［摘 要］芬蘭老年長期照護(hù)服務(wù)體系既有北歐普惠式社會(huì)福利體制的特征，在改革過程中也發(fā)展出自身特色。20世紀(jì)90年代以來，為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的加速趨勢和日益增長的老年人長期照護(hù)需求，以降低服務(wù)成本為目標(biāo)，芬蘭對(duì)老年長期照護(hù)服務(wù)體系進(jìn)行了一系列改革，其主要特征是推動(dòng)長期照護(hù)服務(wù)的專門立法，從籌資體制的地方化到去地方化趨勢，服務(wù)方式的去機(jī)構(gòu)化和再家庭化趨勢，服務(wù)供給模式的私營化和市場化改革趨勢。中國正處于人口老齡化加速階段，面對(duì)未來老年人長期照護(hù)問題，結(jié)合中國長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐過程，芬蘭經(jīng)驗(yàn)可為中國長期照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建提供以下啟示：盡快推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)立法；建立多元籌資渠道，科學(xué)預(yù)測資金的可持續(xù)性；重視家庭養(yǎng)老價(jià)值，支持非正式照護(hù)服務(wù)；豐富長期照護(hù)服務(wù)供應(yīng)方式，正確把握市場化服務(wù)運(yùn)營模式的作用。

［關(guān)鍵詞］老年人長期照護(hù)；去機(jī)構(gòu)化；市場化；非正式照護(hù)；長期護(hù)理保險(xiǎn)

［基金項(xiàng)目］北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“北京市失能老人家庭照料者喘息服務(wù)的需求研究”（23SRC026）。

［作者簡介］楊磊（1987— ），男，社會(huì)學(xué)博士，北京航空航天大學(xué)公共管理學(xué)院副教授（北京 100191）；張航空（1982— ），男，老年學(xué)博士，中國人民大學(xué)人口與健康學(xué)院副教授（北京 100872）。

一、引言

伴隨生育率的持續(xù)走低和平均預(yù)期壽命的不斷提高，我國人口年齡結(jié)構(gòu)老化趨勢和速度愈加明顯。2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國60歲及以上的老年人口超過2.6億人，占比18.7%，與2010年第六次全國人口普查相比上升了5.44個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，隨著家庭結(jié)構(gòu)日趨核心化以及跨地域的大規(guī)模人口流動(dòng)，中國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照護(hù)模式和保障功能明顯弱化?！娟惙肌⒎介L春：《家庭養(yǎng)老功能的弱化與出路：欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老模式研究》，《人口與發(fā)展》2014年第1期?！坑捎谏鐣?huì)疾病譜的轉(zhuǎn)變，非傳染性慢性疾病日漸成為老年人的主要疾病，持續(xù)加劇的人口老齡化帶來了失能人口規(guī)模的擴(kuò)張，中國老年人的長期照料需求日益增加?！緞鳎骸妒苁е抢先碎L期照護(hù)的多元主體模式》，《社會(huì)科學(xué)家》2017年第1期?！恳虼?，老年人長期照護(hù)問題成為未來中國實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)略過程中的重要問題之一。

建立長期照護(hù)服務(wù)體系既可以減輕家庭負(fù)擔(dān)，也能讓失能失智老人得到更好的照護(hù)。長期照護(hù)不僅可以提高失能失智老人的生活質(zhì)量，在發(fā)展我國養(yǎng)老服務(wù)體系方面也具有重要意義。【王莉、余璐：《我國長期照護(hù)服務(wù)供給：市場化政策、實(shí)踐與反思》，《中州學(xué)刊》2021年第7期?！繉?duì)長期照護(hù)服務(wù)體系的探索和嘗試已經(jīng)成為中國積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重大戰(zhàn)略舉措。2019年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中明確提出“建立健全長期照護(hù)服務(wù)體系”，加快實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，推動(dòng)形成符合國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。長期照護(hù)服務(wù)體系是指針對(duì)高齡、失能失智老年人群體，由正式和非正式照料者提供的生活照顧、醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)保健等一系列服務(wù)的有機(jī)組合體系。目前中國正在探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)并構(gòu)建與之配套的老年長期照護(hù)服務(wù)體系，其中長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)在49個(gè)城市開展試點(diǎn)。建立長期照護(hù)服務(wù)體系，至少應(yīng)該包括監(jiān)督管理機(jī)制（如相關(guān)政策法規(guī)）、籌資機(jī)制（資金來源）、服務(wù)機(jī)制（服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容等）和目標(biāo)反饋評(píng)估機(jī)制（如對(duì)照護(hù)對(duì)象的評(píng)估和服務(wù)評(píng)價(jià)等）。【謝立黎、安瑞霞、汪斌：《發(fā)達(dá)國家老年照護(hù)體系的比較分析——以美國、日本、德國為例》，《社會(huì)建設(shè)》2019年第4期?！?/p>

北歐通常被視為具有高度同質(zhì)化的國家，其社會(huì)福利的特點(diǎn)是提供普惠式的社會(huì)服務(wù)。【潘屹：《國家福利功能的演變及啟示》，《東岳論叢》2012年第10期?！糠姨m作為北歐福利國家的代表之一，形成了具有北歐特色的老年人長期照護(hù)服務(wù)體系。2020年底芬蘭總?cè)丝?53萬左右，其中65歲及以上的老年人大約126萬，占比22.8%。芬蘭擁有較為完善的社會(huì)保障體系，以國家財(cái)政支出支撐老年人的長期照護(hù)服務(wù)，建立了以老年人需求為基礎(chǔ)的人人可及的長期照護(hù)服務(wù)體系。隨著人口預(yù)期壽命的不斷延長，長期護(hù)理需求不斷增長。近年來由于人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢的變化，芬蘭對(duì)老年長期照護(hù)服務(wù)體系進(jìn)行了一系列的改革，在立法保障、多元個(gè)性化服務(wù)供給、籌資體制改革等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中國同樣面臨嚴(yán)峻的人口老齡化挑戰(zhàn)，在中國逐步構(gòu)建健全的社會(huì)保障體系過程中，長期護(hù)理保險(xiǎn)是其中重要的一環(huán)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，長期護(hù)理服務(wù)需求也會(huì)呈現(xiàn)出多樣化和個(gè)性化的趨勢。因此，分析芬蘭在長期照護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國建立長期照護(hù)服務(wù)體系有重要啟示?！径霹i、謝立黎：《以社會(huì)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略應(yīng)對(duì)人口老齡化——芬蘭老齡政策的經(jīng)驗(yàn)及啟示》，《人口學(xué)刊》2013年第6期?！勘疚脑谥攸c(diǎn)分析20世紀(jì)90年代以來芬蘭老年長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)歷史和實(shí)踐轉(zhuǎn)變特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)其老年人長期照護(hù)的優(yōu)點(diǎn)與不足，結(jié)合中國長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐過程，在全面建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之際，提出對(duì)發(fā)展中國老年長期照護(hù)服務(wù)體系的建議和啟示。

二、芬蘭老年長期照護(hù)服務(wù)體系的轉(zhuǎn)變和實(shí)踐特征

得益于當(dāng)?shù)刎S富的自然資源和眾多科技企業(yè)如諾基亞的崛起，芬蘭經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展為老年人長期照護(hù)提供了充足的籌資來源。芬蘭曾經(jīng)是世界上第一個(gè)為老年人提供現(xiàn)代居家養(yǎng)老服務(wù)的國家。但是，隨著20世紀(jì)90年代以來經(jīng)濟(jì)增長速度下降以及人口年齡結(jié)構(gòu)的迅速老化，芬蘭老年人長期照護(hù)政策也隨之發(fā)生了一系列的變化。2020年底芬蘭75歲以上老年人口占比9.9%，85歲以上老年人占比超過2.8%，預(yù)計(jì)2030年和2050年75歲及以上老年人口占比將分別超過13.9%和15.8%。人口老齡化的加速以及高齡化趨勢為老年長期照護(hù)體系運(yùn)行帶來極大壓力。近30年來，芬蘭長期照護(hù)服務(wù)體系轉(zhuǎn)變的主要特點(diǎn)是長期照護(hù)的專門法案立法，籌資體制的地方化，服務(wù)方式出現(xiàn)去機(jī)構(gòu)化和家庭化趨勢，服務(wù)供給模式上出現(xiàn)私營化和市場化改革趨勢。

（一）長期照護(hù)服務(wù)的專門立法

傳統(tǒng)上，芬蘭的長期照護(hù)服務(wù)遵循憲法（731/1999）、《社會(huì)福利法案》（Social Welfare Act）和《社會(huì)服務(wù)法案》（Social Services Act）等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。芬蘭憲法（731/1999）規(guī)定政府有為國民提供足夠社會(huì)保障的義務(wù)，包括老年照護(hù)服務(wù)。那些不能獲得有尊嚴(yán)的生活的人有權(quán)獲得不可或缺的生活照料，有尊嚴(yán)的生活包括為維持健康和活力所必需的營養(yǎng)和住房安排、緊急醫(yī)療護(hù)理以及對(duì)特殊護(hù)理群體的支持措施。這些法律法規(guī)涵蓋社會(huì)福利體系的各個(gè)方面，包括長期照護(hù)服務(wù)的提供和管理。在《老年照護(hù)法案》生效之前，長期照護(hù)服務(wù)主要是由社會(huì)福利部門負(fù)責(zé)管理和提供的。

《老年照護(hù)法案》于2013年7月1日生效，其核心目標(biāo)是支持老年人的福祉、健康和獨(dú)立生活能力，并增加他們獲得高質(zhì)量社會(huì)和醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)會(huì)。法案共5章28條，從總體上規(guī)定了芬蘭長期照護(hù)的一般原則和目標(biāo)、地方政府的職責(zé)、照護(hù)服務(wù)需求和反饋、服務(wù)質(zhì)量保障和其他規(guī)定。芬蘭長期照護(hù)服務(wù)對(duì)象主要是失能失智老年人；籌資方式主要由各地方政府負(fù)責(zé)，中央政府提供部分財(cái)政支持；服務(wù)模式具體包括居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和非正式照顧等；管理模式為各地方政府的衛(wèi)生服務(wù)部門與非營利組織共同合作，為失能失智老人提供正式照料或者為非正式照料的發(fā)展提供條件和措施。此外，當(dāng)?shù)卣枰ㄆ诼犎≌兆o(hù)服務(wù)使用者及其家屬的反饋意見，以進(jìn)行服務(wù)改進(jìn)。《老年照護(hù)法案》規(guī)定了老年人服務(wù)需求的一般原則，由各級(jí)市政府負(fù)責(zé)通過居家服務(wù)和其他社會(huì)和醫(yī)療保健服務(wù)為本地區(qū)老年人提供長期照護(hù)服務(wù)。這些服務(wù)必須在內(nèi)容和數(shù)量上進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)老年人的服務(wù)需求。只有正當(dāng)?shù)尼t(yī)療理由或?yàn)槔夏耆颂峁┌踩o(hù)理而需要的情況下，才能以機(jī)構(gòu)護(hù)理的形式提供長期照護(hù)。此外，法案還規(guī)定各級(jí)政府必須以長期照護(hù)的形式為失能老年人提供社會(huì)和衛(wèi)生保健服務(wù)，使他們能夠過上安全、有意義和有尊嚴(yán)的生活，保持社會(huì)聯(lián)系并參與有意義的活動(dòng)，維持和促進(jìn)他們的健康福祉?！独夏暾兆o(hù)法案》的推出使得長期照護(hù)服務(wù)更加規(guī)范化、人性化和全面化，加強(qiáng)了老年人的權(quán)利保障和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，為芬蘭的長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展提供了更加堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)和制度保障。

（二）籌資體制的地方化

在改革前，從20世紀(jì)70年代開始，在市政層面，老年人長期照護(hù)能夠與衛(wèi)生保健、兒童照料和教育經(jīng)費(fèi)一樣從中央資金中得到相應(yīng)的資金支持。由于大部分市政層面的服務(wù)成本由中央資金支持，因此各個(gè)市政府并不會(huì)太在意日益增長的服務(wù)成本。但是從20世紀(jì)80年代開始，經(jīng)濟(jì)責(zé)任的地方化改革逐步開始，長期照護(hù)服務(wù)籌資體制也開始改革。在新的籌資管理體制中，各級(jí)市政府從中央政府得到的資金將不再基于各市政府的老年長期照料實(shí)際支出，而是基于他們不同的地理位置、人口結(jié)構(gòu)和社會(huì)特征，并且由各市政府自由決定資金的使用方式，即長期照護(hù)的資金責(zé)任極大地轉(zhuǎn)向了各級(jí)地方政府。當(dāng)前在所有社會(huì)和健康服務(wù)支出中，中央資金支持大約占三分之一，使用者承擔(dān)十分之一，其余的由各地市政府承擔(dān)。在老年長期照護(hù)服務(wù)中，使用者承擔(dān)的比例相對(duì)要高一些，大約占17%【Anneli Anttonen，Olli Karsio.，“Eldercare Service Redesign in Finland：Deinstitutionalization of Long-Term Care”，Journal of Social Service Research，vol.42，2016，pp.151—166.】。這一比例在其他北歐國家中相對(duì)要高一些，比如丹麥和瑞典只有4%需要使用者來承擔(dān)?！維zebehely M，Trydegrd GB.，“Home care for older people in Sweden：a universal model in transition”，Health Social Care Community，vol.20，2012，pp.300—309.】

伴隨20世紀(jì)90年代的整體經(jīng)濟(jì)增速下滑，芬蘭中央政府和各級(jí)市政府財(cái)政日益緊張。改革后，老年長期照護(hù)服務(wù)的財(cái)政預(yù)算均有不同程度的削減。地方化籌資體制改革導(dǎo)致各級(jí)地方政府不同程度地削減了老年長期照護(hù)服務(wù)支出?；I資體制的地方化，能夠在一定程度上保證長期照護(hù)資金的可持續(xù)性，防止過度依賴中央政府資金支持。中央資金籌資管理體制雖然仍在運(yùn)行，但是20世紀(jì)90年代以來的地方化趨勢一方面導(dǎo)致各級(jí)市政府提供的老年長期照護(hù)服務(wù)總量不斷縮減，另一方面也造成長期照護(hù)在各地區(qū)之間存在不平等現(xiàn)象?！綧eri Koivusalo.，“Decentralisation and equity of healthcare provision in Finland”，BMJ，vol.318，1999，pp.1198.】

（三）服務(wù)方式的去機(jī)構(gòu)化和再家庭化

“去機(jī)構(gòu)化”成為當(dāng)代西方國家老年照護(hù)服務(wù)的新趨勢之一，如英國在20世紀(jì)末開始推行老年社區(qū)照護(hù)服務(wù)，倡導(dǎo)老年照護(hù)服務(wù)“去機(jī)構(gòu)化”，通過“去機(jī)構(gòu)化”實(shí)現(xiàn)有利于老年人身心健康的老有所養(yǎng)的生活?！径〗ǘ?、倪赤丹：《試論當(dāng)代西方國家老年照護(hù)服務(wù)的新趨勢》，《學(xué)術(shù)研究》2021年第11期。】在芬蘭，由各級(jí)市政府社會(huì)福利部門提供的護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)的長期病床一直是芬蘭老年人進(jìn)行集中長期照護(hù)的兩大主要服務(wù)方式。20世紀(jì)90年代以來，由地方化趨勢導(dǎo)致的各地區(qū)長期照護(hù)水平的下降以及機(jī)構(gòu)照護(hù)提供的非人性化的照護(hù)長期被詬病，機(jī)構(gòu)照護(hù)比例明顯下降，居家照護(hù)逐漸成為芬蘭老年人長期照護(hù)的首選服務(wù)方式。除此之外，一種與傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)長期照護(hù)相區(qū)別的新型照護(hù)服務(wù)方式開始出現(xiàn)，即“集中服務(wù)院”（intensive service housing）。這種服務(wù)模式將居住和長期照護(hù)有效地融為一體，相較于傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)照護(hù)更多的是提供集體住宿，集中服務(wù)院提供單間住宿，為老年人帶來更多的生活私密性。集中服務(wù)院分為公立和私立機(jī)構(gòu)兩種運(yùn)營方式，提供的服務(wù)包括居住、居家護(hù)理和照護(hù)、日常輔助康復(fù)鍛煉等。公立和私立服務(wù)院的服務(wù)價(jià)格因服務(wù)包的不同而有所差異，一般包括房屋住宿費(fèi)用和服務(wù)費(fèi)用兩種，有需要的老人可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行自由選擇。政府通過制定服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)照護(hù)服務(wù)的監(jiān)管。隨著老年人照護(hù)需求日益增加，一種能提供24小時(shí)照護(hù)服務(wù)的集中服務(wù)院（intensive service housing）也應(yīng)運(yùn)而生，并且得到越來越多老年人的青睞?！綤r?ger，Teppo.，“Looking for the Easy Way Out：Demographic Panic and the Twists and Turns of Long-term Care Policy in Finland”.In Jing，Tian-kui，Kuhnle，Stein，Pan，Yi & Chen，Sheying（eds.）Aging Welfare and Social Policy：China and the Nordic Countries in Comparative Perspective，Cham：Springer，2019，pp.91—104.】

從表1中可以看出1990年代以來芬蘭75歲以上老年人對(duì)長期照護(hù)服務(wù)方式選擇的比例變化。首先，機(jī)構(gòu)照護(hù)和護(hù)理院的使用比例明顯逐年降低，機(jī)構(gòu)照護(hù)比例從1990年的7.8%下降到2020年的0.7%；而集中服務(wù)院比例特別是提供24小時(shí)集中照護(hù)的機(jī)構(gòu)比例逐年上升，從2000年的1.7%逐漸上升到2020年的7.3%。其次，居家照護(hù)比例相對(duì)比較穩(wěn)定，2015—2020年有小幅上漲，同時(shí)領(lǐng)取非正式照護(hù)補(bǔ)貼的比例則持續(xù)上升，從1990年的3.3%增長到2020年的4.6%。

在此背景下，家庭成員承擔(dān)老年人的長期照護(hù)責(zé)任有所增加。雖然“去家庭化”是福利國家提供社會(huì)服務(wù)的一大特征，即通過強(qiáng)有力的公共服務(wù)減輕社會(huì)成員對(duì)于家庭的依賴【吳瑩：《從“去家庭化”到“再家庭化”：對(duì)困境兒童福利政策的反思》，《社會(huì)建設(shè)》2023年第1期。】，但是在芬蘭老年人長期照護(hù)服務(wù)中出現(xiàn)了“再家庭化”趨勢。傳統(tǒng)上，芬蘭的家庭代際關(guān)系相對(duì)比較疏遠(yuǎn)，父代和子代之間共同居住的現(xiàn)象比較少見。【Karjalainen K.，Mki-Petj-Leinonen A.，“Long-Term Elderly Care，F(xiàn)amily and Money in Ageing Finland”，In：Kasagi E.（eds），Solidarity Across Generations.-Global Studies in Comparative Law，Cham：Springer，2020，vol.49，pp.181—199.】芬蘭的法律也并沒有規(guī)定子女對(duì)父母具有照護(hù)責(zé)任，因此任何代際之間的經(jīng)濟(jì)幫助或者照護(hù)支持都是基于情感或者自愿的原則。北歐國家福利體制更加強(qiáng)調(diào)社會(huì)的照護(hù)責(zé)任，因此政府對(duì)于正式照料的公共投資給家庭成員更多的選擇。有研究證實(shí)，對(duì)失能老人的非正式照料可以有效降低老年人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的概率。【Lo Sasso AT，Johnson RW.，“Does informal care from adult children reduce nursing home admissions for the elderly？”，Inquiry，vol.39，2002，pp.279—297.】對(duì)于芬蘭來說，20世紀(jì)90年代以來，老年人長期照護(hù)更多呈現(xiàn)家庭化趨勢。從表1也可以看到，正式照護(hù)（包括養(yǎng)老院、護(hù)理院和其他服務(wù)方式）的比例不斷下降，非正式照料補(bǔ)貼領(lǐng)取比例階段性上升。2020年，超過5萬左右的芬蘭老年人接受非正式照料，非正式照料者大約48000名，大部分為女性照顧其配偶。在75歲及以上的老年人中，一半以上能夠接受非正式長期照護(hù)。政府對(duì)非正式照護(hù)的補(bǔ)貼不斷增加，享受非正式照料補(bǔ)貼的老年人比例也在不斷增多（如上面表1所示，從1990年的3.3%逐漸增加到2020年的4.6%）。非正式照料補(bǔ)貼稅前每個(gè)月300—400歐元不等，對(duì)于極重度失能老人的非正式照料津貼每月可達(dá)847歐元。除了現(xiàn)金補(bǔ)貼，政府還為家庭照料者提供喘息服務(wù)（每個(gè)月至少2天的休息）、日常探望、健康體檢費(fèi)用減免等其他服務(wù)支持。非正式照護(hù)的支持政策一定程度上減輕了家庭長期照料者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高了被照料者的生活質(zhì)量，總體降低了照護(hù)服務(wù)的公共支出。【Bom J，Bakx P，Schut F，van Doorslaer E.， “The Impact of Informal Caregiving for Older Adults on the Health of Various Types of Caregivers：A Systematic Review”，Gerontologist，vol.59，2019，pp.e629—e642.】【Kehusmaa，S.，Autti-Rm?，I.，Helenius，H.et al.，“Does informal care reduce public care expenditure on elderly care？ Estimates based on Finland’s Age Study”，BMC Health Serv Res，vol.317，2013.】

（四）服務(wù)供給模式的私營化和多樣化改革

在籌資體制的地方化趨勢下，市政府層面在老年人照護(hù)上的支出被削減。這一時(shí)期，在老年人長期照護(hù)服務(wù)供給模式上的市場化改革取向開始顯現(xiàn)，政府將政策重點(diǎn)放在如何通過市場化和私營化改革提高長期照護(hù)的經(jīng)濟(jì)效率，同時(shí)政府通過對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量監(jiān)督等方面制定規(guī)則，力爭在服務(wù)的公共性和準(zhǔn)市場化方面達(dá)到平衡。政府提供的長期照護(hù)服務(wù)確保覆蓋到所有有長期照護(hù)需求的老年人，根據(jù)老年人個(gè)體情況和照護(hù)需求提供精準(zhǔn)的照護(hù)服務(wù)。同時(shí)，服務(wù)模式采用公立和私立并存的形式，讓老年人根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)、家庭和健康狀況選擇合適的照護(hù)服務(wù)，體現(xiàn)準(zhǔn)市場化的特點(diǎn)。對(duì)于長期護(hù)理服務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)，在國家層面，中央政府只規(guī)定了長期照護(hù)服務(wù)的一般原則，同時(shí)賦予各地方政府較大的自由度。在質(zhì)量監(jiān)督方面，芬蘭社會(huì)和衛(wèi)生事務(wù)部以及芬蘭地方協(xié)會(huì)提出老年人服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建議，旨在保證老年人的良好生活質(zhì)量和有效的長期照護(hù)服務(wù)。該建議包含服務(wù)結(jié)構(gòu)、住房和護(hù)理環(huán)境以及工作人員數(shù)量、技能和管理的發(fā)展準(zhǔn)則。國家福利和衛(wèi)生監(jiān)督局（Valvira）負(fù)責(zé)監(jiān)督包括長期護(hù)理在內(nèi)的社會(huì)和衛(wèi)生保健的服務(wù)質(zhì)量。各地方政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)提供者，并向私營服務(wù)提供者發(fā)放許可證。2011年，針對(duì)老年人的私營護(hù)理服務(wù)提供商引入了強(qiáng)制性自我監(jiān)督制度。2013年，該制度擴(kuò)展至芬蘭所有公立和私立老年人護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。自我監(jiān)督的目的是提高服務(wù)的透明度，深化和鞏固長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和安全。護(hù)理機(jī)構(gòu)有義務(wù)與工作人員和服務(wù)對(duì)象合作制定自我監(jiān)督計(jì)劃，并將該計(jì)劃公之于眾。此外，護(hù)理機(jī)構(gòu)必須對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行自我監(jiān)督，并根據(jù)定期從使用該組織服務(wù)的老年人、其家庭成員和其他與他們關(guān)系密切的人以及該組織的工作人員那里收集到的反饋意見對(duì)服務(wù)進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。

市場化意味著在公共政策中市場原則的運(yùn)用，比如服務(wù)供應(yīng)商的市場化選擇、服務(wù)外包（outsourcing）、服務(wù)券、收入退稅等實(shí)踐?！続nttonen，A.，& Meagher，G.，“Mapping marketisation：Concepts and goals”，In：Meagher G，Szebehely M（eds），Marketisation in Nordic Eldercare：A Research Report on Legislation，Oversight，Extent and Consequences.Stockholm：Department of Social Work，2013，pp.13—22.】服務(wù)外包逐漸成為各級(jí)市政府進(jìn)行老年長期照護(hù)的供給模式，并且第三方服務(wù)部門需要與政府公共社會(huì)服務(wù)部門同等競爭?！綣iby Mathew Puthenparambil，“Outsourcing within the Nordic context：Care services for older people in Finland”，Journal of Aging & Social Policy，vol.30，2018，pp.440—457.】服務(wù)供給模式的私營化和市場化改革可以有效降低服務(wù)成本和財(cái)政支出，降低政府部門的服務(wù)壓力。2000—2009年期間，營利性服務(wù)部門的數(shù)量增加了一倍多，非營利性部門的數(shù)量略有減少。由表2數(shù)據(jù)可以看出，2001年大約68個(gè)市政府選擇居家服務(wù)外包，到了2015年數(shù)量已經(jīng)增加至89個(gè)。在提供24小時(shí)照護(hù)服務(wù)的集中服務(wù)院的服務(wù)外包增長趨勢也非常明顯。此外，在居家服務(wù)中，市政府提供的服務(wù)比例也在逐年降低，意味著更多比例的居家服務(wù)是由第三方私營部門提供的。

除了服務(wù)外包這種市場化供給模式之外，芬蘭政府還引入一種新的收入退稅制度。人們可以自費(fèi)從私營服務(wù)部門購買長期照護(hù)服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用的一半將通過收入退稅得到返還。

三、芬蘭實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國長期照護(hù)服務(wù)的價(jià)值啟示

本文通過分析芬蘭老年長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀、主要特征、轉(zhuǎn)變邏輯和實(shí)踐特征，梳理了其老年長期照護(hù)體系轉(zhuǎn)變背后的考量因素。芬蘭長期照護(hù)服務(wù)體系改革以推動(dòng)長期照護(hù)服務(wù)的專門立法、籌資體制地方化、服務(wù)方式的再家庭化和去機(jī)構(gòu)化、服務(wù)供給模式市場化為主要特征，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的精準(zhǔn)性和高質(zhì)量性，在保證服務(wù)公共性的同時(shí)賦予老年人一定的選擇自由度，重點(diǎn)在于保障老年人的健康福祉和提高失能老年人的身體功能和社會(huì)參與。同樣地，建立健全老年人長期照護(hù)服務(wù)體系也是當(dāng)前中國積極應(yīng)對(duì)人口老齡化過程中迫切需要解決的命題。在結(jié)合現(xiàn)實(shí)中國國情的基礎(chǔ)上，芬蘭經(jīng)驗(yàn)可為中國完善老年長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)提供以下有益啟示。

（一）盡快推動(dòng)實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)立法

在芬蘭，長期照護(hù)以國家層面的《老年照護(hù)法案》進(jìn)行了立法保障，從頂層設(shè)計(jì)上保障了老年人享有長期照護(hù)的權(quán)利，并規(guī)定了照護(hù)的內(nèi)容、組織管理、監(jiān)管和資金來源等內(nèi)容。自20世紀(jì)60年代以來，荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本和韓國等國家先后頒布了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)法案并付諸實(shí)施。2022年黨的二十大報(bào)告進(jìn)一步提出“建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。中國自2016年開啟長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，由于缺乏統(tǒng)一的法律制度規(guī)范，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的碎片化特征明顯?！静墉偂⑿芙鸩牛骸段覈L期護(hù)理保險(xiǎn)制度的立法保障研究》，《汕頭大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2021年第3期?！拷?年來試點(diǎn)的長期不定型，勢必給將來長期護(hù)理保險(xiǎn)制度統(tǒng)一帶來較大的轉(zhuǎn)軌成本。【戴衛(wèi)東：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)立法審視》，《社會(huì)保障評(píng)論》2024年第1期?！空叩碾x散狀態(tài)阻礙制度功能的建設(shè)和優(yōu)化，使長期護(hù)理資源無法實(shí)現(xiàn)高效配置?！局煦憗?、馬智蘇：《長期護(hù)理保險(xiǎn)“整體化”路徑設(shè)計(jì)研究——基于29個(gè)試點(diǎn)城市基金可持續(xù)性測算》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023年第4期?！吭陂L期護(hù)理保險(xiǎn)法性質(zhì)上，宜以社會(huì)法的基本原則，以專項(xiàng)立法體例制定專門的長期護(hù)理保險(xiǎn)法。長期護(hù)理保險(xiǎn)法有利于厘定國家、單位和個(gè)人的責(zé)任邊界，從籌資機(jī)制、覆蓋面和保障水平上進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。

（二）建立多元籌資渠道，科學(xué)預(yù)測資金的可持續(xù)性

籌資來源是社會(huì)政策制定的核心問題，芬蘭的老年長期照護(hù)服務(wù)體系籌資來源主體是中央政府資金、地方政府資金和個(gè)人付費(fèi)，地方政府具體負(fù)責(zé)資金的使用和提供服務(wù)。從籌資比例構(gòu)成來看，芬蘭政府負(fù)責(zé)83%左右，而老年人個(gè)人付費(fèi)比例約為17%。從北歐其他國家來看，瑞典和丹麥老年長期照護(hù)服務(wù)籌資來源中個(gè)人自付費(fèi)用比例為4%—5%，其余由政府資金籌集。因此，芬蘭老年人使用長期照護(hù)服務(wù)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用比例在北歐國家中較高。芬蘭居家服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要由老年人自身的退休金按比例確定，退休金越高，收費(fèi)就越高。芬蘭長期照護(hù)資金主要以政府財(cái)政支出為主、個(gè)人付費(fèi)為輔，但即便如此，長期照護(hù)成本依然居高不下。隨著人口老齡化加劇和失能老人比例的上升，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)也越來越沉重，這也是芬蘭長期照護(hù)服務(wù)體系改革中不斷推進(jìn)去機(jī)構(gòu)化和家庭化的背景和驅(qū)動(dòng)力。相比于芬蘭，中國老年人口和失能老人基數(shù)更為龐大，更需要建立責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。應(yīng)該加強(qiáng)中國老年人長期照護(hù)服務(wù)的頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)籌資制度建設(shè)和合理確定籌資來源和各自比例。以長期護(hù)理保險(xiǎn)為例，長期護(hù)理保險(xiǎn)是中國老年人長期照護(hù)服務(wù)體系的重要制度支柱，要科學(xué)確立長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，建立多元籌資渠道。目前各試點(diǎn)城市籌資渠道和方式多元，但依然存在過度依賴醫(yī)?；疬M(jìn)行籌資和支付的問題?！緦O志萍：《長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的混同與分割——以德國為鏡鑒》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2023年第3期。】對(duì)于中國來說，各個(gè)試點(diǎn)城市應(yīng)按照2020年國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》要求，建立個(gè)人、單位、政府三方參與的籌資渠道，明確個(gè)人、單位、政府三方在籌資過程中的責(zé)任與資金來源，盡早做到長期護(hù)理保險(xiǎn)資金與醫(yī)?；鹈撱^；明確最低繳費(fèi)年限，建立繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制；明確并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工籌資形式和標(biāo)準(zhǔn)；明確城鎮(zhèn)退休職工是否繳費(fèi)和如何繳費(fèi)。更加重要的是，要對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金進(jìn)行科學(xué)、客觀的中長期預(yù)測。在制度運(yùn)行之初，不要盲目擴(kuò)大覆蓋人群、提高給付標(biāo)準(zhǔn)、給予過高的報(bào)銷比例。

（三）重視家庭養(yǎng)老價(jià)值，支持非正式照護(hù)服務(wù)

明確國家與家庭在福利體制中的角色和位置，是歐洲家庭養(yǎng)老支持政策的主要特點(diǎn)。【朱計(jì)峰：《福利多元主義理論下歐洲國家老年人家庭照顧者政策支持的經(jīng)驗(yàn)及啟示》，《統(tǒng)計(jì)與管理》2017年第2期?！吭诶夏觊L期照護(hù)服務(wù)實(shí)踐中，去機(jī)構(gòu)化成為北歐國家和其他歐洲國家如英國的主要趨勢，其原因在于這些國家認(rèn)為老年人機(jī)構(gòu)長期照護(hù)成本過高，在財(cái)政壓力下只能不斷推進(jìn)去機(jī)構(gòu)化，推動(dòng)居家照護(hù)，并且將更多的老年人照護(hù)責(zé)任推向家庭和個(gè)人，開始為家庭長期照護(hù)者提供經(jīng)濟(jì)津貼和補(bǔ)貼?！玖_麗婭、丁建定：《典型福利國家老年長期照護(hù)服務(wù)的國際比較與價(jià)值啟示》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2021年第1期。】從芬蘭及其他國家老年人長期照護(hù)發(fā)展趨勢看，長期照護(hù)的去機(jī)構(gòu)化不僅有利于降低服務(wù)成本，而且能夠滿足老年人群對(duì)家庭和熟知的社區(qū)生活的情感依賴。家庭養(yǎng)老一直以來都是我國的優(yōu)秀傳統(tǒng)，根據(jù)民政部發(fā)布的公告數(shù)據(jù)顯示，全國僅有1%的老年人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，家庭仍然是養(yǎng)老的主要場所。因此，中國的長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)該十分重視家庭和家庭照料者的作用。中國在開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之初，由于居家養(yǎng)老服務(wù)供給存在數(shù)量和質(zhì)量的不足，更多地依賴養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。但即使在上海這樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)較為完善的地方，依然出現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)“鞭長莫及”的情況，老年人不得不依賴親情護(hù)理服務(wù)。所以，如果長期護(hù)理保險(xiǎn)制度僅僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，那么老年人依然不得不依賴親情護(hù)理服務(wù)。當(dāng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)一步覆蓋農(nóng)村居民時(shí)，親情護(hù)理服務(wù)將會(huì)發(fā)揮更加重要的作用。農(nóng)村的照護(hù)對(duì)象居住分散，有能力提供上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，已成為影響政策落地的關(guān)鍵因素。因此，對(duì)于非正式照護(hù)的資助和補(bǔ)貼在城市和農(nóng)村地區(qū)都十分重要。由于家庭照料質(zhì)量難以及時(shí)監(jiān)管，要防止對(duì)家庭照料者的補(bǔ)貼流于形式，芬蘭的非正式照料每個(gè)月的補(bǔ)貼金額相對(duì)于社會(huì)平均工資來說并不高，中國可以借鑒此方式，除了采用現(xiàn)金補(bǔ)貼，還可以替代服務(wù)（如喘息服務(wù)）或者收入退稅的方式支持家庭成員對(duì)老年人的非正式照料。

（四）豐富長期照護(hù)服務(wù)供應(yīng)方式，正確把握市場化服務(wù)運(yùn)營模式的作用

市場化是指老年長期照護(hù)服務(wù)供給中私人部門參與提供服務(wù)的程度。市場化程度的提高能夠加劇服務(wù)市場的競爭激烈程度，有利于降低長期服務(wù)成本。從芬蘭老年長期照護(hù)服務(wù)市場改革過程看，即便在北歐福利國家，市場化也成為這些國家應(yīng)對(duì)不斷增長的照護(hù)需求的手段。在歐洲其他國家如英國和荷蘭，老年長期照護(hù)服務(wù)供給的私人部門皆有參與，雖然參與程度存在差異。長期照護(hù)服務(wù)的市場化運(yùn)營也是雙刃劍，一方面能通過私人部門之間的競爭降低公共部門的服務(wù)成本和財(cái)政支出，賦予被服務(wù)對(duì)象更高的自由度；另一方面對(duì)私人部門服務(wù)的市場監(jiān)管開始凸顯。在芬蘭市場化過程中，能否降低成本尚存在爭論，同時(shí)在服務(wù)質(zhì)量上也存在參差不齊的現(xiàn)象。在北歐福利國家制度之下，政府對(duì)社會(huì)福利承擔(dān)大部分的責(zé)任，準(zhǔn)市場化給予老年人選擇服務(wù)對(duì)象上有更高的自由度，可見市場化是降低服務(wù)成本和提高服務(wù)效率的重要服務(wù)模式。中國在發(fā)展長期照護(hù)服務(wù)體系時(shí)需要正確處理政府在長期照護(hù)供給中的作用。未來中國的長期照護(hù)服務(wù)供給模式應(yīng)該是政府、市場、家庭和非營利組織等幾個(gè)部門共同提供的“混合福利”模式。中國可以借鑒其他國家長期照護(hù)市場化服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)長期照護(hù)供給標(biāo)準(zhǔn)的制定與監(jiān)管，提高服務(wù)的市場化程度，以此降低服務(wù)成本，提高服務(wù)的普惠性。