【摘要】" 目的" 探討脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］水平與急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）發(fā)病的相關(guān)性及Lp（a）對STEMI患者預(yù)后的影響。方法" 入選2019年9月- 2020年9月在淄博市市立醫(yī)院心內(nèi)科因STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的72例患者為STEMI組，同期選取因急性胸痛入院行冠脈造影排除冠脈造影排除急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）的77例住院患者為非ACS組，比較兩組基線資料及實驗室檢查，采用多因素Logistic回歸分析探討Lp（a）與STEMI發(fā)病的關(guān)系。根據(jù)Lp（a）水平，把STEMI組患者分為Lp（a）升高組和Lp（a）正常組兩個亞組，比較兩亞組患者的并發(fā)癥及6個月主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的發(fā)生情況，分析Lp（a）水平與STEMI預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果" STEMI組患者的Lp（a）水平顯著高于非ACS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，在控制了組間可比性較差的因素影響后，Lp（a）水平是仍然與STEMI有關(guān)系，是STEMI的危險因素（OR=3.471，Plt;0.05）。STEMI患者中，Lp（a）升高組的并發(fā)癥發(fā)生率及6個月MACEs事件的發(fā)生率均顯著高于Lp（a）正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" Lp（a）水平升高與STEMI發(fā)病顯著相關(guān)。Lp（a）水平與STEMI的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后有顯著相關(guān)性，可能對STEMI患者的風(fēng)險和預(yù)后評估有一定的參考價值。

【關(guān)鍵詞】" 脂蛋白（a）；急性ST段抬高型心肌梗死；相關(guān)性；并發(fā)癥；主要心血管不良事件

中圖分類號" R542.2+2" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）16--06

Correlation between lipoprotein （A） level and the incidence and prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction" Wang Teng， Li Yang， Cheng Yanli. 1 Cardiac Unit 1， Zibo Municipal Hospital， Zibo 255400， China

【Abstract】" Objective" To investigate the correlation between lipoprotein （a） [Lp （a）] levels and the incidence of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）， as well as the impact of Lp （a） on the prognosis of STEMI patients." Methods" A total of 72 patients who underwent emergency percutaneous coronary intervention （PCI） for STEMI in the cardiology department of Zibo Municipal Hospital from September 2019 to September 2020 were selected as the STEMI group. During the same period， 77 hospitalized patients who underwent coronary angiography to exclude ACS due to acute chest pain were selected as the non ACS group. Baseline data and laboratory tests were compared between the two groups， and multiple logistic regression analysis was used to explore the relationship between Lp （a） and the incidence of STEMI. According to Lp （a） levels， STEMI patients were divided into two subgroups： an elevated Lp （a） group and a normal Lp （a） group. The incidence of complications and major adverse cardiovascular events （MACEs） at 6 months were compared between the two subgroups， and the correlation between Lp （a） levels and STEMI prognosis was analyzed. Results" The level of Lp （a） in STEMI group patients was significantly higher than that in non ACS group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that after controlling for factors with poor comparability between groups， Lp （a） levels were still associated with STEMI and were a risk factor for STEMI （OR=3.471， Plt;0.05）. Among STEMI patients， the incidence of complications and 6-month MACE events in the Lp （a） elevated group was significantly higher than that in the Lp （a） normal group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion" Elevated levels of Lp （a） are significantly correlated with the onset of STEMI. The level of Lp （a） is significantly correlated with the occurrence and prognosis of complications in STEMI， and may have certain reference value for the risk and prognosis assessment of STEMI patients.

【Key words】" Lipoprotein （a）; Acute ST segment elevation myocardial infarction; Correlation; Complication; Major cardiovascular adverse events

目前，心血管疾病仍然是中國人群的首位死亡原因，并且我國心血管病患病率仍處于上升階段，其中冠心病患者達1100萬[1]。在經(jīng)現(xiàn)行的標準防治措施并且傳統(tǒng)血脂異常指標低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）達標后，心血管病事件發(fā)生的殘余風(fēng)險仍不能消除[2]。因此，尋找心血管殘余風(fēng)險的其他影響因素對心血管病的防治意義重大。大量臨床研究表明，脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］是冠心病的獨立危險因素，增加了動脈粥樣硬化和血栓栓塞的風(fēng)險[3]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病最兇險、最嚴重的類型，其機制主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或者侵蝕，繼發(fā)血栓形成，而使管腔完全閉塞，導(dǎo)致心肌的急性缺血性壞死，尤其表現(xiàn)出發(fā)病率高、預(yù)后差等特點。本研究旨在探尋Lp（a）水平與STEMI及其預(yù)后的關(guān)系，為STEMI的診療及評估提供參考依據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

入選自2019年9月- 2020年9月在淄博市市立醫(yī)院心內(nèi)科因STEMI住院并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者72例為STEMI組。同期選取以急性胸痛入院，行冠脈造影排除急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS），年齡在18～85歲的患者77例為非ACS組。根據(jù)Lp（a）水平是否gt;300mg/L，STEMI患者分為Lp（a）升高組[Lp（a）gt;300mg/L]及Lp（a）正常組[Lp（a）≤300mg/L]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

（1）入選標準：①18歲≤年齡≤85歲；②性別不限；③符合STEMI的診斷標準；④行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；⑤入選的患者能有效溝通交流，能按時復(fù)診。

（2）排除標準：①主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、氣胸等原因造成的胸痛；②嚴重的心臟瓣膜??；③中度以上貧血；④合并甲狀腺疾病、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病；⑤合并腫瘤等嚴重疾病者；⑥嚴重肝腎功能不全患者。

1.2" 基線資料收集

收集研究對象的年齡、性別、吸煙史，高血壓、糖尿病、家族史、體格檢查等基本臨床資料，收集心電圖、超聲心動圖、血標本檢查。

1.3" 臨床檢測

1.3.1" 實驗室檢測" 入院后24小時內(nèi)完成首次抽血化驗，包括心肌壞死標志物［肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶雜化型（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）]，血脂分析[Lp（a）、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯]。使用日立7600系列全自動生化分析儀進行檢測。

1.3.2" 心臟彩超檢查" 入院24小時內(nèi)由具有資質(zhì)的超聲科醫(yī)生完成首次心臟彩超檢查。使用飛利浦CX50彩超儀、S5-1探頭進行檢查，收集左室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標。

1.3.3" 冠脈造影" 具有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進行冠脈造影檢查。造影結(jié)果評價標準：左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支的管腔狹窄≥50%，按累計血管數(shù)分為單支、雙支、三支。

1.4" 隨訪觀察

觀察STEMI患者在住院期間出現(xiàn)的心肌梗死并發(fā)癥，包括心力衰竭（心功能KillipⅡ～Ⅲ級）、心原性休克（心功能KillipⅣ級）、心律失常、機械并發(fā)癥等。對STEMI患者進行出院后6個月的門診隨訪，在STEMI組患者出院后1、3、6個月均進行門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括是否有再發(fā)的心絞痛、是否有再發(fā)的心肌梗死、是否發(fā)生惡性心律失常、是否發(fā)生心力衰竭、是否有再入院、死亡等。

1.5" 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布資料以“M（Q1，Q3）”表示，組間中位數(shù)比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" STEMI組與非ACS組基線臨床資料的比較

STEMI組患者男性比例、年齡、吸煙史比例、糖尿病史比例、心率均顯著高于非ACS組，收縮壓、舒張壓顯著低于非ACS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組高血壓患病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2" STEMI組與非ACS組血脂水平比較

STEMI組LDL-C水平、Lp（a）水平顯著高于非ACS組，而HDL-C水平顯著低于非ACS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組總膽固醇、甘油三酯的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3" STEMI發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析

以性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、LDL-C等組間有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及Lp（a）作為自變量，以患者是否發(fā)生STEMI作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在控制了上述組間可比性較差的因素影響后，Lp（a）水平是仍然與STEMI有關(guān)系，是STEMI的危險因素（OR=3.471，Plt;0.05）。見表3。

2.4" STEMI患者Lp（a）升高組和Lp（a）正常組基線特征比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、心率、收縮壓、舒張壓等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5" STEMI患者Lp（a）升高組和Lp（a）正常組并發(fā)癥及MACEs事件發(fā)生率比較

與Lp（a）正常組相比，Lp（a）升高組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，6個月MACEs事件發(fā)生率顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者發(fā)病至再灌注時間、CK、CKMB、TnI、前壁梗死比例、左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、病變血管數(shù)、口服阿司匹林、口服氯吡格雷或替格瑞洛、口服他汀、口服β受體阻滯劑、口服ACEI或ARB或ARNI的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表5。

3" 討論

Lp（a）是由類LDL-C脂質(zhì)核心和外周的載脂蛋白ApoB100與載脂蛋白a通過二硫鍵共價結(jié)合而成。Lp（a）有進入血管壁后的氧化傾向，產(chǎn)生高度的免疫原性和促炎性氧化型低密度脂蛋白，除了含有類LDL脂質(zhì)核心和ApoB100外，還含有ApoA，因此可能具有比LDL更強的致動脈粥樣硬化的作用[3]。大量研究均證明了高Lp（a）血癥是冠心病的強預(yù)測因子。陳小平等[4]研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）與冠狀動脈病變的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，是早發(fā)冠狀動脈病變的獨立危險因素。在一項大樣本回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中Lp（a）水平明顯高于非冠心病患者，說明Lp（a）水平升高與冠心病發(fā)病相關(guān)[5]。在一項Lp（a）水平與青年冠心病關(guān)系的橫斷面研究中證實，Lp（a）水平升高不僅是中國青年人群發(fā)生冠心病的獨立危險因素，且與青年人群冠心病患者的冠狀動脈病變嚴重程度相關(guān)[6]。來自英國國家生物庫的一項研究中指出，Lp（a）水平可預(yù)測中年人動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率，在分布中具有線性風(fēng)險梯度，雖然在不同種族亞群中水平不同，但是相關(guān)的風(fēng)險是相似的[7]。王冠等 [8]研究顯示，與對照組相比，冠心病患者的Lp（a）水平顯著升高，多因素Logistic回歸分析顯示Lp（a）是冠心病的最顯著的獨立危險因素。綜上，Lp（a）作為冠心病的獨立危險因素已經(jīng)得到了大量臨床研究的證實。目前，我國針對Lp（a）水平與STEMI發(fā)病及預(yù)后相關(guān)性的研究較少。

3.1" Lp（a）水平升高與STEMI發(fā)病的相關(guān)性

將STEMI組與非ACS組進行血脂水平的比較發(fā)現(xiàn)，STEMI組患者的LDL-C、Lp（a）水平顯著升高，而HDL-C水平顯著降低。與非ACS組相比，STEMI組患者的LDL-C水平顯著升高，符合LDL-C升高是血脂異常的主要危險因素。同時，STEMI組患者的Lp（a）水平顯著升高，說明Lp（a）水平升高與STEMI的發(fā)病顯著相關(guān)。2011年Lp（a）被國際動脈粥樣硬化學(xué)會認定為動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素，Lp（a）可致斑塊不穩(wěn)定，加快血栓形成，與心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)[2]。Lp（a）與STEMI發(fā)病相關(guān)性在國際上也得到多個研究證實，在Kamstrup等[9]的研究中證實了Lp（a）水平和心肌梗死風(fēng)險增加呈正相關(guān)，證實了Lp（a）水平升高與心肌梗死發(fā)病存在相關(guān)性。在美國一項具有全國代表性的隊列研究中，盡管在性別和種族方面存在差異，仍得出了Lp（a）水平與非致死性心肌梗死發(fā)病相關(guān)的結(jié)論[10]。INTERHEART研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）水平gt;50mg/dl能預(yù)測心肌梗死的風(fēng)險（OR=1.48， 95%CI： 1.32～1.67， P=0.000），但是在不同的種族有所不同，其中南亞和拉美人的歸因風(fēng)險較大[11]。在本研究中，多因素Logistic回歸分析進一步證實了Lp（a）與STEMI的相關(guān)性，有助于識別STEMI高危人群，并積極干預(yù)可控制的危險因素以最大限度降低其發(fā)病風(fēng)險。

3.2" Lp（a）水平升高與STEMI患者并發(fā)癥及預(yù)后的相關(guān)性

STEMI的最佳治療策略是盡早、充分和持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈，即再灌注治療，包括溶栓治療和急診PCI治療。目前，急診PCI治療已經(jīng)成為各大醫(yī)院國家級標準胸痛中心就診的STEMI患者首選的再灌注方法，能夠顯著降低死亡率，減少并發(fā)癥，從而改善預(yù)后。對于接受PCI治療的STEMI患者，進一步尋找可能預(yù)測STEMI并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后的預(yù)測因子，對于篩查STEMI后高風(fēng)險患者并給予更為積極的干預(yù)措施意義重大。

本研究中STEMI組分為Lp（a）升高組和Lp（a）正常組兩個亞組，對Lp（a）與STEMI并發(fā)癥及預(yù)后的相關(guān)性展開研究。在2018年AHA/ACC等多個協(xié)會倡導(dǎo)[12]，將Lp（a）作為心血管風(fēng)險增加相關(guān)的生物標志物，其臨界值為gt;50mg/dL （125 nmol/L）。而在我國成人血脂異常防治指南中[13]，通常以300mg/L為切點。在本研究中，根據(jù)Lp（a）水平是否gt;300mg/L[13]，將STEMI組患者分為2個亞組：Lp（a）升高組[Lp（a）gt;300mg/L]及Lp（a）正常組[Lp（a）≤300mg/L]。首先對STEMI患者Lp（a）升高組和Lp（a）正常組進行基線特征和臨床數(shù)據(jù)比較，兩亞組在男性、年齡、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史、高血壓、糖尿病、收縮壓、舒張壓、心率、發(fā)病至再灌注時間、CK、CKMB、cTnI、前壁梗死比例、下壁和（或）后壁和（或）側(cè)壁梗死比例、左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、病變血管數(shù)、口服阿司匹林、口服硫酸氫氯吡格雷或者替格瑞洛、口服他汀類藥物、口服β受體阻滯劑、口服ACEI或ARB或ARNI的比例均無統(tǒng)計學(xué)差異，排除了兩亞組在基線資料、發(fā)病時間和部位、超聲和造影資料及用藥方面可能出現(xiàn)的偏倚。與Lp（a）正常組相比，Lp（a）升高組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和MACEs事件發(fā)生率更高，說明Lp（a）水平與STEMI的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后有顯著相關(guān)性，可能對STEMI患者的風(fēng)險評估和預(yù)后評估有一定參考價值。近年來，國內(nèi)外也有多項相關(guān)研究，在一項老年急性心肌梗死患者Lp（a）水平與心血管死亡相關(guān)性的前瞻性隊列研究中，與低Lp（a）患者相比，高Lp（a）患者的心血管死亡風(fēng)險高出1.5倍，提示Lp（a）可以作為老年急性心肌梗死患者預(yù)測心血管死亡的輔助指標[14]。另一項對行冠脈造影的冠心病患者進行多變量Cox回歸分析結(jié)果表明，Lp（a）水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病患者發(fā)生MACEs事件的獨立危險因素[15]。研究發(fā)現(xiàn)，高Lp（a）水平會增加心臟病全因死亡風(fēng)險，認為Lp（a）水平高于50mg/L與心血管疾病死亡率升高相關(guān)[16]。在哥本哈根一般人群隊列研究中發(fā)現(xiàn)，高Lp（a）水平與心血管全因死亡率和主要心血管不良事件相關(guān)[17]。以上研究均提示Lp（a）水平升高與STEMI患者的不良預(yù)后存在相關(guān)性。

綜上所述， Lp（a）水平升高與STEMI發(fā)病有顯著相關(guān)性，Lp（a）水平與STEMI的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后顯著相關(guān)，可能對STEMI患者的風(fēng)險和預(yù)后評估有一定參考價值。本研究的局限性在于，該研究為單中心研究，納入樣本量少，隨訪時間短，可能存在選擇性偏倚，需要大樣本的前瞻性隊列研究進一步證實。

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[2024-04-12收稿]