【摘要】目的 探究右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中對患者血流動力學、應(yīng)激指標、鎮(zhèn)靜效果的影響，并評估其安全性。方法 選取揚州東方醫(yī)院2022年1月至2023年1月收治的80例老年股骨頭壞死（ONFH）患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組患者采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，觀察組患者采用右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉，比較兩組患者于麻醉前（T0）、術(shù)后30 min（T4）、術(shù)后2 h（T5）的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）Ramsay鎮(zhèn)靜評分，T1、T2、T4時的血流動力學指標，術(shù)前及術(shù)后12 h的應(yīng)激指標，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 T4～T5時兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分較T0時呈現(xiàn)降低趨勢，且觀察組較對照組均更低，T2～T3時兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分較T1時呈現(xiàn)升高趨勢，且觀察組均低于對照組；T2～T4時兩組患者血氧飽和度較T1時呈現(xiàn)降低趨勢，心率、平均動脈壓較T1時呈現(xiàn)升高后降低趨勢，T2時觀察組HR、MAP均低于對照組，T4時觀察組HR、MAP均高于對照組；術(shù)后12 h兩組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平與術(shù)前比均升高，但觀察組較對照組更低（均Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 老年股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜效果較好，可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛感，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定 ; 腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ; 老年股骨頭置換術(shù) ; 鎮(zhèn)靜效果血流動力學 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R614.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.012

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是由于各種原因造成股骨頭血液供應(yīng)不足導致，若不及時治療，病情可能會逐漸惡化，最終導致髖關(guān)節(jié)功能完全喪失。股骨頭置換術(shù)是較為常用的手術(shù)方式，但由于老年患者多合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，且在手術(shù)過程中容易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，均可影響手術(shù)效果。腰 - 硬聯(lián)合麻醉屬于椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，具有麻醉效果好、見效快的優(yōu)勢，但其對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定干擾，單獨使用時可能會導致術(shù)中出現(xiàn)血流動力學的異常波動[1]。右美托咪定是一種麻醉輔助劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，且對患者血流動力學影響較小，可減輕由手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)[2]?；诖?，本研究旨在探究右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揚州東方醫(yī)院2022年1月至2023年1月收治的80例老年ONFH患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。對照組中男、女性患者分別為26、14例；年齡67～74歲，平均（70.65±3.17）歲。觀察組中男、女性患者分別為28、12例；年齡65～74歲，平均（69.53±4.29）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）》 [3]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)影像學確診；⑵術(shù)前意識狀態(tài)良好；⑶具備手術(shù)指征。排除標準：⑴存在惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；⑵存在嚴重器質(zhì)性病變；⑶存在凝血功能障礙。本研究經(jīng)揚州東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后，監(jiān)測患者生命體征，給予患者鼻導管吸氧。對照組患者采取腰 - 硬聯(lián)合麻醉。準備麻醉藥品和器械，患者取側(cè)臥位，使腰部充分暴露，調(diào)整患者位置，使腰椎間隙增大，選擇合適間隙（通常選擇L2～3或L3～4）作為麻醉穿刺點。消毒、鋪設(shè)無菌巾后，使用腰穿針穿刺至硬膜外腔，回抽確認無血液后，按0.1～0.2 mg/kg體質(zhì)量局部注射0.5%鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H43021410，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），最多不超過7.5 mg，置入硬膜外導管并固定。持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，并調(diào)節(jié)麻醉平面至所需水平，視手術(shù)情況間斷注射3～4 mg鹽酸布比卡因注射液維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前根據(jù)患者恢復情況逐步減少用量，最終拔除導管。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定。腰 - 硬聯(lián)合麻醉的具體操作方法同對照組，待麻醉平面穩(wěn)定后，根據(jù)患者的體質(zhì)量和身高，計算鹽酸右美托咪定注射液[四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20110097，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）]的初始劑量，通常為0.5～1.0 μg/kg體質(zhì)量，在10～15 min內(nèi)緩慢靜脈注射。如需延長鎮(zhèn)靜時間，可通過持續(xù)靜脈輸注的方式給予，輸注速度為0.2～0.7 μg/（kg·h）。在持續(xù)給藥期間，根據(jù)患者反應(yīng)和監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸注速度。

1.3 觀察指標 ⑴鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。于麻醉前（T0）、術(shù)后30 min（T4）、術(shù)后2 h（T5），采用視覺模擬量表（VAS） [4]疼痛評分評估疼痛程度，分值0～10分，分值越高疼痛越嚴重。于麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3），采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[5]評估患者鎮(zhèn)靜效果，分值1～6分，其中1分為不安靜、煩躁，6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒，評分2～4分表示鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。⑵血流動力學。通過病人監(jiān)護儀（北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，型號：Caredo F5）監(jiān)測并記錄兩組患者T1、T2、T4時的平均動脈壓、血氧飽和度、心率。⑶應(yīng)激指標。抽取術(shù)前及術(shù)后12 h兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（10 min，3 000 r/min）取上層血清，采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：CL-6000i）檢測血清皮質(zhì)醇水平，采用超高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜系統(tǒng)（Waters Corporation，型號：ACQUITY I-S）檢測血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平。⑷不良反應(yīng)。記錄兩組患者胸悶氣短、低血壓、心跳過緩發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，麻醉或手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較 T4～T5時兩組患者VAS疼痛評分較T0時呈降低趨勢，且各時間點相較于對照組觀察組均更低，T2～T3時兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分較T1時呈升高趨勢，但各時間點觀察組均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學比較 T2～T4時兩組患者血氧飽和度較T2時呈降低趨勢，心率、平均動脈壓較T2時呈先升高后降低趨勢，T2時觀察組心率、平均動脈壓均較對照組更低，T4時觀察組心率、平均動脈壓均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激指標比較 術(shù)后12 h兩組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平較術(shù)前均升高，但觀察組均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腰 - 硬聯(lián)合麻醉是一種蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，既具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、松弛肌肉的優(yōu)點，還可滿足長時間手術(shù)需求并維持術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]。但由于老年患者常伴隨多種慢性基礎(chǔ)疾病，對麻醉藥物的耐受能力較差，單獨使用腰 - 硬聯(lián)合麻醉對患者血流動力學影響較大，麻醉效果有待提升。右美托咪定是一種靜脈輔助麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，該藥在低血氧飽和度、過度通氣的情況下不會影響腦供氧，且對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，有利于維持術(shù)中血壓、心率的穩(wěn)定，從而使手術(shù)順利進行，并盡可能降低麻醉藥物對機體的損傷[7]。本研究中，T2～T4時觀察組血流動力學各項指標波動幅度更小，這提示老年股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定加腰 - 硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學。

本研究中，T4～T5時觀察組患者VAS疼痛評分較對照組更低，T2～T3時觀察組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，這提示老年股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜效果較好，患者術(shù)后疼痛感較輕。腰硬 - 聯(lián)合麻醉中鹽酸布比卡因可快速與神經(jīng)膜上受體結(jié)合，通過阻滯脊神經(jīng)根，麻痹其支配區(qū)域的感覺運動功能，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[8]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可作用于神經(jīng)元和脊髓后角受體，通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可作用于大腦藍斑核，通過調(diào)節(jié)信號傳導發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[9]。

血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素均為應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標。本研究中，術(shù)后12 h觀察組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較對照組更高；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示老年股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉可緩解患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，且安全性良好。分析原因可能是，右美托咪定加腰 - 硬聯(lián)合麻醉可增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，利于手術(shù)的順利進行，因而可減輕手術(shù)應(yīng)激損傷，且右美托咪定對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，因而不會明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性良好[10]。

綜上，老年股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合腰 - 硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜效果較好，可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛感，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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