【關(guān)鍵詞】 破裂顱內(nèi)動脈瘤；支架輔助彈簧圈栓塞；并發(fā)癥

中圖分類號：R739.41"" 文獻標(biāo)志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.013

目前，治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的主要手段包括開顱夾閉動脈瘤頸、支架輔助彈簧圈栓塞兩種方法［1］。其中，支架輔助栓塞已經(jīng)成為破裂顱內(nèi)動脈瘤治療的首選。相關(guān)研究證實，支架輔助栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤，患者預(yù)后、復(fù)發(fā)率能得到良好改善［2］。與單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞比較，植入輔助支架既可減少彈簧圈逃逸的概率，輔助支架本身的血流導(dǎo)向作用，又能誘導(dǎo)動脈瘤內(nèi)血栓形成，達到致密栓塞瘤體的目的［3］。但支架輔助栓塞治療在手術(shù)時機選擇以及圍術(shù)期雙抗藥物治療上仍存在爭議，且接受支架輔助栓塞治療的患者仍可能面臨出血、血栓等風(fēng)險［4］。本研究參考相關(guān)文獻，現(xiàn)將支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究進展綜述如下。

1 破裂顱內(nèi)動脈瘤流行病學(xué)和危險因素

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)血管由于先天發(fā)育異?；驌p傷等原因?qū)е碌难鼙诠δ軠p退，管壁出現(xiàn)局限性、病理性的擴張，動脈瘤好發(fā)于威利斯環(huán)（Willis環(huán)），其產(chǎn)生的具體機制目前尚不明朗，此類疾病多發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率略高于男性［5］。顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH），SAH是一種具有發(fā)病急，疾病預(yù)后差，并發(fā)癥多、致殘率和死亡率高等特點的疾?。?］?！吨袊B內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南2021》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國未破裂顱內(nèi)動脈瘤5年破裂率為1.0%～7.3%，年增長率為1.8%～9.0%，并且破裂風(fēng)險與增長率成正比，在世界范圍內(nèi)，動脈瘤5年破裂率約為3.4%［7］。

有臨床研究顯示，當(dāng)患者具有高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙這四個危險因素中兩個及以上時，顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險將會增高，且擁有的危險因素越多，破裂的風(fēng)險越高［8］。此外，動脈瘤瘤體直徑被認(rèn)為是導(dǎo)致動脈瘤破裂的主要原因。一項病例對照研究提示，以10 mm作為界定值時，直徑＞10 mm的動脈瘤總體破裂風(fēng)險顯著上升，直徑越大，動脈瘤手術(shù)并發(fā)癥及病死率越高［9］。最近的研究也認(rèn)為動脈瘤的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)與動脈瘤破裂存在相關(guān)性。郁龔杰等［10］認(rèn)為，動脈瘤高寬比（AR）、載瘤動脈直徑比（SR）、動脈瘤長寬比、血流入射角度、動脈瘤頸體角度等形態(tài)學(xué)因素對動脈瘤的穩(wěn)定性有影響，SR、AR和血流入射角度是顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨立危險因素。目前，動脈瘤多分葉狀、瘤體邊緣不規(guī)則、動脈瘤子囊已成為預(yù)測動脈瘤破裂風(fēng)險的重要指標(biāo)［11］。林惠嵐等［12］指出，單位面積上由血管表面流動的液體產(chǎn)生的與管壁的切向摩擦力（載瘤動脈壁面切應(yīng)力）與顱內(nèi)動脈瘤破裂存在相關(guān)性，是預(yù)測動脈瘤破裂風(fēng)險的重要指標(biāo)。因此，對顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)的監(jiān)測，結(jié)合動脈瘤形態(tài)學(xué)特點綜合考量，是評估患者動脈瘤破裂風(fēng)險的重要手段。

2 支架輔助栓塞在破裂顱內(nèi)動脈瘤治療中的綜合運用

2.1 常用的輔助支架種類

激光雕刻支架作為輔助支架中主要的一類，以Enterprise、Neuroform、Solitaire支架為主。Enterprise支架在臨床運用相對廣泛。系列研究表明，Enterprise支架具有良好的柔韌性，可以更順利地通過彎曲血管段，不易變形，閉環(huán)設(shè)計的特點使其擁有良好的穩(wěn)定性，改變血流方向的作用較明顯［13］。一項使用Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療動脈瘤的回訪結(jié)果顯示，95例動脈瘤（79.8%）觀察到完全閉塞，12例動脈瘤（10.1%）觀察到接近完全閉塞［14］。但Enterprise支架也因為閉環(huán)設(shè)計的特點導(dǎo)致其不能更好地適應(yīng)彎曲血管段出現(xiàn)貼壁不良，此外，當(dāng)選用支架規(guī)格不準(zhǔn)確時，較短的支架植入直徑變化大的血管后，支架近端容易移位。盡管激光雕刻支架經(jīng)過多次改進創(chuàng)新后，支架的植入過程變得更為便捷，但主要類型的雕刻支架都有自己的優(yōu)缺點。Neuroform支架貼壁性良好，適用于載瘤動脈局部狹窄的動脈瘤，但在治療時容易與彈簧圈、導(dǎo)絲、微導(dǎo)管纏繞，甚至可能出現(xiàn)倒刺情況，并且支架推送后不能回收及調(diào)整位置。Enterprise支架因其具有較好的穩(wěn)定性，可進行多支架植入，但隨之而來的則是整體顯影差，較難判斷支架釋放位置、標(biāo)記點可能出現(xiàn)貼壁不良的缺點。Solitaire支架則是三種支架中網(wǎng)孔最大的，支架釋放后導(dǎo)管更容易超選入瘤內(nèi)，對血流動力學(xué)的影響較小，且完全釋放后位置不滿意可重新回收定位。

相較于激光雕刻支架而言，編織支架具有更高的空隙密度，其金屬覆蓋率一般為11%～23%，高金屬覆蓋率使其擁有良好的遠期動脈瘤栓塞致密效果［15］。當(dāng)前運用較多的編織支架包括LEO支架、LIVS支架兩種。LEO支架具有支架網(wǎng)格可伴隨導(dǎo)絲的滑動而改變、支架釋放率達到90%之前均可回收的特點，臨床上被廣泛應(yīng)用于彎曲血管段顱內(nèi)動脈瘤的治療，支架可在載瘤血管段內(nèi)重復(fù)釋放、調(diào)整支架角度，以達到支架完全貼合血管壁的目的。目前，針對很多微導(dǎo)管系統(tǒng)無法到位的前循環(huán)遠端動脈瘤，解剖位置與比鄰血管神經(jīng)關(guān)系復(fù)雜的后循環(huán)動脈瘤，植入LEO支架是一種潛在的選擇。DUAN等［16］的報道植入LEO支架術(shù)后造影隨訪的117例患者中，完全閉塞99例（84.6%），出現(xiàn)的并發(fā)癥包括載瘤動脈狹窄14例（10.5%），側(cè)支損傷9例（6.8%），4例患者（3.0%）發(fā)生腦出血，6例患者（4.5%）發(fā)生癥狀性缺血性梗死。盡管已經(jīng)對支架輔助栓塞治療后循環(huán)動脈瘤的治療方法不斷探索，但受限于后循環(huán)解剖復(fù)雜，介入治療難度高的特點，仍有部分學(xué)者認(rèn)為需開顱處理后循環(huán)動脈瘤，這需要我們進一步研究介入治療在后循環(huán)動脈瘤中的療效。LIVS支架擁有更小的網(wǎng)孔，如果計劃進行彈簧圈填塞，需要先把導(dǎo)管超選在動脈瘤內(nèi)，因為支架釋放后導(dǎo)管難以穿過支架網(wǎng)孔超選入瘤體，LIVS支架較小的網(wǎng)孔也導(dǎo)致支架內(nèi)無法構(gòu)建Y型支架。但較小的網(wǎng)孔也意味著良好的動脈瘤閉塞率。有回顧性分析指出，55例使用LIVS支架輔助栓塞術(shù)后血管造影檢查顯示，動脈瘤完全閉塞41例、瘤頸殘留14例；其完全閉塞率與動脈瘤大小呈反比，完全閉塞組中小動脈瘤（最大直徑≤7 mm）的比例顯著高于瘤頸殘留組（100.0% vs 64.3%，P＜0.01）［17］。

2.2 支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞治療方式的比較

結(jié)合目前臨床使用經(jīng)驗來看，大部分顱內(nèi)動脈瘤患者均可考慮選擇血管內(nèi)介入治療，尤其在一些開顱手術(shù)難度大、患者不接受或不適合開顱的情況下，血管內(nèi)治療更是首選［18］。目前，臨床上常使用支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞兩種治療方式 ，但針對二者治療效果的比較缺乏前瞻性隊列研究結(jié)果，沒有足夠數(shù)量的研究結(jié)論。李景慶等［19］按照治療方式不同將研究病例分為使用球囊輔助栓塞的球囊組，使用支架輔助栓塞的支架組，不同方式均處理前交通動脈破裂動脈瘤，通過比較不同時間段認(rèn)知功能評分、栓塞效果、不良反應(yīng)及預(yù)后，得出球囊組栓塞效果優(yōu)于支架組。術(shù)后1個月、3個月，球囊組認(rèn)知功能評分高于支架組。治療后，球囊組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于支架組。但國外一項對比支架輔助栓塞與球囊輔助栓塞治療效果的研究表明，在接受治療6個月后的復(fù)查結(jié)果顯示，支架輔助栓塞組動脈瘤瘤體的完全閉塞率明顯高于球囊輔助栓塞組（OR=1.82，95% CI：1.21～2.74），二者復(fù)發(fā)率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.475）［20］。當(dāng)患者無法使用雙抗藥物、術(shù)后需要進行有創(chuàng)操作時我們可考慮進行球囊輔助栓塞，但球囊形狀固定、塑形性較差，存在較高的術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險，球囊輔助栓塞也不適用于血管迂曲部位動脈瘤、瘤頸特別寬的動脈瘤、梭形動脈瘤的治療。支架輔助彈簧圈栓塞雖然存在出血、缺血等圍術(shù)期并發(fā)癥，且雙抗藥物的運用與出血并發(fā)癥的處理出現(xiàn)沖突，但其優(yōu)異的臨床治療效果得到認(rèn)可，彈簧圈填塞的過程中可保留載瘤動脈的通暢，填塞后基本不會出現(xiàn)彈簧圈逃逸現(xiàn)象，還可以減少術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)的概率。支架輔助栓塞的治療范圍也更廣，可用于復(fù)雜動脈瘤、寬頸動脈瘤、小動脈瘤、梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤等。

2.3 支架輔助彈簧圈栓塞的手術(shù)時機與雙抗方案

目前，對破裂顱內(nèi)動脈瘤導(dǎo)致SAH Hunt-Hess評分Ⅰ～Ⅲ級患者，國內(nèi)均推薦早期處理動脈瘤［21］。但當(dāng)Hunt-Hess評分處于高分級（Ⅳ級和Ⅴ級）時，介入治療的干預(yù)時機仍有爭議。有報道指出［22-23］，高分級破裂顱內(nèi)動脈瘤患者在早期接受支架輔助彈簧圈栓塞治療后，患者預(yù)后良好，缺血性、出血性并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯增加。但姚國杰等［24］認(rèn)為，當(dāng)患者Hunt-Hess評分達到Ⅴ級時，應(yīng)待患者臨床癥狀穩(wěn)定后再進行介入治療，若選擇早期進行介入治療，則可能會導(dǎo)致患者病情進一步惡化。雖然臨床工作中越來越傾向于早期進行介入治療破裂顱內(nèi)動脈瘤，盡量減少擇期手術(shù)等待過程中出現(xiàn)動脈瘤再次破裂的風(fēng)險，但當(dāng)患者處于Hunt-Hess評分高分級（Ⅳ級和Ⅴ級）狀態(tài)時，對手術(shù)時機的選擇應(yīng)該慎重。高分級破裂動脈瘤二次破裂的風(fēng)險大，再破裂后死亡率大幅提升，若患者年輕，則適合早期進行介入治療，若患者年齡較大、基礎(chǔ)生命體征不穩(wěn)定時需先內(nèi)科治療或重癥監(jiān)護治療。期間，可短期使用抗纖維蛋白溶解制劑降低二次出血發(fā)生率，待患者病情穩(wěn)定后盡快手術(shù)干預(yù)［25］。

臨床上關(guān)于支架輔助彈簧圈栓塞的藥物抗血小板聚集治療方案暫未形成明確共識，但輔助支架作為外來異物，在支架植入載瘤血管段前后，必須給予充足的雙抗藥物治療，術(shù)中需全程肝素化，盡量避免支架內(nèi)血栓形成?！吨袊B內(nèi)破裂動脈瘤診療指南2021》建議［21］，進行支架輔助血管內(nèi)治療前，需要使用負(fù)荷劑量雙抗藥物（阿司匹林、氯吡格雷）治療，也可以在手術(shù)過程中給予靜脈抗血小板聚集藥物。但術(shù)后雙抗維持時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大部分研究均考慮雙抗治療維持1～3個月后改用單藥治療。并且，針對支架輔助栓塞術(shù)治療后出現(xiàn)腦出血、腦積水等不同并發(fā)癥的雙抗治療方案的調(diào)整也不一致。因術(shù)前雙抗藥物使用，血小板的功能受到抑制，若術(shù)后出血需外科干預(yù)時，可輸注血小板提高凝血功能后操作，但面對同時出現(xiàn)出血及雙抗治療策略改變后可能出現(xiàn)血栓的局面，是否需要進行雙抗藥物劑量調(diào)整、暫停使用藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范。同時，患者是否存在阿司匹林和氯吡格雷抵抗也是決定雙抗藥物選擇的要點。系列阿司匹林、氯吡格雷藥物在支架輔助栓塞圍術(shù)期的應(yīng)用研究已經(jīng)證實了藥物的安全性及有效性，兩種藥物的聯(lián)合使用可進一步減少卒中疾病的發(fā)生［26-27］。當(dāng)條件允許時，可以進行阿司匹林及氯吡格雷基因檢測，在用藥早期判斷患者是否存在藥物不敏感，必要時可更換使用吲哚布芬、替格瑞洛、西洛他唑等藥物進行抗血小板聚集治療［28］。總而言之，抗血小板藥物科學(xué)、精準(zhǔn)的運用是提高支架輔助栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤預(yù)后的重要手段，但業(yè)界關(guān)于雙抗藥物的運用方案仍較繁雜，這需要我們繼續(xù)深入研究，制訂統(tǒng)一診療原則。

2.4 支架輔助彈簧圈栓塞治療的并發(fā)癥

盡管支架輔助彈簧圈栓塞治療效果已經(jīng)得到肯定，但圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥仍需全面掌握。根據(jù)國內(nèi)一項統(tǒng)計研究結(jié)果顯示，支架輔助栓塞治療出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為7.25%，并發(fā)癥種類包括出血、缺血、腦血管痙攣等［29］。動脈瘤破裂出血作為支架輔助栓塞重要并發(fā)癥之一，因為雙抗藥物的使用，已成為并發(fā)癥中診療的難點。輔助支架植入后會導(dǎo)致載瘤血管段血流動力學(xué)參數(shù)、血管形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，為避免血栓形成需長期雙抗治療［21］，但長期或大量服用雙抗藥物又會導(dǎo)致出血的風(fēng)險進一步加重。一些研究也認(rèn)為出血性并發(fā)癥與術(shù)前出血量、術(shù)中操作有關(guān)。KIM等［30］報道166例栓塞術(shù)后再出血26例（15.7%），主要原因是術(shù)前出血量大、改良Fisher分級高。進行填塞時，彈簧圈解脫后頭端刺破瘤體、填塞過多瘤體壓力增大破裂等也是導(dǎo)致出血的重要原因。CHUNG等［31］報道的72例患者中，共有5例（6.9%）患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥，2例是因為彈簧圈填塞不致密導(dǎo)致再出血，其余3例則出現(xiàn)在行腦室外引流、腹腔分流術(shù)后，但其出血的機制未見詳細(xì)報道。盡管總體來說出現(xiàn)出血性并發(fā)癥的概率不高，鑒于出血后極高的死亡率，我們應(yīng)當(dāng)做好充足的準(zhǔn)備。填塞彈簧圈前先進行多角度的造影，明確動脈瘤解剖特點，依據(jù)造影結(jié)果對微導(dǎo)管頭端塑形，解脫彈簧圈時盡量輕柔操作，切勿出現(xiàn)導(dǎo)管或?qū)Ыz頭端突然后撤尖端刺破瘤體，盡量致密填塞、防止瘤頸殘留，若術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂，無法快速栓塞治療時需立即中轉(zhuǎn)開顱行瘤頸夾閉手術(shù)。

缺血性并發(fā)癥主要包括支架內(nèi)血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作等。其中，支架內(nèi)出現(xiàn)血栓栓塞是影響患者預(yù)后的重要不良事件［32］。目前，出現(xiàn)晚期支架內(nèi)血栓（＞30天）的研究報告不多，但普遍認(rèn)為主要原因是患者自行調(diào)整或停用雙抗藥物，或因基因差異性對藥物不敏感有關(guān)。而術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成的研究較為透徹，主要原因包括雙抗藥物運用不嚴(yán)格或出現(xiàn)藥物抵抗、釋放支架時出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷、術(shù)中未全程肝素化、支架自身特點等。研究指出，蛛網(wǎng)膜下腔出血是支架輔助栓塞出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥的獨立預(yù)測因子，在一定程度上影響圍手術(shù)期死亡率［33］。杜偉等人［34］通過分析12例支架輔助栓塞后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的病例得出，術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、動脈瘤直徑＞10 mm是患者出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）。針對經(jīng)造影證實存在影響功能的急性血栓栓塞的治療，主要為藥物溶栓及機械再通。當(dāng)血栓較小或位于血管遠端分支，可選擇輸注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班、阿昔單抗）溶栓處理。CHO等［35］通過微導(dǎo)管動脈注射替羅非班0.25～1.25 mg，平均（0.71±0.26）mg緊急溶栓處理，34例患者（87.2%）實現(xiàn)了有效溶栓或再通，3例患者（7.7%）血栓遠端遷移伴部分再通。也有報道指出大動脈出現(xiàn)支架內(nèi)血栓時可使用鏈激酶、尿激酶進行溶栓，但崩解的血栓有造成遠端血管栓塞的風(fēng)險。若血栓負(fù)荷大，出現(xiàn)頸動脈、基底動脈等大血管閉塞無法開通時可機械取栓。SHAO等［36］使用Solitaire AB支架對4例彈簧圈栓塞前、6例彈簧圈栓塞后發(fā)生血栓栓塞事件的患者進行取栓，所有患者均實現(xiàn)動脈完全再通。目前，針對機械取栓開通閉塞大血管段穿支動脈較差的特點，臨床上出現(xiàn)了動脈溶栓聯(lián)合支架機械取栓的治療方案。相關(guān)報道指出，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)中出現(xiàn)急性血栓時，使用替羅非班溶栓聯(lián)合支架機械取栓可獲得良好的遠期預(yù)后［37］。對于大血管急性支架內(nèi)血栓形成無法進行藥物溶栓及機械取栓者，可開顱進行血管切開取栓。支架內(nèi)血栓的治療以預(yù)防為主，急診手術(shù)前需給予負(fù)荷劑量雙抗藥物治療，擇期手術(shù)前至少保證使用雙抗藥物3天、手術(shù)全程肝素化，術(shù)中泵注替羅非班、精準(zhǔn)選擇支架及彈簧圈，選取合適的工作角度輕柔操作，某些情況下還可聯(lián)合球囊擴張術(shù)壓迫支架充分貼壁，術(shù)后執(zhí)行嚴(yán)格的雙抗治療。

3 結(jié)語

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤能取得良好治療效果，但使用支架輔助栓塞治療的技術(shù)仍存在較多亟需處理的問題，例如出血、血栓等，這不僅需要臨床醫(yī)生極高的操作技能，也要求相關(guān)材料科學(xué)的進步，在后續(xù)的臨床研究中，我們需要持續(xù)探究支架輔助栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的機制，明確手術(shù)時機及雙抗藥物治療原則，為患者的臨床治療、并發(fā)癥防治等提供理論支持。

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（收稿日期：2024-02-02 修回日期：2024-03-30）

（編輯：王琳葵 潘明志）