)方法兩組患者均接受甲狀腺癌根治術(shù)，于手術(shù)前30min采用超聲診斷系統(tǒng)（東軟醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，遼械注準(zhǔn)20192060096，型號(hào)：HD8L）定位病灶。常規(guī)消毒、鋪巾，兩組患者行氣管插管全身麻醉，均取頭后仰頸高位，采用弧形領(lǐng)式切口依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，分離結(jié)締組織間隙，游離皮瓣，向兩側(cè)牽引使甲狀腺顯露。對(duì)照組患者不使用示蹤劑，直接進(jìn)行手術(shù)，行甲狀腺全切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃術(shù)按整塊切除原則，自上而下清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，以甲狀腺軟骨、胸腺為上下邊界，以氣管內(nèi)側(cè)和頸動(dòng)脈鞘為內(nèi)外界限，摘除氣管表面、氣管旁及喉前淋巴結(jié)與脂肪組織的淋巴結(jié)。觀察組患者在切開(kāi)顯露甲狀腺后，分別于甲狀腺中上部、中下部的1/3位置，各取1個(gè)點(diǎn)位，注射納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829，規(guī)格：1mL∶50mg），注射劑量均為0.1mL。約10min后淋巴結(jié)染黑，切除腺葉，依據(jù)病變范圍進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，步驟與對(duì)照組一致。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（隨訪6個(gè)月，記錄淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況）、術(shù)中出血量（采用稱重法測(cè)定）和術(shù)后引流量（通過(guò)引流球、引流袋上的刻度讀取獲得術(shù)后引流量）。⑵比較兩組患者血清甲狀旁腺激素（PTH）、鈣水平。于術(shù)前和術(shù)后3d采集患者空腹靜脈血5mL，采用離心機(jī)以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min（半徑為10cm）取血清后對(duì)血清PTH、鈣進(jìn)行測(cè)定（酶聯(lián)免疫吸附法）。⑶比較兩組患者炎癥因子水平。于術(shù)前和術(shù)后3d采集患者空腹靜脈血5mL，離心方式與⑵一致，取血清后測(cè)定白細(xì)胞介素（IL）-17、IL-6和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（酶聯(lián)免疫吸附法）。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括術(shù)后出血、低鈣血癥、發(fā)音困難和聲音嘶啞。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者血清PTH、鈣水平比較術(shù)前，兩組患者血清PTH、血清鈣水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3d，兩組患者血清PTH、血清鈣水平均降低，但觀察組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3d，兩組患者血清IL-17、IL-6、CRP水平均升高，但觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

目前，臨床檢測(cè)甲狀旁腺的技術(shù)主要包括CT、MRI、超聲等，但上述技術(shù)的應(yīng)用均存在一定局限性，主要用于術(shù)前的診斷，而用于術(shù)中定位的效果有限[6]。臨床研究顯示，局部染料在甲狀腺癌的根治性手術(shù)中已成為至關(guān)重要的病灶定位策略，尤其針對(duì)隱匿性強(qiáng)、體積較小的病灶，其重要性更是不容忽視[7]。納米炭示蹤基于精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，通過(guò)向疑似區(qū)域或預(yù)定手術(shù)路徑周圍注入特定染料，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病灶的高效、直觀標(biāo)記，且其不良反應(yīng)較少、患者接受度較高，逐漸受到臨床重視和應(yīng)用[8]。因此，本研究觀察超聲引導(dǎo)下納米炭示蹤用于甲狀腺癌手術(shù)中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)更多，提示在甲狀腺癌根治術(shù)中采用超聲引導(dǎo)納米炭示蹤可縮短手術(shù)時(shí)間、提高淋巴結(jié)清掃數(shù)。分析原因?yàn)?，納米炭示蹤劑具有較高的淋巴系統(tǒng)趨向性，可較好地聚集于患者的淋巴系統(tǒng)中并染黑淋巴結(jié)，有利于迅速、清晰地辨認(rèn)患者術(shù)中的甲狀旁腺情況，尤其是對(duì)于微小淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等，其染色效果均良好，有利于縮短清掃時(shí)間并提高淋巴結(jié)清掃數(shù)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d，兩組患者血清PTH、血清鈣水平均降低，但觀察組均更高，提示在甲狀腺癌根治術(shù)中采用超聲引導(dǎo)納米炭示蹤，有利于減輕對(duì)甲狀旁腺功能的影響。分析原因?yàn)?，血清PTH、血清鈣是評(píng)估甲狀旁腺功能的常用指標(biāo)，常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)過(guò)程可能對(duì)甲狀旁腺供血造成影響，從而影響術(shù)后甲狀旁腺功能，導(dǎo)致血清PTH、血清鈣水平降低，影響患者的預(yù)后[11]。而納米炭示蹤劑可通過(guò)負(fù)顯像清晰地辨別甲狀旁腺，達(dá)到盡量減輕損傷甲狀旁腺的效果，以此避免血清PTH、血清鈣的大幅降低[12]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后3d，兩組患者的血清IL-17、IL-6、CRP水平均升高，但觀察組均更低，提示在甲狀腺癌根治術(shù)中采用超聲引導(dǎo)納米炭示蹤有利于減輕炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，使用納米炭示蹤劑可提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間、減輕手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損傷，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)程度[13]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示在甲狀腺癌根治術(shù)中使用超聲引導(dǎo)納米炭示蹤有利于減少并發(fā)癥。分析原因?yàn)?，低鈣血癥的發(fā)生與甲狀旁腺損傷后血清鈣水平的降低有關(guān)，而發(fā)音困難、聲音嘶啞則是喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)表現(xiàn)，術(shù)中使用納米炭示蹤劑染黑淋巴結(jié)，對(duì)甲狀旁腺起到一定的保護(hù)作用，從而減少并發(fā)癥[14]。但納米炭示蹤劑對(duì)于喉返神經(jīng)是否具有保護(hù)作用目前尚無(wú)確切依據(jù)，仍有待增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，在甲狀腺癌根治術(shù)中采用超聲引導(dǎo)納米炭示蹤有利于縮短手術(shù)時(shí)間，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)，可減少對(duì)甲狀旁腺功能的影響，減輕炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥。