［摘 要］ 目的：分析在機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)患者應(yīng)用低血壓預(yù)測指數(shù)（HPI）進(jìn)行術(shù)中血流動力學(xué)管理的經(jīng)過，為同類型大手術(shù)的麻醉監(jiān)測和血流動力學(xué)管理提供參考。方法：回顧性分析1例采用HPI 進(jìn)行術(shù)中血流動力學(xué)管理的接受機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)患者的臨床資料、術(shù)中血流動力學(xué)資料、血管活性藥物用法用量和臨床效果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：患者，女性，72歲，因肉眼血尿5 個月伴尿痛3 個月入院。膀胱鏡檢查，膀胱三角區(qū)右側(cè)可見7 cm×7 cm×5 cm 腫物，近膀胱頸可見大小約4 cm×3 cm×3 cm 腫物。正電子發(fā)射/計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT） 檢查，膀胱右后壁增厚伴高代謝，初步診斷為膀胱惡性腫瘤。進(jìn)行麻醉前評估后擬行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測，同時(shí)采用搭載HPI 軟件的監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)術(shù)中血流動力學(xué)管理。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管?；颊咝g(shù)中共發(fā)生低血壓事件（IOH） 6 次，平均動脈壓（MAP） lt;65 mmHg累計(jì)時(shí)間為13. 7 min，占麻醉時(shí)長的4. 4%，MAPlt;65 mmHg 時(shí)間加權(quán)平均數(shù)為0. 28 mmHg。HPI≥85的時(shí)間范圍與MAPlt;65 mmHg 大致重疊且包含后者。146 個HPI≥85 的時(shí)間點(diǎn)，68. 5% （100/146）MAPgt;65 mmHg；47 個MAPlt;65 mmHg 的時(shí)間點(diǎn)，97. 9% （46/47） 均出現(xiàn)HPI≥85?；颊咝g(shù)后第1天超敏肌鈣蛋白Ilt;0. 01 μg·L-1，未發(fā)生圍術(shù)期不良事件，第8天順利出院。結(jié)論：HPI可及時(shí)并準(zhǔn)確地預(yù)警機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)患者IOH 的發(fā)生。術(shù)中使用基于HPI 的低血壓糾正策略可將患者M(jìn)APlt;65 mmHg 的時(shí)間加權(quán)平均數(shù)維持在較低水平。

［關(guān)鍵詞］ 低血壓； 低血壓預(yù)測指數(shù)； 機(jī)器學(xué)習(xí)； 血流動力學(xué)管理； 病例報(bào)告

［中圖分類號］ R614. 2； R737. 14 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B

機(jī)器人輔助腹腔鏡是在普通腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，具有失血量少、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，因其立體的三維視野、放大的手術(shù)區(qū)域和靈巧的機(jī)械手臂，逐漸被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域［1］。低血壓預(yù)測指數(shù)（hypotension predictionindex，HPI） 是美國Edwards Lifesciences 公司研發(fā)的一種使用機(jī)器學(xué)習(xí)創(chuàng)建的預(yù)測算法［2］，根據(jù)20 s內(nèi)的動脈波形特征，預(yù)測未來發(fā)生術(shù)中低血壓事件（intraoperative hypotension，IOH） 的可能性，IOH即平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP） lt;65 mmHg 持續(xù)超過1 min。多項(xiàng)研究［3-9］ 表明：IOH 與腎功能不全、心肌損傷、術(shù)后譫妄和死亡率增加等有密切關(guān)聯(lián)。臨床醫(yī)生通過HPI 系統(tǒng)預(yù)警IOH 并提示準(zhǔn)確誘因，盡早采取針對性糾正措施縮短IOH 的持續(xù)時(shí)間， 可避免不良后果的發(fā)生， 是一種術(shù)中血流動力學(xué)管理的新策略［10］。HPI 值為0～100， 數(shù)值越大反映即將發(fā)生IOH 的可能性越大，發(fā)生速度越快［2，11］。該系統(tǒng)還提供多種先進(jìn)的血流動力學(xué)參數(shù)［11-12］，如心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、每搏變異率（stroke volumevariation，SVV）、全身血管阻力（systemic vascularresistance， SVR）、左心室內(nèi)壓力最大上升速率（maximal left ventricular pressure rising rate， dp/dtmax）和動態(tài)動脈彈性（dynamic arterial elastance，Eadyn）等，并提示即將導(dǎo)致IOH 的原因［11-13］。目前國內(nèi)外暫無關(guān)于采用HPI 指導(dǎo)術(shù)中血流動力學(xué)管理的病例報(bào)道，國外的研究主要針對某一特定手術(shù)類型的患者使用HPI 對時(shí)間加權(quán)MAP 的影響，但結(jié)果因研究對象不同尚存在爭議［13-14］。研究［15］ 顯示：以時(shí)間加權(quán)MAP 作為主要觀察指標(biāo)，與常規(guī)監(jiān)測比較，HPI 可以使患者術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)、低血壓持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度保持在較低水平。在有關(guān)HPI 的研究［11，13，16］ 中，由于患者接受手術(shù)類型不同、術(shù)中使用低血壓糾正策略不同和各中心麻醉醫(yī)生的積極程度不同，至今決策樹和低血壓糾正策略尚未統(tǒng)一。本文作者報(bào)道1 例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)患者的臨床資料，采用基于HPI 系統(tǒng)的低血壓糾正策略，分析HPI 在泌尿外科術(shù)中應(yīng)用的可行性和臨床效果，分析血管活性藥物種類、用藥量和使用后的血流動力學(xué)指標(biāo)變化，為更好地運(yùn)用HPI 系統(tǒng)提供新的思路。

1 臨床資料

1. 1 一般資料

患者，女性，72歲。因肉眼血尿5 個月，尿痛3 個月以“膀胱惡性腫瘤”收入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科?；颊呒韧鶡o特殊疾病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病和其他系統(tǒng)疾病病史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。術(shù)前心電圖檢查：心動過緩，偶發(fā)室性期前收縮，T 波低平。超聲心動圖檢查： 左房增大， 主動脈硬化， 肺動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低，心動過緩。膀胱鏡檢查：膀胱三角區(qū)右側(cè)可見7 cm×7 cm×5 cm 腫物， 近膀胱頸可見4 cm×3 cm×3 cm 腫物。盆腔核磁檢查提示： 膀胱腫瘤分期T3bN0Mx。正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emissiontomography/computed tomography， PET/CT） 提示：膀胱右后壁增厚伴高代謝。初步診斷為膀胱惡性腫瘤。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society ofAnesthesiologists Classification， ASA） 分級Ⅱ 級，進(jìn)行麻醉前評估后，擬于氣管插管全身麻醉下?lián)衿谛袡C(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)，雙側(cè)輸尿管經(jīng)皮造瘺術(shù)。

1. 2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放右上肢靜脈通路。行左側(cè)橈動脈穿刺置管后，使用Acumen IQ 傳感器連接搭載HPI 軟件的HemoSphere 監(jiān)護(hù)儀（美國Edwards Lifesciences 公司）指導(dǎo)術(shù)中血流動力學(xué)管理。麻醉誘導(dǎo)：0. 3 μg·kg?1舒 芬 太 尼 20 μg， 1. 5 mg·kg?1 丙 泊 酚 90 mg，0. 2 mg·kg?1順式阿曲庫銨12 mg，使用可視喉鏡置入7. 0 號氣管導(dǎo)管后機(jī)械通氣，將呼吸機(jī)調(diào)整至容量控制通氣模式，采用氧氣和空氣混合模式，氧濃度60%， 氣體流量2 L·min?1， 潮氣量8 mL·kg?1，呼吸頻率12 min?1，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。麻醉維持： 持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼，每小時(shí)靜脈注射順式阿曲庫銨2 mg 維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。麻醉時(shí)長315 min，手術(shù)時(shí)長275 min。術(shù)中累計(jì)輸注了1 200 mL 晶體液、1 200 mL 膠體液、400 mL 紅細(xì)胞懸液和340 mL血漿， 尿量800 mL， 出血量1 200 mL。術(shù)中靜脈注射腎上腺素共4 μg，去甲腎上腺素92 μg。手術(shù)完成后， 停止麻醉藥物泵入， 隨后患者恢復(fù)自主呼吸，咳嗽反射和吞咽反射均恢復(fù)，潮氣量可達(dá)正常水平，意識清楚，隨后拔除氣管導(dǎo)管。觀察20 min無異常后患者返回泌尿外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第1 天超敏肌鈣蛋白Ilt;0. 01 μg·L?1，患者一般狀態(tài)良好，術(shù)后至出院前未發(fā)生圍術(shù)期不良事件，于手術(shù)后第8 天順利出院。

1. 3 基于 HPI 的低血壓糾正策略

當(dāng) HPI≥85，報(bào)警即將發(fā)生低血壓時(shí)： SVVlt;13% 則限制輸注液體， SVV≥13% 則以最大速度輸注現(xiàn)有液體。在上述輸液策略的基礎(chǔ)上，dp/dtmaxlt;400 mmHg·s?1則靜脈推注腎上腺素4 μg， Eadynlt;0. 9 則靜脈推注去甲腎上腺素4 μ g 。治療3 min 后如MAPlt;65 mmHg， 重復(fù)上述評估和糾正策略， 但可酌情將同類藥物的劑量增至2～3 倍。

1. 4 術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)

本例患者共19次HPI預(yù)警中，84. 21% （16/19） 使用了去甲腎上腺素進(jìn)行糾正，給藥后3 min 內(nèi)HPI 的改善率（HPIlt;85/處理總次數(shù)） 為73. 68% （14/19）， IOH 糾正率（MAP≥65 mmHg 處理次數(shù)/處理總次數(shù)） 84. 21%（16/19）。本例患者在HPI≥85 后3 min 內(nèi)的MAP均降低至接近65 mmHg， HPI 預(yù)測IOH 的靈敏度和特異度均為100%。從HPI≥85 到實(shí)際發(fā)生MAPlt;65 mmHg 的累計(jì)時(shí)間超過379 s。機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)患者術(shù)中HPI 和MAP 變化趨勢見圖1，術(shù)中19 次HPI 預(yù)警時(shí)治療措施和血流動力學(xué)變化見表1。該患者術(shù)中共發(fā)生IOH 6 次，MAPlt;65 mmHg 的累計(jì)時(shí)間為13. 7 min， 占麻醉時(shí)長的4. 4%， MAPlt;65 mmHg 的時(shí)間加權(quán)平均數(shù)為0. 28 mmHg。HPI≥85 的時(shí)間范圍與MAPlt;65 mmHg 時(shí)間大致重疊且包含后者，即MAP 出現(xiàn)下降趨勢但尚未達(dá)到65 mmHg 以下時(shí)已出現(xiàn)HPI≥85。146個HPI≥85的時(shí)間點(diǎn)，有68. 5% （100/146）MAPgt;65 mmHg，即搶先百分比為68. 5%；47 個MAPlt;65 mmHg 的時(shí)間點(diǎn)，97. 9% （46/47） 均出現(xiàn)HPI≥85，即延遲百分比為97. 9%。

2 討 論

研究［11，13，17］ 表明：HPI 指導(dǎo)的血流動力學(xué)管理可以減少IOH 的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間。HPI 系統(tǒng)中包含有以下2 種新參數(shù)：dp/dtmax是評估左心室收縮力的指標(biāo)，為動脈壓力波形收縮期上升支的最大斜率，用于判斷心肌收縮力是否異常；Eadyn代表一個呼吸周期內(nèi)血壓與每搏量的動態(tài)作用，用于預(yù)測血壓對輸液的反應(yīng)性［18］。臨床醫(yī)生可利用HPI 系統(tǒng)及其提供的包含SVV、dp/dtmax 和Eadyn 的決策樹進(jìn)一步了解患者目前的前負(fù)荷、心肌收縮力和后負(fù)荷情況，并給予針對性糾正措施。結(jié)合HPI 提供的新型參數(shù)，即dp/dtmax和Eadyn，本文作者對MAHESHWARI等［14］的決策樹和低血壓糾正措施進(jìn)行了改進(jìn)，與原策略比較，該方案避免了對中心靜脈壓和全身血管阻力的監(jiān)測需要，并減少了“觀察”操作，以便更好地適應(yīng)臨床場景，積極糾正IOH。

本研究選擇基礎(chǔ)血壓值正常的機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)高齡患者，應(yīng)用HPI 系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測，原因如下：①考慮到HPI 系統(tǒng)采用MAPlt;65mmHg 的固定標(biāo)準(zhǔn)定義IOH［2］，故選擇了基礎(chǔ)血壓正常的患者，避免用于既往有高血壓病史的預(yù)計(jì)血壓干預(yù)閾值遠(yuǎn)高于65 mmHg 的患者。②在高齡患者等自身調(diào)節(jié)和抗應(yīng)激能力下降的人群中，因全麻藥物所導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力降低和全身血管阻力下降導(dǎo)致血容量相對或絕對不足和靜脈回流減少比健康成年人更為明顯，更易發(fā)生低血壓［9］，使用HPI將會獲益更多。③在不同類型手術(shù)中，HPI 的應(yīng)用價(jià)值有所不同，在刺激較小和出血較少的泌尿外科手術(shù)中（如接受輸尿管碎石術(shù)及經(jīng)尿道前列腺刮除術(shù)），低血壓出現(xiàn)的概率較小，低血壓累計(jì)時(shí)間較少，且手術(shù)較快，此類手術(shù)使用HPI 系統(tǒng)不僅會增加麻醉醫(yī)生的工作量，同時(shí)也會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；而機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)不會出現(xiàn)如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)和肝門阻斷手術(shù)引起的循環(huán)劇烈波動，同時(shí)具有較低的損傷大血管的可能性。④機(jī)器人輔助膀胱全切術(shù)通常以緩慢大量滲血為主，其手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)中刺激程度較為穩(wěn)定，有利于提高HPI 預(yù)警的穩(wěn)定性和可信度。

本例患者在HPI≥85 后3 min 內(nèi)MAP 均降低至接近65 mmHg， HPI 預(yù)測IOH 的靈敏度和特異度均為100%， 符合文獻(xiàn)報(bào)道的敏感度91%（95%CI： 81%～98%） 和特異度87% （95%CI：80%～92%）［2］。從 HPI≥85 到實(shí)際發(fā)生 MAPlt;65 mmHg 的累計(jì)時(shí)間超過379 s，即從預(yù)警到低血壓發(fā)生的時(shí)間累計(jì)超過5 min，提示HPI 系統(tǒng)為盡早處理IOH 提供了寶貴的時(shí)間。本研究機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)患者術(shù)中HPI 和MAP 變化趨勢表明： HPI 預(yù)測IOH 具有搶先性， 同時(shí)也說明HPI 恢復(fù)具有延遲性，即“預(yù)警早，恢復(fù)晚”，提示臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)HPI 報(bào)警盡早糾正IOH，但應(yīng)參照MAP 的恢復(fù)（而不是HPI 的恢復(fù)） 來終止治療。

本研究中，在綜合考慮氣管插管和手術(shù)刺激的作用后， 84. 21% 預(yù)警采用去甲腎上腺素進(jìn)行糾正，提示血管張力相對不足是本例患者麻醉期低血壓的主要原因。 此外， 處理后 3 min 內(nèi)均未發(fā)生MAP 超過麻醉前基線值，未出現(xiàn)因過度報(bào)警及過度治療導(dǎo)致的醫(yī)源性高血壓。

本例患者采用腎上腺素、去甲腎上腺素和現(xiàn)有液體糾正低血壓，不同于其他HPI 研究中的藥物選擇。SCHNECK 等［16］ 采用多巴胺和6% 羥乙基淀粉，TSOUMPA 等［11］ 采用麻黃堿、去氧腎上腺素和250 mL 晶體液，MURABITO 等［19］ 采用依替福林、多巴胺和250 mL 晶體液。本研究結(jié)果顯示：患者給予4 μg 去甲腎上腺素后， SVR 明顯增加，dp/dtmax 輕微升高，CO 和SV 輕度改變，符合其主要激動α 受體和輕度激動β1 受體的藥理學(xué)觀點(diǎn)。去甲腎上腺素半衰期較短，不產(chǎn)生蓄積效應(yīng)，在持續(xù)血管低張力時(shí)，常需要頻繁給藥，也是導(dǎo)致IOH 持續(xù)時(shí)間延長的原因。如改變給藥方式，采用共識推薦的持續(xù)泵注去甲腎上腺素0. 05～0. 60 μg·kg-1·min-1［20］，可能會使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。該例患者使用了4 μg腎上腺素后SV 和dp/dtmax 明顯增加（β1 受體激動作用）， SVR 增加（α 受體激動作用）， 與有關(guān)文獻(xiàn)［20-21］ 對小劑量腎上腺素作用機(jī)制的解釋一致。dp/dtmax 和SV 與Eadyn 和SVV 變化具有一致性， 給藥前后參數(shù)的相對變化符合腎上腺素和去甲腎上腺素的藥理學(xué)特性，提示HPI 提供的2 個新型參數(shù)對心血管狀態(tài)的評估準(zhǔn)確而客觀。

該 例 患 者 HPIgt;85 時(shí)， dp/dtmax 值 均gt;400 mmHg·s-1， 因此選擇去甲腎上腺素而非腎上腺素，可能是導(dǎo)致 IOH 糾正效果欠佳的原因。MAHESHWARI 等［14］ 將dp/dtmax 閾值設(shè)定為400 mmHg·s-1 ，低血壓糾正效果不理想， 而TSOUMPA 等［11］ 將 dp/dtmax 閾 值 設(shè) 定 為600 mmHg·s-1 可較好地糾正低血壓。該例患者5 次使用加倍劑量的去甲腎上腺素仍持續(xù)IOH 時(shí)，dp/dtmax均在400～500 mmHg·s-1，最終改為給予腎上腺素4 μg 后dp/dtmax 迅速大于500 mmHg·s-1，糾正 了 IOH。 因 此 推 測 將 dp/dtmax 閾 值 設(shè) 定 為550 mmHg·s-1 左右， 更多使用腎上腺素， 可能獲得較好的低血壓糾正效果。

Eadyn 是脈壓變化脈壓變異率（pulse pressurevariation，PPV） 與SVV 的比值，可預(yù)測低血壓患者對補(bǔ)液的反應(yīng)性并連續(xù)動態(tài)地評估血管張力［22］。平衡的心室-動脈傳導(dǎo)系統(tǒng)的Eadyn應(yīng)為1，考慮到動脈彈性有20% 的變化范圍， 因此其正常值應(yīng)為0. 8～1. 2［22］， 目前的研究中Eadyn 干預(yù)閾值也在此范圍內(nèi)， TSOUMPA 等［11］ 研究中Eadyn 為0. 8， 本研究和MAHESHWARI 等［14］ 研究中Eadyn 為0. 9，LORENTE 等［23］ 研究中Eadyn 為1。Eadyn為0. 89 時(shí)，補(bǔ)液可提升血壓的敏感性為94%， 特異性為100%， Eadyn 小于0. 9 時(shí)需要血管收縮藥和液體來提升MAP， Eadyn 大于等于0. 9 時(shí)僅補(bǔ)液即可提升血壓［22］。Eadyn反映動脈彈性，SVR 反映血管阻力，二者不能完全等同。該例患者給藥前后Eadyn變化輕微，遠(yuǎn)弱于SVR 的改變，因此是否應(yīng)依據(jù)SVR 給予血管收縮藥物有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，HPI 系統(tǒng)可及時(shí)和準(zhǔn)確地預(yù)警機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除術(shù)患者術(shù)中IOH 的發(fā)生。術(shù)中使用基于HPI 系統(tǒng)的低血壓糾正策略可將患者M(jìn)APlt;65 mmHg 的時(shí)間加權(quán)平均數(shù)維持在較低水平， 本研究結(jié)果為HPI 系統(tǒng)的使用提供了一種新思路。

利益沖突聲明：

所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：

阮文青參與研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集分析和論文撰寫，付澤潤參與數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，黃逸參與數(shù)據(jù)采集，李龍?jiān)茀⑴c論文撰寫指導(dǎo)和技術(shù)支持，孫耀參與數(shù)據(jù)整理和分析，李凱參與研究過程指導(dǎo)、數(shù)據(jù)采集和論文審閱。

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[基金項(xiàng)目] 吉林省財(cái)政廳吉林省圍術(shù)期器官保護(hù)工程研究中心項(xiàng)目（2015C020）