【摘要】 背景 近年來(lái)，隨著人口老齡化程度加深，老年患者冠狀動(dòng)脈大血管病變的發(fā)病率顯著增加。藥物涂層球囊（DCB）作為一種新興治療手段，因其能有效減少再狹窄發(fā)生率而備受關(guān)注。然而，現(xiàn)有研究多集中于小血管病變，對(duì)大血管原位病變的有效性數(shù)據(jù)較少。目的 探討DCB治療老年患者冠狀動(dòng)脈大血管原位病變的效果。方法 回顧性選取2022年就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）且年齡>60歲老年冠心病（CHD）患者128例為研究對(duì)象。完善術(shù)前檢查化驗(yàn)。按照PCI治療方案分為DCB組（n=30）、藥物洗脫支架（DES）組（n=64）和生物可吸收支架（BVS）組（n=34）。術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后隨訪分別進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），觀察術(shù)前靶血管參考直徑（RVD），術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪觀察最小管腔直徑（MLD），進(jìn)一步推算術(shù)前直徑狹窄程度（DS）、術(shù)后即刻觀察管腔獲益（AG），術(shù)后即刻與術(shù)后隨訪1年殘余直徑狹窄程度（RDS）和晚期管腔丟失（LLL）。隨訪期間每月定期門(mén)診或電話隨訪，記錄患者院內(nèi)及出院后1年內(nèi)患者主要不良心血管事件（MACE）。采用LASSO回歸分析篩選相關(guān)變量后，采用多因素Logistic回歸分析探究MACE發(fā)生的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者發(fā)生MACE的生存曲線，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。結(jié)果 DCB組、DES組和BVS組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后即刻BVS組MLD、AG高于DCB組、DES組，RDS低于DCB組、DES組（P<0.05），術(shù)后1年DES組RDS低于DCB組（P<0.05）。3組患者院內(nèi)均無(wú)MACE發(fā)生，術(shù)后中位隨訪時(shí)間為478（425，538）d，共發(fā)生38例MACE，隨訪期間3組均無(wú)心肌梗死與心源性死亡事件發(fā)生；出血事件：DCB組有0例，DES組有3例，BVS組有3例，表現(xiàn)為牙齦出血，經(jīng)評(píng)估為輕度出血。Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果示3組患者無(wú)MACE存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.580）。LASSO回歸分析篩選低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、介入治療史納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果示LDL-C（OR=12.204，95%CI=3.403～43.768）、介入治療史（OR=0.041，95%CI=0.010～0.162）是患者發(fā)生MACE的影響因素。結(jié)論 DCB治療老年CHD患者大血管病變與DES和BVS比較無(wú)明顯差異，有效性及安全性DES和BVS相當(dāng)。DCB是治療老年患者冠狀動(dòng)脈大血管病變安全、有效的方式，LDL-C升高和介入治療史是MACE發(fā)生的影響因素。

【關(guān)鍵詞】 冠心?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈氣囊血管成形術(shù)；藥物涂層球囊；老年人；隊(duì)列研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0071

Effectiveness and Safety of Drug-coated Balloons in Treating De Novo Lesions in Large Coronary Vessels of Elderly Patients：a Cohort Study

JIA Gaopeng1，QU Ze1，LI Guimei1，HUANGFU Weizhong3，ZHAO Zihao3，YAN Shuang3，CHEN Qiuyu2*，ZHANG Yue1*

1.Geriatric Medicine Center，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010000，China

2.Department of Hematology，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010000，China

3.Department of General Practice，Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010000，China

*Corresponding authors：CHEN Qiuyu，Attending physician；E-mail：624774855@qq.com

ZHANG Yue，Chief physician；E-mail：routian417@163.com

【Abstract】 Background In recent years，with the aging of the population，the incidence of coronary artery large vessel disease in elderly patients has significantly increased. Drug-coated balloons（DCB），as an emerging treatment method，have attracted considerable attention due to their ability to effectively reduce the rate of restenosis. However，existing studies have largely focused on small vessel lesions，with limited data on the effectiveness in de novo large vessel lesions. Objective To explore the effectiveness of DCBs in treating de novo large coronary artery vessel lesions in elderly patients. Methods A retrospective selection of 128 elderly patients（>60 years）with coronary heart disease（CHD）who underwent percutaneous coronary intervention（PCI）at the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University in 2022 was conducted. Preoperative examinations and laboratory tests were completed. The patients were divided into DCB group（n=30），Drug-eluting stent（DES）group（n=64），and bioresorbable vascular scaffold（BVS）group（n=34）according to the PCI treatment plan. Coronary angiography（CAG）was performed preoperatively，immediately postoperatively，and during the 1-year follow-up to observe the reference vessel diameter（RVD），minimum lumen diameter（MLD），and further calculate the preoperative diameter stenosis

（DS），immediate postoperative lumen gain（AG），residual diameter stenosis（RDS）at immediate postoperative and 1-year follow-up，and late lumen loss（LLL）. During the follow-up period，patients were regularly followed up in outpatient clinics or by telephone，recording major adverse cardiovascular events（MACE）within the hospital and within one year after discharge. LASSO regression analysis was used to screen relevant variables，followed by multifactorial Logistic regression analysis to explore the influencing factors of MACE. The Kaplan-Meier method was used to draw the survival curve of patients with MACE，and the comparison of survival curves was made using the Log-rank test. Results There was no statistically significant difference in the baseline data of patients in the DCB，DES，and BVS groups（P>0.05）. Immediately postoperatively，the MLD and AG in the BVS group were higher than those in the DCB and DES groups，and the RDS was lower than those in the DCB and DES groups（P<0.05）. At 1-year postoperatively，the RDS in the DES group was lower than that in the DCB group（P<0.05）. No MACE occurred in the hospital in all three groups. The median follow-up time was 478（425，538）days，with a total of 38 MACE. No myocardial infarction or cardiac death occurred during the follow-up period. Bleeding events： there were 0 cases in the DCB group，3 cases in the DES group，and 3 cases in the BVS group，manifested as gum bleeding，assessed as mild bleeding. The Log-rank test showed no statistically significant difference in the survival rate of patients without MACE events among the three groups（P=0.580）. LASSO regression analysis included low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）and history of interventional treatment in the analysis，and the results of multifactorial Logistic regression analysis showed that LDL-C（OR=12.204，95%CI=3.403-43.768）and history of interventional treatment（OR=0.041，95%CI=0.010-0.162）were influencing factors for the occurrence of MACE. Conclusion Compared with DES and BVS，there is no significant difference in the treatment of large vessel lesions in elderly CHD patients with DCB，and its effectiveness and safety are comparable to that of DES and BVS. DCB is a safe and effective method for treating large coronary artery vessel lesions in elderly patients，and increased LDL-C and a history of interventional treatment are influencing factors for the occurrence of MACE.

【Key words】 Coronary disease；Percutaneous coronary intervention；Coronary balloon angioplasties；Drug-coated balloon；Aged；Cohort studies

在全球范圍內(nèi)，人口老齡化日趨嚴(yán)重，心血管系統(tǒng)疾病，尤其是冠心?。╟oronary heart disease，CHD）在老年患者中較為突出［1］。老年患者與年輕患者在心血管疾病治療中存在顯著的生理和臨床差異，包括多重合并癥、器官功能下降等因素，這使得老年患者的冠狀動(dòng)脈介入治療面臨著獨(dú)特的挑戰(zhàn)［2］。需要優(yōu)化老年患者的治療策略，以提高治療效果、減少并發(fā)癥，并最大限度地改善老年患者的生活質(zhì)量。藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）、藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）和生物可吸收支架（bioresorbable-vascular scaffold，BVS）為冠狀動(dòng)脈介入治療的不同方式。DCB通過(guò)釋放藥物來(lái)治療冠狀動(dòng)脈病變，而B(niǎo)VS則在一定時(shí)間內(nèi)逐漸吸收，避免了傳統(tǒng)金屬支架可能帶來(lái)的長(zhǎng)期并發(fā)癥［3-4］。這兩種治療方式在老年患者中的應(yīng)用較為廣泛。然而，老年患者的生理特點(diǎn)和合并癥使得介入治療方式選擇變得更加復(fù)雜。老年患者的器官功能下降、藥物代謝減緩等因素可能對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，需深入研究老年患者中不同冠狀動(dòng)脈介入治療方案的療效，為臨床實(shí)踐提供更為科學(xué)、安全、有效的指導(dǎo)。本研究旨在比較老年冠狀動(dòng)脈介入治療患者中DCB、DES和BVS的療效差異，為臨床提供更全面的決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2022年就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）且年齡>60歲的老年CHD患者128例。按照PCI治療方案分為DCB組（n=30）、DES組（n=64）和BVS組（n=34）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）顯示至少單支病變，且狹窄程度>75%；（2）根據(jù)《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第二版）》［5］，存在冠狀動(dòng)脈原位大血管病變，靶血管直徑>2.75 mm；（3）行DCB血管成形術(shù)治療的患者術(shù)后心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，無(wú)C型及以上夾層；（4）術(shù)后12個(gè)月行CAG檢查；（4）既往無(wú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史，靶血管無(wú)既往介入史；（5）靶病變治療僅需單個(gè)支架或單個(gè)藥物球囊即可完全覆蓋。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉窃淮笱懿∽儭⒆笾鞲刹∽?、慢性閉塞性病變、嚴(yán)重鈣化及橋血管病變者；（2）支架內(nèi)再狹窄病變者；（3）急性心肌梗死患者；（4）曾因冠狀動(dòng)脈病變行搭橋治療患者；（5）肝腎功能明顯異常者；（6）預(yù)期生存周期<1年者；（5）手術(shù)失敗者。

本研究經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審核號(hào)：YKD2024021019），入選者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 藥物治療

1.2.1 術(shù)前藥物及術(shù)前準(zhǔn)備：患者均口服阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)前1周未規(guī)律口服雙聯(lián)抗血小板藥物患者，給予口服阿司匹林負(fù)荷量300 mg，維持量100 mg/d；氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，連續(xù)服用2 d，維持量75 mg/d，或口服替格瑞洛首劑180 mg 1次，隨后90 mg/次，2次/d維持。口服雙聯(lián)抗血小板超過(guò)1周，不給予負(fù)荷量，繼續(xù)維持量，并口服穩(wěn)定斑塊藥物阿托伐他汀20 mg/d。完善術(shù)前檢查化驗(yàn)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖及心臟彩超等；告知患者及患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)后藥物：無(wú)眼中出血者維持量終身口服阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑波立維和替格瑞洛維口服情況依據(jù)手術(shù)方式調(diào)整，DES和BVS患者維持量口服至少12個(gè)月，DCB患者維持量口服至少6個(gè)月。如患者需長(zhǎng)期口服抗凝藥物，則根據(jù)血栓栓塞及出血相關(guān)評(píng)分，再?zèng)Q定口服雙聯(lián)抗血小板藥物的時(shí)限。

1.3 介入治療方法

研究設(shè)備信息見(jiàn)表1。

1.3.1 DCB介入治療方法：預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚砗?，同時(shí)滿足以下3種情況可以使用DCB治療。（1）血管C型以下夾層；（2）TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)；（3）殘余狹窄≤50%。如果充分預(yù)擴(kuò)張后，以上3項(xiàng)中任何1項(xiàng)不被滿足，則采用其他介入方法進(jìn)行治療。以右側(cè)橈動(dòng)脈入路為主，肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈作為備選，術(shù)前按75～100 U/kg肝素進(jìn)行預(yù)處理，參照《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第二版）》［5］，預(yù)處理到位，CAG后確定靶病變，指引導(dǎo)絲引導(dǎo)半順應(yīng)性球囊到達(dá)靶病變行預(yù)擴(kuò)張，球囊/血管直徑比例為0.8～1.0，如效果不滿意則擴(kuò)張2～3次，效果仍不滿意選擇特殊球囊（非順應(yīng)性球囊、切割球囊及棘突球囊）進(jìn)一步擴(kuò)張靶病變，必要時(shí)選擇腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)，或進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到最佳管腔直徑，后給予硝酸甘油100～200 μg以緩解痙攣冠狀動(dòng)脈。DCB長(zhǎng)度至少比預(yù)擴(kuò)張區(qū)域兩端各長(zhǎng)2.0～3.0 mm，直徑與靶病變參考血管直徑（reference vessel diameter，RVD）比值為１∶１，DCB應(yīng)盡快（推薦<2 min）送達(dá)病變部位，并給予充分的擴(kuò)張時(shí)間（≥30 s）。擴(kuò)張治療后，若TIMI血流Ⅲ級(jí)，殘余狹窄≤30％，提示手術(shù)成功；若見(jiàn)C型以上夾層，TIMI血流Ⅱ級(jí)及以下，則干預(yù)失敗，緊急行支架置入術(shù)。

1.3.2 BVS介入治療方法：參照專(zhuān)家共識(shí)［6］，預(yù)處理選擇半順應(yīng)性球囊，球囊/血管直徑比例為1∶1，或<RVD 0.25 mm；若靶病變擴(kuò)張不理想，如存在較為輕度的鈣化等情況，則可視病變程度使用非順應(yīng)性球囊，或特殊球囊預(yù)處理，如切割球囊或棘突球囊。充分預(yù)擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)為，殘余狹窄<40%和TIMI血流Ⅲ級(jí)。（1）支架選擇：BVS直徑由遠(yuǎn)端血管條件和管腔直徑?jīng)Q定。在良好的遠(yuǎn)端支撐情況下，首選尺寸大的支架以確保對(duì)近端病變有足夠的支撐。遠(yuǎn)端血管條件良好（即僅正常血管或纖維化病變），遠(yuǎn)端術(shù)前靶血管RVD<3.0 mm，BVS選擇超過(guò)病變兩端0.25 mm；遠(yuǎn)端RVD≥3.0 mm，BVS選擇超過(guò)病變兩端0.5 mm，遠(yuǎn)端血管條件較差（即偏心性鈣或脂質(zhì)病變），BVS應(yīng)根據(jù)遠(yuǎn)端RVD進(jìn)行1∶1的規(guī)模調(diào)整。在冠狀動(dòng)脈光學(xué)相干斷層掃描上進(jìn)行體積分析的管腔剖面有助于規(guī)劃適當(dāng)?shù)闹Ъ荛L(zhǎng)度。（2）支架輸送及擴(kuò)張釋放：BVS使用時(shí)需進(jìn)行復(fù)溫處理，主要為0.9%氯化鈉溶液浸泡；緩慢而穩(wěn)定地充氣，大約0.5 atm/s，直到8～12 atm。達(dá)到目標(biāo)壓力后，保持充氣至少30 s。（3）后擴(kuò)張?zhí)幚恚汉髷U(kuò)張壓力支架內(nèi)部擴(kuò)張球囊給予16～20 atm，支架邊緣給予12～16 atm，對(duì)于擴(kuò)張效果差最大壓力不超過(guò)24 atm，使用1∶1尺寸的非順應(yīng)球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，判定標(biāo)準(zhǔn)為擴(kuò)張之后目測(cè)殘余狹窄不足10%。

1.3.3 DES介入治療方法［7］：CAG和PCI均采用橈動(dòng)脈入路或股動(dòng)脈。按照常規(guī)操作方法完成CAG。由2名或以上的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師閱讀CAG圖像并判斷冠狀動(dòng)脈病變程度。至少有1處血管直徑狹窄≥75%并有缺血證據(jù)或完全閉塞的患者，經(jīng)患者和家屬知情同意后，采用常規(guī) PCI 技術(shù)植入支架。CAG前常規(guī)給予肝素3 000 U，PCI前補(bǔ)足肝素至100 U/kg。PCI前6 h或術(shù)后立即給予負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療和術(shù)后常規(guī)維持量持續(xù)12個(gè)月。記錄植入支架數(shù)、支架直徑及支架長(zhǎng)度。將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C 3種類(lèi)型。其中B型病變分為兩個(gè)亞型，僅有1種病變特征為B1型病變，若有2種或2種以上病變特征則為B2型病變。PCI術(shù)中植入DES后的CAG顯示靶病變段殘余狹窄≤10%，靶病變血管前向血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，無(wú)PCI術(shù)中死亡或PCI相關(guān)的急性心肌梗死發(fā)生為PCI成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

主要終點(diǎn)：術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后隨訪分別進(jìn)行CAG，觀察術(shù)前靶血管RVD，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪觀察最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD），進(jìn)一步推算術(shù)前直徑狹窄程度（diameter stenosis，DS）、術(shù)后即刻觀察管腔獲益（acute gain，AG），術(shù)后即刻與術(shù)后隨訪1年殘余直徑狹窄程度（residual diameter stenosis，RDS）和晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）。DS（%）=MLD/RVD×100%；AG（mm）=術(shù)前MLD-術(shù)后即刻MLD；RDS=（1-MLD/RVD）×100%；LLL=術(shù)后即刻MLD-術(shù)后1年MLD。

次要終點(diǎn)：隨訪期間每月定期門(mén)診或電話隨訪，記錄患者院內(nèi)及出院后1年內(nèi)患者主要不良心血管事件（MACE），包括復(fù)發(fā)性心絞痛、心肌梗死、心源性死亡、支架內(nèi)血栓、靶病變血運(yùn)重建及出血事件等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0、R 4.3.2和Graph Pad Prism 9.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用LASSO回歸分析篩選相關(guān)變量后，采用多因素Logistic回歸分析探究MACE發(fā)生的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者發(fā)生MACE的生存曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DCB組、DES組和BVS組患者基線資料比較

DCB組、DES組和BVS組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 DCB組、DES組和BVS組CAG比較

術(shù)前3組患者RVD、MLD、DS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后即刻3組患者M(jìn)LD、RDS、AG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩兩比較結(jié)果示，BVS組MLD、AG高于DCB組、DES組，RDS低于DCB組、DES組（P<0.05）。術(shù)后1年3組患者M(jìn)LD、LLL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3組患者RDS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中DES組RDS低于DCB組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 DCB組、DES組和BVS組隨訪MACE比較

3組患者院內(nèi)均無(wú)MACE發(fā)生，術(shù)后中位隨訪時(shí)間為478（425，538）d，共發(fā)生38例MACE，占比為29.7%（38/128）。3組MACE發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪期間3組均無(wú)心肌梗死與心源性死亡事件發(fā)生；出血事件：DCB組有0例，DES組有3例，BVS組有3例，表現(xiàn)為牙齦出血，經(jīng)評(píng)估為輕度出血，見(jiàn)表4。

采用Kaplan-Meier法繪制患者發(fā)生MACE的生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果示3組患者無(wú)MACE存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.580），見(jiàn)圖1。

2.4 LASSO回歸分析進(jìn)行MACE發(fā)生影響因素的篩選

依據(jù)患者年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史和介入治療史、左心室射血分?jǐn)?shù)、靶病變長(zhǎng)度及血清學(xué)指標(biāo)等17個(gè)變量采用LASSO回歸分析篩選相關(guān)變量，選擇λ1se=0.021 52篩選出2個(gè)非0系數(shù)的預(yù)測(cè)變量，分別為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、介入治療史，見(jiàn)圖2、3。

2.5 患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

將LASSO回歸分析篩選出的變量LDL-C（賦值：實(shí)測(cè)值）、介入治療史（賦值：無(wú)=0，有=1）作為自變量，以有無(wú)MACE為因變量（賦值：無(wú)=0，有=1）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LDL-C水平升高和介入治療史是患者發(fā)生MACE的影響因素（P<0.001），見(jiàn)表5。

3 討論

CHD介入治療自20世紀(jì)70年代末開(kāi)展以來(lái)，經(jīng)歷了顯著的發(fā)展和變革。最初，介入治療主要依賴于簡(jiǎn)單的球囊血管成形術(shù)［8］，即通過(guò)物理方式擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈。然而，這種方法存在明顯的不足之處，如血管急性閉塞和長(zhǎng)期再狹窄率高等［9-10］。隨著介入治療手段的發(fā)展，裸金屬支架的出現(xiàn)一定程度上解決了這些問(wèn)題［11］，但再狹窄率仍然是一個(gè)不可忽視的臨床難題［12］。藥物球囊是一種能夠?qū)⒖乖鲋乘幬镏苯虞斔偷窖鼙诘膭?chuàng)新器械，其的設(shè)計(jì)理念在于通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增殖來(lái)減少再狹窄的發(fā)生，藥物球囊主要搭載了抗細(xì)胞增殖藥物，如紫杉醇和西羅莫司，這些藥物在抑制再狹窄方面顯示出了顯著的效果［13-14］。在治療小血管病變方面，藥物球囊的應(yīng)用尤為重要。小血管由于管腔小、血流速度慢的生理特點(diǎn)，更容易發(fā)生再狹窄。傳統(tǒng)的支架植入在這些血管中可能會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。藥物球囊的優(yōu)勢(shì)在于能夠在不留下永久性金屬異物的情況下，有效地釋放藥物并抑制血管再狹窄。多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)，在小血管病變中使用藥物球囊可以降低再狹窄率，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后［15-17］。BVS可以克服DES所致的正常冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)抑制，并減輕長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)，在降解過(guò)程中，BVS的吸收可能有助于改善冠狀動(dòng)脈的正重塑，保持血管活性，降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率，并抑制邊緣血管反應(yīng)（即支架邊緣管腔狹窄）［18］。

老年CHD患者是一個(gè)特殊的群體，通?；加卸喾N慢性疾病，血管病變常更為復(fù)雜［19］。大血管病變?cè)诶夏昊颊咧杏葹槌Ｒ?jiàn)，這類(lèi)病變的特點(diǎn)是血管直徑大、病變長(zhǎng)度長(zhǎng)、鈣化嚴(yán)重等［20］。對(duì)于這類(lèi)患者，傳統(tǒng)的支架植入可能會(huì)面臨更高的再狹窄、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，以及雙聯(lián)抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)［3，21］。藥物球囊在大血管病變中的應(yīng)用為這些患者提供了新的治療選擇［17］。通過(guò)在大血管病變中使用藥物球囊，可以實(shí)現(xiàn)藥物的均勻分布和有效釋放，從而降低再狹窄率，改善患者的生存質(zhì)量。DCB并非適用于所有老年患者和所有類(lèi)型的冠狀動(dòng)脈病變。例如，對(duì)于嚴(yán)重鈣化［22］或極度扭曲的血管病變，單純DCB可能難以達(dá)到理想的治療效果［23］。

藥物球囊治療小血管病變及支架內(nèi)在狹窄明顯優(yōu)于其他PCI治療手段，目前專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于藥物球囊處理冠狀動(dòng)脈原位大血管病變處于爭(zhēng)議狀態(tài)。LI等［24］的研究進(jìn)行了DCB和DES治療小血管病變比較，入選了1 800例患者，小血管直徑定義為管腔直徑<3 mm，結(jié)果顯示DCB策略可明顯減少非致死性心肌梗死。然而，兩種策略在心源性死亡、全因死亡、靶血管血運(yùn)重建方面沒(méi)有顯著差異。ZHU等［25］研究關(guān)于支架內(nèi)再狹窄病變，結(jié)果顯示與DCB治療組相比，DES治療組靶血管病變血運(yùn)重建時(shí)間間隔較短。目前暫無(wú)DCB、DES及BVS三種治療方案研究對(duì)比，且《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（第二版）》［5］中提出藥物球囊治療大血管病變方案仍處于爭(zhēng)議階段，本研究基于冠狀動(dòng)脈原位大血管病變進(jìn)一步比較了3種方案的有效性及安全性。

基于本研究分析，患者術(shù)前RVD、MLD和DS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組術(shù)后MLD較術(shù)前有明顯增加，RDS較術(shù)前明顯減少，且均有較好的AG；BVS組RDS、AG均優(yōu)于DES組，而DCB組效果最差，可能原因如下：（1）血管壁本身解剖結(jié)構(gòu)。冠狀動(dòng)脈有內(nèi)層彈力版、中層平滑肌細(xì)胞及外層彈力板等彈性組織，尤其中層平滑肌細(xì)胞占比較大，血管彈性回縮能力較強(qiáng)；（2）器材本身特性。DES和BVS植入血管后有支架小梁起到支撐作用，且BVS植入后常規(guī)給予非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張?zhí)幚?，而DEB一過(guò)性擴(kuò)張，僅能進(jìn)行30～60 s持續(xù)擴(kuò)張作用，而后需撤出管腔；（3）可能潛在原因。靶病變擴(kuò)張治療后，血管內(nèi)皮斑塊擠壓，致血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，管腔內(nèi)無(wú)支撐物時(shí)，管腔逐漸回縮定型。

本研究術(shù)后中位隨訪時(shí)間為478（425，538）d，各組血管參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)各組MLD和LLL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DCB組結(jié)果優(yōu)于DES組和BVS組。3組DS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DCB組DS均較DES組和BVS組升高?？紤]術(shù)后即刻DCB組AG明顯小于DES和BVS組所致。3組MACE發(fā)生情況和MACE存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示LDL-C升高、有介入治療史為MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究存在以下不足之處：為單中心研究，樣本量偏小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，還需多中心、大樣本、前瞻性的研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，LDL-C水平升高和介入治療史是患者發(fā)生MACE的影響因素。DCB治療老年CHD患者大血管病變與DES和BVS比較無(wú)明顯差異，有效性及安全性與DES和BVS相當(dāng)。總之，隨時(shí)間進(jìn)展DCB處理原位大血管病變安全性和有效性較DES和BVS相當(dāng)。

作者貢獻(xiàn)：賈高鵬提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫(xiě)論文；曲澤、李桂梅、趙子豪、閆爽、陳秋雨進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；皇甫衛(wèi)忠、張?jiān)截?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-02-23；修回日期：2024-07-11）

（本文編輯：鄒琳）