摘 要：本文探索基于醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下的居民健康管理云服務模式，并提出相應的分析與方法。設計以居民健康檔案為核心的云服務平臺架構(gòu)，通過醫(yī)聯(lián)體中間件和數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)、藥店、居民之間數(shù)據(jù)共享與協(xié)同的健康管理云服務模式運行體系，有助于相關(guān)學科建設、數(shù)字化管理及政策決策引導。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體，健康管理，云服務

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.044

0 引 言

2020年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局制定了《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，加快推進醫(yī)聯(lián)體建設。醫(yī)聯(lián)體是指在一定區(qū)域內(nèi)不同層級的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和其他醫(yī)療服務提供者之間建立起聯(lián)系的一種新型醫(yī)療組織形式，是實現(xiàn)診療分級、緩解“看病難、看病貴”的重要抓手，在全國范圍得到廣泛推廣[1]。云服務是通過互聯(lián)網(wǎng)等手段將信息及知識資源進行整合，搭建虛擬化的服務平臺，能快速獲取信息資源并進行反饋[2]，已逐步應用于醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療機構(gòu)可借助云平臺技術(shù)對居民進行日常監(jiān)測、健康評估、健康指導、專項服務、追蹤評價等。如何利用云服務模式整合資源、協(xié)同作戰(zhàn)、實現(xiàn)信息共享，已然成為醫(yī)聯(lián)體下居民健康管理領(lǐng)域需要解決的問題。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀

我國醫(yī)聯(lián)體模式從早期松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務集團過渡到松散型、半緊密型、緊密型三種模式，并逐漸形成目前的城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種模式。醫(yī)聯(lián)體的建立有助于提高社會主體醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療費用，尤其對于慢性疾病管理優(yōu)勢突出。杜曉莉[3]通過觀察重慶市4家醫(yī)聯(lián)體的分級診療效果，認為醫(yī)聯(lián)體助力糖尿病分級診療格局形成并取得一定效果，患者對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診主觀感知較好。萬小惠[4]通過分層抽樣觀察高血壓?？漆t(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)聯(lián)體組與對照組在血壓控制、生理指標、自我管理能力的差異性，認為醫(yī)聯(lián)體為慢性病患者延續(xù)管理奠定了基礎(chǔ)，并能有效發(fā)揮各個醫(yī)療機構(gòu)的特色和管理優(yōu)勢。蔚晗[5]在研究中系統(tǒng)梳理并總結(jié)了多家運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)深度融合的實體模式，這些模式被證實能更有效地發(fā)揮三級公立醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，有力驅(qū)動健康管理學科的發(fā)展與創(chuàng)新。但是，醫(yī)聯(lián)體模式目前也存在一些不足：集團聯(lián)合不夠緊密，共享機制不夠完善，尚未形成真正意義的雙向轉(zhuǎn)診等。寧靜[6]通過對華西二院醫(yī)生、患者以及管理人員進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示線上遠程醫(yī)療服務量低、價格偏高，相對于線下醫(yī)療優(yōu)勢較弱，功能性不強。張淵[7]對2012—2021年國內(nèi)有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設相關(guān)文獻進行檢索，發(fā)現(xiàn)盡管醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)進入高速發(fā)展階段，但是尚未形成有效的專家研究團隊，醫(yī)聯(lián)體在政策支持、人員配置、整體管理方面研究相對缺乏。

1.2 健康管理實施策略

健康管理是以人的健康為中心，通過一系列保健、預防、治療活動，有效地控制和預防疾病，并提高人們的身體和心理健康水平[8]。實施健康管理需要按照以下策略：（1）制定健康管理方案。方案應該包括診斷、治療、預防及康復等方面，且能滿足患者的健康需求。（2）數(shù)據(jù)管理。通過信息技術(shù)獲取、分析大量患者數(shù)據(jù)，實現(xiàn)智能化管理，提高診治效率和準確性。（3）整合資源。通過整合網(wǎng)絡公共衛(wèi)生資源和區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，以提高醫(yī)療服務水平和患者滿意度。

1.3 云服務醫(yī)療服務應用場景

云服務是一種基于網(wǎng)絡的計算方式，通過互聯(lián)網(wǎng)提供虛擬化、可靠、靈活、安全、可擴展高效的計算資源和服務[9]。云服務在醫(yī)療服務中可以提供以下應用場景：云端健康檔案管理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享；數(shù)據(jù)分析與智能預測，為醫(yī)生診療提供依據(jù)；在線溝通，實現(xiàn)對患者的全方位關(guān)注和管理；疾病預防和健康宣傳，幫助人們養(yǎng)成良好的健康行為習慣，提高生活質(zhì)量。

1.4 醫(yī)聯(lián)體模式下的醫(yī)療云平臺服務融合現(xiàn)狀

趙克堅[10]討論了基于云服務的湖北省胸痛中心聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體建設模式，認為通過急救互聯(lián)、心電互聯(lián)、健康信息互聯(lián)等系統(tǒng)有利于胸痛中心建設，整體提高對急性危重癥的救治能力。王育珊[11]探討了基于云平臺的干預路徑可以幫助腦卒中高危人群建立正確的健康信念，降低腦卒中的發(fā)病率。周陽杰[12]提出基于云服務的老年健康管理概念，探索以養(yǎng)老服務、數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)庫、智能終端設備為基礎(chǔ)的管理服務模式。陳夢茜[13]采用統(tǒng)計分析方法，探索醫(yī)院如何通過多媒體信息大數(shù)據(jù)挖掘、多終端云服務交流和多媒體信息融合的模型，實現(xiàn)云平臺的優(yōu)化設計。

1.5 現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體健康管理云服務不足

健康管理已步入云服務時代，但是，目前醫(yī)聯(lián)體居民健康云服務相關(guān)研究較少，大部分停留在單個學科方面建設探索，缺乏系統(tǒng)性、指導性、規(guī)范性的云模式構(gòu)建；許多區(qū)域醫(yī)聯(lián)體所屬單位未能有效利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云平臺的優(yōu)勢，造成了資源分配不均；不同級別的醫(yī)院，不同學科的醫(yī)務人員使用云平臺的意愿不同；不同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)跨機構(gòu)區(qū)域之中“醫(yī)、護、藥、技”資源板塊，尚未完全實現(xiàn)跨機構(gòu)的醫(yī)囑閉環(huán)管理，主體客體聯(lián)系不緊密；“醫(yī)療資源下沉”和“患者下沉”的“雙下沉”目標以及雙向轉(zhuǎn)診效果尚未完全實現(xiàn)。張瑞利[14]以案例形式總結(jié)了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務發(fā)展的三個時期的三種供給模式，認為主要不足集中于社會利益和經(jīng)濟利益平衡問題、穩(wěn)定性問題、信息安全問題以及醫(yī)保支付問題。

2 醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下居民健康管理云服務模式設計

2.1 指導思想

2022年，國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》提出，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務，全面對接居民電子健康檔案，逐步接入更廣泛的健康數(shù)據(jù)，為簽約居民在線提供健康咨詢、預約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務?！丁笆奈濉眱?yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》提出，提升醫(yī)療服務同質(zhì)化水平，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。2023年，中共中央、國務院印發(fā)的《數(shù)字中國建設整體布局規(guī)劃》提出推動公共數(shù)據(jù)匯聚利用，建設公共衛(wèi)生、科技、教育等重要領(lǐng)域國家數(shù)據(jù)資源庫。

2.2 總體框架

醫(yī)聯(lián)體模式下的居民健康云服務流程總體框架主要包括以下幾個環(huán)節(jié)：

（1）患者評估和篩查：通過數(shù)字化工具，對居民健康狀態(tài)建檔，進行風險評估和病情篩查，識別疾病風險（低、中、高）。

（2）建立個性化診療方案：以醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)、藥店疊加患者就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、分析健康狀況，通過云平臺制定個性化的診療方案，推送至患者客戶端及醫(yī)療機構(gòu)。

（3）患者管理和跟蹤：通過可穿戴設備定期對患者進行管理和跟蹤，包括用藥指導、病情監(jiān)測和健康宣教等?；颊咄ㄟ^平臺咨詢醫(yī)生，并獲取健康知識和自助管理工具。

（4）績效評估和質(zhì)量控制：后臺對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生績效進行評估管理，提高質(zhì)量和效率。同時，建立標準化的質(zhì)量控制體系，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

2.3 技術(shù)實現(xiàn)

（1）使用Java語言和Spring框架進行面向?qū)ο蟮脑O計。（2）采用Map Reduce或Apache Spark的分布式和并行算法進行數(shù)據(jù)分析。（3）結(jié)合MyBatis持久化框架和MySQL、MongoDB數(shù)據(jù)庫。（4）利用HTML/CSS/JavaScript/React.js/Vue.js 等Web前端技術(shù)建立用戶界面和交互體驗。（5）利用開源的云服務平臺，如阿里云/AWS/Google Cloud Platform等，來支持服務的可擴展性和高可用性。（6）最后通過開源工具，如Prometheus和ELK堆棧，來實現(xiàn)服務的監(jiān)控和日志收集。

2.4 應用效果評價

為了評價路徑架構(gòu)運行機制在三級醫(yī)院、基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心、藥店、居民之間的應用效果，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部選取一定規(guī)模的居民（受試者），利用云服務平臺記錄相關(guān)數(shù)據(jù)和指標，得出相應的應用效果評價，為進一步改進和優(yōu)化提供支撐。

2.5 優(yōu)化路徑方案

云服務可以從以下方面進行優(yōu)化：以多學科合作為核心，健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作機制；加強社區(qū)居民參與感，擴大采集數(shù)據(jù)；建立標準化健康管理平臺，實現(xiàn)互通互聯(lián)；加強醫(yī)護人員的繼續(xù)教育和培訓，提高醫(yī)療服務水平和患者滿意度。

2.6 重點難點及主要措施

（1）增強數(shù)據(jù)安全和隱私保護。加強平臺建設，完善安全機制并定期進行審核和更新。

（2）改進用戶體驗感和易用性。降低路徑架構(gòu)設計難度，使得不同級別的醫(yī)護人員以及社區(qū)居民都能夠方便使用。

（3）提升醫(yī)療服務功能。在線咨詢、遠程診斷等數(shù)字化服務不斷運用，導致覆蓋率、管理水平和醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

（4）提高居民知曉率和參與度。宣傳推廣醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)療管理服務優(yōu)勢，開展面向患者和普通居民的健康教育活動，提高社會對其認知度，吸引更多的社區(qū)居民參與健康管理服務。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下的居民健康管理云服務模式應用價值

3.1 學科應用前景廣泛

在慢病管理方面，陳強[15 ]探索居民健康云平臺融入社區(qū)慢性病自我管理中，可以提高患者的便捷性和依從性，創(chuàng)新慢病管理新形式。在慢性腎病患者延續(xù)性管理方面，朱亮[16]等團隊認為基于居民健康管理智慧醫(yī)療服務體系，在保障患者用藥的同時，滿足了科研需求的動態(tài)臨床數(shù)據(jù)。在中西醫(yī)結(jié)合學科方面，任曉宇[17]認為社區(qū)居民中慢性心衰患者的健康管理服務模式，在常規(guī)功能的基礎(chǔ)上融入中醫(yī)癥狀、舌象采集及中醫(yī)科普元素，為“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”慢病管理的實現(xiàn)提供了參考。云服務平臺針對不同學科的共性及特性完善相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建，通過可實現(xiàn)的人工智能技術(shù)支持使得醫(yī)聯(lián)體模式下的學科創(chuàng)新發(fā)展逐漸深入。

3.2 數(shù)字化管理意義重大

云服務平臺數(shù)字化建設管理是醫(yī)聯(lián)體的重要手段之一。以融合智慧醫(yī)院、物聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)以及用戶端、相關(guān)醫(yī)療APP、工作站、第三方醫(yī)療服務等多渠道維度接入，促進全流程全周期的居民健康管理深度融合，實現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)保管理、藥店管理、患者管理線上線下多元化、專業(yè)化、標準化[18]。不僅能促進醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同發(fā)展，大幅提升醫(yī)生的工作效率，還為居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，減輕社會負擔。

4 結(jié) 語

建立以醫(yī)聯(lián)體模式為主體，云平臺為支撐的居民健康管理云服務模式，進一步探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作機制、患者參與程度、信息共享和安全以及醫(yī)療服務同質(zhì)化等方面的問題，更好地把握新時代大健康管理的發(fā)展趨勢、慢病管理共性技術(shù)、干預手段、跨界合作、政策導向等問題，為健康管理領(lǐng)域的研究和實踐及政策引導導向作出新的貢獻，對順應時代發(fā)展變化，實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標，具有較為重大的研究意義。

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作者簡介

艾斌，通信作者，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為慢病臨床。

（責任編輯：劉憲銀）

基金項目：本文受福建省衛(wèi)健委科技計劃項目“基于醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下的居民健康管理云服務模式研究”（項目編號：2021RKB004）資助。