【摘要】系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，常見(jiàn)于育齡期女性，多以面部出現(xiàn)蝶形紅斑為特征，并伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、皮膚損傷、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療該病，但長(zhǎng)期預(yù)后效果不理想，需聯(lián)合其他治療措施?；诖耍R床提出諸多中醫(yī)治療方法。其中溫病伏邪學(xué)說(shuō)認(rèn)為腎虛為本、邪毒內(nèi)伏為標(biāo)是該病的主要病機(jī)，瘀、毒、虛為該病的臨床特點(diǎn)，滋陰清熱、解毒化瘀為該病治法。犀角地黃湯是治療溫病的常用選方，其功效為清熱解毒、涼血散瘀，可用于治療SLE?，F(xiàn)對(duì)SLE的中醫(yī)病因病機(jī)、清熱解毒法治療SLE、犀角地黃湯、犀角地黃湯治療SLE的作用機(jī)制、驗(yàn)案舉隅等方面進(jìn)行綜述，從溫病伏邪學(xué)說(shuō)探討犀角地黃湯在SLE中的應(yīng)用，為臨床診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】溫病伏邪學(xué)說(shuō)；犀角地黃湯；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【中圖分類號(hào)】R593.24+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.18.0091.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.028

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病，以多臟器受累及多種自身抗體呈陽(yáng)性為主要臨床特點(diǎn)，與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)紊亂等因素有關(guān)[1]。 SLE在中醫(yī)學(xué)中屬“陰陽(yáng)毒”“蝴蝶斑”“鬼臉瘡”等范疇，其主要臨床表現(xiàn)多樣，其中發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)紅斑、關(guān)節(jié)痛是其基本主證，尤其在疾病初期和急性期更為明顯[2]。其發(fā)熱多為熱而不惡寒的壯熱，疾病后期主要表現(xiàn)為邪熱耗損下焦腎陰所致的虛多邪少、陰虛內(nèi)熱之象，據(jù)此該病可歸于溫病的范疇[3]。 《諸病源候論》[4]提到“冬時(shí)天時(shí)溫暖，人感乖戾之氣，未即發(fā)病，至春又被積寒所折，毒氣不得發(fā)泄，至夏遇溫?zé)幔瑴囟臼及l(fā)出于肌膚，斑爛隱疹如錦紋也。”說(shuō)明面部紅斑與伏邪有關(guān)，伏邪留止于腠理，受外邪、熱毒引動(dòng)而外發(fā)，故屬伏邪溫病?；诖?，本研究從溫病伏邪學(xué)說(shuō)的角度探討犀角地黃湯在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用，現(xiàn)作如下綜述。

1 SLE的中醫(yī)病因病機(jī)

SLE的中醫(yī)病因病機(jī)主要涵蓋內(nèi)生伏邪、正氣衰弱、外邪內(nèi)擾3個(gè)方面。內(nèi)生伏邪指患者體內(nèi)潛藏的邪氣，如濕熱、瘀血等，在內(nèi)外因素的激發(fā)下漸趨活躍，進(jìn)而引發(fā)疾?。徽龤馑ト跏侵富颊邫C(jī)體正氣不足，難以有效抵御外邪；外邪內(nèi)擾是指外感邪氣或者內(nèi)傷因素致使邪氣內(nèi)侵，與內(nèi)生伏邪相互作用，構(gòu)成內(nèi)外合邪的態(tài)勢(shì)[5]。在SLE的發(fā)病進(jìn)程中，正氣衰弱為發(fā)病基礎(chǔ)，外邪內(nèi)擾為發(fā)病誘

因，而內(nèi)生伏邪則是發(fā)病的關(guān)鍵要素，三者相互作用，導(dǎo)致血熱生風(fēng)，從而形成 SLE 的病理基礎(chǔ)[6]。

“伏邪”指藏伏體內(nèi)、不立即發(fā)病的病邪?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[7]指出“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！绷鴮氃r在《溫?zé)岱暝础穂8]中論述“其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之。”表明SLE以腎氣不足為本，腎虛導(dǎo)致病邪乘虛入侵，日久邪氣內(nèi)蘊(yùn)，久積成瘀，久瘀化熱化毒，由內(nèi)外發(fā)或由外邪、熱毒引動(dòng)伏邪發(fā)作。疾病后期，正氣進(jìn)一步耗傷，邪氣不退，虛火內(nèi)耗，傷津耗血，陰虛癥狀明顯[9]。故SLE主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)為伏邪內(nèi)藏、瘀毒互結(jié)，常因先天稟賦不足，復(fù)加日光暴曬、情志抑郁、外傷、藥毒等發(fā)病。

柳寶詒倡導(dǎo)腎虛伏邪，以邪伏少陰立論，認(rèn)為伏邪溫病常以少陰為據(jù)點(diǎn)，SLE的病邪性質(zhì)以熱毒為主，與瘀血、痰飲相關(guān)。由于腎精虧虛，病邪乘虛內(nèi)伏，故熱毒引動(dòng)或

正氣虧虛伺機(jī)發(fā)作[10]。遺傳因素是SLE發(fā)病的重要原因，屬先天范疇。腎為先天之本，表明該病患者先天稟賦不足，未病之時(shí)已有腎虛之象，發(fā)病之后腎虛更為明顯。而至虛之地便是容邪之處，故可推斷邪伏于少陰。《溫?zé)岱暝础穂11]曰：“熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固?！北砻黟鰺峄ソY(jié)是SLE的發(fā)病關(guān)鍵，瘀熱互結(jié)亦可傷肝腎之陰。因此，“瘀熱伏邪”是SLE的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于整個(gè)發(fā)病過(guò)程，故應(yīng)以涼血解毒、活血化瘀為基本治療原則[12]。

2 清熱解毒法治療SLE

陳雷鳴等[13]研究指出“斑為陽(yáng)明熱毒”，表明熱毒之邪是SLE發(fā)病的關(guān)鍵。因此，清熱解毒法需貫穿SLE治療的全過(guò)程。

SLE辨證多以熱毒熾盛、氣血兩燔為主，葉天士提出“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，故宜以清熱解毒、涼血化瘀為治療原則[14]?！杜R證指南醫(yī)案》[15]提出“凡寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也?！闭f(shuō)明治療應(yīng)涼血解毒與活血化瘀并用，既可清解血熱，又可消血瘀。SLE急性期多表現(xiàn)為伏邪內(nèi)擾、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)、邪熱亢盛、發(fā)病急驟、傳變迅速，癥狀嚴(yán)重，可見(jiàn)高熱、煩躁口渴、大便秘結(jié)、面部紅斑、皮疹、舌紅絳且苔黃燥、脈洪數(shù)或弦數(shù)，甚則神昏譫語(yǔ)等一系列熱毒熾盛的癥狀，故治療當(dāng)以祛邪治標(biāo)、清熱解毒、活血祛瘀為主[16-17]。

3 犀角地黃湯

SLE發(fā)病關(guān)鍵在于熱邪入里，熱毒熾盛，營(yíng)血被燔，溢于皮膚，故治療該疾病應(yīng)以寒涼清熱之品清泄里熱為主，輔以保津止渴、除煩泄火。犀角地黃湯出自《備急千金藥方》，發(fā)揚(yáng)于《溫病條辨》，功效為清熱解毒、涼血散瘀，適用于溫病熱入血分[18]。原方由犀角1兩、生地黃8兩、赤芍3兩、牡丹皮2兩組成。方中犀角為君藥可清熱涼血、定驚解毒，臨床多以水牛角代替，其味咸性寒，直入血分，具有清熱解毒、涼血散瘀之功效，一般用量15～30 g；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津?yàn)槌妓?，助犀角清解血分熱毒兼止血，一般用?0～30 g；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，助生地涼血而和營(yíng)泄熱，一般用量10～15 g；牡丹皮能清熱涼血、活血祛瘀，一般用量10～15 g[19]。四藥相配止血而不留瘀、活血而不妄行、涼血而不凝滯、清熱而不傷陰。在SLE的治療中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治：心煩躁擾者加丹參、麥冬、珍珠母；關(guān)節(jié)疼痛者加威靈仙、秦艽、防己；斑疹紫絳者加毛冬青、青天葵；大便秘結(jié)者加大黃；神昏者加服安宮牛黃丸；熱毒熾盛、血熱妄行者，可重用犀角（水牛角）、生地黃等藥物以加強(qiáng)清熱解毒、涼血散瘀的作用；肝腎陰虛者加枸杞子、女貞子等滋補(bǔ)肝腎的藥物；脾腎陽(yáng)虛者加附子、干姜等溫補(bǔ)脾腎的藥物[20]。靈活加減藥物能使犀角地黃湯更加符合患者的個(gè)體化治療需求。

4 犀角地黃湯治療SLE的作用機(jī)制

4.1 調(diào)節(jié)免疫功能和減輕炎癥反應(yīng) SLE患者免疫系統(tǒng)過(guò)度活躍，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生過(guò)多，攻擊自身組織。犀角地黃湯中的地黃、犀角（水牛角）等成分，具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用。地黃能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的過(guò)度活躍狀態(tài)，從而減少自身抗體的產(chǎn)生；犀角則能有效清除體內(nèi)病毒、細(xì)菌等病原體，進(jìn)一步減輕免疫系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[21]。犀角地黃湯通過(guò)這種調(diào)節(jié)作用，有助于恢復(fù)SLE患者免疫平衡，減輕疾病癥狀。 SLE患者體內(nèi)持續(xù)的炎癥反應(yīng)是病情惡化的關(guān)鍵因素。 SLE 是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂會(huì)引起機(jī)體發(fā)熱。犀角地黃湯中的藥物成分可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能來(lái)緩解發(fā)熱?，F(xiàn)代研究表明，生地黃、牡丹皮等藥物具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制免疫細(xì)胞的過(guò)度活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕發(fā)熱的程度[22]。 SLE患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激反應(yīng)，自由基的產(chǎn)生增加，導(dǎo)致皮膚組織損傷，出現(xiàn)紅斑。犀角地黃湯中的藥物成分可能具有抗氧化作用，可清除自由基，減輕氧化應(yīng)激損傷?，F(xiàn)代研究表明，生地黃、牡丹皮等藥物含有多種抗氧化成分，如黃酮類、酚類等，可通過(guò)抑制自由基的產(chǎn)生，保護(hù)皮膚組織[23]。

4.2 改善血液流變學(xué) SLE患者常伴隨血液流變學(xué)異常，這些病理變化加劇組織缺氧和營(yíng)養(yǎng)匱乏的狀態(tài)，促使疾病的發(fā)展。犀角地黃湯中的地黃能有效改善血液循環(huán)，促進(jìn)血液在微血管中的順暢流動(dòng)；芍藥則通過(guò)其擴(kuò)張血管的作用，進(jìn)一步降低血液黏度，增強(qiáng)血管彈性，從而顯著改善血流微循環(huán)[24]。這一作用機(jī)制可緩解SLE患者組織缺氧和營(yíng)養(yǎng)不足的問(wèn)題，促進(jìn)受損組織的修復(fù)與再生，有效減輕疾病對(duì)器官功能的損害。犀角地黃湯中的犀角（水牛角）能有效抑制炎癥因子的過(guò)度表達(dá)和釋放，從根本上削弱炎癥反應(yīng)鏈條；地黃能改善血液循環(huán)，確保炎癥區(qū)域獲得充分的營(yíng)養(yǎng)與氧氣供應(yīng)[25]。兩者發(fā)揮協(xié)同作用，可有效緩解SLE患者的臨床癥狀，保護(hù)臟器功能，提升患者生活質(zhì)量。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 病例背景 李某，女，35歲，2023年5月16日因SLE就診，刻下癥見(jiàn)：全身多處紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱，舌絳苔黃、脈急數(shù)。經(jīng)四診合參診斷為熱毒內(nèi)蘊(yùn)兼血熱瘀阻證。針對(duì)患者中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行分析，其治療策略重點(diǎn)在于清熱解毒、涼血散瘀以糾正機(jī)體熱毒瘀滯之狀。選用犀角地黃湯加減，組方：水牛角30 g，生地黃20 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g。因患者關(guān)節(jié)疼痛，加秦艽10 g、桑枝15 g，以強(qiáng)化通絡(luò)止痛的功效，又因患者部分斑疹紫絳，加毛冬青20 g、青天葵10 g，進(jìn)一步?jīng)鲅舛?、消斑退疹?1劑/d、共7劑。每劑加800 mL 水煎至400 mL， 200 mL/ 份，早晚餐后1 h服用 1 份，期間囑患者觀察癥狀變化，以便復(fù)診。患者于2023年5月25日復(fù)診，自覺(jué)服藥期間癥狀明顯緩解，刻下癥見(jiàn)：全身紅斑消退近半、體溫正常、關(guān)節(jié)疼痛減輕、舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)。經(jīng)四診合參，改方為：水牛角20 g、生地黃15 g、赤芍6 g、牡丹皮8 g、毛冬青10 g。共14劑、 1劑/d，期間囑患者觀察癥狀變化。于2023年7月15日經(jīng)電話隨訪得知，經(jīng)犀角地黃湯加減治療后，患者全身紅斑明顯消退、關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解、體溫恢復(fù)至正常范圍。

5.2 癥狀改善與療效解析 此方劑通過(guò)調(diào)c1b0d609835a8022fd6b202100ad2c02整配伍與用量，達(dá)到?jīng)鲅舛?、散瘀止痛的治療效果。方中水牛角直入血分、清熱涼血之力?qiáng)勁，可有效地祛除血分熱毒；生地黃不僅具有清熱和涼血的功效，還有助于滋養(yǎng)陰液和生成津液，從而預(yù)防熱邪對(duì)陰液的損害[26-27]。赤芍、牡丹皮具有清熱涼血、活血散瘀的功效；秦艽、桑枝具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、清濕熱的功效；毛冬青、青天葵具有清熱解毒、活血通絡(luò)、祛瘀消腫的功效。諸藥合用共奏清熱解毒，涼血散瘀之效[28-29]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出：⑴水牛角主要成分為角蛋白、多種氨基酸等，其提取物可通過(guò)調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制致熱物質(zhì)的釋放，從而降低體溫，緩解患者發(fā)熱癥狀[30]。⑵生地黃含有梓醇、地黃苷等成分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制SLE患者過(guò)度活躍的免疫反應(yīng)，有助于恢復(fù)免疫平衡[31-32]。⑶赤芍主要含有芍藥苷等成分，牡丹皮主要含有丹皮酚等成分，二者均有較強(qiáng)的抗炎作用，可抑制炎癥細(xì)胞的聚集和炎癥因子的釋放，抑制SLE患者的炎癥反應(yīng)，有助于紅斑的消退和關(guān)節(jié)疼痛的緩解[33-34]。二者還可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加局部組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)炎癥的吸收和受損組織的修復(fù)。此外，二者均對(duì)免疫系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用，可抑制自身免疫反應(yīng)，減輕SLE對(duì)機(jī)體的損害。⑷秦艽主要成分為秦艽堿甲等，具有顯著的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，能減輕SLE患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，并通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用，緩解關(guān)節(jié)炎癥[35]。同時(shí)，其對(duì)免疫系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用，可抑制免疫反應(yīng)的過(guò)度激活，有助于控制SLE的病情發(fā)展。⑸桑枝含有黃酮類、生物堿等成分，可減輕關(guān)節(jié)炎癥和疼痛，有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)組織的修復(fù)和再生，提升關(guān)節(jié)功能[36]。⑹毛冬青主要成分有黃酮苷、酚類等，具有較強(qiáng)的抗炎和解毒作用，可減輕SLE患者的炎癥反應(yīng)和熱毒癥狀，促進(jìn)紅斑消退[37]。⑺青天葵含有黃酮類、氨基酸等成分，具有一定的抗炎和消腫作用，對(duì)皮膚紅斑、腫脹等癥狀有改善作用[38]。

6 結(jié)語(yǔ)

從溫病伏邪學(xué)說(shuō)角度探討犀角地黃湯在SLE中的應(yīng)用，為臨床診治SLE提供了新的治療方案和思路。溫病伏邪學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)展過(guò)程中邪氣潛伏于體內(nèi)，時(shí)機(jī)成熟則發(fā)作，這與SLE的慢性、復(fù)發(fā)性特點(diǎn)相契合。犀角地黃湯作為清熱解毒、涼血散瘀的經(jīng)典方劑，從溫病伏邪學(xué)說(shuō)的理念來(lái)思考，能更好地理解其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用機(jī)制。伏邪潛藏，遇感而發(fā)，故SLE常因邪熱內(nèi)伏、熱邪深入血分，導(dǎo)致血熱妄行，出現(xiàn)各種出血癥狀。犀角地黃湯中的犀角能夠清熱涼血；生地黃則能養(yǎng)陰清熱，與犀角合用，直入血分、涼血解毒、清熱散瘀；芍藥和牡丹皮能活血散瘀。未來(lái)，犀角地黃湯在SLE的治療中有望得到更深入的研究和更廣泛的應(yīng)用。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，可更深入地探討犀角地黃湯中各種藥物成分的作用機(jī)制，以及其對(duì)SLE病理過(guò)程的影響。此外，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，如基因測(cè)序和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)等，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估犀角地黃湯在SLE治療中的效果和安全性。展望未來(lái)，期待犀角地黃湯在SLE治療中發(fā)揮更大的作用，為SLE患者帶來(lái)更多的希望和福音。同時(shí)，也希望中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到更多的認(rèn)可和應(yīng)用，為人類健康事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)。

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