[摘" "要]" "目的：分析依諾肝素預(yù)防重型顱腦損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的效果。方法：重型顱腦損傷患者60例，均予以雙下肢足底靜脈泵機(jī)械治療預(yù)防深靜脈血栓，根據(jù)是否給予抗凝藥物治療分為抗凝組49例與非抗凝組11例?？鼓M患者于入院72 h予以依諾肝素抗凝治療，其中無靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每日1次，有靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每日2次。比較術(shù)后0～24 h、～72 h、～14 d兩組患者下肢DVT發(fā)生率、發(fā)生部位以及活動(dòng)性出血的發(fā)生情況。結(jié)果：抗凝組機(jī)械治療0～24 h發(fā)生血栓4例（8.16%），～72 h發(fā)生血栓16例（32.65%），～14 d在物理+藥物預(yù)防治療干預(yù)下，新發(fā)血栓18例（36.73%），14 d內(nèi)共發(fā)生血栓38例，發(fā)生率77.55%。非抗凝組0～24 h發(fā)生血栓2例（18.18%），～72 h發(fā)生血栓2例（18.18%），～14 d發(fā)生血栓7例（63.64%），14 d內(nèi)共發(fā)生血栓11例，發(fā)生率100%。兩組0～24 h、～72 h DVT發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;抗凝組～14 d DVT發(fā)生率以及DVT總發(fā)生率低于非抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。抗凝組肌間靜脈、股深靜脈血栓發(fā)生率低于非抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組大出血、小出血、出血總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;抗凝組臨床相關(guān)性非大出血發(fā)生率為8.16%，低于非抗凝組的18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：與單純足底靜脈泵比較，重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用依諾肝素抗凝可明顯降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需要評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物副作用，制定個(gè)體化抗凝方案，確保治療的有效性和安全性。

[關(guān)鍵詞]" "重型顱腦損傷;下肢深靜脈血栓;依諾肝素;抗凝治療

[中圖分類號]" "R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.02.006

[文章編號]1006-2440（2024）02-0135-03

重型顱腦損傷是指頭部受到嚴(yán)重外力而導(dǎo)致顱骨骨折、顱內(nèi)出血及腦組織損傷，可由交通事故、跌倒、運(yùn)動(dòng)事故或其他暴力事件引起。重型顱腦損傷患者因長期臥床及血液高凝狀態(tài)，易并發(fā)靜脈血栓形成[1]。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是顱腦損傷患者常見并發(fā)癥，可引起肺動(dòng)脈栓塞，危及患者生命[2]。臨床研究建議早期給予抗凝藥物預(yù)防下肢DVT形成，但開始時(shí)間、藥物劑量等尚無定論[3]。本文選擇2019年10月—2022年9月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷患者60例，對重型顱腦損傷患者術(shù)后DVT發(fā)生情況及依諾肝素預(yù)防DVT形成的效果進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "重型顱腦損傷患者60例中男性35例，女性25例;年齡45～76歲，平均56.86±2.13歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確外傷史的急性顱腦損傷患者;（2）格拉斯哥昏迷量表評分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病;（2）合并胸腹部臟器嚴(yán)重?fù)p傷出血者;（3）下肢骨折、軟組織、血管損傷后無法行血管彩超檢查者;（4）術(shù)前凝血功能異常;（5）哺乳期、妊娠期婦女;（6）家屬依從性較差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2" "治療方法" "所有患者接受開顱血腫清除+去骨板減壓術(shù)治療，術(shù)后控制顱內(nèi)壓，保障腦灌注，呼吸、循環(huán)支持，糾正凝血功能障礙，并采用雙下肢足底靜脈泵機(jī)械治療預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1、3、5、7、10、14 d，床邊B超行雙下肢深靜脈血栓篩查。入院72 h內(nèi)完成頭、胸、腹部CT，凝血功能，血小板計(jì)數(shù)及腎功能等檢查至少2次，以排查有無活動(dòng)性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)lt;30×109/L、嚴(yán)重腎功能不全等抗凝禁忌證。60例重型顱腦損傷患者中49例無抗凝禁忌證并愿意接受抗凝治療，納入抗凝組，其余11例為拒絕采用抗凝藥物或存在抗凝禁忌證，納入非抗凝組?？鼓M患者于入院72 h給予依諾肝素（國藥準(zhǔn)字H20056850，深圳市天道醫(yī)藥有限公司）抗凝治療，其中無靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每日1次;有靜脈血栓者皮下注射依諾肝素4 000單位，每12小時(shí)1次。

1.3" "觀察指標(biāo)" "（1）深靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生部位：比較術(shù)后0～24 h、～72 h、～14 d深靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生部位，血栓發(fā)生部位包括肌間靜脈、腘靜脈/脛后靜脈、股深靜脈。（2）活動(dòng)性出血發(fā)生情況：活動(dòng)性出血分為大出血、臨床相關(guān)性非大出血和小出血。①大出血： 致死性出血; 某些重要部位或器官出血，如顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包出血等，以及出血引起的骨筋膜室綜合征;出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，24～48 h內(nèi)血紅蛋白下降gt;20 g/L，或至少需要輸2個(gè)單位全血或紅細(xì)胞;手術(shù)部位出血需要再次切開，或關(guān)節(jié)鏡、血管內(nèi)介入止血等，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血致使患者活動(dòng)或傷口恢復(fù)推遲，住院時(shí)間延長或傷口加深。②臨床相關(guān)性非大出血：自發(fā)性皮膚出血面積gt;25 cm2;自發(fā)性鼻出血時(shí)間gt;5 min;持續(xù)24 h肉眼血尿;便血（廁紙可見出血點(diǎn)）;牙齦出血時(shí)間gt;5 min;因出血住院治療;出血需要輸血但少于2個(gè)單位全血或紅細(xì)胞。③小出血：其他類型的少量出血。

1.4" "統(tǒng)計(jì)學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" "結(jié)" " " 果

2.1" "下肢深靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生部位比較" "兩組術(shù)后0～24 h、～72 h DVT發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;抗凝組術(shù)后～14 d DVT發(fā)生率及14 d內(nèi)DVT總發(fā)生率低于非抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1?？鼓M肌間靜脈、股深靜脈血栓發(fā)生率低于非抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2" "出血情況比較" "抗凝組發(fā)生出血26例，發(fā)生率53.06%。其中大出血11例（22.45%），分別為顱腦出血5例，多發(fā)傷合并肝臟挫裂傷2例，多發(fā)傷合并多發(fā)性骨折2例，消化道大出血2例。臨床相關(guān)性非大出血4例（8.16%），均為消化道出血。小出血11例（22.45%），包括氣管切開創(chuàng)口滲血、血尿、自發(fā)性皮膚出血等。非抗凝組發(fā)生出血8例，發(fā)生率72.73%。其中大出血4例（36.36%），分別為顱腦出血2例，消化道大出血2例。臨床相關(guān)性非大出血2例（18.18%），小出血2例（18.18%）。兩組大出血、小出血、出血總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），抗凝組臨床相關(guān)性非大出血發(fā)生率低于非抗凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3" "討" " " 論

重型顱腦損傷患者在圍手術(shù)期常伴隨繼發(fā)性損傷和各種并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。肢體固定、下肢深靜脈穿刺、脫水和凝血功能紊亂是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓形成的高危因素[4]。

預(yù)防DVT的藥物種類較多，包括口服抗凝藥物、低分子肝素、肝素等，其中低分子肝素在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究在患者顱腦損傷后72小時(shí)內(nèi)排查各種抗凝禁忌證后，抗凝組給予依諾肝素，預(yù)防劑量為4 000單位，每日1次皮下注射，治療劑量為4 000單位，每12小時(shí)1次?？鼓M術(shù)后～14 d下肢DVT發(fā)生率及14 d內(nèi)總發(fā)生率低于非抗凝組，肌間靜脈、股深靜脈血栓發(fā)生率低于非抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。說明抗凝治療可有效阻止血栓形成和擴(kuò)大，從而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生[5]。重癥顱腦損傷患者常需要長時(shí)間臥床休息，下肢血液循環(huán)速度較慢，易形成血栓，抗凝治療可增加血液流動(dòng)性，防止血液在下肢淤積，減少了血栓形成[6]。重癥顱腦損傷患者體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致凝血因子活性增加，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大[7-8]?？鼓委熆梢詼p輕患者炎癥反應(yīng)和組織損傷，從而降低下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

重型顱腦損傷、多發(fā)傷患者合并遲發(fā)性臟器出血、凝血功能障礙、血小板功能異常等風(fēng)險(xiǎn)較高[9]，雖然多種指南、專家共識認(rèn)為藥物抗凝治療不增加藥物相關(guān)性出血風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，但疾病本身出血與抗凝相關(guān)出血易混淆，存在醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。本研究抗凝組患者在保守治療72 h、經(jīng)不少于2次的CT評估，臟器出血相對穩(wěn)定后才開始抗凝治療。結(jié)果顯示，抗凝組大出血發(fā)生率22.45%，總出血發(fā)生率53.06%，兩組大出血、小出血、出血總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），抗凝組臨床相關(guān)性非大出血發(fā)生率低于非抗凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示依諾肝素抗凝治療不增加藥物相關(guān)性出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度及病情變化采取抗凝治療，并不會(huì)增加患者出血發(fā)生率[12]。

綜上所述，與單純足底靜脈泵比較，重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用依諾肝素抗凝可明顯降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需要?jiǎng)討B(tài)評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝藥物副作用，制定個(gè)體化抗凝方案，確保治療的有效性和安全性。

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（本文編輯" "趙喜）

* [基金項(xiàng)目] 南通市科技計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目（MSZ20143）。

** [通信作者] 陳瑢，E-mail：1449082673@qq.com

[引文格式]劉春峰，施紅偉，馬騰飛，等. 依諾肝素預(yù)防重型顱腦損傷患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2024，38（2）：135-137.