【關(guān)鍵詞】移植后淋巴增殖性疾?。辉煅杉毎浦?；EB病毒

【中圖分類號】R551.2 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2024-04-22

移植后淋巴增殖性疾?。╬ost-transplant lymphoproliferativedisease，PTLD）發(fā)生于實體器官移植（solid organ transplantation，SOT）或造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后，其發(fā)生與EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染及免疫抑制等因素密切相關(guān)[1]，是一組異質(zhì)性淋巴系統(tǒng)增殖性疾病。臨床可表現(xiàn)為廣譜抗生素治療無效的發(fā)熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大，亦可表現(xiàn)出乏力、盜汗和體質(zhì)量下降等腫瘤消耗癥狀[2]。PTLD雖是移植后少見的并發(fā)癥，但進展快，死亡率高[3]。本文將回顧性分析本中心10例明確病理診斷的PTLD患者及與其1∶4比例匹配的同時期同一移植中心40例未發(fā)生PTLD造血干細胞移植患者臨床資料，探索PTLD發(fā)病危險因素和臨床特點，為PTLD的防治提供可供借鑒的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2017年1月至2023年12月病理診斷為PTLD的患者10例為研究組。按照1∶4比例匹配，選取同一移植中心40例HSCT患者為對照組，比較2組基線水平及移植相關(guān)指標差異。對照組病例選取方法為：通過病例系統(tǒng)找出本移植中心研究組病例移植日期前后3個月內(nèi)所有移植病例，對所有選出病例進行編號。在編號范圍內(nèi)選取4個隨機數(shù)字即為對照組病例編號，若對照病例移植供者信息等關(guān)鍵要素缺失則順延至下一隨機數(shù)字。其中2022年研究組4例病例移植時間前后3個月包含2022年全年，對照組16例選取范圍為2022年全年本移植中心的造血干細胞移植患者。本研究為觀察性臨床研究，獲得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

收集患者年齡、性別、原發(fā)病診斷、移植日期、供受者社會關(guān)系、供受者血型關(guān)系、人類白細胞抗原（human leukocyteantigen，HLA）相合程度、預處理方案、移植物抗宿主?。╣raftversus host disease，GVHD）預防方案、免疫抑制劑使用天數(shù)、是否使用抗胸腺細胞球蛋白（anti-themocyte globulin，ATG）、移植到發(fā)生PTLD時間、是否發(fā)生GVHD、患者移植后巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）/BK 病毒（BK virus，BKV）/JC 病毒（JC virus，JCV）水平、供者EB病毒DNA水平、患者移植前/后EB病毒DNA水平、診斷PTLD時EB病毒DNA水平。描述確診PTLD患者病理特征、治療方案及預后。檢測CMV/BK/JC病毒、EB病毒DNA標本為靜脈血或尿，陽性標準為陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院檢驗系統(tǒng)閾值（巨細胞病毒DNA定量lt;400 IU/mL，EB 病毒核酸lt;400 IU/mL，BK 病毒核酸lt;5 000 copies/mL，JC 病毒核酸lt;5 000 copies/mL）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0軟件對本次研究收集數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用例（頻率）描述，組間比較采用卡方檢驗；采用logistic回歸分析PTLD發(fā)生的獨立影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PTLD患者的一般資料分析

本研究10 例PTLD 患者移植到發(fā)病時間：中位時間103.00（81.75，384.50） d，最短69 d，最長1 047 d，眾數(shù)69 d。PTLD 組男性占比（3/10）低于對照組（23/40），平均年齡為（32.90±12.92）歲，低于對照組的（33.17±16.26）歲，但組間比較顯示，以上差異均無統(tǒng)計學意義（χ²=2.424，P=0.164；t=0.050，P=0.961），見表1。

2.2 PTLD患者的病理特點分析

本研究10例PTLD患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大：頸部4例，腹股溝、耳后、腹腔各1例；回腸、肺臟、肝臟淋巴組織增生各1例。病理類型以單形性變?yōu)橹鳎?例），多形性變2例。B細胞來源9例，以高增殖活性B細胞淋巴瘤為主，可疑T細胞來源1例。主要免疫組化標記特點如表2所示。

2.3 PTLD組與HSCT組人口統(tǒng)計學特征和實驗室指標分析

PTLD組免疫抑制劑使用時間[131.50（61.00，197.75） d]低于對照組[244.50（142.00，424.00） d]，組間差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.547，Plt;0.05）；PTLD組供者EBV DNA陽性占比為75.0%，明顯高于對照組的17.4%（χ2=5.888，Plt;0.05）；其他因素，如年齡、性別、診斷、供受者關(guān)系、血型、HLA相合程度、預處理方案、ATG用藥、CMV/BK/JC病毒DNA水平、移植后EB病毒DNA水平、GVHD均未顯示出與PTLD發(fā)生相關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。詳見表3、表4。

2.4 10例PTLD治療效果分析

PTLD患者治療后有3例存活，占30.0%，移植到發(fā)病時間的中位數(shù)為103.00 d。治療方案中6例為R-CHOP方案，存活3例皆為該治療方案，本研究中R-CHOP方案治療后存活率50%；3例因病情進展迅速或患者、家屬放棄未進一步治療；1例為非R-CHOP方案。發(fā)生PTLD后，R-CHOP治療組生存時間顯著高于未治療和非R-CHOP治療組（[345.13±110.84） d vs.（ 9.00±7.51） d/21.00 d，Plt;0.05]。詳見表5、圖1。

2.5 logistic回歸分析PTLD的相關(guān)影響因素

單因素logistic回歸分析顯示，免疫抑制劑使用天數(shù)是PTLD發(fā)生的獨立保護因素（ βlt;0，ORlt;1），供者EB病毒DNA陽性是PTLD發(fā)生的獨立危險因素（ βgt;0，ORgt;1）。詳見表6。

將免疫抑制劑使用天數(shù)和供者EB病毒DNA同時納入回歸模型進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示二者對PTLD的發(fā)生均無顯著影響。考慮由于病例數(shù)較少，而混雜因素及其它影響PTLD發(fā)生的因素又很多，導致多因素logistic回歸分析無統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著HSCT 技術(shù)的進步及臨床廣泛的推廣應(yīng)用，許多血液病患者可獲得長期無病生存。而PTLD是HSCT后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病與患者免疫功能抑制和EBV感染相關(guān)[3]。病情進展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)多臟器功能不全，早期死亡率高，是威脅生命的嚴重并發(fā)癥。因此盡早識別PTLD患者并及早進行干預有助于提升HSCT患者的整體預后和生存。

3.1 發(fā)病情況

陳靜和桑蝶[2]研究報道：PTLD通常發(fā)生在移植后6個月內(nèi)，中位發(fā)病時間為移植后70～90 d，超過80%的病例發(fā)生在異基因造血干細胞移植后的第1年。本研究10例PTLD患者8例發(fā)生在異基因造血干細胞移植后的第1 年，發(fā)病時間103.00（81.75，384.50） d，眾數(shù)69 d，與陳靜和桑蝶報道基本相符。

3.2 臨床表現(xiàn)

PTLD 可侵犯全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。最常見的臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)無痛性腫大、肝脾腫大、扁桃體腫大、咽炎及神經(jīng)系統(tǒng)（如抽搐等）癥狀[4]。部分患者可僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，而無其他明顯癥狀。本研究10例PTLD患者均有發(fā)熱癥狀，7例表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大：頸部4例，腹股溝、耳后、腹腔各1例；回腸、肺臟、肝臟淋巴組織增生各1例。其中1例頸部淋巴結(jié)迅速增大，壓迫呼吸道致使患者通氣功能受限，是致其死亡的重要原因。10例PTLD疾病分期2期1例，3期2例，4期7例。

3.3 病理類型

PTLD 是一組異質(zhì)性疾病，包含多種病理學類型，組織病理結(jié)果是其診斷的金標準。2008年世界衛(wèi)生組織將PTLD分為早期病變、多形性PTLD（多種細胞存在，且B細胞常為EB病毒陽性）、單形性PTLD（B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤和NK細胞淋巴瘤）及霍奇金淋巴瘤型PTLD。2018年，世界衛(wèi)生組織對PTLD分類進行了更新，新增了黏膜相關(guān)淋巴組織濾泡增生（MALT 淋巴瘤）和結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤[5]。有研究報道單形性PTLD和B細胞來源的淋巴瘤占大多數(shù)[6]。本研究10例有病理的PTLD患者8例為單形性PTLD（以高增殖活性B細胞淋巴瘤為主），2例為多形性PTLD，與上述研究報道相符。

3.4 危險因素

PTLD的主要危險因素是免疫抑制和EBV 感染[7]，其他危險因素包括：HLA配型不合、應(yīng)用ATG、原發(fā)病為重型再生障礙性貧血、二次移植、發(fā)生急慢性GVHD、CMV陽性等[8-10]。

本研究單因素logistic回歸分析顯示：免疫抑制劑使用天數(shù)是PTLD 發(fā)生的獨立保護因素（β lt;0，ORlt;1），考慮移植后發(fā)生PTLD 患者首先會減停免疫抑制劑，所以會造成免疫抑制劑使用時間長是PTLD發(fā)生保護性因素的假象。供者EB病毒DNA陽性是PTLD發(fā)生的獨立危險因素（βgt;0，ORgt;1），符合中華醫(yī)學會2022年發(fā)布的專家共識：供、患者EBVIgG狀態(tài)不合（尤其供+/受-）是PTLD移植前的危險因素[3]。

本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示二者對PTLD的發(fā)生均無顯著影響。考慮由于病例數(shù)較少，而混雜因素及其他影響PTLD發(fā)生的因素又很多，導致多因素logistic回歸分析無統(tǒng)計學意義。進一步的驗證研究需要聯(lián)合多中心納入更多的病例數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

本研究PTLD組與同時期HSCT組臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果提示：供者EBV DNA陽性是PTLD發(fā)生的獨立危險因素。提示本課題組在進一步臨床工作中應(yīng)加強對供者EBV DNA 的重視程度，建議把供者EBV DNA 檢測納入供者移植前常規(guī)檢查。對于EBV DNA陽性的供者：其一，對于有多個供者選擇的受者，可以降低EBV DNA陽性供者的優(yōu)先級，供者降級如何實施仍需要進一步的研究和數(shù)據(jù)支持。其二，對于無備選供者的受者，可以采取抗病毒和提升免疫力治療，EBV DNA檢測轉(zhuǎn)陰后再行進一步移植。

3.5 發(fā)病機制

HSCT后需要接受免疫抑制治療，長期的免疫抑制狀態(tài)會削弱免疫系統(tǒng)的功能，針對EB病毒的特異性T細胞免疫被清除或嚴重免疫抑制時機體更容易受到外來病原體的入侵，特別是EBV、CMV等感染。EB 病毒是一種在人群中普遍存在的雙鏈DNA 皰疹病毒，世界上90% 以上的成年人感染過EB病毒[11]。EBV感染在PTLD的發(fā)病中起到重要作用，在免疫抑制狀態(tài)下，它更容易活化、侵入B細胞并誘導其異常增殖，進而形成淋巴組織增生或腫瘤性病變，組織結(jié)構(gòu)往往表現(xiàn)為B淋巴細胞的高度增生。其發(fā)生分子病理機制目前報道的有MYC失調(diào)以及JAK/STAT、MAP激酶和NOTCH通路基因的突變等[12]，但都是根據(jù)臨床病理或?qū)嶒灲Y(jié)果推斷證明其與PTLD的發(fā)生存在相關(guān)性，無明確的因果關(guān)系，即無明確的PTLD發(fā)生發(fā)展的分子病理機制。

在進一步研究中，應(yīng)當著重探究明確PTLD的分子機制及其作用通路，探究導致PTLD發(fā)生的高?；颍ㄍ蛔儯┘暗鞍淄?，從而構(gòu)建移植后淋巴增殖性疾病發(fā)生發(fā)展的完整路徑，為開展有效的精準治療提供更全面、精準的理論依據(jù)。

3.6 預防治療及預后

由于EB病毒陽性是PTLD的主要危險因素，因此早期監(jiān)測EB病毒含量可以對 PTLD的發(fā)生進行預警[13]。發(fā)現(xiàn)EB病毒含量超過閾值及時行抗病毒及提升免疫力治療。

PTLD 的主要治療策略包括免疫抑制劑減量、利妥昔單抗、化療、放療、手術(shù)切除局部病灶、EB病毒特異性細胞毒性T淋巴細胞、供者淋巴細胞輸注和免疫治療等[14-16]。其中利妥昔單抗±免疫抑制劑減量是PTLD的一線治療[17]。EBV特異性細胞毒性T 淋巴細胞（EBV-specific cytotoxic T lymphocytes，EBV-CTLs）、供者淋巴細胞輸注（donor lymphocyteinfusion，DLI）、利妥昔單抗±化療等治療為難治型/復發(fā)患者提供更多可能[18-19]。

有研究報道移植前使用利妥昔單抗可降低高?；颊逧BV再激活和發(fā)生PTLD風險[20]。一項中國人民解放軍總醫(yī)院27例PTLD患者單中心回顧性分析結(jié)果提示基于利妥昔單抗的治療是一種安全有效的策略[21]。國外有研究結(jié)果證明在PTLD中使用R-CHOP方案能使患者獲益[22]。這與本研究結(jié)果相符：R-CHOP治療組生存時間顯著高于未治療和非R-CHOP 治療組（[ 345.13±110.84） d vs. （9.00±7.51） d/21.00 d，Plt;0.05]。詳見表5、圖1。

細胞免疫是機體清除感染EBV細胞的主要途徑，因此，EBV 特異性細胞毒性T 淋巴細胞（EBVspecificcytotoxic T lymphocytes，EBV-CTLs）是一種有潛力的治療EBV-PTLD的方法，臨床上也可采用EBV特異細胞毒性T細胞和供者淋巴細胞輸注（do?nor lymphocyte infusion，DLI）的治療方法[2]。利妥昔單抗治療無效的EBV-PTLD 患者，接受EBV-CTL輸注后，總反應(yīng)率為68％，完全緩解率為57％[19]。研究表明，EBV-PTLD患者接受DLI后總反應(yīng)率為73%，完全緩解率為56.7％[23]。

PTLD是HSCT后少見但嚴重的并發(fā)癥，進展迅速，如不能得到及時診治，有研究報道死亡率可高達60%～80%[3]。本研究PTLD組患者死亡率70.0%，與報道相符。

4 結(jié)語

缺陷和不足：本研究PTLD 組僅10 例患者，PTLD是HSCT后的罕見病，發(fā)病率低是其研究組數(shù)量少的重要原因；在早期的診斷治療中由于對PTLD的認識不足，本中心有相當一部分臨床懷疑PTLD 者因為種種原因沒有取病理進一步檢查明確，是病例數(shù)少的另一個原因。病例數(shù)少，個體差異大，樣本誤差大，不能很好反映PTLD的特征。雖然運用1∶4比例個體匹配的方法選取同期40例未發(fā)生PTLD造血干細胞移植患者臨床資料擴大數(shù)據(jù)樣本進行對比分析，有統(tǒng)計學意義的陽性結(jié)果仍然很少，很多根據(jù)既往報道和臨床經(jīng)驗對PTLD發(fā)生有明顯相關(guān)因素的指標沒有統(tǒng)計學意義，考慮主要原因是樣本量小、樣本誤差大，不能很好反映PTLD患者的總體特征。在進一步的研究中：一要提高對PTLD的認識，臨床懷疑PTLD的患者盡可能完善病理診斷。二要進行多中心聯(lián)合研究，聯(lián)合更多移植中心，納入更多PTLD病例，以更大的樣本量結(jié)合統(tǒng)計學方法更加準確地描述PTLD的臨床和病理特征。

盡管PTLD發(fā)病率低，但是死亡率高，臨床進展迅速，部分病例從懷疑診斷到死亡僅數(shù)天，抑或死亡分析時才考慮診斷為PTLD。因此，需加強對PTLD的認識，注意識別高危因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。相信隨著淋巴瘤治療的快速進展，PTLD的治療效果也將會有長足的進步。

（責任編輯：周一青）