丁穎

臨床驗(yàn)配工作中，多數(shù)屈光不正患者存在隱性斜視（又稱“隱斜”），常伴有頭痛、眼痛、惡心等癥狀。隱斜是在無融像狀態(tài)下，眼位偏離固視點(diǎn)的現(xiàn)象。隱斜分為水平隱斜、垂直隱斜、旋轉(zhuǎn)隱斜。其中，水平隱斜與垂直隱斜較為常見，相關(guān)問題已有學(xué)者研究，本文主要就旋轉(zhuǎn)隱斜的檢查與處理方法進(jìn)行探討。

旋轉(zhuǎn)隱斜按臨床表現(xiàn)可分為隱性內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)斜視，按病因可分為原發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜、光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜、生理性旋轉(zhuǎn)隱斜。旋轉(zhuǎn)隱斜在患者中占比較低，但程度較低的旋轉(zhuǎn)隱斜也會出現(xiàn)視疲勞、閱讀緩慢、文字串行、立體感不精確、間歇性復(fù)視、重影等癥狀。筆者基于二十年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出以下檢查方法，供視光從業(yè)者參考，具體總結(jié)如下：

1 雙馬氏桿法

要求：在半暗室進(jìn)行檢查，不能有雜亂光線干擾。操作步驟如下：

第一步：雙眼全矯，右眼前加紅色垂直馬氏桿置3BU，左眼加白色垂直馬氏桿置3BD，雙眼同時(shí)打開。

第二步：投放遠(yuǎn)用點(diǎn)狀視標(biāo)，雙眼同時(shí)注視點(diǎn)狀光。右眼在垂直紅色馬氏桿的作用下，將點(diǎn)狀光看成紅色橫光帶，在3BU作用下，看到光帶在下方，左眼在垂直白色馬氏桿的作用下，將點(diǎn)狀光看成白色橫光帶，在3BD作用下，看到光帶在上方。

第三步：右眼所見橫向紅色光帶在下方，左眼白色光帶在上方。有如下幾種可能：

a. 兩條光帶平行，證明無旋轉(zhuǎn)隱斜。

b. 其中一條光帶傾斜，有旋轉(zhuǎn)隱斜。

c. 右眼見下面紅色光帶傾斜，且鼻端向上轉(zhuǎn)動(dòng)，為右眼外旋轉(zhuǎn)隱斜；鼻端向下轉(zhuǎn)動(dòng)，為右眼內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜。

d. 左眼見上面白色光帶傾斜，且鼻端向上轉(zhuǎn)動(dòng)，為左眼外旋轉(zhuǎn)隱斜；鼻端向下轉(zhuǎn)動(dòng)，為左眼內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜。

圖1

第四步，ＭADDOX桿旋轉(zhuǎn)隱斜的定量檢查，發(fā)現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)隱斜（兩條不平行），需調(diào)整馬氏桿，用右或左馬氏桿的鏡柄左右輕微旋轉(zhuǎn)，直至兩條線平行，馬氏桿與垂直方向的夾角即為旋轉(zhuǎn)隱斜量。要注意的是，此量是圓周度1△＝0.57°。

2 雙三棱鏡法

第一步：檢查前需屈光全矯。

第二步：右眼前置入雙三棱鏡，其底上下向。雙三棱鏡由兩底相對的三棱鏡組成，棱鏡度 3△～4△。通過雙三棱鏡看5m處的一條橫線會變成兩條橫線。左眼前不加雙三棱鏡。

第三步：5m遠(yuǎn)投放一橫線視標(biāo)。

第四步：定性：右眼看到兩條橫線，左眼看到一條橫線，且在兩線之間。有以下幾種可能：

a. 三條線平行，說明無旋轉(zhuǎn)隱斜。

b. 中間一條線傾斜，說明左眼有旋轉(zhuǎn)隱斜。其中，橫線鼻側(cè)向下旋轉(zhuǎn)為外旋轉(zhuǎn)隱斜，鼻側(cè)向上旋轉(zhuǎn)為內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜。

c. 上下兩條傾斜，說明右眼有旋轉(zhuǎn)隱斜。橫線鼻側(cè)向下旋轉(zhuǎn)為右外旋轉(zhuǎn)隱斜，鼻側(cè)向上旋轉(zhuǎn)為內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜。

第五步：定量：若三條線不平行，則需要調(diào)整雙三棱鏡，微微調(diào)整底的方向，直至三條線平行。此時(shí)底與不平線的夾角，即為旋轉(zhuǎn)隱斜的量。

圖2

3 偏振時(shí)鐘檢查法

此法能分辨原發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜和光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜。

第一步：檢查前需屈光全矯。

第二步：5m投放偏振時(shí)鐘視標(biāo)，偏振時(shí)鐘包括兩個(gè)部分：鐘面為45°偏振視標(biāo)；鐘針是135°偏振視標(biāo)。

第三步：右眼前放135°偏振片，可見時(shí)鐘的十字針，而看不到鐘盤；左眼前置入45°偏振片，只能看到鐘盤，看不到十字針。

第四步，雙眼共同注視偏振時(shí)鐘視標(biāo)，有如下幾種可能：

a. 兩眼所見，十字針垂直，針尖指向刻度0、90，則無旋轉(zhuǎn)隱斜。

?圖3

b. 十字針垂直，但偏離0位，為原發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜。原發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜，即旋轉(zhuǎn)隱斜，是眼球圍繞眼前后軸旋轉(zhuǎn)，偏離原眼位的現(xiàn)象，分為以下4類（見圖4）。

圖4

c. 十字針不垂直，且針尖偏離0位，為光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜。光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜，是散光未矯正或未矯正準(zhǔn)確，尤其是斜軸散光軸與度不準(zhǔn)，形成光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜。

圖5 光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜

第五步：定量：原發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜，十字針偏離 0位的角度，即為旋轉(zhuǎn)隱斜量。

4 旋轉(zhuǎn)隱斜的代償

旋轉(zhuǎn)隱斜需要常用眼的反向運(yùn)動(dòng)代償，以維持雙眼視。在內(nèi)旋轉(zhuǎn)隱斜的情況下，眼球用外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)來維持雙眼視；外旋轉(zhuǎn)隱斜患者常用眼球內(nèi)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)來補(bǔ)償。眼的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)代償范圍，約為內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng) 7°，外旋轉(zhuǎn)動(dòng) 3.5°，超過此范圍就可能出現(xiàn)重視和視疲勞。

5 旋轉(zhuǎn)隱斜的處置

光學(xué)性旋轉(zhuǎn)隱斜多由散光引起，可能是因?yàn)樯⒐馕闯C，或未矯準(zhǔn)，也可能是斜軸散光未適當(dāng)矯正。如果患者旋轉(zhuǎn)隱斜視的情況比較嚴(yán)重，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用硫酸阿托品眼膏或者托吡卡胺滴眼液進(jìn)行治療，通過散瞳進(jìn)行矯正。旋轉(zhuǎn)隱斜程度較高，視物會出現(xiàn)變形、扭曲等癥狀，可采用散光全矯方法，也有觀點(diǎn)主張適當(dāng)減少散光，斜軸散光光軸盡可能靠近水平或垂直方向。

患者還可以通過視覺訓(xùn)練的方式進(jìn)行改善，通過反復(fù)的融合訓(xùn)練，增加融合能力，從而改善旋轉(zhuǎn)隱斜視的情況。

原發(fā)性旋轉(zhuǎn)隱斜引起的視覺干擾癥狀無法采用光學(xué)方法進(jìn)行矯正。目前，比較有效的辦法是手術(shù)，如水平肌縮短術(shù)、肌肉減弱術(shù)等。有專家提出用少量柱鏡和軸斜向，可緩解癥狀，或在屈光不正全矯的前提下，添加低度棱鏡，但上述兩種方法爭議很大，尚未得到認(rèn)可。雖然旋轉(zhuǎn)隱斜視在臨床上相對少見，但作為視光從業(yè)人員，應(yīng)儲備相關(guān)知識，為患者提供更全面的視覺解決方案。

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作者單位：固始縣華氏大光明眼鏡有限公司