【關(guān)鍵詞】 納布啡；佐劑；聯(lián)合用藥；周圍神經(jīng)阻滯

中圖分類號：R614.4"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.04.011

為了進(jìn)一步延長周圍神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，最大程度地發(fā)揮其在圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛方面的作用，臨床麻醉中傾向于加用局麻藥佐劑。局麻藥佐劑主要分為阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素、α-2受體激動劑、苯二氮？儲1類藥物等幾類［1］。近年來，關(guān)于納布啡的研究和應(yīng)用逐漸熱門起來，它是阿片受體激動-拮抗劑，同時兼?zhèn)洇适荏w激動劑和μ受體部分拮抗劑的特性，一方面有利于增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果、延長神經(jīng)阻滯時間，另一方面又能減少大量呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［2］。本文通過總結(jié)納布啡的藥理作用，分析其在周圍神經(jīng)阻滯臨床手術(shù)麻醉中、術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛等方面的作用，以及在不同部位中的應(yīng)用，旨在為區(qū)域阻滯中局麻藥佐劑的選擇提供新思路。

1 納布啡的藥理作用

1.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用

納布啡是新興的κ受體激動劑/μ受體部分拮抗劑，對δ受體的作用較微弱［3］。其介導(dǎo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的確切機(jī)理是通過激動κ受體、拮抗μ受體實現(xiàn)的，κ受體主要分布于伏隔核、下丘腦腹側(cè)被蓋區(qū)、黑質(zhì)、嗅結(jié)節(jié)和杏仁核，激活κ受體能夠產(chǎn)生有效的脊髓水平的鎮(zhèn)痛效果［4］。納布啡還能拮抗某些μ受體，其拮抗效果為納洛酮的1/4，比噴他佐辛強(qiáng)10倍［5］。納布啡的鎮(zhèn)痛程度與嗎啡類似，但其呼吸抑制較小，且無上癮、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，在治療上更有優(yōu)越性。雖然有研究已證實納布啡對鎮(zhèn)痛有效［6-8］，但考慮到納布啡不可能像嗎啡那樣在所有條件下都能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的最大化，而是具有“封頂效應(yīng)”，因此在實際應(yīng)用中要考慮到納布啡單一療法止痛所產(chǎn)生的局限性。

1.2 對呼吸系統(tǒng)的作用

呼吸抑制是大部分阿片類鎮(zhèn)痛藥物固有的不良反應(yīng)，其作用機(jī)制是興奮受體，它能引起嚴(yán)重的窒息或心力衰竭。得益于納布啡獨(dú)特的部分μ受體拮抗性，其呼吸抑制效果同樣存在“封頂效應(yīng)”，即當(dāng)納布啡血藥濃度達(dá)到一定水平后，其對呼吸的抑制不會再持續(xù)惡化［9］。相比之下，阿片受體激動-拮抗劑比純阿片類受體激動劑的安全性更高。也有臨床試驗表明，低劑量納布啡與同樣劑量的嗎啡相比，其呼吸抑制效應(yīng)沒有顯著性差別，但當(dāng)納布啡與嗎啡結(jié)合使用時可有效對抗嗎啡引起的呼吸抑制效應(yīng)，從而提高嗎啡的鎮(zhèn)痛活性［10］。

1.3 對人體依賴性的影響

納布啡引起激動、幻覺等精神運(yùn)動副作用的可能性較小，在產(chǎn)生明顯副作用的高劑量水平下，人體依賴性才有可能發(fā)生。納布啡可通過激動κ受體，減緩患者的依賴性以及耐受性發(fā)展，此外，納布啡可通過拮抗μ受體，以拮抗嗎啡的“獎賞效應(yīng)”而減少患者對嗎啡的依賴［11］。RAGHAV等［12］通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，納布啡可能在減輕焦慮和影響多巴胺能通路等方面發(fā)揮重要作用，以減輕嗎啡引起的負(fù)面效應(yīng)?？梢哉J(rèn)為納布啡在阿片類藥物成癮的治療中具有潛力。

2 在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

2.1 在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

周圍神經(jīng)阻滯是在特定的神經(jīng)或神經(jīng)束附近注射局麻藥和/或佐劑，暫時抑制周圍神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，使受該神經(jīng)支配的特定區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的一種技術(shù)。周圍神經(jīng)阻滯具有使患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后疼痛感減輕、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)［13］。經(jīng)超聲引導(dǎo)的周圍神經(jīng)阻滯其安全性、準(zhǔn)確性及有效性均得到提高。在泌尿外科手術(shù)方面，前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉在前列腺穿刺活檢術(shù)中麻醉效果好，在不明顯增加并發(fā)癥的前提下，能有效減輕患者在穿刺過程中的疼痛感［14-16］。此外，在婦科手術(shù)方面，硬膜外麻醉聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯用于子宮肌瘤切除術(shù)具有較好的麻醉效果，能夠有效降低患者術(shù)后疼痛程度，對患者免疫功能影響也更?。?7］。

2.2 在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

周圍神經(jīng)阻滯因其創(chuàng)傷性小、安全系數(shù)高等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。有關(guān)周圍神經(jīng)阻滯在關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)較多，在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、對下肢肌力的影響小、下床活動時間提前的優(yōu)勢，有利于老年患者的術(shù)后康復(fù)［18-20］。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)［21］，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，周圍神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較局部浸潤麻醉的更佳，同時可減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥和止吐藥的用量，還有利于改善患者的膝關(guān)節(jié)活動度。然而，國外也有學(xué)者認(rèn)為，周圍神經(jīng)阻滯和局部浸潤兩種麻醉方式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛量表和鎮(zhèn)痛劑消耗方面的差別并不明顯［22］。

2.3 在癌性疼痛方面的應(yīng)用

近年來，癌性疼痛的治療更傾向于多模式綜合鎮(zhèn)痛模式，對于服用鎮(zhèn)痛藥物效果不佳的患者，周圍神經(jīng)阻滯為其提供了新的鎮(zhèn)痛選擇［23］。神經(jīng)阻滯術(shù)分為損毀性和非損毀性兩種，是通過破壞或暫時阻斷來自疼痛區(qū)域的傳入神經(jīng)來發(fā)揮作用。有研究表明，在治療癌痛方面，神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果比藥物更持久［24］。ROUHENTO等［25］發(fā)現(xiàn)，接受周圍神經(jīng)阻滯的癌癥患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的依賴性降低、每日嗎啡使用劑量減少。也有學(xué)者提出，以周圍神經(jīng)阻滯為代表的介入治療雖然是頑固性癌痛姑息治療中一項有價值的選擇，但是目前還缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗來評估它們對癌性疼痛的安全性和有效性［26］。

作為區(qū)域麻醉的主要手段，周圍神經(jīng)阻滯可以顯著減少麻醉藥使用劑量和降低對阿片類藥物的需求，適用于圍術(shù)期麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和非手術(shù)鎮(zhèn)痛。盡管發(fā)生率較低，但周圍神經(jīng)阻滯仍存在并發(fā)神經(jīng)損傷、血腫、感染、過敏反應(yīng)等風(fēng)險，麻醉醫(yī)師在工作中要注意防范［27］。此外，當(dāng)需要進(jìn)行神經(jīng)阻滯的身體區(qū)域面積較大時，若注射大量的局麻藥可能會對心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，將佐劑與局麻藥聯(lián)合注射在神經(jīng)干周圍，可以有效減少局麻藥使用劑量，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。

3 納布啡在不同部位周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

3.1 臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯主要抑制的是臂叢神經(jīng)干及其周圍的神經(jīng)傳導(dǎo)。DAS等［28］將10 mg鹽酸納布啡加入0.5%的布比卡因行臂叢神經(jīng)阻滯后發(fā)現(xiàn)，其鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)7～11個小時，且感覺和運(yùn)動失調(diào)均明顯降低。胡德生［29］的研究顯示，在上肢手術(shù)中行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，無論是納布啡-右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用還是納布啡-羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用都能延長患者的感覺和運(yùn)動阻滯的作用時間及手術(shù)鎮(zhèn)痛時間，但納布啡的作用效果更明顯，副作用也更少。徐振華等［30］發(fā)現(xiàn)，使用10 mg或20 mg納布啡均能縮短超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉起效時間，同時還能延長鎮(zhèn)痛時間，但10 mg納布啡的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，原因在于大劑量納布啡有導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的風(fēng)險。

3.2 胸椎旁神經(jīng)阻滯

將局麻藥注射至胸椎旁間隙能產(chǎn)生同側(cè)多個節(jié)段軀體和交感神經(jīng)麻痹。1978年Eason和Wyatt首次將這項技術(shù)引入臨床，在隨后的應(yīng)用和發(fā)展中，胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果得到了肯定。OMAR MOSTAFA等［31］將60例乳腺癌患者分成3組，用布比卡因分別復(fù)合相同容積的生理鹽水、納布啡、右美托咪定進(jìn)行術(shù)前胸椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果表明：納布啡組以改善疼痛評分的形式提高了阻滯質(zhì)量，并將首次要求鎮(zhèn)痛的時間延長至6.8小時，與其他組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。周鏈［32］研究表明，羅哌卡因聯(lián)合納布啡行超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯，可延長胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛時間和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并降低術(shù)中靜脈麻醉藥物的使用量。

3.3 腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間注射局麻藥，阻斷了該平面上的感覺神經(jīng)，具有腹壁鎮(zhèn)痛效果。在局麻藥中加入佐劑行腹橫肌平面阻滯能增加術(shù)中鎮(zhèn)痛效果、延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但在選擇佐劑時應(yīng)首先考慮效果佳、不良反應(yīng)少的藥物，納布啡就是其中的典型代表。韓苗華等［33］研究發(fā)現(xiàn)，用40 mg納布啡復(fù)合0.25%羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯的剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，其視覺模擬評分更低、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)更少、第一次補(bǔ)救止痛的時間更晚，且患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低。張祿鳳等［34］指出，使用阿片類藥物是引起患者術(shù)后惡心、嘔吐的危險因素，而納布啡可明顯減少與阿片受體有關(guān)的副作用。納布啡作為局麻藥佐劑在雙側(cè)腹橫肌平面阻滯中應(yīng)用價值高，在婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果好。

雖然納布啡在不同部位周圍神經(jīng)阻滯中的使用價值已得到廣泛認(rèn)可，但目前納布啡的最佳配伍方案還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。ABDELHAMID等［35］認(rèn)為，在0.25%左旋布比卡因25 mL中加入20 mg納布啡行鎖骨上神經(jīng)阻滯能有效延長感覺阻滯持續(xù)時間。MAO等［36］認(rèn)為，在胃腸道開腹手術(shù)后的老年患者中，行小劑量納布啡（15 μg·kg-1·mL-1）聯(lián)合氟比洛芬酯腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果好，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低。SUN等［37］認(rèn)為，羅哌卡因聯(lián)合20 mg納布啡豎脊肌平面阻滯可顯著提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，并延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。

4 小結(jié)

納布啡作為一種新型的阿片類受體混合激動阻斷劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，在周圍神經(jīng)阻滯的應(yīng)用中還能有效減少麻醉藥物的使用劑量、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是一種較為理想的局麻藥佐劑，值得在臨床上推廣，但未來還需要更多關(guān)于納布啡最佳配伍濃度和使用方法的研究。

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（收稿日期：2023-12-10 修回日期：2024-01-09）

（編輯：潘明志）