陳木欣 梁好 趙怡迪 楊曉敏 方嘉敏 周春姣 傅秀珍 魏琳

【摘要】 背景 國際上衰弱評估工具種類繁多，針對老年圍術期的衰弱評估工具的應用選擇不一，哪種衰弱評估工具更適合我國圍術期人群尚不清楚。目的 比較FRAIL量表、臨床衰弱量表（CFS）、圍術期衰弱指數(shù)、5項改良衰弱指數(shù)（mFI-5）在老年手術患者中術前衰弱評估的應用效果，旨在為醫(yī)護人員選擇合適的衰弱評估工具提供參考。方法 采用方便抽樣法選取2023年2—5月于廣東省中醫(yī)院行擇期手術的住院老年患者329例作為研究對象。采用11項改良衰弱指數(shù)（mFI-11）、FRAIL量表、CFS、mFI-5、圍術期衰弱指數(shù)進行衰弱評估。應用Kappa檢驗評估5種衰弱評估工具之間的一致性；以mFI-11評估結果為參考，通過受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線（DCA）分析其余4種工具對老年術前衰弱發(fā)生率的診斷價值，計算ROC曲線下面積（AUC）；根據(jù)約登指數(shù)（YI）最大原則確定各衰弱評估工具的最佳臨界值，并分別計算在原始和最佳臨界值時的評估性能指標。結果 CFS與圍術期衰弱指數(shù)對老年術前衰弱的評估一致性最高（Kappa=0.655，P<0.001），F(xiàn)RAIL量表與mFI-5及mFI-11對老年術前衰弱的評估一致性最低（Kappa=0.182、0.262）。ROC曲線分析結果顯示，mFI-5、圍術期衰弱指數(shù)、CFS及FRAIL量表篩查老年術前衰弱的AUC分別為0.920、0.888、0.823及0.799；mFI-5篩查老年術前衰弱的AUC大于FRAIL量表、CFS（Z=3.188、3.215，P=0.001）；圍術期衰弱指數(shù)篩查老年術前衰弱的AUC大于FRAIL量表（Z=2.561，P=0.001）；在最佳臨界值時，mFI-5篩查老年術前衰弱的靈敏度（91.18%）及特異度（84.41%）、圍術期衰弱指數(shù)篩查老年術前衰弱的靈敏度（94.12%）及特異度（71.86%）等指標較高。DCA結果顯示，在相關風險閾值范圍內(nèi)，mFI-5的凈效益最高、圍術期衰弱指數(shù)次之。結論 mFI-5的篩查準確性最高，且在最佳臨界值時具有較高的靈敏度和特異度，圍術期衰弱指數(shù)的篩查準確性次之但綜合預測性能相對較好，兩者適用于老年手術患者的早期衰弱風險篩查。

【關鍵詞】 衰弱；術前衰弱；篩查；評估工具；老年人；評價研究

【中圖分類號】 R 364 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0747

Effectiveness Comparison of Different Frailty Assessment Tools in Preoperative Frailty Screening in the Elderly

CHEN Muxin1，LIANG Hao2，ZHAO Yidi3，YANG Xiaomin1，F(xiàn)ANG Jiamin1，ZHOU Chunjiao4，F(xiàn)U Xiuzhen4，WEI Lin4，5*

1.State Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Syndrome，the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China

2.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

3.College of Nursing，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

4.Department of Nursing，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine/Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

5.State Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Syndrome，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

*Corresponding author：WEI Lin，Chief nurse；E-mail：weilin22@gzucm.edu.cn

【Abstract】 Background There are various frailty assessment tools in the world，and the application choice of frailty assessment tools for the geriatric perioperative population varies. It remains unclear which frailty assessment tool is more suitable for the perioperative population in China. Objective To compare the application effects of FRAIL scale，Clinical Frailty Scale（CFS），perioperative frailty index and 5-item modified frailty index（mFI-5）in preoperative frailty assessment in elderly surgical patients，in order to provide a reference for healthcare professionals to choose appropriate frailty assessment tools. Methods By convenient sampling method，a total of 329 hospitalized elderly patients admitted to Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine for elective surgery from February to May 2023 were selected. The mFI-11，F(xiàn)RAIL scale，CFS，mFI-5 and perioperative frailty index were used for frailty assessment. The Kappa test was used to evaluate the consistency between the five frailty assessment tools. Using the mFI-11 evaluation results as a reference，the diagnostic value of the other four tools on the incidence of preoperative frailty in elderly patients was analyzed by decision curve analysis（DCA）and receiver operating characteristic（ROC）curve，and the area under ROC curve（AUC）was calculated. The optimal cut-off values of the four frailty assessment tools were determined according to the Yoden index. The performance indicators of the four frailty assessment tools at the original and optimal cut-off values were calculated. Results CFS and perioperative frailty index showed the highest consistency in the assessment of preoperative frailty in the elderly（Kappa=0.655，P<0.001），F(xiàn)RAIL had the lowest consistency with mFI-5 and mFI-11 in the evaluation of preoperative frailty in the elderly（Kappa=0.182，0.262）. ROC results showed that the AUC of mFI-5，perioperative frailty index，CFS and FRAIL for preoperative frailty screening in the elderly were 0.920，0.888，0.823 and 0.799，respectively. The AUC of mFI-5 in screening preoperative frailty in the elderly was greater than that of FRAIL scale and CFS（Z=3.188，3.215；P=0.001）. The AUC of perioperative frailty index was greater than that of FRAIL scale（Z=2.561，P=0.001）. The sensitivity（91.18%）and specificity（84.41%）of mFI-5，the sensitivity （94.12%）and specificity（71.86%）of perioperative frailty index were higher in the optimal cut-off value. The DCA results showed that the net benefit of mFI-5 was the highest，followed by perioperative frailty index within the relevant risk thresholds. Conclusion The screening accuracy of mFI-5 is the highest，with high sensitivity and specificity at the optimal critical value. The perioperative frailty index has the second highest screening accuracy but relatively good overall predictive performance. Both of them are suitable for early frailty risk screening in elderly surgical patients.

【Key words】 Frailty；Preoperative frailty；Screening；Assessment tools；Aged；Evaluation research

衰弱是指生理儲備功能下降引起機體易損性增加及抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)［1］。據(jù)研究顯示，老年患者術前衰弱患病率為16.8%～50.5%［2-7］。多項研究發(fā)現(xiàn)，術前衰弱是影響術后并發(fā)癥、住院時間及病死率的獨立危險因素，可增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險、延長住院時間等［8-10］。目前，國際上衰弱評估工具種類繁多，針對老年圍術期的衰弱評估工具的應用選擇不一，主要有11項改良衰弱指數(shù)（mFI-11）、FRAIL量表、臨床衰弱量表（CFS）、5項改良衰弱指數(shù)（mFI-5）等，其中mFI-11是老年術前衰弱常用的評估方法之一。mFI-11是基于美國外科質(zhì)量改進計劃（NSQIP）數(shù)據(jù)庫中的術前變量、針對手術人群改良編制而成，并進行了相關驗證［11］，在國內(nèi)外圍術期老年手術人群衰弱評估中應用相對廣泛。國外多項系統(tǒng)評價顯示，mFI-11可有效評估骨科、泌尿外科、頭頸腫瘤、普外科等患者術前衰弱及預測術后不良結局［12-14］。但mFI-11以術前共病變量為主，且自2012年后，其11個復合變量中有5個變量數(shù)據(jù)已完全缺失，在評估方面可能會受到一定的限制［15］；盡管如此，國外外科醫(yī)生和研究人員仍廣泛使用mFI-11來評估手術人群的衰弱且具有相對較好的預測效能［16-21］。此外，不同評估工具下老年術前衰弱發(fā)生率存在一定差異，如ARTEAGA等［22］運用FRAIL量表、CFS、分診風險篩查工具（Triage Risk Screening Tool，TRST）和歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查-衰弱工具（Survey of Health，Ageing and Retirement in Europe-Frailty Instrument，Share-FI）對老年普外急診患者進行術前篩查，其衰弱發(fā)生率分別為14.1%、25%、29.2%和30.4%；MCISAAC等［23］運用CFS及衰弱表型（FP）對老年非心臟手術患者進行術前衰弱評估，其衰弱發(fā)生率分別為42.4%及36.7%?？傮w而言，目前國際針對圍術期老年患者衰弱評估工具的選擇尚未達成共識，尚未形成公認的衰弱診斷“金標準”，哪種衰弱評估工具更適合我國圍術期人群尚不清楚。

基于此，本課題組前期根據(jù)國際衰弱指數(shù)條目創(chuàng)建原則［24］，并基于國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、結合文獻研究及專家意見，選取32個條目變量作為健康總變量來改良構建圍術期衰弱指數(shù)。為進一步對比圍術期衰弱指數(shù)與常用衰弱評估工具效能，選擇適合我國人群的圍術期衰弱評估工具，本研究選擇mFI-11為參考，比較FRAIL量表、CFS、mFI-5、圍術期衰弱指數(shù)在老年手術患者中術前衰弱評估的應用效果，旨在為早期識別術前衰弱高風險的老年患者提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取2023年2—5月于廣東省中醫(yī)院行擇期手術的住院老年患者329例作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲，性別不限；（2）擬接受擇期手術治療；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為1～3級；（4）能夠獨立或通過研究者協(xié)助完成問卷調(diào)查；（5）患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）合并精神或嚴重視聽及認知功能障礙無法溝通者；（2）疾病過于嚴重或其他原因無法行手術治療；（3）因存在嚴重語言、聽力障礙等各種原因無法配合完成問卷調(diào)查。本研究已獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準（BE2022-165）。

1.2 樣本量估算

本研究采用總體率估計的樣本含量計算公式：N=［（Zα/2）2p（1-p）］/δ2計算，容許誤差δ設為5%，α=0.05，Zα/2=1.96，p為圍術期老年患者術前衰弱的發(fā)生率24.1%［3］，計算得出樣本量281例，考慮10%的無效病例，最終需要樣本量為309例。

1.3 資料收集

采用統(tǒng)一調(diào)查問卷進行資料收集。收集患者一般人口學資料，如年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、吸煙史、飲酒史、多重用藥（≥5種）等。

1.4 衰弱評估

1.4.1 mFI-11：mFI-11主要包括術前非獨立功能狀態(tài)、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、充血性心力衰竭病史、心肌梗死病史等11個條目，每個條目指標依據(jù)其“是”“否”正常計為0分或1分，總分0～11分。mFI-11評分=存在的缺陷數(shù)/匹配的缺陷數(shù)，≥0.27分為衰弱［11］。

1.4.2 FRAIL量表：FRAIL量表由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組專家于2008年提出，主要包括疲乏、耐力、行走能力、多病共存及體質(zhì)量下降5個條目，1個條目1分，評分≥3分為衰弱［25］。

1.4.3 mFI-5：mFI-5由SUBRAMANIAM等［26］將11項改良衰弱指數(shù)改良而成，包括非獨立性功能狀態(tài)、糖尿病、充血性心力衰竭、COPD及需要藥物治療的高血壓5個變量，衰弱評分=存在的缺陷數(shù)/匹配的缺陷數(shù)，≥0.27分為衰弱。

1.4.4 CFS：CFS涵蓋行動能力、能量、身體活動和功能等領域，共分為1～9級。1級為非常健康，2級為健康，3級為維持健康，4級為脆弱易損傷，5～8級分別為輕度、中度、嚴重、非常嚴重衰弱，9級為終末期［27］；CFS分級≥5級即為衰弱。

1.4.5 圍術期衰弱指數(shù)：本研究根據(jù)國際衰弱指數(shù)條目創(chuàng)建原則［24］，并基于國內(nèi)HIS、結合文獻研究及專家意見，選取32個條目作為健康總變量來構建圍術期衰弱指數(shù)。對選定的每個條目進行賦值，賦值范圍為0～1分。衰弱指數(shù)的計算公式為：衰弱指數(shù)=健康缺陷累計得分/健康變量總分（32分）。并根據(jù)SEARLE等［24］對衰弱指數(shù)的定義，將衰弱指數(shù)≥0.25，即圍術期衰弱指數(shù)≥8分定義為衰弱。

1.5 質(zhì)量控制

研究者先向研究對象介紹本研究的目的及意義，獲取研究對象知情同意后，關于問卷中自我報告式內(nèi)容，由研究者采用統(tǒng)一指導語就條目逐一向患者提問，避免誘導性提示，根據(jù)患者回答填寫相關條目，填寫完畢后現(xiàn)場檢查資料完整性；問卷中非自我報告式內(nèi)容或客觀指標（如共病情況、檢驗結果、BMI等）則通過檢索電子病歷系統(tǒng)及根據(jù)臨床情況進行資料收集，最后采用雙人雙錄入方法對數(shù)據(jù)進行整理分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0、MedCalc 22.0軟件及R語言軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。應用Kappa檢驗評估5種衰弱評估工具之間的一致性。以mFI-11評估結果為參考，通過決策曲線（DCA）和受試者工作特征（ROC）曲線分析其余4種工具對老年術前衰弱發(fā)生率的診斷價值，計算ROC曲線下面積（AUC），并采用DeLong檢驗比較各評估工具間AUC的差異。根據(jù)約登指數(shù)（YI）最大原則確定各衰弱評估工具的最佳臨界值，計算在原始和最佳臨界值時的評估性能指標，包括靈敏度、特異度、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及衰弱評估

329例老年手術患者中男133例（40.4%），女196例（59.6%）；中位年齡為69（65，73）歲；其中符合mFI-11、FRAIL量表、CFS、圍術期衰弱指數(shù)及mFI-5評估標準的老年術前衰弱患者分別為34例（10.3%）、46例（14.0%）、69例（21.0%）、51例（15.5%）及77例（23.4%），見表1。

2.2 5種評估工具對老年術前衰弱篩查的一致性

一致性分析結果顯示，CFS與圍術期衰弱指數(shù)對老年術前衰弱評估的一致性最高（Kappa=0.655，P<0.001），其次是mFI-11與mFI-5、mFI-11與圍術期衰弱指數(shù)（Kappa=0.485、0.449），F(xiàn)RAIL量表與mFI-5及mFI-11對老年術前衰弱的評估一致性最低（Kappa=0.182、0.262），見表2。

2.3 4種衰弱評估工具的性能比較

本研究以mFI-11評估衰弱結果為參照，4種評估工具得分結果為檢驗變量分別繪制ROC曲線（圖1）和DCA曲線（圖2）。ROC曲線分析結果顯示，F(xiàn)RAIL量表、CFS、圍術期衰弱指數(shù)及mFI-5的AUC分別為0.799、0.823、0.888及0.920，CFS及mFI-5的最佳臨界值與原始臨界值一致，見表3。

4種評估工具的ROC曲線AUC比較結果顯示，mFI-5的AUC大于FRAIL量表、CFS，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；圍術期衰弱指數(shù)的AUC大于FRAIL量表，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

DCA分析結果顯示，當閾值概率≥5%且≤40%時，4種評估工具對老年術前衰弱發(fā)生均具有診斷意義，其中mFI-5具有最高的凈效益、圍術期衰弱指數(shù)次之（圖2），而當閾值概率>40%，F(xiàn)RAIL量表及CFS出現(xiàn)負影響或凈效益逐漸為零。

3 討論

衰弱是老年人常見的一種臨床綜合征［28］，在社會人口老齡化背景下，老年手術患者日益增多，50%以上的老年患者在手術治療期間處于衰弱狀態(tài)［29］，既往研究報道老年患者術前衰弱患病率為16.8%～50.5%［2-7］，存在一定的差異。本研究發(fā)現(xiàn)符合mFI-11、FRAIL量表、CFS、圍術期衰弱指數(shù)及mFI-5評估標準的老年術前衰弱患病率分別10.3%、14.0%、21.0%、15.5%及23.4%。通過Kappa一致性檢驗發(fā)現(xiàn)，在本研究衰弱評估中，mFI-11與圍術期衰弱指數(shù)、mFI-11與mFI-5之間的一致性中等，mFI-11與FRAIL量表、mFI-11與CFS之間的一致性較差，這可能與不同衰弱評估工具的篩查標準尚未統(tǒng)一有關。

3.1 4種衰弱評估工具對老年術前患者衰弱篩查性能的比較

本研究結果顯示，mFI-5、圍術期衰弱指數(shù)、CFS及FRAIL量表的AUC分別為0.920、0.888、0.823及0.799（AUC均>0.7），4種衰弱評估工具對mFI-11診斷的術前衰弱均具有較好的診斷準確性，其中mFI-5對術前衰弱篩查的準確性最高，具有相近的評估作用，與既往結果相一致［30］。ROC曲線分析結果顯示，mFI-5的最佳臨界值與原始臨界值一致，特異度相對穩(wěn)定，在原始臨界值下，靈敏度均高于其余3種衰弱評估工具，但具有NPV較高、PPV較低的特點，與既往研究［31-32］結果一致。同時，DCA分析結果顯示，當閾值概率≥5%且≤90%時，mFI-5在篩查術前衰弱方面比其余3種衰弱評估工具更有效?？赡茉蚴莔FI-5由mFI-11簡化改良而成，保留了相關的評估變量，因此在篩查mFI-11診斷的術前衰弱方面具有較高相似的診斷性能，與既往結果相一致［33］。

原始臨界值時圍術期衰弱指數(shù)的特異度與NPV、靈敏度與PPV相對一致，提示篩查結果與診斷結果的一致性相對較好。在最佳臨界值時其靈敏度及特異度分別為94.12%、71.86%，但PPV相對較低，即篩查結果與診斷結果一致性較一般，可能與該衰弱指數(shù)是基于國內(nèi)HIS系統(tǒng)改良構建而成，由于中西方生活文化習慣及醫(yī)療系統(tǒng)存在的差異性，條目表達方式可能存在一定差異。同時，DCA分析結果顯示，相對于CFS及FRAIL量表而言，當預測術前衰弱發(fā)生風險≥5%時，圍術期衰弱指數(shù)的臨床凈獲益更高且相關風險閾值范圍更廣。

本研究結果顯示，CFS原始臨界值和最佳臨界值一致，在最佳臨界值時其靈敏度低于mFI-5及圍術期衰弱指數(shù)，呈現(xiàn)PPV低、NPV較高的特點。同時本研究CFS的AUC均小于mFI-5及圍術期衰弱指數(shù)（P<0.05）；與FRAIL量表AUC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示CFS在篩查術前衰弱方面的準確性與FRAIL量表相似；DCA結果顯示，CFS與FRAIL在相關風險閾值存在重疊，僅當閾值概率≥15%且≤40%時，CFS在篩查術前衰弱方面比FRAIL量表的效用高，與既往研究不一致［34］，這可能與本研究納入了多種手術類型而既往研究［34］納入手術類型比較單一有關，不同手術類型的老年手術人群其術前基礎疾病情況、活動耐力等情況可能具有一定差異性，從而導致相同衰弱評估工具在評估不同手術類型人群時術前衰弱預測性能不同。

另外，在原始臨界值時FRAIL量表特異度較高、靈敏度較低，提示其識別術前衰弱患者的能力較弱，即漏診率較高。FRAIL量表的最佳臨界值為>1分，此時其靈敏度升高，特異度相對降低，對術前衰弱的篩查性能相對提高。由DCA分析結果可知，在相關風險閾值范圍內(nèi)，F(xiàn)RAIL量表對術前衰弱篩查的臨床凈獲益均比其余三種衰弱評估工具較低；而AUC比較結果顯示，CFS與FRAIL量表對衰弱篩查的準確性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與XING等［34］研究不一致而與THIAM等［35］研究一致，這可能也與各研究納入的不同手術類型有關。

3.2 mFI-5、圍術期衰弱指數(shù)具有良好的評估性能

本研究通過對各衰弱評估工具的AUC進行比較及DCA分析發(fā)現(xiàn)mFI-5的篩查準確性高于FRAIL量表、CFS（P<0.05），且該工具的靈敏度與特異度也均較高；同時本研究也發(fā)現(xiàn)，圍術期衰弱指數(shù)篩查準確性高于FRAIL量表（P<0.05），但與mFI-5的AUC比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.059，P=0.289），提示兩者在mFI-11診斷的術前衰弱篩查中的應用效果相對較好。衰弱是一種多維度狀態(tài)，受生理、心理及社會等多方面的影響［36］。相對于臨床而言，mFI-5評估條目少且簡便快捷，但mFI-5條目內(nèi)容以疾病變量為主，在認知、心理社會等維度的篩查存在一定的局限性。而圍術期衰弱指數(shù)包含了共病、日?；顒幽芰败|體功能、營養(yǎng)和實驗室檢查等方面內(nèi)容，綜合預測性能相對較好；同時圍術期衰弱指數(shù)基于國內(nèi)HIS系統(tǒng)、針對國內(nèi)手術人群所改良構建而成，其所有條目變量可在HIS系統(tǒng)中檢索，可根據(jù)系統(tǒng)設置自動生成，極大程度節(jié)省了臨床醫(yī)務人員的評估時間。

本研究的局限性：（1）本研究為單中心研究，研究對象僅來自一所醫(yī)院，欠缺代表性及推廣性；（2）本研究未對納入的老年手術人群進行分類篩查，進一步分析各個衰弱評估工具對不同手術人群術前衰弱的評估性能；（3）本研究為橫斷面研究，無法觀察到各衰弱評估工具的評估結果對老人術后結局的影響。因此，未來需進一步開展相關縱向研究探討衰弱評估工具對老年術前患者衰弱發(fā)生及相關不良結局的預測能力，以綜合評價衰弱評估工具在老年術前患者中的應用效果。

綜上所述，本研究所涉及的4種衰弱評估工具中，mFI-5評估條目少、篩查準確性較高，且在最佳臨界值時具有較高的靈敏度和特異度；圍術期衰弱指數(shù)的篩查準確性次之，但其綜合預測性能相對較好且臨床推廣及運用較便利；然后依次為CFS、FRAIL量表。因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應結合具體情況選擇合適的衰弱評估工具進行術前衰弱評估，從術后衰弱轉(zhuǎn)向術前衰弱，手術風險管理前移，以應對患者現(xiàn)存的衰弱風險因素、指導制訂個體化手術方案；同時，在臨床條件允許下，選擇多維度、多領域的衰弱評估工具進行術前衰弱評估，可幫助醫(yī)護人員了解患者術前生理、心理及社會等方面狀況，針對患者現(xiàn)存問題采取多學科協(xié)作模式，為患者提供相應的圍手術期干預措施，進行有效的術前衰弱管理，優(yōu)化臨床結局，促進患者快速康復。

作者貢獻：梁好進行研究方案的構思與設計，研究的實施與可行性分析，論文修訂；周春姣、傅秀珍、魏琳進行研究的實施與可行性分析；陳木欣、趙怡迪進行數(shù)據(jù)收集；楊曉敏、方嘉敏進行數(shù)據(jù)整理；陳木欣進行統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋，負責論文撰寫及修改；魏琳負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

陳木欣：https：//orcid.org/0009-0007-1742-3922

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（收稿日期：2023-11-10；修回日期：2023-12-12）

（本文編輯：康艷輝）