【摘要】 目的 探討骨科護理中非隧道型中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）拔除時機對相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析2021年5月—2023年5月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科收治的100例骨折術(shù)后患者的臨床資料，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組在術(shù)后5 d～2周拔除導管，試驗組在術(shù)后5 d內(nèi)（早期拔管）或2～3周（晚期拔管）拔除導管。比較2組一般資料、留置導管時間、CVC留置期間導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及既往病史對并發(fā)癥的發(fā)生風險的影響。結(jié)果 對照組平均留置時間為（8.40±3.36）d，留置超過10 d的患者有15例（30%）；試驗組平均留置時間為（18.84±7.53）d，其中留置超過2周的患者有44例（88%）；2組平均留置時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.949，Plt;0.001）。對照組與試驗組各結(jié)局指標比較，除局部感染及局部血栓形成（P=0.015、P=0.009均lt;0.05）外，其余導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。對照組與試驗組患者的既往病史比較，在局部感染及血栓形成方面，除既往有心、腦血管病史外，其余既往病史的導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 對于骨科術(shù)后需要中心靜脈置管的患者，建議避免留置時間過長，及時更換導管。對于導管留置時間超過10 d的患者，應當高度警惕可能存在的靜脈血栓形成，在拔管前加強護理，以減少導管相關(guān)感染和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導管；骨科護理；拔管時機

文章編號：1672-1721（2024）23-0052-05" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

CVC是臨床上廣泛使用的治療性導管之一，可以為患者提供營養(yǎng)支持、藥物輸注、血液透析等多種服務[1]。CVC是長時間靜脈治療的金標準設(shè)備，其使用次數(shù)不斷增加，可促進工作效率提升。在進行骨科手術(shù)時，患者需要長時間接受輸液、輸血、營養(yǎng)支持等治療，常需要進行床旁超聲檢查、動脈壓力監(jiān)測等操作[2]。插入CVC可以為患者提供更便捷和安全的治療方式，通過該導管可以在創(chuàng)傷較小的情況下將導管插入患者體內(nèi)，不會影響到患者的活動和日常生活。CVC還可以減少頻繁穿刺造成的疼痛和感染風險，有助于提高骨科手術(shù)的效率和安全性[3]。CVC導管留置時間過長或操作不當可能增加并發(fā)癥發(fā)生風險，如血栓形成、感染等[4]，因此CVC導管的拔除顯得尤為重要。在選擇導管拔除時機時，需要綜合考慮患者病情、導管留置時間、治療效果等多方面的因素。通常情況下，CVC導管留置時間超過10 d就應該開始考慮拔管，并進行相應的血栓檢查，排除血栓形成的可能性。導管拔除也存在著一定的并發(fā)癥風險，如出血、感染等。在拔管前，需要制定相應的防止出血方案，注意消毒防感染措施。在拔管過程中，醫(yī)護人員需要緊密配合，密切觀察拔管部位有無異常情況并及時處理。本研究探討在骨科術(shù)后的非隧道型中心靜脈導管的拔除時機，通過隨機對照研究，對比2組不同的拔管時機及并發(fā)癥發(fā)生率情況，為臨床提供參考和借鑒，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月—2023年5月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科收治的100例骨折術(shù)后患者的臨床資料，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組在術(shù)后5 d～2周拔除導管，試驗組在術(shù)后5 d內(nèi)（早期拔管）或2～3周（晚期拔管）拔除導管?；颊呔柽M行骨折內(nèi)固定手術(shù)，包含骨折內(nèi)固定術(shù)，全髖、全膝置換術(shù)等。術(shù)前均對患者進行中心靜脈導管置入術(shù)，實施術(shù)前宣教及制定術(shù)后康復。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準備案，入選患者均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：年齡≥20歲；在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行骨折內(nèi)固定術(shù)后轉(zhuǎn)入普通病房的患者；由同1名麻醉師對患者進行非隧道型CVC的穿刺；治療期間無其他手術(shù)并發(fā)癥且無嚴重危機生命的基礎(chǔ)病；術(shù)前患者無其他部位血栓；自愿接受并同意治療方案的患者。

排除標準：留置其他類型的靜脈導管，如隧道型、經(jīng)外周靜脈置入型和全植入型等；穿刺部位皮膚破損、有劃痕等其他傷口；既往有惡性腫瘤病史；手術(shù)不耐受的患者等。

1.3 方法

1.3.1 CVC穿刺

由從事麻醉實踐工作2年以上的麻醉師在超聲引導下穿刺并留置CVC管。使用同一公司提供的非隧道型CVC。術(shù)前進行快速中心靜脈評估，選擇合適的靜脈和導管出口位置。穿刺部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等。穿刺后，使用有皮膚黏性的無線裝置、帶綜合固定的透明敷料和皮下無縫線固定裝置。

1.3.2 護理管理要求

（1）敷料護理。每天對穿刺點進行視診和觸診，3 d更換1次無菌透明敷料。若有固定，必須使用無菌膠帶。如有敷料潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損或脫落，需及時更換。脫出的導管不應被重新送回。在敷料上標注穿刺時間、更換時間、操作者姓名。（2）沖管與封管。每次給藥前必須確定導管在血管內(nèi)，用質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液20 mL脈沖式?jīng)_洗導管。輸注血液或血液制品后，以及全胃腸外營養(yǎng)、脂肪乳或甘露醇前后，用20 mL脈沖式?jīng)_管。如持續(xù)輸注全血成分血或脂肪乳劑超過4 h，每4 h用質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液20 mL脈沖式?jīng)_洗導管，以保持導管通暢。持續(xù)靜脈滴注，每12 h沖管1次。靜脈滴注結(jié)束后，用正壓封管，采用2～3 mL肝素稀釋液（10～100 U/mL），邊注射邊向后退針，推注速度大于退針速度。（3）肝素帽的消毒及更換。每次靜脈滴注前，應消毒肝素帽。以75%的酒精棉球或棉片包住導管接口，用力旋轉(zhuǎn)10次以上。常規(guī)每隔7 d更換1次，輸血、抽血或輸注脂肪乳劑后及時更換。若肝素帽有回血或任何問題，將肝素帽從導管上取下，立刻換上新的肝素帽。若肝素帽已有裂紋或損壞，應立即更換。

1.3.3 拔除靜脈導管指征

拔除靜脈導管的主要依據(jù)為患者的血流動力學穩(wěn)定、治療完成或者出現(xiàn)癥狀，如局部感染、滲血、目標靜脈血栓形成等。次要結(jié)局指標為插管脫出，患者出現(xiàn)心律失常、靜脈怒張、周圍神經(jīng)血管組織的損傷，局部感染（指穿刺局部紅、滲出、疼痛或沖管后出現(xiàn)發(fā)熱等不適）。

1.3.4 調(diào)查方法、信息收集方式及操作記錄

江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院設(shè)計提供的CVC拔除時機記錄表包括以下4個部分。（1）患者基本信息，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、入院診斷、手術(shù)操作名稱。（2）CVC相關(guān)信息，包括CVC型號、穿刺部位、局部皮膚及血管條件等。（3）操作時間記錄，包括首次穿刺時間、拔除時間、并發(fā)癥出現(xiàn)時間。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況及拔除原因。護士將記錄表懸掛于患者床旁，操作護士首先觀察并評估患者穿刺點周圍情況，如有不適，做好記錄。在無菌操作下拔除CVC導管。數(shù)據(jù)記錄完成后應及時檢查，并再次核對患者信息。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較留置時間內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生率，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料的比較

本研究中，對照組26例（52%）因出現(xiàn)并發(fā)癥而拔除，其余均為治療結(jié)束或遵醫(yī)囑停止治療后；試驗組均為出現(xiàn)并發(fā)癥而拔除。對照組的平均年齡為（56.38±20.19）歲，試驗組的平均年齡為（60.62±19.23）歲，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。2組性別、文化程度、職業(yè)、骨折部位及既往是否有基礎(chǔ)疾病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 2組置入導管信息比較

對照組平均留置時間為（8.40±3.36）d，留置超過10 d的患者有15例（30%）；試驗組平均留置時間為（18.84±7.53）d，其中留置超過10 d的患者有44例（88%），見表2。2組平均留置時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.949，Plt;0.001）。

2.3 2組CVC留置期間導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組與試驗組各結(jié)局指標比較，除局部感染（P=0.015）及局部血栓形成（P=0.009）外，其余導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 2組既往病史與相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險比較

對照組與試驗組患者的既往病史比較，在局部感染及血栓形成方面，除既往有心、腦血管病史外，其余既往病史的導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

CVC是一種常用的醫(yī)療手段，在輸液、輸血和監(jiān)測血流動力學等方面發(fā)揮著重要作用。CVC使用過程中存在許多并發(fā)癥，包括感染、穿刺部位出血、堵管、血流感染和靜脈血栓形成等。在本研究中，對照組留置時間為按照中心靜脈導管預計的留置時間，試驗組則進行更早或更晚拔除。2組留置時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.949，Plt;0.001）。在導管并發(fā)癥研究中，對照組與試驗組各結(jié)局指標比較，除局部感染（P=0.015）及局部血栓形成（P=0.009）外，其余導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

研究發(fā)現(xiàn)，CVC留置期間導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有以下原因。（1）局部感染。CVC相關(guān)感染是最常見的并發(fā)癥之一，導致患者發(fā)熱、局部紅腫、滲出物等，嚴重時可以引起敗血癥等危及生命的情況。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)外CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率分別為1.8%～8.1%和4.6%～13.9%[5-6]，導管插入時間越長則感染風險越高。（2）穿刺部位出血。穿刺部位出血是CVC操作中較常見的問題之一。特別是在鎖骨下和頸內(nèi)靜脈插管時，穿刺部位出血的發(fā)生率為1.9%～6.5%[7]。（3）靜脈血栓形成。CVC是導致靜脈血栓形成的危險因素之一。在長時間使用和高風險患者中，CVC相關(guān)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為4.6%[8]。美國的一項研究指出，當CVC使用時間超過10 d時，患者靜脈血栓形成的發(fā)生率為21.4%[8]。

長期留置CVC可為骨科手術(shù)提供便利。CVC具有很高的安全性和便捷性，但在使用過程中仍存在許多并發(fā)癥。這些并發(fā)癥不僅會對患者的健康造成危害，還可能對骨科手術(shù)的成功率產(chǎn)生影響。CVC相關(guān)血流感染和靜脈血栓形成等并發(fā)癥會導致患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、滲出物、下肢水腫等癥狀，從而增加手術(shù)風險。CVC插管過程中還可能意外損傷周圍組織和器官，給手術(shù)帶來不必要的困難和風險。Maury E等[2]探討了在CVC插管后超聲檢查是否可以替代胸部X射線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲檢查可以明顯減少CVC插管過程中的意外損傷及并發(fā)癥發(fā)生率，對患者的治療效果沒有影響。Kusminsky R E等[8]總結(jié)了CVC插管過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外損傷，包括血管穿孔、導管移位等，強調(diào)在進行CVC插管時需要嚴格遵守操作規(guī)范，避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。在使用CVC進行骨科手術(shù)前，醫(yī)護人員需要充分了解其相關(guān)并發(fā)癥及操作技巧，以減少風險和提高手術(shù)成功率。需要注意對CVC的監(jiān)測和管理，定期更換導管，避免留置時間過長或未及時更換導管而引起感染和其他并發(fā)癥。

3.1 CVC導管與局部感染、血栓形成的關(guān)系

CVC導管容易造成局部感染，主要是因為導管植入途徑的創(chuàng)傷和導管留置時間過長。有研究發(fā)現(xiàn)局部感染的表現(xiàn)有紅腫、滲出、疼痛等，甚至可能引起敗血癥，嚴重者需取出導管[9]。植入股靜脈時，感染的風險要高于植入鎖骨下或頸內(nèi)靜脈[10]。有研究提出在使用時間超過7 d時應特別警惕[11]，留置時間的延長與血流感染的風險增加之間存在顯著關(guān)聯(lián)，需要特別注意并加強預防措施，包括定期更換導管等。在本研究中，對照組的平均留置時間在8.4 d左右，考慮感染風險。發(fā)生任何與CVC相關(guān)的感染跡象，需立即檢查并考慮將其拔除。為預防感染，應該注意導管植入前的皮膚消毒和手術(shù)操作規(guī)范，在導管使用期間保持導管周圍清潔、干燥。

本研究在對納入患者進行研究時，通過記錄患者既往是否有疾病史來對本次研究目的進行假說，具有高血壓病、冠心病和慢性肺部疾病的患者在留置CVC導管后出現(xiàn)血栓的風險更高。CVC導管留置后血栓形成的發(fā)生原因復雜，其中包括血流動力學和血管內(nèi)皮細胞層面的多種因素。（1）血流動力學因素。導管的留置會引起局部血流速度減慢，從而導致血液在導管周圍的靜脈壁上積聚，促進血栓形成。（2）血管內(nèi)皮細胞層面。導管在穿刺、推進過程中可能刺激到血管內(nèi)皮細胞，引起血管內(nèi)皮細胞功能障礙，失去正常的抗凝能力，從而導致血栓形成。血管內(nèi)皮細胞的炎癥反應也會誘導血小板聚集和血栓形成。CVC導管的留置將直接刺激靜脈內(nèi)皮細胞，導致細胞損傷和活化。內(nèi)皮細胞的損傷將導致血小板聚集、凝血因子激活和白細胞黏附，從而促進血栓形成。靜脈內(nèi)皮細胞表面的抗凝分子如組織型纖溶酶原激活物抑制劑、抗凝血酶和前列腺素等可能被影響，失去其正常的抗凝能力。（3）患者個體因素。高齡、肥胖、糖尿病等因素會導致患者血液黏稠度增加、內(nèi)皮細胞功能受損等，增加血栓形成的風險?？傊?，CVC導管留置后血栓形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，血管內(nèi)皮細胞層面的功能障礙和炎癥反應是其中非常重要的因素之一。針對這些因素進行防治，可以有效預防和減少CVC導管相關(guān)血栓形成的發(fā)生。

骨折不同的手術(shù)方式可能影響CVC導管并發(fā)癥的發(fā)生率。有些骨折手術(shù)需要長時間臥床休息，可能導致血栓形成和感染等導管并發(fā)癥的風險增加。手術(shù)部位的不同也可能影響導管并發(fā)癥的發(fā)生率。股骨頭骨折手術(shù)通常涉及到盆腔區(qū)域，可能增加尿路感染的風險。對于是否存在特定的骨折手術(shù)方式與導管并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，還需要更多的臨床研究來進一步證實。CVC導管的管理和維護是非常重要的，需要嚴格控制導管留置時間，注意導管通暢情況，做好預防感染工作。

3.2 沖管、封管在減少導管堵管方面的有效性

CVC導管在使用過程中易發(fā)生堵塞，而沖管和封管是目前常用的2種預防其堵塞的措施。沖管是指在每次使用導管前，先注入一定量的質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液或肝素溶液，以清洗導管內(nèi)壁，預防血栓形成。封管是指在導管不使用時，通過注入肝素溶液、質(zhì)量分數(shù)0.9%的氯化鈉注射液或其他化學物質(zhì)，在導管內(nèi)壁形成一層保護膜，以預防血栓形成。本研究中，2組不同沖管、封管液體對研究結(jié)果產(chǎn)生的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。一些小樣本臨床研究得出了類似的結(jié)論。一項對60例心內(nèi)科患者的研究發(fā)現(xiàn)，實施沖管預防措施可以將導管堵管率從28.6%降至5%[12]。總體而言，沖管和封管都是有效預防CVC導管堵塞的方法，能夠減少導管堵管率。具體選擇哪種方法則需要根據(jù)實際情況進行綜合考慮，如患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、導管留置時間等[13]。

CVC導管拔除時應該嚴格按照操作規(guī)范和相關(guān)指南進行，患者需要在醫(yī)生指導下積極配合。應該避免留置時間過長，及時更換導管。對于導管留置時間超過10 d的患者，應當高度警惕可能存在的靜脈血栓形成，并在拔管前進行相應的血栓檢查。在拔管前，需要先停止抗凝治療，并根據(jù)具體情況制定防止出血的方案。在拔管時，應該注意個人手部消毒，確保有創(chuàng)操作為無菌，密切觀察拔管部位是否出現(xiàn)出血、疼痛、腫脹等異常情況。拔管后，需要關(guān)注患者是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如感染等，同時做好導管的處理和處置工作，保證患者的安全和健康。

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（編輯：肖宇琦）