【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；持續(xù)正壓通氣治療；療效；依從性；微信小程序；移動(dòng)管理平臺(tái)

【中圖分類號(hào)】856.76 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-03-25

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstruc?tive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS）是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，鼾聲大且不規(guī)律，夜間有窒息感或憋醒，睡眠紊亂，白天出現(xiàn)嗜睡、記憶力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、行為異常[1]。持續(xù)正壓通氣治療（continuous positive airway pressure，CPAP）治療是OSAHS患者的一線治療方案，但存在患者治療依從性不高的問題。如何最大限度地提高CPAP治療的依從性是一個(gè)主要的臨床挑戰(zhàn)[2] 。

CPAP治療的依從性受到許多因素的影響，包括疾病的嚴(yán)重程度、副作用、治療反應(yīng)、幽閉恐怖癥、患者對(duì)疾病嚴(yán)重性的感知、家庭支持和費(fèi)用。使用自動(dòng)CPAP 治療時(shí)漏氣增加與依從性降低相關(guān)[3]，而采用加溫濕化、面罩優(yōu)化和鼻腔局部診療等干預(yù)措施可提高CPAP治療依從性[4]。通過睡眠醫(yī)師及專業(yè)人員的及時(shí)干預(yù)，依從性也可以顯著提高[5]。目前帶網(wǎng)絡(luò)功能的CPAP呼吸機(jī)能夠監(jiān)測(cè)治療過程中的壓力、漏氣、AHI和客觀依從性，并每天通過移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)將這些信息發(fā)送給患者的手機(jī)和睡眠?？漆t(yī)師。通過該系統(tǒng)可以早期發(fā)現(xiàn)問題并采取適當(dāng)干預(yù)措施，從而改善CPAP治療的早期體驗(yàn)，并可以改善CPAP治療依從性。

近年來，有研究表明在慢病管理領(lǐng)域，采用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，可以有效提高慢病管理的療效和患者依從性，并在糖尿病、OSAHS及高血壓等慢病管理中得到證實(shí)[6-9]。重慶市人民醫(yī)院開發(fā)了基于微信小程序的OSAHS智能管理平臺(tái)“人醫(yī)暢云”，并應(yīng)用于中重度OSAHS患者CPAP治療管理，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年6月至2022年12月在本院確診為中重度OSAHS患者并同意做CPAP治療的患者68例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為微信小程序管理組（n=36）和傳統(tǒng)門診隨訪組（n=32）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員同意，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲。（2）中度和重度OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，①臨床出現(xiàn)以下癥狀1種或幾種（夜間睡眠打鼾；反復(fù)呼吸暫停及微覺醒；白天嗜睡明顯、疲勞；可能合并高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中、認(rèn)知障礙、2型糖尿病及胰島素抵抗等）；②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG），AHI≥15 次/h，阻塞性事件為主。（3）使用安卓系統(tǒng)手機(jī)，可以熟練使用微信小程序。（4）患者均首次使用呼吸機(jī)，并且使用同一品牌呼吸機(jī)進(jìn)行CPAP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無能力應(yīng)用智能手機(jī)系統(tǒng)記錄癥狀、自我管理情況；②患者有嚴(yán)重心肺疾病。③曾經(jīng)參加過類似研究。

1.2 研究方法

所有患者在本院睡眠中心接受CPAP治療指導(dǎo)，由本院的睡眠技師指導(dǎo)其安裝鼻罩。所有患者均使用瑞思邁S10Autoset Plus C經(jīng)鼻CPAP設(shè)備（respmed inc. new south wales，Australia）。該類型呼吸機(jī)可自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者氣流并自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力，呼吸機(jī)采用autoCPAP 模式，被設(shè)定為在4～16 cmHO2的壓力下自動(dòng)滴定?；颊呖梢酝ㄟ^微信小程序呼理家，睡眠?？漆t(yī)師可以通過電腦端數(shù)據(jù)管理平臺(tái)AirView查看呼吸機(jī)使用數(shù)據(jù)，包括呼吸機(jī)使用評(píng)分、面罩脫落、漏氣量、AHI和使用時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)。

微信小程序管理組患者登錄微信小程序“人醫(yī)暢云”患者端，并填寫相關(guān)信息?；颊叨斯δ馨ǎ孩俳⒒颊呓】禉n案，患者基本信息、體質(zhì)指數(shù)、睡眠呼吸暫及失眠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；②建立睡眠病歷，包括門診及住院診治經(jīng)過小結(jié)等；③上傳呼吸機(jī)CPAP治療數(shù)據(jù)截圖并獲得治療建議；④科普推送及隨訪提醒。睡眠中心?？漆t(yī)生每天通過醫(yī)生端查看患者上傳的CPAP治療數(shù)據(jù)截圖，主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者睡眠及CPAP使用異常情況，查找原因并在線指導(dǎo)，實(shí)時(shí)解答患者線上咨詢，必要時(shí)建議患者門診復(fù)診。醫(yī)師端自動(dòng)提醒患者上傳資料并每月1次固定時(shí)間到睡眠中心門診復(fù)診。定期推送睡眠科普文章或短視頻。

傳統(tǒng)門診管理組采用傳統(tǒng)電子病歷記錄OSAHS患者癥狀及CPAP治療等情況。在門診首次就診時(shí)給予健康教育指導(dǎo)，根據(jù)《2018 年成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南》[10]針對(duì)患者進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的個(gè)體化指導(dǎo)，包括OSAHS基本知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、呼吸機(jī)正確使用及常見問題的處理指導(dǎo)，并接受患者復(fù)診時(shí)的健康咨詢。此后患者每月1次固定時(shí)間來本院睡眠中心門診復(fù)診，睡眠?？漆t(yī)師分析患者CPAP使用數(shù)據(jù)及提供CPAP治療指導(dǎo)意見。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

入組后3個(gè)月和6個(gè)月分別進(jìn)行CPAP療效、依從性及治療不良反應(yīng)評(píng)估，同時(shí)行ESS和睡眠質(zhì)量主觀評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)：①CPAP 療效，復(fù)查PSG，對(duì)AHI 等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。②CPAP 依從性，每天接受CPAP 治療的時(shí)長(zhǎng)和每月接受CPAP治療≥4 h/晚的天數(shù)。③主觀日間嗜睡程度，ESS評(píng)分，范圍為0～24分，評(píng)分較高表示嗜睡程度較嚴(yán)重。④主觀睡眠質(zhì)量，視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，范圍0～ 10分，較高評(píng)分表示睡眠質(zhì)量更好。⑤CPAP治療不良反應(yīng)信息，從覺醒頻率、腹脹噯氣、呼氣困難、面罩漏氣、口干、鼻塞和入睡困難7個(gè)方面行VAS評(píng)分，范圍0～10分，較高評(píng)分表示不良反應(yīng)更輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用非配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ² 檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較

2組患者的性別、年齡、病程、BMI、CPAP治療前AHI及ESS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）（表1）。治療6個(gè)月，微信小程序管理組28例和傳統(tǒng)門診隨訪組23例最終完成CPAP治療及隨訪。

2.2 2組患者在CPAP治療后3個(gè)月和6個(gè)月的治療時(shí)AHI、ESS比較

2組患者在CPAP治療3個(gè)月和6個(gè)月，分別復(fù)查PSG。與門診隨訪組比較，微信小程序組在CPAP治療后3個(gè)月的治療時(shí)AHI 及ESS 更低（Plt;0.05）。與治療后3 個(gè)月比較，2 組患者在治療后6個(gè)月的治療時(shí)AHI及ESS進(jìn)一步下降，但2組間治療時(shí)AHI和ESS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）（表2）。

2.3 2組患者在CPAP治療后3個(gè)月和6個(gè)月的CPAP依從性比較

在CPAP治療后3個(gè)月和6個(gè)月，與門診隨訪組比較，微信小程序組的CPAP依從性更好，每晚使用CPAP時(shí)間及每月使用天數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）（表3）。

2.4 2組患者在CPAP治療后3個(gè)月和6個(gè)月的睡眠質(zhì)量和CPAP治療不良反應(yīng)比較

2組患者的CPAP治療不良反應(yīng)總體上較輕，除頻繁覺醒外，其他不良反應(yīng)評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。同樣，2組患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）（表4）。

3 討 論

3.1 微信小程序可提高中重度OSAHS患者的CPAP依從性和短期療效

美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)中心要求在使用CPAP 治療的前3個(gè)月內(nèi)，在連續(xù)30 d期間，70%的晚上至少使用≥4 h/晚，以維持該保險(xiǎn)。然而，46%～83%的CPAP新使用者無法滿足這一要求。既往證據(jù)提示，患者是否接受和維持CPAP治療通常在治療的第一周內(nèi)確定。CPAP早期使用依從性欠佳主要原因是CPAP呼吸機(jī)的副作用（例如面罩適合性和舒適度、幽閉恐怖癥）、自我管理技能不足和對(duì)CPAP治療結(jié)局的低預(yù)期等[11]。

在之前的研究中，遠(yuǎn)程醫(yī)療已被用于改善CPAP治療效果和依從性。Smith CE等[12]將19例對(duì)CPAP治療3個(gè)月依從性差的患者隨機(jī)分組，分別接受遠(yuǎn)程醫(yī)療CPAP治療或安慰劑干預(yù)。兩組患者在家中通過視頻電話會(huì)議系統(tǒng)與護(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療（12周內(nèi)進(jìn)行14次30 min的遠(yuǎn)程醫(yī)療）。干預(yù)組獲得了關(guān)于CPAP的具體建議，而安慰劑組獲得了口服維生素的建議。雖然患者數(shù)量較少，但在研究結(jié)束時(shí)，干預(yù)組的依從率高于安慰劑組（90% vs. 44%，P=0.033）。1項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心非劣效性試驗(yàn)中，483例患者使用CPAP治療3個(gè)月并每1或2個(gè)月接受醫(yī)師面對(duì)面隨訪。患者被盲法隨機(jī)分配到以下3組：①每3個(gè)月隨訪并伴隨每月1次的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)，②每3個(gè)月隨訪，③每月隨訪1次。各組均隨訪6 個(gè)月。研究評(píng)估了從基線至研究期結(jié)束，CPAP使用時(shí)間≥4 h/夜的天數(shù)百分比的變化。在研究結(jié)束時(shí)，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的組有更好的CPAP依從性[13]。另外，1篇關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療提高CPAP依從性的系統(tǒng)綜述和薈萃分析研究共納入16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入3039例患者。遠(yuǎn)程醫(yī)療與CPAP依從性增加相關(guān)（29.2 min/晚，I2=75%，Plt;0.01）。亞組分析提示嗜睡亞組在3～6個(gè)月時(shí)的結(jié)果較好[14]。

本研究結(jié)果顯示在CPAP 治療后3個(gè)月時(shí)，微信小程序組比門診隨訪組的治療時(shí)AHI及ESS更低（Plt;0.05）。在治療6 個(gè)月時(shí)，兩組患者的治療時(shí)AHI及ESS進(jìn)一步下降，但上述指標(biāo)在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在CPAP治療后3個(gè)月和6個(gè)月，與門診隨訪組比較，微信小程序組的CPAP依從性更好，每晚使用CPAP時(shí)間及每月使用天數(shù)更長(zhǎng)（Plt;0.05）。上述結(jié)果表明我院自主研發(fā)的微信管理小程序“人醫(yī)暢云”可以改善中重度OSAHS 患者的CPAP依從性和短期（3個(gè)月）的CPAP治療療效，上述研究結(jié)果與之前的研究一致[15-16]。但是隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，在治療6個(gè)月時(shí)兩組患者的殘余AHI及ESS評(píng)分無明顯差異。本研究認(rèn)為原因可能是隨著CPAP治療時(shí)間增加，2組患者CPAP治療療效可能趨于一致。比較而言，CPAP治療的依從性提高對(duì)于改善OSAHS患者治療最終結(jié)局有更重要的影響。

3.2 微信小程序降低了中重度OSAHS 患者的CPAP治療不良反應(yīng)

本研究中2組患者的CPAP治療不良反應(yīng)總體上較輕，但除頻繁覺醒外，其他不良反應(yīng)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能是OSAHS患者通過微信小程序得到及時(shí)反饋和增加了交流時(shí)間，減少了患者的焦慮和不安，同時(shí)患者可及時(shí)獲得關(guān)于不良反應(yīng)的處置意見，比如更換面罩和鼻噴激素等，故有效減輕了CPAP的治療不良反應(yīng)，這也可能是遠(yuǎn)程醫(yī)療提高CPAP 治療依從性的潛在機(jī)制之一。然而，CPAP治療總體不良反應(yīng)差異不大，這表明可能其他因素參與其中。未來的研究可能會(huì)關(guān)注生理變量如血壓、脈搏、心率等指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)處置措施對(duì)CPAP依從性的各自影響[17]。

本研究仍有不足之處，雖然微信小程序在提高CPAP治療依從性和改善短期療效方面有效，但其在長(zhǎng)期療效上的影響尚不明確，需要更長(zhǎng)期的研究（gt;12個(gè)月）來驗(yàn)證。此外，本研究納入的患者數(shù)量相對(duì)較少，僅68例患者，并且為單中心研究，未來仍需通過大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證研究結(jié)果的可推廣性及其相關(guān)機(jī)制。

綜上所述，基于微信小程序的OSAHS移動(dòng)管理平臺(tái)能夠有效提高中重度OSAHS 患者CPAP 的依從性及改善短期療效，但長(zhǎng)期效果和可推廣性需要進(jìn)一步地研究來確認(rèn)。該研究為利用現(xiàn)代信息技術(shù)優(yōu)化慢性病管理提供了有益的探索，顯示了移動(dòng)醫(yī)療在促進(jìn)患者依從性和改善治療效果方面的潛力。

（責(zé)任編輯：曾玲）