董唐博 辛坤 卞淑潔 趙光輝

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號）；2021年度安徽中醫(yī)藥大學臨床科研項目重點（2021LCTH03）

第一作者簡介：董唐博（1998-），男，碩士研究生；研究方向：中醫(yī)藥防治脊柱脊髓疾病。

△通信作者：辛坤，E-mail：Xinkun1981@163.com

摘要：介紹于其華教授論治腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗。于其華教授認為本病為本虛標實之病，其本虛者為肝腎虧虛，標實者為風寒濕熱等外來邪氣入侵人體，加之自身正氣不足，導致瘀血、痰濕阻滯于經(jīng)絡。最終導致腰背部疼痛及下肢乏力、麻木。臨床上善于辨證論治，提出主以并補肝腎、強筋壯骨治其本，輔以化痰祛瘀、舒筋活絡等治其標。并善用蟲類及藤類藥物，隨癥加減進行治療，臨床上取得不俗療效。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；地龍舒腰湯；經(jīng)驗總結；于其華

中圖分類號：R274??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0010-04

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上引起腰腿痛及下肢放射性疼痛麻木的一種常見病癥，主要是由于腰椎間盤退行性病變或機械應力損傷等因素所導致的纖維環(huán)出現(xiàn)向心性裂隙，其內(nèi)部的髓核或纖維環(huán)壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根引起的一種綜合征［1］。國內(nèi)外流行病學研究調(diào)查表明。目前我國35歲以上男性發(fā)病率甚至接近5％遠遠高于女性發(fā)病率，嚴重影響民眾的身心健康。西醫(yī)治療手段主要為臥床休息、牽引、非甾體類抗炎藥、手術治療等，雖可以短期內(nèi)緩解患者臨床癥狀，但遠期療效較差，且藥物不良反應發(fā)生率高［2］。中醫(yī)藥在治療本病方面有其獨特的自身優(yōu)勢，改善患者遠期預后，提高其生活質(zhì)量。

于其華教授現(xiàn)為全國名老中醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，安徽省中醫(yī)骨傷科學科帶頭人，安徽中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，從事中西醫(yī)結合治療骨傷科疾病臨床及科研工作30年，擅長運用中醫(yī)藥治療頸、肩、腰腿痛及骨傷科疑難雜癥，在治療腰椎間盤突出癥方面有其獨到的見解?，F(xiàn)將于教授治療腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1? 病因病機

腰椎間盤突出癥根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“腰痛”、“痹證”、“脊痛 ”等范疇。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》［3］中載“脊痛，腰似折，……”，而《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者……，”則說明其病因為風、寒、濕等外邪入侵。王肯堂《六科準繩·雜病》載：“有風、有濕、有寒、有熱、……皆標也；腎虛其本也?！敝赋霰静∈且蚰I氣虧虛，痰積、氣滯、瘀血阻滯所致。蘇新平［4］認為本病原因在于風寒、風熱等外邪夾雜襲擊為人體為標，加之患者久居潮濕之地，又喜食肥甘厚膩之品，濕邪易阻遏氣機，氣血瘀滯，痰濕痹阻為本。劉海起［5］認為本病發(fā)病有內(nèi)外因之分，內(nèi)因之關鍵為肝腎虧虛，外因為感受風寒濕邪，跌撲損傷等。歷朝各代醫(yī)家雖對本病的病因病機見解雖各有所異，但對本虛標實的認識是一致的，其中以“肝腎虧虛”為本，以“氣血瘀滯”為標。于其華教授研究古代典籍并結合臨床經(jīng)驗認為，本病發(fā)病之根本乃肝腎虧虛，關鍵病因為風寒濕熱等外淫邪氣雜至，瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡為主導因素。

1.1? 肝腎虧虛為發(fā)病之本? 腎［6］為先天之本、人體臟腑氣血陰陽之根本，腎藏精生髓，骨依靠髓以充養(yǎng)，髓足則骨強；如《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨?！备危?］在體為筋，為肝之所主，氣血所養(yǎng)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·宣明五氣》云：“五藏所主，心主脈，肺主皮，肝主筋……?！毖甸g盤突出癥多見于中老年患者，臟腑功能減退，肝腎同源，其腎精虧損，則骨髓之空虛，骨骼之失養(yǎng)，加之無以生髓，髓虧則無以化生肝血，肝血虧虛則筋脈失養(yǎng)，宗筋遲緩不能束骨而利機關，而精血、骨髓空虛，筋骨失于濡養(yǎng)則痿軟無力，不能承受長期慢性勞損及外邪入侵。腎氣不足則氣血無源化生，血行乏力，血于脈內(nèi)行之不暢可成瘀血，腎水涵肝木，肝為腎之子，母病及子則肝氣必虧，筋膜無以養(yǎng)，則筋力虛弱，運動遲緩。最終導致患者出現(xiàn)肌肉瘦削、腰酸隱痛、屈伸不利等癥。

1.2? 風寒濕熱等外淫邪氣雜至為關鍵病因? 《景岳全書·雜證謨》載：“腰痛證……遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或……寒也；遇諸熱而痛……熱也；”?！端貑枴ちo大論》曰：“感于寒，則……腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也。”《類證治裁》載：“諸痹，風寒濕三氣雜合……久而成痹?！庇谄淙A教授認為風寒濕熱等外邪襲擊人體為本病關鍵之病因，皖北地區(qū)，秋冬季節(jié)，天地積陰，陽氣蟄伏，勞作之后，腠理發(fā)泄，風寒之邪乘虛入侵，阻滯于關節(jié)經(jīng)絡筋骨，導致氣血運行受阻發(fā)為腰痛，可見腰部重著冷痛，感寒加重，轉(zhuǎn)側不利。熱為陽邪，旺于夏季，濕性黏滯，常與熱邪勾結合而為病，加之皖北地區(qū)人民喜飲酒及喜食肥甘厚膩，酒為濕熱之品，更加助長體內(nèi)濕熱之氣，又易損傷脾胃，運化失職，導致濕熱蘊結于腰府發(fā)為腰痛，出現(xiàn)腰部酸重熱痛，氣候濕熱盛時尤甚。

1.3? 瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡為主導因素? 腰椎間盤突出癥的發(fā)生與經(jīng)絡的病變密不可分，葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“《經(jīng)》以風寒濕三氣合而為痹……其他為敗痰凝瘀，混處經(jīng)絡?！庇诶险J為現(xiàn)代人長期久坐，久坐傷肉導致腰部肌肉受損，不知節(jié)制使精氣外泄過度，隨年齡增長，正氣漸虛，臟腑漸弱，帥血無力，氣不行津，則血凝成瘀，津停成痰，瘀血、痰濕阻滯于腰部經(jīng)絡發(fā)為腰痛。也與葉氏絡病理論中“痛為絡脈失和”“久痛入絡”相吻合。清代名醫(yī)林佩琴也提出濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡是痹癥經(jīng)久不愈的原因，同時痰濕、瘀血致病特點亦與本病癥狀病程較長、纏綿難愈的特征相吻合，因此瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡是本病發(fā)病的主導因素，貫穿于本病的始末。

2? 治療經(jīng)驗

2.1? 主以并補肝腎、強筋壯骨治其本? 腰椎間盤突出癥發(fā)生的根本原因在于肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨［8］，肝血足，濡養(yǎng)于筋，腎精充，筋骨勁強，肝腎虧虛日久則精血虧虛，筋骨無以滋潤濡養(yǎng)，加之外邪乘虛客于腰府，導致筋脈受阻，不榮不通。根據(jù)中醫(yī)學”治病必求于本“、“正氣存內(nèi)、邪不可干”理論。故于其華教授認為在本病治療上當以并補肝腎、強筋壯骨為主，并應貫穿于治療過程的始終，同時應兼調(diào)和氣血。《證治匯補·腰痛》云：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》載：“足厥陰肝經(jīng)之脈……是動則病腰痛不可以仰俯……?！贬槍Ρ静「文I虧虛為主之病因，于老常選用杜仲、牛膝、桑寄生等肝腎同補、強筋壯骨之品，杜仲性甘溫而補，為溫補肝腎，強壯筋脈之要藥；牛膝性苦平而補，為治筋骨無力、腰膝酸軟之佳品；桑寄生性甘平而補，為治肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)之良藥；三者相和，平溫共用，共奏調(diào)補肝腎、強筋壯骨之功。

2.2? 輔以化痰祛瘀、舒筋活絡治其標? 本病為本虛標實之證，虛以肝腎兩虛為本，實以痰濕、瘀血阻滯經(jīng)絡為標，治療上應兼顧虛實，標本共治，注重化痰祛瘀、舒筋活絡，方能取佳效。于其華教授極力認同葉天士在宗《內(nèi)經(jīng)》“疏其血氣令其達”之旨、“絡以通為用”之則指導下總結出的通絡三法——辛潤通絡法、蟲蟻通絡法及絡虛通補法。臨床施治上不必拘泥此三法，正如鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)鳌分兴d：“夫通則不通，理也。但通之之法各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”。于教授指出用藥上應選擇辛、潤、通、補之品。如選用養(yǎng)血活血而不傷血之當歸、活血化瘀行氣之川芎，二者皆為辛潤之品，亦合葉氏“絡以辛為治”之原則；運用苦溫而善燥濕之白術、甘淡而善滲濕之茯苓為藥對以冀化痰除濕、行氣補脾之效。

3? 臨證用藥經(jīng)驗

于其華教授針對以“肝腎虧虛、痰瘀阻絡”為基本病因病機的腰椎間盤突出癥，遵循葉桂《臨證指南醫(yī)案》“夫內(nèi)因治法……外因治法……不內(nèi)外因治法……或通或補”的理論，內(nèi)因治療上注重補益肝腎、強壯筋骨、化痰祛瘀、舒筋活絡，外因由風寒濕熱等外淫邪氣引動而發(fā)者，針對不同病邪加以散寒行濕、清熱利濕等治法，強調(diào)標本兼治，辨證論治。以上海傷科八大家之一的施維智老先生家傳經(jīng)驗方地龍舒腰湯為基礎方。主要由杜仲、牛膝、桑寄生、地龍、炙水蛭、白術、茯苓、大血藤、雞血藤、甘草組成。具有同補肝腎、強壯筋骨、除濕止痛、化痰祛瘀、舒筋通絡之功效，完全符合腰椎間盤突出癥肝腎虧虛、痰瘀阻絡的病因病機。

3.1? 重視補腎益肝強腰? 根據(jù)本病肝腎虧虛為發(fā)病之本的病因病機，表象雖在腰部筋骨，本質(zhì)卻源于肝腎，“腰為腎之府”，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。于老臨床上堅持運用內(nèi)補肝腎、外強筋骨的基本思路，選用杜仲、牛膝、桑寄生等補腎益肝之品。杜仲味甘，性溫，功效上可補肝腎、強筋骨，《本草匯言》稱杜仲“補肝益腎，誠為要劑”；牛膝味苦、酸、甘，性平，功效上可補肝腎、強筋骨、利水、逐瘀通經(jīng)，《滇南本草》言牛膝“止筋骨痛、強筋舒筋、止腰酸麻。”；桑寄生味苦、甘，性平，功效上可補肝腎、強筋骨、祛風濕，《本草求真》載：“桑寄生……苦入腎腎得補，則筋骨有力。故內(nèi)凡而腰痛……何一不借此以為主治乎。”三者均歸肝腎二經(jīng)，三藥合用，增強補肝腎、強筋骨之功效，腎充則骨強、肝充則筋健，其中牛膝亦可逐瘀通經(jīng)、桑寄生兼具祛風除濕之功。同時基于中醫(yī)骨傷科“動靜結合、筋骨并重”理論，于老在臨證上還指出患者在急性疼痛期［9］應保持腰部制動，佩戴腰圍，并采取仰臥位或側臥位臥床休息；疼痛緩解期應加強腰背肌功能鍛煉，如［10］仰臥位五點支撐法，此法可增強腰椎附近核心肌肉群的力量，減輕腰椎后柱韌帶及筋膜的負荷，不會使腰椎在垂直方向上的受力增加，更減少了椎間盤的負荷。鍛煉程度應以患者維持動作標準自覺困難為宜，并隨著自身具體情況逐漸增加［11］。

3.2? 配合活血祛瘀化痰? 瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡為本病主導因素，經(jīng)絡被有形實邪所阻，不通則痛［12］，根據(jù)“以通為用，通則不痛”及葉天士“絡以通為用”的治療思路，此時病邪較深，須借助蟲類血肉有情之品與人身之精血同氣相求，才能深搜細剔、祛瘀化痰、通絡止痛，非草木金石等無心之品可擬。臨床上于老選用地龍、炙水蛭相使為用，內(nèi)走筋骨，外行經(jīng)絡，可破血、逐瘀、強筋、通經(jīng)、通絡，以達搜剔諸邪、活血化瘀之功。同時還選用大血藤、雞血藤等藤類藥物，藤類蔓延纏繞，狀如脈絡，無所不至，《本草便讀》曰：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡。”二者共用，苦平甘補溫通，苦而不燥，溫而不過，以求活血生新，祛瘀通絡之效。加之白術、茯苓為藥對，甘淡以行水，苦溫以祛濕，水行則痰動，濕祛則痰消，并且兼益中州之氣。

3.3? 結合寒熱辨證治療? 風寒濕熱等外淫邪氣雜至為本病關鍵病因，風寒濕熱之邪乘虛而入，濕性黏滯，最易客于腰府，外因總不離濕邪為患。風寒濕者當溫經(jīng)散寒、除濕止痛，臨證時于原方中加入獨活、桂枝、細辛等藥，三藥性味皆為辛苦溫，正合《臨證指南醫(yī)案》所云：“寒濕傷陽者，用苦辛溫，”三藥合用，可奏祛風、散寒、除濕、通痹、止痛之功效，且獨活可引諸藥入足少陰、足太陽經(jīng)，尤善腰部寒濕之痹痛。風濕熱者當清熱利濕、舒筋止痛，臨證時當于原方中加入黃柏、蒼術、木瓜等藥，清熱燥濕之品黃柏與燥濕利水之物蒼術相使為用，正如《醫(yī)方考·卷五》所載：“黃柏妙于去熱，蒼術妙于燥濕”，亦合朱丹溪二妙散方解“治筋骨疼痛因濕熱者”之意。木瓜酸溫氣香，溫而不燥，酸而不斂濕，益筋而化濕，為治療筋脈拘攣、屈伸不利之要藥，又可增強“二妙”清熱利濕之功效。

4? 典型病案

曾某，男，46歲，安徽太和人，出租車司機，2022年12月10日初診。主訴：腰痛伴左小腿疼痛、麻木10月余，加重2周?；颊咦允?0月前因彎腰搬東西后出現(xiàn)腰部疼痛及左下肢疼痛、麻木。休息后緩解，勞累時加重。于鎮(zhèn)上衛(wèi)生院服用“止痛藥”（具體藥物不詳）及推拿、紅光照射等治療后癥狀時輕時重。2周前因下塘捕魚后癥狀明顯加重，遂來本院門診就診?，F(xiàn)癥見：腰部重著冷痛，屈伸不利，感寒加重，腰膝酸軟，并伴左下肢疼痛、麻木，咳嗽、久坐、大便時腰部及左下肢麻木疼痛加重，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，舌暗淡有齒痕，苔白膩，舌下絡脈青紫曲張，脈弦細，左尺部脈弱。查體：腰椎生理前凸曲度減小，腰椎活動受限；腰4、5及腰5、骶1椎間隙左側旁開1.5cm處壓痛（＋），叩擊痛（＋），左環(huán)跳穴壓痛（＋），疼痛放射至左臀、左小腿前外側；左側直腿抬高及加強試驗（＋），仰臥挺腹試驗（＋）；病理反射未引出；雙側膝腱、跟腱反射未見異常。腰椎核磁示：L4～5椎間盤向左后方突出，L5～S1椎間盤向后膨出，腰椎退行性變，多發(fā)許莫氏結節(jié)。西醫(yī)診斷：（1）腰椎間盤突出癥（L4～5）；（2）腰椎退行性病變。中醫(yī)診斷：腰痛病，肝腎虧虛、痰瘀寒凝證。治法當以補腎益肝，溫經(jīng)散寒，祛瘀化痰。處方：杜仲10 g，牛膝9 g，桑寄生10 g，地龍5 g，炙水蛭2 g，白術6 g，茯苓12 g，大血藤6 g，雞血藤6 g，獨活9 g，桂枝9 g，細辛2 g，甘草9 g。9劑，日1劑，水煎溫服，早晚分服，并囑患者注意腰部保暖，佩戴腰圍并臥硬板床休息。12月20日二診：患者自覺腰部冷痛感明顯減輕，腰椎活動度增加，但左下肢仍存在少許麻木癥狀。予以原方去細辛，獨活、桂枝量減半，加當歸9 g，川芎9 g，繼續(xù)注意腰部保暖，并囑其進行仰臥位五點支撐法腰背肌功能鍛煉，程度以自覺維持動作標準困難為宜，切莫貪功。后電話隨訪2月，已能正常工作生活，囑其腰部防寒并堅持鍛煉腰背肌。

按：于教授認為，該患者為出租車司機，長期久坐腰部肌肉受損，年齡逐漸增加肝腎功能衰弱，搬重物致經(jīng)脈受損，瘀血阻滯腰府，血積既久，能化痰水，加之近期涉水腰部受涼，急性發(fā)作，為典型的肝腎虧虛、痰瘀寒凝之證。故采用地龍舒腰湯加減治療，方中杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨，地龍、炙水蛭破血逐瘀、強筋通絡，白術、茯苓除濕化痰，大血藤、雞血藤祛瘀通絡，獨活、桂枝、細辛祛風散寒、除濕止痛，甘草調(diào)和諸藥，與白術、茯苓崇土，固護脾胃。二診時，腰部冷感減輕，故去細辛，獨活、桂枝量減半，麻木癥狀仍存在，加入當歸、川芎以養(yǎng)血和血，柔肝舒筋，囑患者腰部保暖，防寒邪入侵，進行腰背肌鍛煉，內(nèi)補肝腎、外強筋骨，以求骨正筋強。

5? 小結

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學"腰痛"、"痹證"、"脊痛 "范疇，本病虛實夾雜，遷延難愈。于其華教授通過多年的臨床積累，總結出中醫(yī)藥治療本病經(jīng)驗，組方配伍合理，藥簡方精，標本兼治，隨癥加減，為臨床診治本病提供參考。

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（收稿日期：2023-09-20）