［摘 要］ 目的：通過對比骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者拔牙和不拔牙矯治前后上氣道形態(tài)、舌骨位置和顱頜面結(jié)構(gòu)的變化，分析拔牙矯治對該類患者上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響，為其臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)。方法：收集就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科已完成正畸治療的骨性Ⅱ類高角錯 成年患者 60 例，根據(jù)是否進(jìn)行減數(shù)矯治分為拔牙組和非拔牙組，每組30 例，對2 組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。獲取患者治療前后的頭顱定位側(cè)位片，應(yīng)用Dolphin 軟件對患者上氣道形態(tài)、舌骨位置和顱頜面組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行定點描繪和測量，采用SPSS 23. 0 統(tǒng)計軟件對相關(guān)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：與矯治前比較，矯治后拔牙組患者懸雍垂尖與中咽壁點的距離（U-MPW）、會厭谷點與下咽壁點的距離（V-LPW）、上中切牙長軸與前顱底平面的下內(nèi)交角（U1-SN） 和下中切牙長軸與下頜平面的上內(nèi)交角（L1-MP） 明顯減小（Plt;0. 05），牙合平面與前顱底平面的夾角（OP-SN） 和上下中切牙長軸之間的夾角（U1-L1） 明顯增大，（Plt;0. 05），其余測量指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）；與矯治前比較，矯治后非拔牙組患者矯治后上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點角（ANB） 明顯減?。≒lt;0. 05）， OP-SN 和L1-MP 明顯增大（Plt;0. 05）， 其余測量指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。結(jié)論：成年骨性Ⅱ類高角錯牙合患者在拔牙矯治后上氣道矢狀徑變窄，主要發(fā)生在上氣道口咽段和喉咽段，而舌骨位置未發(fā)生明顯改變。

［關(guān)鍵詞］ 拔牙； 骨性Ⅱ類高角； 錯牙合； 上氣道； 舌骨位置

［中圖分類號］ R783.5 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

上氣道是呼吸系統(tǒng)的重要組成部分，位于鼻咽頂部至環(huán)狀軟骨下端之間，在呼吸、發(fā)音和吞咽等生理活動中發(fā)揮著重要作用。上氣道口咽段由腭咽段和舌咽段組成， 其前壁由軟腭和舌等軟組織構(gòu)成，該部分容易受周圍環(huán)境及自身結(jié)構(gòu)的影響而塌陷，因此被認(rèn)為是上氣道最狹窄的區(qū)域，也是相關(guān)研究的重點部位［1］。研究［2］ 顯示： 口咽部的塌陷與呼吸道阻塞有密切關(guān)聯(lián)。舌骨通過肌肉和韌帶等軟組織與咽部、下頜骨和顱骨相連，是人體中唯一不與其他骨骼相連接的骨。舌骨對保持上氣道的通暢起著重要作用，并與上氣道協(xié)同作用以實現(xiàn)正常呼吸功能［3］。研究［4］ 顯示： 骨性Ⅱ類高角錯牙合患者的舌骨位置偏向后下方，同時舌骨后移位與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS） 嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)。

臨床上，骨性Ⅱ類高角錯牙合是正畸治療中較為常見且治療難度較高的錯牙合類型，其中下頜后縮是其主要特征之一［5］。骨性Ⅱ類高角錯牙合治療方法的選擇取決于患者的年齡和畸形程度。對處于生長發(fā)育期的患者，主要采用前導(dǎo)下頜的功能矯治器；而對于成年患者，由于已經(jīng)失去生長潛力，主要采用正畸掩飾性治療或正畸正頜聯(lián)合治療［6］。正畸及其相關(guān)治療能夠通過改變骨性Ⅱ類高角錯牙合患者的頜面部形態(tài)、口腔容積和牙弓長度等對上氣道及舌骨位置產(chǎn)生一定的影響。骨性Ⅱ類高角錯牙合患者因上氣道狹窄而成為OSAHS 的易感人群［7］。因此，為了解拔牙矯治對骨性Ⅱ類錯牙合成年患者上氣道形態(tài)和舌骨位置的影響，本文作者分析了骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者拔牙和不拔牙矯治前后上氣道形態(tài)和舌骨位置的變化，以期為該類患者臨床正畸治療提供一定的參考。1 資料與方法

1. 1 研究對象

收集 2013年 1月—2019年 1月就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科已完成正畸治療的骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者 60 例。依據(jù)是否進(jìn)行減1056數(shù)矯治分為拔牙組和非拔牙組， 每組30 例。拔牙組患者30 例， 男性7 例， 女性23 例， 年齡（20. 37±4. 51） 歲，分別拔除4 顆雙尖牙；非拔牙組患者30 例， 男性13 例， 女性17 例， 年齡（17. 97±3. 70） 歲。2 組患者年齡和性別構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱側(cè)位片中頸椎形態(tài)顯示生長發(fā)育已完成。②矢狀向骨性Ⅱ類錯牙合：上牙槽坐點、鼻根點-下牙槽坐點角（ANB） gt;4. 7°；垂直向高角骨面型：下頜平面與眶耳平面夾角（MP-FH） gt;32°，下頜平面與前顱底平面夾角（MP-SN） gt;40°。③治療前牙列完整無缺失（第三磨牙除外）。④具有完整的治療前后影像學(xué)和病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有正畸或正頜外科治療史。② 有慢性鼻炎、OSAHS、腺樣體肥大和扁桃體肥大等呼吸系統(tǒng)病史。

所有患者均采用直絲弓矯治技術(shù)， 粘接0. 022 英寸槽溝的被動自鎖托槽。拔牙組患者采用滑動法關(guān)閉間隙，內(nèi)收前牙；非拔牙組患者利用弓絲輕度擴弓，排齊整平上下牙列。矯治結(jié)束后患者咬合關(guān)系基本正常，前牙覆牙合和覆蓋基本正常，尖牙和磨牙關(guān)系基本中性。矯治療程：拔牙組2. 0～2. 5 年，非拔牙組1. 5～2. 0 年。

1. 2 研究方法

所有患者的頭顱側(cè)位片均由影像科同一技師拍攝，并使用同一頭顱定位和曲面體層一體機（芬蘭Planmeca 公司）。拍攝條件：患者自然站立，兩眼平視前方，唇自然閉合，眼耳平面與地面平行，平靜呼吸，后牙輕咬于正中牙合位，呼氣末時屏住呼吸拍攝。將頭顱側(cè)位片導(dǎo)入Dolphin 11. 9. 7. 24 軟件（美國Dolphin Imaging amp;Management Solutions 公司） 中定點測量， 所有測量操作由本文第一作者在1 個月內(nèi)集中完成并校準(zhǔn)一次。

1. 3 頭顱側(cè)位片的測量指標(biāo)

上氣道測量指標(biāo)見圖1。① 鼻咽段： PNS-Ba 為后鼻棘點與顱底點的距離， PNS-UPW 為后鼻棘點與上咽壁點的距離。② 腭咽段： SPP-SPPW 為軟腭后與軟腭后咽壁點的距離， U-MPW 為懸雍垂尖與中咽壁點的距離。③ 舌咽段： TB-TPPW 為下頜角點-下牙槽座點連線與舌根部的交點和下頜角點-下牙槽座點連線的延長線與咽后壁交點的距離。④喉咽段：V-LPW為會厭谷點與下咽壁點的距離，C3-RGn 為第三頸椎前下點與頦后點的距離。⑤ 垂直長度： PNS-V為后鼻棘點與會厭谷點的距離。

舌骨位置測量指標(biāo)見圖2 。① 垂直向距離：H-MP 為舌骨點到下頜平面的垂直距離，H-S 為舌骨點與蝶鞍點的距離。②水平向距離：H-C3 為舌骨點與第3 頸椎最前下點的距離，H-RGn 為舌骨點與頦后點的距離。

牙頜測量指標(biāo)：①SNA 為蝶鞍中心-鼻根點-上牙槽座點角。②SNB 為蝶鞍中心-鼻根點-下牙槽座點角。③ ANB 為上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點角。④ MP-SN 為下頜平面與前顱底平面的夾角。⑤MP-FH為下頜平面與眶耳平面的夾角。⑥OP-SN為牙合平面與前顱底平面的夾角。⑦ U1-SN 為上中切牙長軸與前顱底平面的下內(nèi)交角。⑧ L1-MP 為下中切牙長軸與下頜平面的上內(nèi)交角。⑨U1-L1 為上下中切牙長軸之間的夾角。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 23. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。拔牙組和非拔牙組患者矯治前后頭顱側(cè)位片各測量指標(biāo)均以-x± s 表示，矯治前后樣本均數(shù)比較采用配對t 檢驗。以Plt;0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 拔牙組患者矯治前后上氣道測量指標(biāo)

與矯治前比較，拔牙組患者矯治后反映上氣道口咽段矢狀徑的U-MPW 和喉咽段矢狀徑的V-LPW 均明顯減少（Plt;0. 05）， 上氣道其余測量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。見表1。

2. 2 拔牙組患者矯治前后舌骨位置測量指標(biāo)

與矯治前比較，拔牙組患者矯治后舌骨位置測量指標(biāo)中Hy-MP 和Hy-S 有所增加， Hy-C3 和Hy-RGn 有所減小， 但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。見表2。

2. 3 拔牙組患者矯治前后牙頜測量指標(biāo)

與治療前比較，拔牙組患者矯治后反映頜骨矢狀向的指標(biāo)SNA、SNB 和SNB 均有所減小，反映頜骨垂直向的指標(biāo)MP-SN 和MP-FH 有所增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。與矯治前比較， 拔牙組患者矯治后反映牙合平面傾斜度的指標(biāo)OP-SN 和上下切牙角的指標(biāo)U1-L1 明顯增加（Plt;0. 01）， 分別反映上和下前牙唇傾度的指標(biāo)U1-SN 和L1-MP 明顯減少（Plt;0. 01）。見表3。

2. 4 非拔牙組患者矯治前后上氣道測量指標(biāo)

與矯治前比較，非拔牙組患者矯治后所有上氣道測量指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05），其中PNS-Ba、SPP-SPPW、U-MPW、TB-TPPW 和PNS-V 有所減小， PNS-UPW、V-LPW 和C3-RGn 有所增加。見表4。

2. 5 非拔牙組患者矯治前后舌骨位置測量指標(biāo)

與矯治前比較，非拔牙組患者矯治后舌骨位置測量指標(biāo)中Hy-MP 和Hy-C3 有所減小， Hy-S 和Hy-RGn 有所增加， 但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。見表5。

2. 6 非拔牙組患者矯治前后牙頜測量指標(biāo)

與矯治前比較， 非拔牙組患者矯治后ANB 明顯減?。≒lt;0. 05）， OP-SN 和L1-MP 明顯增加（Plt;0. 01）， SNA、SNB、MP-SN、MP-FH、U1-SN和U1-L1 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0. 05）。見表6。

3 討 論

骨性Ⅱ類高角錯牙合患者掩飾性拔牙矯治時，一般采用中強支抗內(nèi)收上前牙， 中弱支抗內(nèi)收下前牙。本研究結(jié)果顯示：拔牙后骨性Ⅱ類高角錯牙合患者上下前牙發(fā)生明顯內(nèi)收，上前牙代償性舌傾，下前牙基本直立于牙槽骨中；非拔牙患者上前牙唇傾度減小差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但下前牙發(fā)生明顯代償性唇傾，符合骨性Ⅱ類錯牙合掩飾治療的牙性結(jié)果；2 組患者上下頜骨的矢狀向和垂直向位置均未發(fā)生明顯改變，但牙合平面均產(chǎn)生順時針旋轉(zhuǎn)，分析其原因是矯治過程中Ⅱ類彈性牽引的使用引起上前牙伸長和內(nèi)收，下后牙伸長、近中移動和下切牙唇傾所致。垂直向控制一直是骨性Ⅱ類高角錯牙合矯治的重點和難點，矯治時應(yīng)盡量控制好后牙垂直向高度并壓低前牙，達(dá)到下頜骨逆旋的目標(biāo)。

目前，拔牙掩飾性治療是否會影響上氣道的形態(tài)大小及舌骨位置一直存在爭議。研究［8］ 顯示：上氣道的形態(tài)和大小與生長發(fā)育有密切關(guān)聯(lián)，為了研究拔牙矯治造成的牙性變化對上氣道的影響，本文作者選取了無生長潛力的成年患者作為研究對象。本研究中，拔牙組患者矯治后口咽段U-MPW和喉咽段V-LPW 減小約1 mm， 其余上氣道測量指標(biāo)無明顯變化；非拔牙組患者上氣道指標(biāo)均未發(fā)生明顯改變。上氣道鼻咽段是鼻咽頂?shù)接搽衿矫娴膮^(qū)域，由顱面骨骼作為支架，其形態(tài)和大小受上頜骨的影響。鼻氣道阻塞的青少年經(jīng)上頜骨快速擴弓治療后，鼻咽腔增大且鼻通氣功能增強［9-10］。拔牙矯治對成人上頜骨形態(tài)位置的影響甚微，本研究中患者鼻咽氣道無明顯變化符合本文作者的推斷。本研究中拔牙矯治后患者腭咽指標(biāo)中U-MPW 的減小值得重視。U-MPW 是指懸雍垂尖與中咽壁點的距離。懸雍垂是軟腭的一部分，軟腭位于腭的后三分之一處，是肌性結(jié)構(gòu)，軟腭肌肉與咽部肌肉協(xié)調(diào)運動，參與控制腭咽閉合、呼吸和吞咽等重要生理活動。軟腭缺乏骨性支架，包括懸雍垂在內(nèi)的軟腭后緣呈游離狀態(tài)， 活動度較大， 易受外界因素的影響。軟腭是腭咽氣道的前壁，也是腭咽氣道中變異程度最高的結(jié)構(gòu)，其形態(tài)、大小和位置可影響腭咽氣道的形態(tài)及大小。研究［11］ 顯示：軟腭越長、下垂越明顯，腭咽氣道越狹窄。OSAHS 患者中發(fā)生腭咽氣道狹窄的概率可高達(dá)100% ［12］，且與正常人比較， OSAHS 患者軟腭更厚、更長且面積也更大，故軟腭肥大下垂是引起OSAHS 的重要因素之一［13］。本文作者認(rèn)為： 拔牙正畸治療后患者軟腭形態(tài)改變與拔牙后舌體后退產(chǎn)生的擠壓作用有關(guān)。研究［14-15］ 顯示： 在強支抗控制下， 雙頜前突的成年患者在內(nèi)收前牙后，除鼻咽段外，上氣道的腭咽段、舌咽段和喉咽段均減小，并且上氣道的變化量與切牙內(nèi)收量存在明顯相關(guān)性。若下切牙切緣和咽后壁的間隙長度增加約10%， 則頜間間隙面積將增加20%，從而增大舌體活動空間［16］。舌體積/口腔容積的比值與口咽氣道容積呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系［17］。成年患者在拔牙矯治后， 大幅度內(nèi)收上前牙會導(dǎo)致口腔的矢狀徑和容積減小，限制舌體的活動空間，引起舌背高拱和向后移位，同時軟腭也會隨之向后移位， 進(jìn)而影響上氣道的大?。?8］。非拔牙矯治時少量牙齒移動幾乎不會對口腔容積和舌體活動產(chǎn)生影響，因此也未對上氣道造成負(fù)面影響。

舌骨是引起上氣道阻塞的因素之一， 有學(xué)者［19］ 指出：舌骨位置越向后和向下，口咽和喉咽容積越小。舌骨位置與下頜骨大小和位置之間存在密切關(guān)聯(lián)，因為兩者之間有肌肉的相互牽引，當(dāng)下頜骨位置發(fā)生變化時，舌骨也會相應(yīng)移位。研究［3］顯示：隨著下頜骨平面順時針旋轉(zhuǎn)，舌骨相對顱底的水平距離減小且垂直距離增加。本研究結(jié)果表明：無論骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者是否進(jìn)行拔牙矯治，舌骨位置均未發(fā)生明顯變化，2 組患者的正畸治療并未引起下頜骨位置的改變，因此舌骨位置也未受到影響，進(jìn)一步提示骨性Ⅱ類高角錯牙合患者垂直向控制的重要性。

綜上所述，骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者拔牙矯治后上氣道狹窄的趨勢明顯，尤其是口咽氣道和喉咽氣道，而未采取拔牙矯治的患者上氣道的矢狀徑未發(fā)生明顯變化。此外，掩飾性正畸治療幾乎不會對骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者的舌骨位置產(chǎn)生明顯影響。因此，對骨性Ⅱ類高角錯牙合成年患者考慮采用拔牙掩飾性正畸治療時應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，密切關(guān)注上氣道的變化，切勿造成醫(yī)源性上氣道狹窄。

利益沖突聲明：

所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：

陳玉參與研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集整理和論文撰寫，姜歡參與數(shù)據(jù)分析整理和統(tǒng)計學(xué)分析，胡敏參與研究設(shè)計和論文審校。

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[基金項目] 國家自然科學(xué)基金項目（81870795）